Nádory plic a pleury - Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností

Nádory plic a pleury
Kolářová M.
1.6.2013
Hotel Primavera***
Plzeň
Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni
Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností
Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026
Ca plic
•
•
•
•
•
•
•
•
celosvětově mezi nejčastější a nejagresivnější typ rakoviny
U mužů - převážně způsobena nikotinismem
V západních zemích - potlačení prodeje tabáku – pokles
Nárůst v rozvojových zemích s inovací průmyslu
V Evropě - narůstající trend mezi mladými ženami
Prognóza přežití je stále nízká - 5 leté přežití se pohybuje kolem 10%
Prevence - zanechání kouření, vyhnutí se abusu
Souvislost kouření a vzniku rakoviny plic - prokázána
epidemiologicky i průkazem přítomností molekulárního přesmyku
G:C > T:A v DNA v genu TP53, který je s největší pravděpodobností
způsoben benzapyrenem, přítomným v tabákovém kouři
Estimated numbers (thousands)
Lung Cancer Incidence, Mortality
and Prevalence Worldwide
in 2008
Summary
Men
Women
Both sexes
Cases
Deaths
5-year
p
r
e
v
.
Cases
Deaths
5-year
p
r
e
v
.
Cases
Deaths
5-year
p
r
e
v
.
1092
948
1121
515
427
555
1607
1375
1676
More developed regions
479
410
576
243
188
309
722
598
885
Less developed regions
612
538
544
272
239
246
884
777
790
12
11
10
4
4
3
16
15
13
WHO Americas region (PAHO)
172
144
203
134
101
162
306
245
365
WHO East Mediterranean region
(EMRO)
21
19
18
5
4
4
26
23
22
WHO Europe region (EURO)
310
276
329
107
91
112
417
367
441
WHO South-East Asia region
(SEARO)
108
97
73
42
37
31
150
134
104
WHO Western Pacific region (WPRO)
465
397
485
222
187
242
687
584
727
IARC membership (22 countries)
469
399
536
237
182
296
706
581
832
United States of America
114
90
143
100
71
125
214
161
268
China
351
304
329
170
148
157
521
452
486
India
47
41
21
11
10
5
58
51
26
206
182
224
82
71
87
288
253
311
World
WHO Africa region (AFRO)
European Union (EU-27)
Klasifikace
• Maligní epitelové nádory: karcinom ze
skvamózních buněk, malobuněčný karcinom
plic, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom
plic, sarkom, karcionid, nádory slinných žlaz,
preinvazivní léze a mezenchymální nádory
• Benigní epitelové tumory: papilomy a
adenomy
• Další: lymfoproliferativní onemocnění,
smíšené nádory, metastatické procesy
Klinický obraz
• Kombinace symptomů: pocit dušnosti, bolest na
hrudi, kašel, chrapot, ztrátu hlasu, hemoptýza
• Výraznější úbytek na váze, ztráta chuti k jídlu,
horečky bez jasné příčiny, bolesti břicha, bolesti
zad a kostí, anémie nejasného origa, arytmie,
uzlinový syndrom, různě pokročilá dysfagie
• Recidivující pneumonie
• Asymptomatické - malobuněčný karcinom či
adenokarcinom
• Malobuněčný karcinom - často diagnostikován
pozdě s diseminací
Diagnostika
• Terapeutická bronchoskopie - dostupná část
bronchu či plicní tkáně
• bioptický vzorek z metastaticky postižené tkáně
(uzlina, střevo, kost, nadledviny)
• Plicní funkce - jen v případě uvážení možné
operability daného tumoru
• Bronchoalveolární laváž, transthorakální CT
s punkcí tenkou jehlou, pokud je ložisko tumoru
uloženo periferně
• Možností je i klínovitá resekce k zahájení
diagnostiky
TNM
• Zařazení je důležité stran dalšího postupu a diagnostiky
• Výjímku tvoří malobuněčný karcinom, který má obecně prognózu
přežití velmi malou: 1) Limitovaná choroba: lokalizace tumoru do
stejnostranného hemithoraxu s lokálním metastatickým postižením
uzlin – hilové uzliny jsou postižené ipsilaterálně i kontralaterálně,
dále uzliny mediastina postižené oboustranně, nadklíčkové uzliny
postižené oboustranně, ipsilaterální postižení pleury nezávisle na
cytologickém vyšetření. Toto odpovídá klasifikaci stadia I.-III. Dle
TNM. 2) Extenzivní choroba, kde postižení je velmi rozsáhlé a
odpovídá stadiu IV. dle TNM klasifikace
• Staging se stanovuje zejména kvůli léčbě - diferencuje kandidáty na
chirurgickou léčbu, dále pacienty s lokálním postižením a
v neposlední řadě pacienty s kompletním metastatickým postižením
Vyšetřovací metody
• Snímek plic, fyzikální vyšetření,
bronchoskopické vyšetření, odběry krve
• CT scan plic a břicha
• Pokud CT odhalí metastatické procesy, a i
přesto by se zvažoval chirurgický zásah,
následuje mediastinoskopie s odběrem uzlin
Incidence a mortalita celosvětově
Vývoj incidence a mortality ve
vybraných zemích na 100 tis. můžů
Vývoj incidence a mortality ve
vybraných zemích
Vývoj incidence a mortality ve
vybraných zemích
Dlaždicobuněčný karcinom
• Maligní epitelový nádor plic s přítomností keratinizace
nebo/a přítomností intercelulárních spojení, která
vycházejí z epitelu bronchu
• Přes 90% případů – kuřáci
• Pracovní zařazení - arsen, azbest, složky chromu a
niklu, uhelný prach, ionizují záření, radon apod.
