stáhněte si pdf verzi ekonomie zdravotnictví 1/2015

Ekonomie ve zdravotnictví
&
hodnocení zdravotnických
technologií
Časopis přinášející kvalitní
PROSINEC 2015
ekonomické informace ve zdravotnictví
1
1
ČÍSLO
ROČNÍK
Farmakoekonomika
jako kargokultická
věda?
Health technology
assessment (HTA):
zdroj podpůrných informací
pro strategické rozhodování
Vstup nových
technologií do
onkologie
Merck Sharp & Dohme s. r. o., Office Park Hadovka, Evropská 2588/33A 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111
Pro informace
o jednotlivých
onemocněních
a aktivitách MSD
navštivte stránky
www.msd.cz
07-2016-CORP-1125920-0000
Staráme se
nejen o zdraví,
staráme se
o Váš život.
MSD jako vedoucí globální
společnost v oblasti inovativní
zdravotní péče působí v ČR
od roku 1992. Díky svému zaměření
na vědu a výzkum má vedoucí
postavení v léčbě diabetu,
kardiologii, v biologické léčbě,
v léčbě infekčních chorob,
v oblasti vakcín a v péči o zdraví
žen a dětí.
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Časopis 4x ročně publikuje recenzované články z oblasti zdravotnické ekonomie:
teoretické příspěvky, empirické studie, analýzy zdravotní politiky z ekonomického pohledu,
farmakoekonomické studie, hodnocení zdravotnických technologií,
makro- i mikrohodnocení jednotlivých léčebných postupů a vyšetření apod.
Kategorie příspěvků
Vědecké články (původní sdělení, review) | Novinky ze světa | Editorialy
Témata
Efektivita a kvalita zdravotnických služeb | Zdravotní politika | Financování zdravotnických služeb
Poptávka a využití zdravotnických služeb | Hodnocení zdravotnických technologií
Farmakoekonomika | Kvalita života související se zdravotnickými službami
Cílové skupiny
Management poskytovatelů zdravotní péče, lékaři se zájmem o ekonomickou problematiku ve zdravotnictví,
management výrobců zdravotnických technologií (léčivých přípravků, přístrojové techniky apod.),
vedoucí zaměstnanci zdravotních pojišťoven, vedoucí pracovníci Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva
financí, vedoucí zaměstnanci SÚKLu, ekonomové se zájmem o zdravotnictví
Periodicita
4 x ročně
Obsah
Obsah
Editorial
MUDr. JUDr. Petr Honěk
4
Farmakoekonomika jako kargokultická věda?
Mgr. Michal Burger
5
Health technology assessment (HTA): zdroj podpůrných informací pro strategické rozhodování
doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.
12
Vstup nových technologií do onkologie
prof. MUDr. Jindřich Fínek. Ph.D., MHA
19
Tiráž
Ekonomie ve zdravotnictví
Vydavatel: We Make Media, s. r. o. | Jednatelka: MUDr. Ivana Kaderková
Adresa: Orlická 9, 130 00 Praha 3, Česká republika
Tel.: +420 778 476 475 | E-mail: [email protected] / www.wemakemedia.cz / IČO 27656624
Předseda redakční rady: Mgr. Michal Burger | Členové redakční rady: prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA; MUDr. JUDr. Petr Honěk;
Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA; Olga Löblová, Ph.D.; doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.; doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.
Odpovědná redaktorka: Ing. Alena Hrušková, [email protected] | Jazyková redaktorka: PhDr. Hana Kaiserová
Zlom a grafická úprava: We Make Media, s. r. o.
Jakékoliv kopírování či šíření celého obsahu nebo části tohoto časopisu, ať již v tištěné či elektronické podobě, je bez výslovného souhlasu vydavatele přísně zakázáno.
Recenzovaný časopis
Web: www.ezcr.cz
Číslo 1 / Ročník 2015
| Vychází 4x ročně | 1. ročník | ISSN 2464-6164 | Registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 22370
3
Editorial
Vážené čtenářky,
vážení čtenáři,
Petr Honěk
dostává se vám do rukou úvodní číslo časopisu Ekonomie ve zdravotnictví,
který vzniká jako nové periodikum s tematikou, která je a stále bude aktuální.
