Demence - Spolek farmaceutů v Brně

Výskyt a terapie deprese
a demence ve stáří
Hana Matějovská Kubešová
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství
LF MU a FN Brno
Pracovní odpoledne
Spolku farmaceutů v Brně
24.2.2011
Definice deprese
• závažná, týdny až měsíce trvající změna
nálady, myšlení a chování,
chování, jejíž
intenzita není pro nemocného
zvládnutelná běžnými obrannými
mechanismy, doprovázená
somatickými a vegetativními projevy
Vznik deprese I
genetické vlohy
vývoj osobnosti
poruchy enzymů naučená bezmocnost,
- chronobiologie ztráta blízkého
- neuronální
v dětství
plasticity
zátěž
ztráta
blízkého,
frustrace,
choroby
Vznik deprese II
změny hladin neurotransmiterů
up--, downregulace receptorů
up
změny růstu synapsí
hromadění natria v neuronech
diencefalická závěrečná společná cesta
melancholie - deprese
Vlivy podporující
vznik deprese ve stáří I
• decenium
5–6
5–6
5–7
5–7
5–9
6–9
syndrom prázdného hnízda
ukončení aktivního zaměstnání
snížení životní úrovně
ztráta společenského uznání
ztráta partnera, blízkých
výskyt chronických chorob,
chronické bolesti
Vlivy podporující
vznik deprese ve stáří II
• decenium
6 – 9 uvědomění si ztráty výkonnosti
7 – 9 pocit neužitečnosti
7 – 9 ztráta společenských kontaktů
7 – 9 závislost na okolí v běžných
činnostech
7 – 9 institucionalizce
Běžný smutek všedního života
• je považován za běžný atribut stáří
• vede k přehlížení příznaků deprese
• vede k poddiagnostikování deprese
Společenské nazírání
• moudrost staršího věku
• idolem krása, rychlost, výkonnost, síla
• poslední roky před odchodem do
důchodu se většina lidí již těžko
adaptuje na změny
• situace se ještě zvýrazňuje
prodlužováním věku odchodu do
důchodu
Výskyt deprese ve stáří
• 12
12--15% ve vlastním prostředí
• 30% v institucích
výskyt deprese se bude zvyšovat
Depresivní syndrom ve stáří I
• patická depresivní nálada, smutek
• zpomalené psychomotorické tempo
• poruchy subjektivního vnímání –
negativizmus,, pocity zbytečnosti
negativizmus
• nedostatek sebedůvěry, nízké
sebehodnocení
• poruchy spánku
Depresivní syndrom ve stáří II
•
•
•
•
•
•
nechutenství
poruchy soustředění, paměti
pocity beznaděje, sebeobviňování
ztráta zájmů, kontaktů, osamělost
časté myšlenky na smrt
suicidalita – RF vyšší věk a osamělost
Depresivní syndrom ve stáří III
• somatické ekvivalenty depresivní
poruchy
oprese na hrudi
trávicí obtíže
bolesti hlavy
bolesti dolních zad
Kasuistika I
• žena, nar. 1928, rok po náhlé smrti manžela,
Parkinsonova choroba
• opakovaně vyšetřena na interní ambulanci a
LSPP pro těžký dech, bolesti na hrudi,
chvění, slabost
• negativní echokardiografie, negativní
Holter, opakovaně vyloučena koronární léze
• zavedena terapie fluoxetinem
• do měsíce vymizení obtíží
Kasuistika II
• muž, 1929, architekt, stavitel, hobby –
dřevěné plastiky, PM vlevo
• hypertenze, ICHS, st.p. IM, fi síní, st.p.
pooperační stenóze žlučových cest řešené 6
měs. PTD
• děti dobře zaopatřené, v dobrém postavení,
kvalitní rodinné vztahy
Kasuistika II
• pacient udává poruchy spánku –
verifikováno manželkou
• manželka udává manželovo spřádání
katastrofických scénářů, které potom mají
vliv i na kvalitu spánku
• zavedena terapie paroxetinem
• do 14 dní ústup, zlepšení spánku
Léky, které mohou vyvolat depresi
hypotenziva
alfa-metyldopa, klonidin, hydralazin,
diuretika, beta-blokátory
psychofarmaka
barbituráty, benzodiazepiny,
meprobamát, chlorpromazin,
haloperidol
antiparkinsonika
levodopa, amantadin
steroidy
estrogeny, kortikoidy
další látky
opiáty, perorální antidiabetika,
antag. H2 receptorů, nádorová
chemoterapie aj.