• jsou velmi ohrožení karcinomem plic v souvislosti
s nemocí z povolání
• výroba skla, kovů, pokovování, hornictví obecně, práce
s barvami a pigmenty, pracoviště s ionizujícím zářením,
zpracování železa a ocele atd.
Malobuněčný karcinom plic
• SCLC (small cell carcinoma of the lung)
• Maligní epitelový nádor tvořený malými
buňkami bez jasného ohraničení, s jemně
granulovaným jaderným chromatinem a
chybějícím či velmi nenápadným jádrem.
Jednotlivé buňky mají tvar kulovitý, oválný
nebo vřetenovitý
• Nekróza je typicky velmi extenzivní a přítomna
vysoká mitotická aktivita
Mesoteliom
• Mesoteliom je jedním z nejčastějších postižení pleury
• Ačkoli je spojitost mezi expozicí asbestu a vznikem
mesoteliomu známa > 50 let, ve světě vrcholila četnost
užití a expozice mezi lety 1970 až 1990
• v USA a ve většině Evropy jeho užití zakázáno, stále
roste incidence
• V západoevropských zemích se předpokládá zhruba
200 000 případů, které se ještě objeví v průběhu
následujících 25 let
• Navzdory faktům proti užití asbestu se jeho světová
produkce příliš nesnížila
Mesoteliom
• Difúzní maligní mesoteliom se odvíjí od
mesoteliálních buněk přítomných v pleuře.
Vykazuje difúzní šíření a růst po povrchu obou
částí pleury.
• Obvykle jsou zjištěny u osob starších 60 let.
Pro představu – úmrtí v důsledku
mesoteliomu činí 100%. V Austrálii v roce
2000 činila incidence výskytu 60 mužů na 1
milion mužů.
Mesoteliom
RTG snímek
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:MesotheliomaCXR.png
Expozice azbestu
• Ve většině industrializovaných zemí připadá 90%
mesoteliomů na kontakt s azbestem
• Latence se pohybuje kolem 30-40 let od expozice
• Zřídkakdy se můžeme setkat s mesoteliomem
s latencí 15 let
• Ve Velké Británii se počítá s nejvyšší úmrtností po
expozici azbestu mezi lety 2015-2020, z čehož by
ročně zemřelo 2000 osob
• V západní Evropě jsou nyní v ohrožení muži
narozeni v letech 1945-1950
Vakcinace
• Během let 1955 a 1962 byly některé vakcíny proti
obrně infikované opičím virem Simian 40, a ve
studiích bylo zjištěno, že působí vznik
neoplasmatických onemocnění, zejména
mesoteliom, mozkové nádory, kostní sarkomy,
non-Hodgkinské lymfomy
• U mesoteliomu toto bylo potvrzeno v roce 1994,
kdy se takový případ skutečně objevil.