Iniciativa k založení tohoto časopisu vzešla zejména od členů nově ustanovené
redakční rady a je reakcí na nedostatek podobných médií, která by se pravidelně
a neotřele věnovala diskusi nad příčinami problémů, či naopak úspěchů
v organizaci, efektivitě a financování zdravotnického sektoru v České republice.
Toto nově vznikající odborné médium bude vydáváno v tištěné podobě 4krát do roka a také elektronicky
a jeho hlavním cílem je podporovat
tvůrce zdravotní politiky, plátce a regulátory kvalitními ekonomickými
informacemi z oblasti zdravotnictví.
Jedním z klíčových témat, která bychom rádi v rámci tohoto periodika
rozvíjeli, je hodnocení zdravotnických
technologií, ať již přicházejících nově, nebo těch již
v České republice využívaných. Ačkoliv
Health Technology
Assesment představuje ve světě
rychle se rozvíjející obor, v ČR je
doposud zanedbáván a nám, osobám
zodpovědným za racionální rozdělování
finančních zdrojů do jednotlivých
zdravotnických
technologií, zoufale chybějí vědecké
a objektivní informace z této oblasti,
4
o které bychom mohli svá rozhodnutí
opírat. I když se v současnosti Health
Technology Assesment pomalu stává
předmětem zájmu akademické obce
a této vědě se věnují experti na několika univerzitách (ČVUT Praha nebo
MU Brno), dosud tomuto oboru schází
možnost diskuse a konfrontace názorů prostřednictvím právě takového
periodika, včetně prezentace výsledků
srozumitelnou formou přímo lidem
z praxe.
pro úvahy o efektivitě a kvalitě využívání zdravotní péče v ČR.
Doufám, že to bude
právě náš časopis,
který nedostatek
možnosti propagovat
výstupy
akademického
výzkumu směrem
k odborné veřejnosti, tedy k nám
plátcům, regulátorům, zaměstnancům
managementů zdravotnických zařízení a ekonomům
se zájmem o zdravotnictví, překoná
a poskytne plnohodnotnou platformu
_________________
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Na závěr mi dovolte popřát tomuto časopisu, jeho redakční radě a také všem
čtenářům, aby byly výše definované
cíle naplněny, a aby tak vznikla v oblasti ekonomických informací ve zdravotnictví nová užitečná kvalita.
Hodně štěstí a zdraví v novém roce
2016 vám všem přeje za redakční radu
MUDr. JUDr. Petr Honěk
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
e-mail: [email protected]
Původní sdělení
Farmakoekonomika
jako kargokultická věda?
Michal Burger
Souhrn
Setkáváme se s ní na každém kroku. Analýza užitečnosti nákladů. QALY, nákladová efektivita. Řeč je
o farmakoekonomice. Je prostě “in”.
S využitím některých praktických nástrojů, které využívá, jako je např. QALY, je však spojeno více otázek než
odpovědí. Přístup jednotlivých evropských zemí se často liší. Co je nákladově efektivní v jedné zemi, nemusí být
nákladově efektivní v jiné, přičemž kritéria nákladové efektivity jsou výrazně ovlivňována použitou perspektivou
a typem nákladů, jež bývá důležitějším hybatelem nákladové efektivity, než je užitek z posuzované zdravotní
intervence.
Parametr roku života v plné kvalitě (quality-adjusted life-year – QALY) je často využíván v analýzách nákladové
efektivity pro vyjádření míry užitku a ve vztahu k nákladům, za které ho lze pomocí posuzované intervence
pořídit, k rozhodování o tom, zda bude, či nebude, hrazena tato intervence z prostředků zdravotního pojištění.
Užití parametru QALY je spojeno s mnoha kontroverzemi a rozproudilo diskusi o tom, zda je jeho použití správné.
