úvod do problematiky

Předmět DET/VC061, 2015/2016
Lékařská fakulta
Univerzita Palackého v Olomouci
MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU
Prof. MUDr. V. Mihál, CSc.
Dětská klinika LF UP v Olomouci
Mgr. J. Potomková, Ph.D.
Dětská klinika LF UP v Olomouci
Mgr. K. Langová, Ph.D.
Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci
11
Struktura předmětu
o Úvod do problematiky: základní pojmy,
osobnosti, vývoj názorů.
o Kazuistika a formulace klinické otázky
o
Formát PICO
o Vyhledávání důkazů, informační zdroje.
o Časopisecký klub – kritické hodnocení metaanalýzy.
o Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice
LF UP v Olomouci
o Kolokvium, závěr.
2
Kontakty
Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.
Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc
[email protected]
Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D.
Informační pracovník LF UP v Olomouci
[email protected]
Mgr.- Kateřina Langová, Ph.D.
Odb. asistent Ústavu lékařské biofyziky LF UP v Olomouci
[email protected]
E-learning: http://mefanet.upol.cz
3
Použité zkratky
EBM
Evidence Based Medicine
EBP
Evidence Based Practice
EBHC
Evidence Based Health Care
PICO
Patient – Intervention – Comparison – Outcome
CASP
Critical Appraisal Skills Programme
4
ÚVOD DO PROBLEMATIKY
5
Evidence based practice (EBP)
Praxe založená na důkazu
BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; http://learning.bmj.com
6
5 základních kroků
Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů
při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:
1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)
2. Získat nejlepší informaci (Accessing)
3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace
(Appraising)
4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)
5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)
Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc
2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf
7
Uplatnění důkazů v praxi
Ptát se
Hodnotit
intervenci
Změnit chování
Použít
novou znalost
Získat důkaz
Hodnotit
důkaz
Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.
8
Archibald L. Cochrane
(1909-1988)
Ředitel Centra epidemiologického
výzkumu (Cardiff, UK)
Kniha Effectiveness and Efficiency.
Random Reflections on Health
Services. London, 1972.
„Naše povolání bychom měli
nepochybně podrobit velké kritice.
Nebyli jsme zatím schopni
nabídnout kritický přehled
(průběžně AKTUALIZOVANÝ)
všech významných randomizovaných
kontrolovaných studií.“
O něm: http://en.wikipedia.org/wiki/Archie_Cochrane
9
A. Cochrane
Effectiveness & Efficiency 1972
.
“I had considerable freedom of clinical
choice of therapy: my trouble was that
I did not know which to use and when.
I would gladly have sacrificed my freedom
for a little knowledge. I had never heard
then of 'randomised controlled trials', but
I knew there was no real evidence that
anything we had to offer had any effect
on tuberculosis, and I was afraid that I
shortened the lives of some of my friends by
unnecessary intervention."
Published 1972
Click button for sound
.
http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/
publication/Effectiveness_and_Efficiency.pdf
Randomizovaná kontrolovaná studie
Design
Pacienti
Intervenční
skupina
Délka trvání
studie
Kontrolní
skupina
Délka trvání
studie
Náhodné
rozdělení
(randomizace)
Srovnání
výsledků
11
Randomizovaná kontrolovaná studie
Historie: Streptomycin 1948
12
Formulace klinické otázky
Kazuistika
Chlapec, 2 roky
o
o
o
o
Zánět středního ucha (otitis media);
Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;
Matka přichází do ordinace PLDD;
Farmakologická anamnéza
o
o
antibiotika v posledním půlroku neguje;
pneumokoková vakcína nebyla
o Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována
okamžitě?
Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31
13
Randomizovaná kontrolovaná studie
Příklad : akutní zánět středouší u dětí (1)
Treatment of acute otitis media in children under 2 years of
age.
Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER,
Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S,
Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine
TL, Barbadora KA.
N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.
PMID: 21226576 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC
Article
14
Randomizovaná kontrolovaná studie
Příklad : akutní zánětu středouší u dětí (2)
Randomizace = náhodné rozdělení do skupin
291 dětí
Věk 6 - 23 měsíců
Akutní otitis media
Diagnóza podle přísných kritérií
Léčba
o Intervence
o
o
amoxicillin-clavulanate /10 dnů
Kontrola
o
Placebo/10 dnů
Sledování
o
o
Symptomatická odpověď
Míra klinického selhání léčby
N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):105-15.
15
Gordon H. Guyatt (1)
Definice EBM 1991
„for the clinician, evidence-based
medicine requires skills of
literature retrieval, critical
appraisal, and information
synthesis“
„…medicína založená na důkazu
vyžaduje od lékaře dovednost
vyhledávat literaturu,
kriticky ji hodnotit a
provádět informační
syntézu…
Profesor klinické epidemiologie
a biostatistiky
McMaster University, Hamilton,
Ontario/Canada
http://en.wikipedia.org/wiki/Gordon_Guyatt
Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club
1991;14(suppl 2): A-16.