Odlišnosti deprese ve stáří
dlouhodobější průběh
výraznější somatizace (larvovaná deprese)
výraznější prolínání s organickým
postižením
farmakorezistence
často není diagnostikována
suicidalita
Diagnostika deprese
• test podle Sheikha a Yesavage
• 0–5
• 6 - 10
• 11 - 15
norma
mírná forma deprese
klinicky relevantní deprese
Diferenciální diagnostika deprese
• oligosymptomatická onemocnění s
příznakem deprese
tyreopatie – hypotyreóza
srdeční selhání
paraneoplastické projevy
perniciózní anémie
septické stavy
Deprese
pozitivní RA
náhle, pod 6 měsíců
trvale patická nálada
plná orientace
výkon horší ráno
zdůrazňuje poruchy
odpovědi „nevím“
nesnaží se
bludné představy - vina,
hřích, bída, nemoc
• zpomalené myšlení
• praxe zachována
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Demence
pozitivní RA
plíživě, nad 6 měsíců
proměnlivá nálada
poruchy orientace
výkon horší večer
bagatelizuje
odpovědi „těsně vedle“
chybuje, ale snaží se
bludy - okrádání, cizí
lidé v bytě
• ztížené řešení problémů
• apraxie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Léčba deprese
farmakoterapie
psychoterapie
fyzikální léčba
Kvalita léčby deprese
dle Radkina Honzáka
• POUZE ANTIDEPRESIVA!!! Šolíchání
anxiolytiky je jen na škodu!!!
• nejlepší - po zacvičení sám PL
• velmi dobré - ve spolupráci s psychiatrem
• dobré - odeslat psychiatrovi s vysvětlením
• slabé - odeslat tamtéž bez vysvětlení
• ničemné - ignorovat depresi
Farmakoterapie deprese I
• antidepresiva zvyšují koncentraci
serotoninových a noradrenalinových molekul
na synapsích
• nástup účinku antidepresiv má 22-3 týdenní
latenci
• antidepresiva I. generace - řada NÚL a
interakcí (sedace, anticholinergní účinek,
ortostáza), u většiny nutno sledovat hladinu
v krvi
• jediné vhodné pro seniory – tianeptin
(Coaxil)
Farmakoterapie deprese II
• antidepresiva II. generace – méně ovlivňují
acetylcholinergní systém
maprotilin (Ludiomil)
mianserin (Lerivon, Miabene)
trazodon (Trittico)
bupropion (Wellbutrin) – blokuje zpětné
vychytávání dopaminu, snižuje hlad,
neovlivňuje libido
Farmakoterapie deprese III
• antidepresiva III. generace - nyní nejpoužívanější
fluvoxamin (Fevarin)
fluoxetin (Deprex, Prozac, Portal, Floxet,
Fluoxetin ratiopharm aj.)
sertralin (Zoloft, Sertralin ratiopharm)
citalopram (Seropram, Citalec, Citalopram
ratiopharm)
paroxetin (Paroxetin ratiopharm, Seroxat,
Remood)
• příznivě ovlivňují v různé míře úzkost, panické
úzkostné ataky, obsedantněobsedantně-kompulzivní
symptomatiku, fobie
Farmakoterapie deprese IV
• antidepresiva IV. generace – neovlivňují
ostatní transmitery
venlafaxin (Efectin)
milnacipran (IXEL)
mirtazapin (Remeron)
reboxetin (Edronax)
Farmakoterapie deprese V
• inhibitory MAO – reverzibilní a ireverzibilní
klasické se pro léčbu deprese prakticky
neužívají
selegilin (Jumex, Niar, Cognitiv) – ve vyšší
dávce působí i antidepresivně
moclobemid (Aurorix) – reversibilní,
bezpečné pro seniory
• rostlinná antidepresiva – třezalka tečkovaná
– hypericin - Jarsin
Psychologické metody terapie
deprese
• obecně psychoterapeutický přístup
k depresivnímu pacientovi
• nebagatelizovat příznaky deprese („nic si
z toho nedělejte“, …„to není nic vážného“,
…„nemyslete na to“… apod.)