Epidemiologické studie však neprokázaly, že u lidí,
kteří byly očkováni touto vakcínou, je větší riziko
jakéhokoliv typu rakoviny
Symptomy
• dominuje dušnost, ve většině případů způsobená
masivním pleurálním výpotkem, a bolest hrudní
stěny
• Mohou se objevit i celkové příznaky jako hubnutí
či nevolnosti
• zimnice, pocení, slabost
• Neobvyklým příznakem je spontánní
pneumothorax, kolaps plicního laloku, obstrukce
horní duté žíly nebo obrna n. laryngeus reccurens
Diagnostika
• Na CT a MR můžeme lépe vidět rozšíření mesoteliomu
na přilehlé části - hrudní stěnu, bránici, lymfatické
uzliny mediastina nebo část plíce
• Nejlepší diagnostiku nám poskytne videothorakoskopie
• Thorakotomie není doporučována k diagnóze vzhledem
k vysokému riziku rozsevu a implantaci metastáz
• Zatím žádná z dostupných metod (MR, CT, PET) není
natolik spolehlivá, aby určila přítomnost postižení
lymfatických uzlin
Diferenciální diagnostika
• metastázy karcinomu, sarkomu, lymfomu,
maligního melanomu do pleury
• Z primárních sarkomů pleury: angiosarkom,
epiteloidní hemangioepiteliom, synoviální sarkom
a další typy sarkomů
• Nádory thymu a jeho metastáz.
• Lokalizované primární nádory pleury zahrnují –
lokalizovaný maligní mesoteliom, solitární fibrom,
sarkom, dobře diferencovaný papilární
mesoteliom, kalcifikující fibrózní tumor, nodulární
pleurální plaky
Prognóza
• Na prognóze se zde podílí přítomnost
jednotlivých symptomů
• Horší je všeobecně přítomnost dušnosti a
úbytek hmotnosti
• Lepší prognózu mají jedinci mladšího věku, bez
bolesti hrudníku, nižší stadium a samozřejmě
dobrý stav výživy
Sarkomatoidní karcinom plic
• špatně diferencované nemalobuněčné
karcinomy plic, které v sobě mají zahrnutu
složku sarkomu nebo sarkomu podobnému
karcinomu
• 5 podtypů: pleomorfní karcinom,
vřetenobuněčný karcinom, obrovskobuněčný
karcinom, karcinosarkom a pulmonální
blastom
Incidence
• Výskyt těchto tumorů je vzácný, zhruba kolem
0,3-1,3% všech plicních nádorů. Průměrný věk
zjištění se pohybuje kolem 60 let věku
• Ve většině případů se jedná o velmi silné
kuřáky, nebo o dlouhodobou expozici asbestu
Metastázy
• Agresivní - postihují i velmi neobvyklé
struktury jako jsou jícen, jejunum, konečník či
ledviny
Prognóza
• závislá hlavně na stádiu pokročilosti
• obecně vzato mají tyto tumory horší prognózu
než již zmiňované nemalobuněčné tumory
• Prognóza pětiletého přežití je jen 20%, a i když
se nemoc rozpozná v raném stadiu ->
adjuvantní chemoterapie a radioterapie
neúčinkují!
Složky účastnící se na vzniku ca plic dle
IARC
Hliník, Arsen, Asbest, Beryllium, Bis(chloromethyl)ether,
chloromethyl methyl ether
Cadmium, Chrom (ox.č.IV), uhlí, svítiplyn, kamenouhelný dehet,
produkce koksu
Zplodiny motorového průmyslu, dolování hematitu, výroba
železa a ocele
MOPP (vincristine-prednisone-nitrogen mustard-procarbazine
mixture)
Sloučeniny niklu
Malířské barvy, Plutonium, Radon a jeho rozpadové produkty
Gumárenský průmysl
Křemičitý prach, saze, siřičitany
Tabákový kouř
Rentgenové záření, gamma záření
Radon
stavební materiál
průměrná hodnota
[Bq/kg]
nejvyšší hodnota
[Bq/kg]
stavební kámen
27,5
925
cihly
45,2
143
beton
21,1
192
pórobeton
46,1
85
škvárobeton
66,7
118
malty
19,8
82
omítky
13,9
56
keramické obklady
63,0
117
písek
13,3
41
jíl
40,9
199
kamenivo
34,9
1090
popílek, škvára
75,5
363
cement
36,5
88
vápno
12,5
94
sádra
12,1
86
http://www.suro.cz/cz/prirodnioz/radioaktivita-stavebnich-materialu
Kamenouhelný dehet
• Příprava farmaceutických preparátů pro léčbu
kožních onemocnění – svrab, ekzém
• Sacharin - chemický preparát z mezivýrobků
dehtu kamenouhelného - chemicky kyselina
orlosulfaminobenzoová nebo její sodná sůl ->
cukrářství
• Výroba, použití, zpracování asfaltu
Výroba železa a ocele
• výroba topných těles, částí strojů, potrubí,
odlitků atd., většina se zpracovává na ocel
• ocel měkčí a je kujná - vlastnosti se dají
výrazně zlepšit přídavkem některých kovů
(např. titanu, vanadu, chromu, manganu, niklu
atd.) -> různé druhy ocelí, např. nerezová ocel,
žáruvzdorná ocel, zvlášť tvrdá ocel pro
obráběcí nástroje apod.
