Intersticiální cystitida

Intersticiální cystitida
Vážená pacientko, vážený paciente,
intersticiální cystitida je onemocnění, které má výrazný vliv
na kvalitu života a v urologických ambulancích představuje
významný diagnostický i léčebný problém. Cílem tohoto sdělení
je poskytnout Vám informace o příznacích, vyšetřovacích
postupech a možnostech léčby tohoto nepříliš častého, ale
mnohdy opomíjeného onemocnění. V současnosti je intersticiální
cystitida zahrnuta v obecnějším pojmu tzv. syndromu
bolestivého měchýře (chronic bladder pain syndrome).
MUDr.Daniela Kovářová, Urologická klinika FN Plzeň
Úvod
Intersticiální cystitida je chronické nebakteriální onemocnění
močového měchýře. Dle nové klasifikace je zahrnováno pod
pojmem syndrom bolestivého měchýře. Pro onemocnění je typická
přítomnost bolestivých příznaků nebo dyskomfortu v oblasti
močového měchýře, které jsou doprovázeny zvýšenou frekvenci
močení ve dne a/nebo v noci. Podmínkou je, aby byla vyloučena
jiná příčina těchto potíží (např. zánět močových cest nebo
ženských pohlavních orgánů, přítomnost kamenů v močovodu nebo
měchýři, nádor močového měchýře nebo ženských pohlavních
orgánů, stavy po ozáření atd.). Onemocnění postihuje převážně
ženy středního věku. Nápadná je jeho podobnost se syndromem
chronické pánevní bolesti u mužů.
Jaké
jsou
příčiny
intersticiální cystitidy?
vzniku
Přestože existuje mnoho hypotéz, žádná z nich uspokojivě
nevysvětluje samotnou příčinu onemocnění. Předpokládá se
spolupůsobení několika faktorů. Mezi nejčastěji zmiňované
faktory patří zánětlivé postižení stěny močového měchýře bez
opakovaného mikrobiologického průkazu infekčního agens. S tím
souvisí zejména prostoupení stěny močového měchýře
aktivovanými buňkami zánětu (žírné buňky). Ty buďto svou
přítomností, nebo prostřednictvím svých produktů, mohou
vyvolat zánětlivou reakci okolní tkáně, aktivovat její
přestavbu ve vazivo, dráždit nervová zakončení a tak vyvolat
bolestivé vjemy nebo stažení svaloviny měchýře. Určitou roli v
narušení imunitní rovnováhy a spuštění zánětlivých mechanizmů
sehrávají i autoimunitní poruchy.
Dále se předpokládá nedostatečná bariérová funkce sliznice
močového měchýře, tzv. defekt glykosaminoglykanové (GAG)
vrstvy. Porušený „ochranný film“ umožní škodlivým látkám
obsaženým v moči
proniknout do hlubších vrstev stěny měchýře a spustit různé
mechanismy zánětlivé odpovědi (toxické, alergické,
imunologické). Neurogenní zánět, tj. zánět v okolí nervových
pletení, a odchylky v autonomním (vůlí neovladatelném)
nervovém zásobení mohou být také podkladem bolestí a častého
močení u syndromu bolestivého měchýře.
Jaké jsou projevy chronické bolesti
močového měchýře?
Pacienti si stěžují na charakteristickou bolest související s
močovým měchýřem a zvýšenou frekvenci močení, která je v
některých případech extrémní a zahrnuje i noční močení. Bolest
souvisí se stupněm naplnění močového měchýře a zhoršuje se s
narůstajícím objemem moči v měchýři. Jímavost měchýře je
snížená, objevují se takzvané urgence tj. náhlé a
nepřekonatelné nucení na močení, které je obtížné odložit.
Bolest je lokalizována nad stydkou sponou, někdy vystřeluje do
třísel, pochvy, konečníku nebo do oblasti křížové. Samotné
močení většinou není doprovázeno nepříjemnými pocity (pálení,
řezání), naopak po vymočení bolest ustupuje, ale brzy se
vrací.
Jak se syndrom chronické bolesti
močového měchýře diagnostikuje?
Syndrom bolestivého měchýře je diagnózou, ke které se dospěje
postupným vyloučením možností, jež můžeme jasně identifikovat.
Diagnostika je založena na souhrnu nejčastěji se vyskytujících
subjektivních potíží nemocných a objektivních nálezů. Součástí
vyšetření by měla být podrobná anamnéza, včetně užívaných
léků, které mohou zvyšovat citlivost měchýře při jeho plnění
(např. cyklofosfamid, vitamin C, nesteroidní protizánětlivé
léky, alopurinol), neměl by chybět pitný a mikční deník
vyplněný pacientem.