• vysvětlit průběh jejich onemocnění
• vysvětlit efekt antidepresiv včetně latence
• edukace členů rodiny a pečovatelů
Fyzikální metody
• elektrokonvulzivní terapie – elektrošoky
v případě resistentní těžké deprese
• aplikace bílého jasného světla –
harmonizace biorytmů
Studie u seniorů žijících ve vlastním
prostředí
• 161 seniorů
• 100 žen, 61 mužů, Ø věk 73 roků
• vyšetření MMSE, ADL, IADL, škály deprese
scale, počet diagnóz, počet užívaných léků
• 48 měsíců sledování
Výsledky I
výskyt deprese ve sledované skupině
kritéria deprese splnilo 30 pacientů (18,6%
18,6%))
diagnostikováno a léčeno - 3 (1,9%
1,9%))
Výsledky geriatrické škály deprese
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
14
12
11
10
9
8
7
klinicky relevantní deprese
6
5
4
3
mírná deprese
2
1
norma
0
GDS
Výsledky II
statisticky signifikantní negativní korelace
výsledků škály deprese a MMSE
statisticky signifikantní negativní korelace
výsledků škály deprese a ADL, IADL
depresivní probandi byli léčeni vyšším
počtem medikamentů pro vyšší počet
chorob
Výsledky III
Počet diagnóz a počet
užívaných druhů léků
8
6
4
2
0
počet diagnóz
bez deprese
počet léků
depresivní
Výskyt deprese v průběhu
čtyřletého sledování
100% 6
23
80%
11
5
26
22
5
35
60%
40%132
119
99
20%
0%
1. m ěsíc
18.m ěsíc
norma
mírná
těžká
48. m ěsíc
úmrtí
Demence
choroby, u nichž dochází k
významnému snížení
• paměti,
• intelektu a jiných
• poznávacích (kognitivních)
(kognitivních) funkcí a
k druhotnému úpadku všech dalších
psychických funkcí
Mild cognitive impairment
-benigní stařecká zapomnětlivost
lehká porucha kognitivních funkcí
subjektivně pociťovaná i objektivně
měřitelná
nedosahuje stupně demence
může zůstat po léta stabilní nebo
progredovat do demence
Mild cognitive impairment
-benigní stařecká zapomnětlivost
výskyt u většiny starších - neprogreduje
působí obavu, tíseň, strach
narušuje pracovní aktivity seniora
špatná schopnost vyvolat si příležitostné
informace a údaje, zejména detaily
Nejde o pravou poruchu paměti.
Jak rozpoznat demenci
1. úbytek paměti (chybění slov, nesprávné
ukládání věcí, poruchy novopaměti)
2. pokles úsudku, myšlení, orientace v
prostoru, logického uvažování,
představivosti
3. zachováno vědomí
4. poruchy emocí
5. trvání - alespoň 6 měsíců
Behaviorální a psychologické
příznaky demence
poruchy chování
přidružené psychotické příznaky
poruchy emotivity včetně přidružené
depresivní nebo úzkostné symptomatiky
poruchy spánku či posunutí až obrácení
cyklu spánek – bdění
Poruchy aktivit denního života
poruchy profesních dovedností
poruchy schopnosti provádět základní
životní aktivity
schopnost starat se o osobní vzhled
schopnost starat se o hygienu
oblékat a svlékat se apod.
apod.
Druhy demencí I
atroficko - degenerativní
Alzheimerova
Lewyho korová s přítomností neuronálních
Lewyho tělísek
při Parkinson
Parkinsonově
ově chorobě – podkorové postižení
– zpomalenost
Chorea Huntington – 4. chromozom
Pick
Pickova
ova choroba – frontotemporální demence
Druhy demencí II
ischemicko –vaskulární 15 - 30%
multiinfarktová demence – poškozeno
nejméně 15 ml mozkové tkáně, pomalý
rozvoj
vaskulární demence – vzniká rychle
Binswangerova choroba – podkorová
vaskulární demence
Druhy demencí III
symptomatické - sekundární demence
infekční – lues, Lymská borelióza, AIDS
Creutzfeld Jacob – poškození priony
poúrazové – až apalický syndrom
metabolické a karenční – iontový rozvrat, urémie,
selhání jater, nemoc 3D - niacin, vit B12, vit D
intoxikace – alkoholová demence
hydrocefalus – narůstající tlak likvoru
endokrinní - hypotyreóza
Stadia demence
1. mírná demence - horší zapamatování
nového, ztrácení věcí, přechodná časová i
prostorová dez
dezorientace
2. středně těžká demence - porušení paměti ve
všech složkách, neschopnost vykonávat
samostatně činnost, zhoršování řečových
schopností
3. odkázáni na péči okolí,
okolí, neschopnost denní
rutiny, neschopnost poznat rodinu přátele, těžké
poruchy chování
Výskyt demencí v populaci
- Rotterdamská studie
5% populace 65leté trpí demencí
každých 5 let se výskyt zdvojnásobí
50
50--60% demencí je Alzheimerova choroba
každý pátý 80letý trpí Alzheimerovou
chorobou
„Tichá epidemie demence“
nejhůře diagnostikovatelné onemocnění
50
50--70% nemocných není rozpoznáno
nejsou včas léčeni
↑ komplikací a nákladů na péči
diagnostikovány pozdě (až závažné
poruchy chování v 6060-70%)
klíčová role v diagnostice a terapii PL
Důvody pozdní, nesprávné diagnózy
demence v primární péči I
symptomy ↔ benigní stařecká zapomnětlivost
↓ času a znalostí; ↑ ageizmus
pacienti si na problémy nestěžují
v praxi se málo hodnotí mentální funkce
Důvody pozdní, nesprávné diagnózy
demence v primární péči II
terapeutický skepticizmus až nihilizmus
bagetalizace psychických symptomů
malý zájem lékařů i společnosti o tuto
problematiku
Základní klinické rysy AD
plíživý začátek, stálá pomalá progrese
úpadek osobnosti, soudnosti, logického
myšlení, prostorové orientace,
orientace, vštípivosti,
výbavnosti
postupná ztráta schopnosti samostatné
existence
ztráta kvality života, ale i vědomí nemoci
končí smrtelně
Diagnostika
Alzheimerovy demence I
anamnéza - učení, komplexní činnosti, řešení
problémů, prostorová orientace, řeč, chování
fyzikální vyšetření - k vyloučení jiných příčin
demence
základní biochemické vyšetření, KO, CB,
albumin, lipidy, homocystein, CRP,
serologie lues, AIDS
TSH, B12, folát, vitamin D
Diagnostika
Alzheimerovy demence II
EKG
testování - škály MMSE, ADL, IADL, deprese ...