Některé významné země, jako jsou Spojené státy a Německo, oficiálně zakázaly použití tohoto indikátoru
při posuzování zdravotní péče pro účely úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Na druhou stranu, země
jako Velká Británie, Austrálie a Kanada preferují v rámci hodnocení inovativních zdravotnických intervencí
analýzy užitečnosti nákladů s QALY. Bohužel, Česká republika se vydala stejnou cestou, ačkoliv existuje mnoho
argumentů, které podporují tvrzení, že tento indikátor by neměl být pro své kontroverzní vlastnosti využíván.
Jednou z posledních podobných iniciativ je Evropskou komisí podporované sdružení vědců – the ECHOUTCOME,
které po podrobném zkoumání vydalo doporučení, v němž parametr QALY označilo jako nevědecký a doporučilo
opustit tento indikátor jako výstup v rámci hodnocení zdravotnických technologií a jako parametr, na základě
kterého by se měla provádět případná posuzování nákladové efektivity zdravotnických intervencí.
Hodnocení zdravotnických technologií pro účely úhrady z veřejného zdravotního pojištění v ČR by mělo mít
komplexnější charakter a mělo by zahrnovat nejen ekonomické, ale také sociální, právní a politické dopady.
Klíčová slova
rozpory QALY, posouzení zdravotnických technologií (HTA), zdravotní péče, zdravotnická ekonomie, zdravotní
politika
Summary
We see it everywhere. Cost utility analysis, QALY, cost-effectiveness. The talk is about pharmacoeconomy. It
is „in“. More questions than answers is connected with practical usage of some pharmacoeconomics tools, like
QALY. The criteria for cost-effectiveness depend on perspective and type of costs which countries are willing
to use in the analysis. European countries differ in the approach, what is cost-effective in one country, may not
be cost-effective in another, the driver is not health intervention but type of costs used in the analysis. Quality-adjusted life-years (QALYs) are used in cost-effectiveness analyses to aid coverage and reimbursement decisions
worldwide. QALY use has stirred controversy about how accurately this indicator reflect preferences for health
Číslo 1 / Ročník 2015
5
Původní sdělení
care and whether their use is fair, leading few countries such as the United States of America (USA) and Germany
to officially reject the use of such indicator for health decision making. On the other hand, countries like UK,
Australia and Canada are still using cost utility analysis, using QALY to assess how an innovative product could
be reimbursed. Unfortunately, the Czech Republic is also using this approach. But there are many arguments
that rather support the view that the QALY indicator should not be used for its controversial properties. Last,
the ECHOUTCOME initiative supported by European commission, proposes 5 recommendations for conducting
robust cost-effectiveness to support health decision making. One of them is that QALY assessment for health
decision making should be abandoned.
Cost-effectiveness assessment accompanying the request for reimbursement from public health insurance in the
Czech Republic should have a more complex character, should include not only economic but also social, legal
and political implications.
Keywords
QALY controversis, pharmacoeconomy, health technology assessment (HTA), healthcare, health economics,
pealth policy
Úvod
Slyšíme o tom všude okolo nás. Neustále se někdo ohání termíny jako nákladová efektivita, klinický přínos, utilita
apod. Snaha změřit a ocenit výsledek
léčby a srovnat přínos jedné zdravotní
intervence s jinými je až fanatická. Není
divu, vždyť obchod, který se okolo
farmakoekonomiky rozrostl, je velice
zajímavý a skýtá možnosti slušné obživy, a z tohoto důvodu je tlak na její
používání silně finančně podporován.
Navíc jakýkoliv „nástroj”, který pomáhá
regulátorům v rozhodování o tom, co
by měli a co by naopak neměli hradit ze
systému veřejného zdravotního pojištění, se jeví jako užitečný, obzvláště je-li
tento nástroj tak ohebný. Farmakokonomika je zkrátka „in”.
Snaha změřit a porovnat jednotlivé
zdravotnické intervence je od počátku, kdy se tvořila metodika, podrobována kritice, na kterou by nebylo
dobré zapomínat. Slabá místa a kontroverze, které s sebou farmakoekonomika jako věda přináší, musíme mít
stále na mysli, zejména pokud vystupujeme v roli hodnotitele nebo regulátora, tedy jako konzument tohoto typu
analýz. Jakákoliv zaslepená adorace
farmakoekonomických analýz a jejich
výsledků jen neodvratně vede k primitivnímu zjednodušování, zneužívání
a v konečném důsledku k degeneraci
a zániku farmakoenomiky jako vědy.