Klinická vyšetření jsou zaměřena na vyloučení jiné možné
identifikovatelné příčiny potíží a
vyšetření nemocného, laboratorní,
zahrnují fyzikální
mikrobiologické a
zobrazovací metody (ultrazvukové vyšetření, rentgenologické
vyšetření), případně funkční urodynamické vyšetření dolních
močových cest.
Základem diagnostiky je cystoskopické vyšetření močového
měchýře s naplněním měchýře tekutinou (hydrodistenzí) a
odběrem vzorků ze stěny měchýře. Vyšetření se provádí nejlépe
v celkové či svodné
(epidurální) anestézii. Spočívá v zavedení optického přístroje
se zdrojem světla přes močovou trubici do močového měchýře,
který se nejprve naplní speciálním roztokem a následně celý
prohlédne. Vzorek ze stěny měchýře je odebírán klíšťkami a
odeslán k mikroskopickému vyšetření. Hydrodistenze spočívá v
naplnění a rozepnutí měchýře roztokem do jeho maximální
kapacity za kontroly plnícího tlaku, vyčká se 1-2 minuty, pak
se část náplně vypustí a sliznice se opět prohlédne.
Hydrodistenze je zároveň i jednou z léčebných modalit.
Dle cystoskopického vyšetření lze rozlišit dva typy
intersticiální cystitidy (IC): klasická (ulcerozní) forma,
která je charakteristická přítomností vředů ve sliznici
měchýře a těžkým zánětem, který postupně vede k vazivové
přestavbě stěny měchýře a významnému snížení jeho poddajnosti
a kapacity. Neulcerozní forma má v cystoskopickém obraze
relativně klidnou sliznici s mírnou zánětlivou reakcí a
příznivější prognózu. Normální cystoskopický a bioptický nález
přitom nevylučují tuto diagnózu, pokud jsou přítomné
charakteristické příznaky.
Jaké
jsou
možnosti
intersticiální cystitidy?
léčby
Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, u kterého není
zřejmá vyvolávající příčina, je intersticiální cystitida
léčitelná, ale není zcela vyléčitelná. Léčba pacientů je proto
zaměřena na ovlivnění a potlačení obtěžujících symptomů s
cílem, aby se nemoc stala snesitelnou a co nejméně omezující.
Léčba je pro každého nemocného individuální a vhodný postup či
kombinaci metod je nutno trpělivě hledat.Součástí léčebného
postupu by měla být úprava jídelníčku s omezením jídel, které
okyselují moč, mají vyšší obsah draslíku a mohou působit
dráždivě na již tak citlivou sliznici měchýře (citrusy,
čokoláda, káva, kořeněné jídlo, alkohol, rajčatový protlak…).
U nemocných trpících zvýšenou frekvencí močení a urgencemi lze
potíže zmírnit úpravou návyku močení (naplánovaný čas a
interval mezi močením, kontrolovaný příjem tekutin, posilování
svalů pánevního dna a močového měchýře s postupným
prodlužováním intervalu močení). U některých pacientů byl
pozorován příznivý efekt při aplikaci fyzioterapie, masáží
svalů pánevního dna nebo elektrostimulace. Medikamentózní
léčba je zaměřena na potlačení nepříjemných vjemů a bolestí
souvisejících s močovým měchýřem. Jedná se o tricyklická
antidepresiva, antihistaminika, analgetika.
Další modalitou je lokální léčba pomocí výplachů močového
měchýře speciálními roztoky, které působí protizánětlivě,
snižují vnímání bolestivých symptomů a četnost svalových
kontrakcí měchýře. V České republice je v současnosti dostupná
pouze aplikace roztoku heparinu do močového měchýře. V případě
neúspěchů konzervativních metod
hydrodistenze nebo při ulcerozní
je možné opakování
formě intersticiální
cystitidy odstranit vředovité léze endoskopickou resekcí v
celkové anestezii. V případech selhání veškerých výše
uvedených metodik a není-li předpoklad možnosti ústupu potíží
a toto onemocnění je pro pacienta velice úporné, lze
přistoupit k odstranění močového měchýře s jeho náhradou
střevem nebo provést augmentaci (zvětšení kapacity) měchýře.
Jedná se však o operace technicky a časově náročné, s vyšší
pravděpodobností dalších možných komplikací.