Cadmium
• prokázaná toxicita
• Pokrytí cadmiem - antikorozní ochrana především pro železo a slitiny
• Galvanické kadmiování různých pracovních nástrojů a železných součástek
sloužilo jako vysoce účinná ochrana před atmosférickou korozí
• žlutý malířský pigment, CdS – sulfid kademnatý – kadmiová žluť
• Doposud při výrobě pájek -> slitiny kadmia se stříbrem, cínem a zinkem ->
velmi dobře vedou elektrický proud -> i přes nepříznivé zdravotní účinky
kadmia hojně v elektronickém průmyslu
• Legislativa Evropské unie velmi brzy zakáže kompletně používání pájek s
obsahem kadmia v elektrotechnické výrobě - Direktiva unie RoHS
(Restriction of Hazardous Substances) použití kadmia v elektroprůmyslu
zakazuje
• Nezbytné pro výrobu nikl-kadmiových akumulátorů -> materiál pro
zápornou elektrodu
• Uplatnění má i při výrobě CRT televizních obrazovek, kde je součástí
luminoforů v množstvích do 5 %
Chrom
• Metalurgickém průmysl -> výroba legovaných ocelí
• Od obsahu cca. 12 % Cr rozpuštěného v tuhém roztoku je ocel
korozivzdorná (pasivace povrchu), Cr zlepšuje také její
žáruvzdornost a žárupevnost
• Ocel s nižším zastoupením chromu -> výroba geologických vrtných
nástrojů, vysoce výkonných nožů pro stříhání kovů, frézovacích
nástrojů pro opracování dřeva a v řadě podobných aplikací
• Výroba chirurgických nástrojů, sterilizátorů, zubařské nástroje, v
potravinářském průmyslu, vodních strojích (odlitky vodních turbín)
atd., přidává se do mosazi (vyšší tvrdost)
• V civilním životě - vybavení koupelen, součást luxusních
automobilových doplňků atd.
Hliník
• Značná chemická odolnost a nízká hmotnosti
• drobné mince, kuchyňské nádobí a příbory
• tenké folie – alobal, ochranný obalový materiál pro nejrůznější
aplikace
• Ve stavebnictví se používají lisované hliníkové profily, ze kterých se
vyrábějí např. okna a dveře
• Společně se stříbrem slouží hliník ve formě velmi tenké folie jako
záznamové médium v kompaktních discích (CD) ať již pro záznam
zvuku nebo jako paměťové médium ve výpočetní technice - na
plastový podklad obvykle napařuje tichým elektrickým výbojem
ve vakuu
• slitina s hořčíkem, mědí a manganem, známá jako dural - větší
pevnost a tvrdost při zachování velmi malé měrné hmotnosti,
odolné vůči korozi -> ideální materiál pro letecký a automobilový
průmysl, výroba výtahů, jízdních kol, lehkých žebříků
Arsen, sloučeniny arsenu
• Elektronika - Např. arsenid gallia - vynikající polovodičové
• Dotování krystalů superčistého křemíku přesným množstvím atomů
arsenu vytváří polovodič typu N - základní součást všech tranzistorů,
i všech počítačových procesorů
• Nejvýznamnější je slitina s olovem s obsahem arsenu kolem 0,5% výroba broků a střeliva
• oxid arsenitý - arsenik, silně toxická sloučenina, dobře rozpustná ve
vodě – jed na hlodavce nebo lovu kožešinové zvěře v arktických
oblastech, v minulosti častý nástroj, na arsenik je možné získat
poměrně rychle toleranci (byl používán jako
hemopoetický prostředek
• V analytické chemii - primární standard pro oxidimetrické titrace
• Sulfid arsenitý - mimořádně dobře kryjící barevný pigment královská žluť
Azbest
• Nebezpečnost - malé rozměry vláknitých struktur
• do vzduchu a odtud do plic, kde se azbest zabodává do
plicních sklípků -> silně karcinogenní látka
• Fibróza a mesotheliom
• Používání azbestu - v mnoha zemích zakázáno a v
současnosti se pracuje na odstranění azbestu z okolí
lidských sídel
• Azbestóza - zaprášení plic azbestem, dochází k zjizvení
plic způsobenému vdechováním azbestových vláken,
způsobuje dušnost a nakonec vede ke smrti
Výskyt azbestu - vlákna
•
http://www.pureaircalgary.com/asbestos/