16
David L.Sackett
Definice EBM 1996
o “the conscientious, explicit, and judicious use of
current best evidence in making decisions about
the care of individual patients”
o „svědomité, jasně formulované a uvážlivé
použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči
o konkrétního pacienta“
Založil:
Oddělení klinické
epidemiologie
McMaster University,
Hamilton, Kanada
a
Centrum pro EBM,
Oxford, UK
Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t.
BMJ 1996;312:71.
Gordon H. Guyatt (2)
Vývoj názorů : základní principy
o Systematické zpracování důkazů
(systematické přehledy, meta-analýzy)
o Hierarchie důkazů
o Hodnoty a preference pacienta
„The evidence does not tell you what to do“
6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 200818
https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf
Systematické zpracování důkazů
Systematický přehled
Meta-analýza
o
Cílem je vyčerpávajícím
způsobem identifikovat,
vyhodnotit a syntetizovat
relevantní studie na dané
téma.
o
o
Časté použití je testování
jedné nebo více hypotéz.
o
Přehled, který používá
specifické statistické
techniky pro syntézu
výsledků několika studií do
jednoho kvantitativního
celku.
Výsledkem je např. velikost
účinku.
Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově?
Čes Kinant 2007; (2):5-11.
19
Hierarchie (pyramida) důkazů
Design studií
Systematické
přehledy, meta-analýza
Randomizované
kontrolované pokusy
Kohortové studie
Studie případů a kontrol
Kazuistiky
Odborné posudky, konzultace
Hierarchické uspořádání
vědeckých důkazů
v biomedicíně zahrnuje
výsledky:
1. Primárního výzkumu
(klinické studie)
2. Sekundárního výzkumu
(systematické přehledy a
meta-analýzu).
Laboratorní výzkum
SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine
Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid.
http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm
20
Gordon H. Guyatt (3)
Vývoj názorů : zavádění do praxe
„Změna chování není snadná ….“
o
o
o
o
o
o
Lokální shoda
Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)
Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí
Interaktivní vzdělávací programy
Propagace
Audit a zpětná vazba.
6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conference, Cordoba (Spain), 2008
https://encuentros.isciii.es/cordoba2008/en/docs/programa_en.pdf
Gordon H. Guyatt (4)
Vývoj názorů : „pre-appraised“ evidence
Evidence based healthcare (EBHC) – zdravotnictví
založené na důkazu
2nd Conference of International Society for EBHC
6th International Conference for EBHC Teachers and Developers
Taormina(Itálie), 30.10. - 2.11.2013
Výzva
Cinicians need:
o „pre-appraised“ evidence
o guidance on applying that evidence
http://www.ebhc.org
22
Cochrane Collaboration (1)
Základní údaje
http://www.cochrane.org
o
o
Založena 1993
Mezinárodní síť odborníků pro podporu praxe
založené na důkazu
Cochrane Library
o
o
Digitální knihovna systematických přehledů a metaanalýz
≥4 900 zpracovaných témat
23
Cochrane Collaboration (2)
Zásady
o
o
o
o
o
o
Rovné partnerství
Spolupráce bez hranic
Demokratické řízení
Podpora rozhodování založeného na důkazu
(evidence-based decision making)
Nezávislost
Oficiální vztahy s WHO
24
KLINICKÁ OTÁZKA,
FORMÁT PICO
25
5 základních kroků
Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů
při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází:
1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)
2. Získat nejlepší informaci (Accessing)
3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace
(Appraising)
4. Aplikovat informaci v praxi (Applying)
5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing)
26
Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc
2007. http://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf
Formulace klinické otázky
Kazuistika
Chlapec, 2 roky
o
o
o
o
Zánět středního ucha (otitis media);
Horečka, bolest ucha, nespal celou noc;
Matka přichází do ordinace PLDD;
Farmakologická anamnéza
o
o
antibiotika v posledním půlroku neguje;
pneumokoková vakcína nebyla
o Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována
okamžitě?
Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31
27
Transformace klinické otázky
Formát PICO
Patient (pacient/problém/populace
Otitis media u dětí mladších 3 let
Intervention (intervence/expozice)
Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)
Comparison (srovnání intervencí)
Placebo; „Wait and see“
Outcome (výsledek)
Účinnost zvolené intervence
28
Typologie dokumentů – předpoklad
pro získání nejlepšího důkazu
Doporučení typu studie pro řešení této
klinické (terapeutické) otázky:
o
o
Systematický přehled několika
randomizovaných kontrolovaných pokusů
Alespoň jeden randomizovaný
kontrolovaný pokus
Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace,
aktualizace databáze apod.).
BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008; http://learning.bmj.com
29
Příprava na časopisecký klub
o Studium publikace:“Antibiotics for acute otitis
media: a meta-analysis with individual patient
data“
o Analýza pomocí formuláře pro „Rychlé kritické
hodnocení systematických přehledů“
30