Je potřeba si uvědomit, že výsledek
farmakoekonomického hodnocení je
do značné míry determinován strate-
gií, jakou zpracovatel analýzy zvolí.
Není náklad jako náklad
Jedním z nejvýznamnějších faktorů,
který ovlivňuje celkové hodnocení
zdravotnických intervencí, je zvolená
perspektiva a typ nákladů, který bude
používán. Ani v Evropě neexistuje
v rámci farmakoekonomických doporučení v jednotlivých zemích jednotný
přístup.(1,2) Nejkomplexnější přístup
z hlediska perspektivy, z jaké jsou ekonomická hodnocení zdravotnických
intervencí prováděna, je používán
ve Francii, Německu a severských
státech, které často zahrnují i společenskou perspektivu a veškeré spotřebované náklady. Přehled uvádíme
v tabulce č. 1.
Tabulka č. 1: Přehled vybraných evropských farmakoekonomických doporučení z pohledu perspektivy a typu používaných nákladů(1,2)
6
Stát
Perspektiva
Typ nákladů
Baltské státy
(Litva, Lotyšško, Estonsko)
Náklady zdravotní péče (pohled plátce), pokud je
to relevantní, pak i celospolečenské náklady.
Jen přímé náklady, pokud je třeba, lze uvádět i jiný
typ nákladů, ale odděleně.
Belgie
Náklady zdravotní péče (pohled plátce — vlády +
pacienta).
Jen přímé náklady. Pokud je třeba, lze uvádět i jiný
typ nákladů, ale odděleně.
Francie
Ekonomické studie zdravotních intervencí musejí
zahrnout co nejširší perspektivu.
Záleží na cíli studie, všechny postupy pro zvolení
nákladů musejí být popsány a obhájeny. Nepřímé
náklady jsou prezentovány odděleně.
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Stát
Perspektiva
Typ nákladů
Německo
Primárními jsou náklady zdravotní péče (pohled
plátce), alternativně mohou být zvoleny i sociální
a celospolečenské náklady.
Data z německého systému zákonného pojištění.
Zdroje a náklady musejí být vykazovány
samostatně.
Slovensko
Náklady zdravotní péče (pohled plátce).
Jen přímé náklady.
Norsko
Celospolečenská perspektiva, s určitými omezeními.
Veškeré zdroje spotřebované s využíváním
zkoumané intervence.
Švédsko
Celospolečenská perspektiva.
Veškeré náklady, včetně produktivity.
Holandsko
Celospolečenská perspektiva. Nepřímé náklady
jsou vykazovány odděleně.
Společenská perspektiva. Nepřímé náklady jsou
vykazovány odděleně.
Slovinsko
Pohled plátce zdravotního pojištění. Celospolečenské náklady mohou být zahrnuty také, pokud je to
vhodné z povahy hodnocené intervence.
Přímé náklady.
Česká republika
Pohled plátce zdravotního pojištění.
Přímé náklady.
Je zjevné, že v zemích, kde berou při
hodnocení v potaz i celospolečenské náklady, nejen omezený pohled
plátce zdravotního pojištění, lze očekávat rozdílné výsledky z hlediska
nákladové efektivity hodnocení zdravotnických technologií. Abychom demonstrovali tento rozpor, vezmeme
si jako příklad zdravotnickou intervenci, která při farmakoekonomickém hodnocení z perspektivy plátce
zdravotního pojištění poskytuje jeden
rok života navíc (LYG) za nárůst nákladů ve srovnání s komparátorem
(ICER) o 3 miliony Kč. Taková intervence (léčivý přípravek, zdravotnický prostředek apod.) by měla velké
problémy se získáním úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Pokud
však do hodnocení zahrneme fakt, že
použití této zdravotnické intervence
prodlužuje lidský život v průměru
o 20 let a za toto období z hlediska
celospolečenských nákladů vyprodukuje hodnocenou intervencí zaléčený
jedinec na hrubém domácím produktu cca 0,41 milionu Kč ročně (HDP
na obyvatele ČR v roce 2014),(3) výsledek hodnocení může vypadat zcela jinak. Další posun lze očekávat,
pokud započítáme u mladších jedinců (např. léčba cystické fibrózy dětí
a mladistvých ivacaftorem) budoucí
příspěvek jejich potomků k hrubému
domácímu produktu.