EEG
genetika: mutace na dlouhém raménku 21., na 1. a
14. chromozomu + přítomnost izoformy 4
apolipoproteinu E
CT, NMR - atrofie mozková
PET, SPECT - odlišení vaskulární a degenerativní
Testy zapamatování
paměťový test
(15 slov, 5 pokusů)
test verbální fluence (dle vzdělání a
věku-- základní 10věku
10-18 vysokoškolské 1111-24
24))
spojování čísel a písmen
(25 objektů)
test hodin (rozmezí 66-1, hranice 22-3)
sedmičkový test
(5 odečtů, hranice 2)
Demenci nutno odlišit od:
deprese
deliria
mentální retardace
hypotyreózy
Komplikace demencí
zanedbání akutního onemocnění
noncompliance
delirantní stavy
malnutrice
pády a úrazy
↑ riziko CMP
později - infekce
- imobilizace
Komplexní léčba AD
léčba poznávacích a ostatních
psychických funkcí (deprese, neklid,
nespavost), nově zkoumané metody
aktivační léčba, tréning poznávacích
funkcí
realitní orientace, tělesná rehabilitace
sanace somatických onemocnění
práce s rodinou a ostatní
ostatními
Cíle léčby
1. časná fáze: zlepšení/udržení
kognitivních funkcí ⇒ včasná a přesná
diagnóza, rizikové faktory, kognitiva
2. střední fáze: zpomalení progrese,
udržení soběstačnosti - memantin,
event.kognitiva
3. terminální fáze: paliativní a
ošetřovatelská péče
Léčba poznávacích funkcí I
zlepšení mozkového metabolismu
(nootropika – cinnarizin, piracetam, pyritinol,
gingko, vitamin B12, vitamin D)
zvýšení koncentrace acetylcholinu
(blokátory CHE – rivastigmin - Exelon,
selegilin, donepezil - Aricept)
blokáda nikotinových receptorů NMDA
(galantamin)
Léčba poznávacích funkcí II
likvidace volných radikálů (blokátory CHE, vit
A, vit E, vit C, selen)
blokaxe aktivačních aminokyselin – memantin -
Ebixa
blokace kalciových kanálů (nimodipin)
vakcinace proti amyloidu
nervové růstové faktory,
faktory, nervová kmenová
buňka - vývoj
Aktivizační program
každý večer shrnout události dne
přečíst zprávu z novin a klást dotazy
hrát šachy, dámu, pexeso
zadání úkolů na den, jejich kontrola
malování obrázku podle předlohy a
zpaměti
trénovat jednoduché početní úkony
Léčba deprese, neklidu, nespavosti
deprese - SSRI
neklid - tiaprid, haloperidol
nespavost - tiaprid, zolpidem,
zopiclon
Výsledky MMSE
ve sledované skupině
120
100
101
80
60
49
40
20
6
0
28-30
24-27
19-23
4
13-18
1
pod 12
MMSE
Vývoj kognitivních funkcí ve sledované
skupině seniorů v průběhu 4 let
100%
90%
1
4
6
11
4
14
80% 49
22
1
4
14
70%
60%
67
57
50%
40%
30% 101
20%
66
63
18.měsíc
48.měsíc
10%
0%
1.měsíc
úmrtí
těžká
střední
lehká
MCI
norma
Doporučení
• zařadit testování deprese a kognitivních
funkcí do schématu preventivních vyšetření
seniorů
• porovnat celkové náklady terapie kognitivy v
domácím prostředí a náklady
institucionalizace
• zlepšit edukaci PL v oblasti záchytu deprese
a časných stádií demence
Děkuji za pozornost