•
http://en.wikipedia.org/wiki/Asbestos
Beryllium a sloučeniny
•
•
•
•
Výroba jaderných zbraní – odráží neutrony
Vysoce toxická látka
Vytěsňuje hořčík a vápník z vazeb
Inhalace – poškození nosohltanu -> berylióza
Ionizující záření
•
•
•
•
•
•
Akutní nemoc z ozáření
Akutní lokální změny
Poškození vyvíjejícího se plodu v těle matky
Nenádorová pozdní poškození
Zhoubné nádory
Genetické změny
Zhoubné nádory – ionizující záření
• nejzávažnější pozdní somatické účinky
• Ionizující záření může podle současných poznatků působit na různých
stupních procesu vývoje rakoviny
• vyvolávány i malými dávkami ionizujícího záření – pozorování - studie
přeživších obětí atomových útoků v Hirošimě a Nagasaki, pozorování
pacientů léčených v Anglii rtg zářením pro onemocnění páteře a rozbor
příčin smrti amerických radiologů exponovaných v letech 1900 - 1950
• nejvnímavější patří kostní dřeň, žaludek, tlusté střevo a plíce, mléčná žláza
u žen
• populační riziko smrti na rakovinu je cca 25%, na rakovinu tedy zemře
prakticky každý čtvrtý člověk bez „přídatného“ ozáření
• nádor vzniká po několikaletém období latence (leukemie 5 - 20 let, u
nádorů plic 10 - 40 let)
Kasuistika č.1 – muž, *1938
• Při vstupní prohlídce do nového zaměstnání v roce 2007 byl náhodně
zachycen nález na rentgenovém snímku plic. Byl diagnostikován
nemalobuněčný bronchiální karcinom plic a provedena pravostranná
bilobektomie. Následně byly extrahovány mediastinální uzliny a provedena
adjuvantní chemoterapie. V roce 2008 bylo provedeno PET s nálezem
metastatického postižení hrudníku vpravo se současným postižením
pravostranných hilových uzlin, navíc prokázán útlak jater. Subjektivně
došlo i ke zhoršení kašle – s občasným vykašláním kousků hlenu s příměsí
krve, celkovému zhoršení dušnosti.
• Pracoval 8 let a 6 měsíců v uranových dolech, kde byl trvale exponován
ionizujícímu záření, zejména radonu a jeho rozpadovým produktům. Do
práce v dolech nastoupil v 18 letech, onemocnění plic bylo zjištěno v roce
2007. Kumulovaná expozice záření odhadem činila 141 WLM, přičemž limit
byl 100 WLM, což vede k závěru vysoké pravděpodobnosti účinku záření na
vznik nádorového onemocnění. Onemocnění bylo ohlášeno jako
profesionální dle kapitoly III, položka 6.
Kasuistika č.2 – muž,* 1929
• Muž po cévní mozkové příhodě, diabetik ve starobním důchodu, byl
hospitalizován v listopadu 2009 pro zhoršení celkového stavu s dominancí
slabosti. Při poslední hospitalizaci na plicním oddělení v říjnu 2009 byl
vyšetřen pro přítomnost masivního fluidothoraxu s cytologií výpotku a
průkazem adenomatózního karcinomu. Byl vyšetřen komplexně a na CT
snímku plic a mediastina bylo objektiviziváno ložisko mediálně v levém
kaudálním segmentu S10, zvětšené lymfatické uzliny při tracheální
bifurkaci a v obou axilách.
•
Pracoval jako bagrista do odchodu do starobního důchodu, předtím
však pracoval od roku 1952 do roku 1963 v uranových dolech jako lamač,
důlní kontrolor a vrtač. Do tohoto zaměstnání nastoupil v 23 letech,
rakovina diagnostikována v roce 2009. Odhad kumulované expozice
ionizujícímu záření čítal 197 WLM. Fibrobronchoskopicky se daří ověřit
malignitu buněk s diagnózou epidermoidního bronchogenního karcinomu
vlevo. Byly splněny podmínky pro ohlášení choroby z povolání podle
kapitoly III, položky 6. Onemocnění bylo uznáno jako profesionální a
odškodněno.
Zdroje
• Pathology and Genetics, Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, Curtis
C. Harris – www.iarc.fr
•
•
www.wikipedie.cz
www.sujb.cz
Děkuji za pozornost!
•http://www.examiner.com/article/people-with-copd-can-still-live-productive-lives