Žádná ze zemí uvedených v přehledu
pak neuvádí v rámci farmakoekonomických doporučení možnost využívat náklady z pohledu poskytovatele
zdravotní péče, a nebere tak do úvahy fakt, že reálné náklady ve zdravotnických zařízeních se mohou výrazně lišit od výše nákladů uhrazených
plátci. Taková možnost se objevuje
jen ve farmakoekonomické směrnici
(Guidelines) ve Švýcarsku.(1) V České
republice bývá tento rozdíl díky často
kritizovanému systému tvorby úhrad
zdravotních výkonů často zásadní.(4,28-29)
Jeden z příkladů ilustrujeme v tabulce č. 2.
Tabulka č. 2: Srovnání nákladů zdravotnického zařízení a úhrady ze zdravotního pojištění na zdravotní výkony screeningové mamografie(4)
Typ zdrav. výkonu
Výše úhrady zdravotními pojišťovnami (2010)
Reálné náklady zdravotnického zařízení
(podle zvolené metodiky)
Kontroverze spojené
s používáním QALY
Číslo 1 / Ročník 2015
89179 (diagnostická mamografie)
89221 (screeningová mamografie)
326,- Kč
664,- Kč
1 106-1 277,- Kč
2 148-2 485,- Kč
V rámci farmakoekonomického hodnocení v České republice je preferova-
ným parametrem pro hodnocení přínosu hodnocené zdravotní intervence
7
Původní sdělení
parametr rok života v plné kvalitě
(quality-adjusted life-year – QALY).(2)
QALY je parametr, který se počítá
jako součin parametru účinnosti v daném stavu (např. přežití bez progrese
onemocnění), násobený hodnotou
utility v tomto období zjištěnou pomocí metody pro hodnocení kvality
života. Tento parametr tak v sobě spojuje účinnost terapie a kvalitu života.(5)
I tento parametr, v poslední době
velice rozšířený v rámci farmakoekonomických hodnoceních typu „cost-utility studies”, s sebou přináší příliš
mnoho otázek a kontroverzí.
Pokud jde o měření kvality života, jedná se o subjektivní posouzení vlastní
životní situace pacientem. Díky tomuto faktu se obecně považuje údaj
za méně validní, než jsou tzv. tvrdá
klinická data (úbytek hmotnosti, histologický nález apod.). Udává se,
že až třetina lékařů považuje data
o kvalitě života získaná měřením dotazníky u pacientů za nevalidní a vedoucí k nesprávným interpretacím.(6)
U zvláště závažných stavů se volí
strategie, kdy data o kvalitě života nejsou vyplňována pacientem, ale jeho
zástupcem. Taková data bývají často
zkreslená. Zástupci pacientů mají tendenci data o kvalitě života podhodnocovat.(7) Měření kvality života je silně
8
závislé na tom, jak jsou dodržovány
metodické postupy a jak kvalitně je
proškolen zdravotnický personál, aby
správně poučil pacienty. Protože se
jedná o logisticky a časově náročnou
záležitost, využívá se tak prakticky
jen v případě klinických studií a zkušenosti s tím spojené jsou mezi lékaři
a sestrami na nízké úrovni.
Také proces, jakým jsou získávány
hodnoty utilit používané pro kalkulaci
QALY, není standardizován a je podrobován kritice. Hodnoty utilit, přiřazované k určitému zdravotnímu stavu
v rozmezí od stavu „smrt” s hodnotou
„0” po stav „perfektní zdraví” s hodnotou „1”, se získávají za využití několika
technik Standard Gamble, Time Trade-Off, s použitím vizuální analogové
škály, nebo použitím tzv. nepřímých
metod (dotazníkem EQ-5D vyvinutým sdružením EuroQol). Hodnota
utility se tak může velice výrazně
měnit v závislosti na využité metodě
(viz tabulka č. 3). Bylo prokázáno, že
se liší nejen hodnoty utilit získané přímými metodami (Standard Gamble,
Time Trade-Off) od hodnot získaných
pomocí dotazníků EQ-5D, či SF-6D
na stejné populaci a ve stejném čase
až o hodnotu 0,31, což může výrazně
ovlivnit poměr ICER/QALY,(12) jsou
publikovány i studie prokazující vý-
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
razné rozdíly také při srovnávání
hodnot utilit získaných nepřímými
metodami.(9-16) Příklad, který si vypůjčím od Ariela Beresniaka, vedoucího
projektu EchoOutcome,(23) dokladuje,
jakým způsobem může ovlivnit výsledek kalkulace QALY skutečnost, že
nejsou standardizované jednotlivé metody pro získávání hodnot utility. Ukážeme si to názorně na výpočtu hodnoty fiktivního QALY, podle kterého
se mladá novomanželská dvojice rozhoduje, v kterém městě stráví líbánky,
zda v Oslo nebo v Barceloně. Parametr, na základě kterého se rozhoduje, je
součin času stráveného ve vysněném
městě a průměrné teploty, která se
v metropoli v daném období vyskytuje. Pokud víme, že v plánovaném termínu je v Oslo průměrná teplota 5 °C
a v Barceloně 25 °C a novomanželé mohou strávit v Oslo dva dny
a v Barceloně jen jeden, pak podle
konceptu výpočtu podobného QALY
srovnání vychází jasně ve prospěch
cesty do Barcelony (pro OSLO: 2
× 5 = 10 QALY versus pro Barcelonu 1 × 25 = 25 QALY). Nicméně stačí jen zaměnit stupně Celsia
za stupně Fahrenheita (analogicky
záměna jedné metody pro zjištění
hodnot utility za jinou) a výsledek
dostaneme přesně opačný (2 × 41 °F
= 82 QALY pro OSLO versus 1 × 77 °F
= 77 QALY pro Barcelonu).
Odlišnosti v hodnocení kvaity života lze pozorovat i mezi různými populacemi (tabulka č. 4),(17-19) nebo
i v závislosti na věku. Ne vždy jsou
tyto poznatky v rámci farmakoekonomických analýz brány v potaz, což
může do velké míry zkreslit výsledek
a ovlivnit rozhodování regulátorů.(20)
Někteří autoři se rozdíly mezi populacemi v hodnocení kvality života spojené s jednotlivými stavy snaží vypořádat statistickými metodami,(21) jiným
řešením je lokální validace dotazníků
na měření kvality života, tedy vytvoření „value setu” pro populaci v České
republice. Jedná se však o poměrně
logisticky a finančně náročnou cestu,
a i z tohoto důvodu EuroQol udává
u svého dotazníku EQ-5D-5L, že existují tzv. lokální „value sety” celosvětově pouze pro Dánsko, Německo,
Francii, UK, USA, Holandsko, Japonsko, Španělsko, Thajsko, Zimbabwe,
Uruquay a Kanadu.(22) Z tohoto důvodu dotazník EQ-5D-5L není stále považován za standard, tím je starší dotazník EQ-5D-3L. Pro dotazník EQ-5D-3L
existují národní „value sety” pro velké
množství zemí, což je pro jeho využití důležité, protože bez vlastních národních „value setů” nelze dotazník
rozumně použít. Rozdíly mezi vnímáním jednotlivých stavů jsou až řádově
v desítkách procent. Bohužel pro Českou republiku „value set” neexistuje.
Další vlastnost, která je parametru
QALY vyčítána, je samotný fakt jeho
výpočtu. QALY se kalkuluje jako
součin dvou čísel s rozdílnými vlastnostmi (měřítky) parametrem vyjadřujícím účinnost — např. prodloužení
života (LY) a parametrem vyjadřujícím kvalitu života spojenou se zdravím — hodnota utility (viz tabulku č.
5). Jeden rok plného zdraví tedy vyjadřuje hodnotu 1 QALY, čtyři roky
života prožité na 25 % plného zdraví
pak představují též hodnotu 1 QALY,
taktéž dva roky prožité na poloviční
kvalitě (0,5) plného zdraví. Uvedu zde
dva příklady, které dokladují, že koncept QALY neumí zohlednit sociální
preference.
První příklad je spíše filozofický, položme si otázku, zda je lepší např. pro
matku malého dítěte umírající na ra-
kovinu prsu, aby se svým potomkem
strávila čtyři roky života s kvalitou života na 25 % plného zdraví, nebo dva
roky života na 50 % plného zdraví, což
je z pohledu kalkulace QALY stejný
výsledek (1 QALY)? Takovou ryze
individuální záležitost nemůže za žádného jedince rozhodovat sebeosvícenější úředník, je-li v pozici hodnotitele
výsledků farmakoekonomické studie. Druhý příklad uvádím pro méně
myšlenkově zaměřené jedince, tedy
pro milovníky dobrého jídla. Podle
konceptu QALY bychom měli získat
stejný výsledek v případě, že budeme
ohřívat klobásu po dobu 100 minut
na jeden stupeň Celsia, nebo po dobu
jedné minuty na 100 stupňů Celsia.
QALY by v obou případech bylo stejné, tedy 100, nicméně jedna z těch
klobás by patrně nebyla poživatelná.
Tabulka č. 3: Srovnání rozdílů v hodnotách utility při použití rozdílných metod(9-12)
Publikace
Počet subjektů Porovnávané
ve studii
metody
Rozdíl v hodnotách
utility (průměr)
Rozdíl v parametru
ICER/QALY
Davis JC,(16)
2012
155
EQ-5D, SF-6D
-
Incr. QALY -0,051 (EQ-5D)
vs. -0,144 (SF-6D)
Vainiola T,(11)
2011
937
EQ-5D, 15D
V závislosti na použitých předpokladech rozdíly v utilitách:
0,178 (15D) až 0,550 (EQ-5D)
V závislosti na použitém dotazníku
a na použitém předpokladu:
Δ € 80 263 (€ 38 405 - € 118 668)
Thomas KJ,(14)
2010
239
SF-6D vs. EQ-5D
-
Δ 643 £
£ 4 241 (SF-6D) vs. £ 3 598 (EQ-5D)
Hwee-Lin Wee,(9)
2007
667
Dotazníky EQ-5D
vs. SF-6D
0,80 vs. 0,89
Δ $ 6 000
($ 95 000 vs. $ 101 000)
Tsuchiya A,(12)
2006
101
Standard gamble,
Time Trade-off,
VAS, EQ-5D/SF-6D
Rozdíly zjištěny mezi EQ-5D
a SF-6D, významný vliv má
použitý protokol.
-
Burns AV,(13)
2006
-
-
-
Δ 561 $
(ICER/QALY od $ 1,362 až $ 1,923)
McDonough Christine,(10)
2097
2005
EQ-5D, HUI (2 a 3),
SF-6D a SF-36-derived
0,39 (EQ-5D), 0,59 (HUI-2),
0,45 (HUI-3), 0,57 (SF-6D)
-
Neumann PJ,(15)
2000
Srovnání dotazníků
HUI3 vs. HUI2
HUI3 – 0,22 vs. HUI2 – 0,53
Δ 2 000 $
(ICER/QALY: $ 9,000 pro HUI3 a $
11,000 pro HUI2)
Číslo 1 / Ročník 2015
679
9
Původní sdělení
Tabulka č. 4: Srovnání rozdílů v hodnotách utility na různých populacích (17-19)
Publikace
Počet subjektů
ve studii
Porovnávané
metody
Porovnávané
populace
Rozdíl v hodnotách utility
(průměr)
Galante J, (17) 2011
73
EQ-5D
UK vs. Argentina
vs. Chile
Sepse: 0,331 (Chile) vs. 0,727 (Arg)
cervikální Ca: 0,152 (UK) vs. 0,848 (Arg)
Johnson JA, (18) 2005
42
EQ-5D
UK vs. USA
Δ 0,11 (v rozsahu 0,01-0,25)
Badia X, (19) 2001
-
EQ-5D
UK vs. Španělsko
Statisticky významná odlišnost
v hodnocení QoL u 35 % zdravotních
stavů (n = 43)
Tabulka č. 5: Příklad výpočtu QALY
Účinnost (prodloužení
přežití v měsících)
Kvalita života (utilita)
QALY
Posuzovaný léčivý přípravek
6
0,5
3,0
Standardní léčba
3
0,6
1,8
V reakci na výše uvedené slabiny spojené s používáním QALY se v minulosti
někteří autoři pokoušeli o různá doporučení, která měla za cíl celý koncept
vylepšit a udržet jako životaschopný.(24-25)
Avšak spíše se zdá, že se pomalu ale
jistě od této veličiny ustupuje. Zemí,
které striktně vyžadují parametr QALY
v rámci farmakoekonomických hodnocení, jako jsou Velká Británie, Kanada, Austrálie a některé severské státy,
je menšina. Navíc i v těchto státech
se v poslední době objevují tendence
od tohoto konceptu pomalu upouštět
a dochází k rozvolňování striktních
pravidel (např. aplikace Value-Based
Princing strategy, nebo stanovování
různých hranic ochoty platit za ICER/
QALY pro různé zdravotnické intervence, nebo různé indikace).
V souvislosti s pochybnostmi okolo
konceptu využívání QALY si v roce
2010 nechala Evropská komise zpracovat analýzu, jejímž cílem bylo zhodnotit robustnost jednotlivých výstupů
(QALY, DALY, HYE) používaných
v rámci hodnocení zdravotnických
technologií v členských státech EU.
10
Bylo vytvořeno European Consortium
in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research (EchOutcome),(23) které
po podrobném zkoumání v letech 2010 až 2013 vydalo
doporučení „European
Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health
Technologies”.(26)
Na základě rozsáhlého výzkumu
a vlastních vědeckých prací označil
tým EchOutcome
v jednom ze svých
doporučení parametr
QALY jako nevědecký a doporučil opustit tento indikátor jako
výstup v rámci hodnocení zdravotnických technologií a jako parametr,
na základě kterého by se měla provádět případná posuzování o nákladové
efektivitě zdravotnických intervencí.(26)
Král je nahý, ať žije král
Je zřejmé, že koncept využívaný NICE
ve Velké Británii a PBAC v Austrá-
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
lii, tedy striktní trvání na hodnocení
zdravotnických technologií na základě parametru ICER/QALY s pevně
stanovenou hranicí ochoty platit
(Willingness to Pay Treshold, WTP), se přežil. Zákonem pevně
stanovená hranice
ochoty platit je
v současné době
pouze na Slovensku. V Anglii nikdy
nebyla oficiálně
stanovena, i když
NICE určité hodnoty pro „WTP Treshold” používá. Stanovení striktní hranice ochoty
platit pak oficiálně odmítli jak v Německu, tak i v USA. V ČR začal SÚKL
v minulosti používat hranici „3×HDP
na obyvatele”, což ale nemělo oporu v zákonu a dnes už to SÚKL takto
striktně nehodnotí.
Do budoucna se dá očekávat, že
k nějakým zásadním změnám bude
docházet pozvolna a s určitou setrvačností. Zcela jistě není jednoduché
pro úředníky mocných státních institucí (NICE, PBAC) uznat chybu, a tak
změny budou probíhat spíše pozvolna a takzvaně po anglicku, nenápadně. Trochu to tak připomíná pohádku
Hanse Christiana Andersena Císařovy
nové šaty, neboť král je nahý, všichni
to vidí, ale málokdo je ochotný to vykřičet do světa, protože mu stávající
stav vyhovuje. Bylo by však chybou
jakýmkoliv způsobem hledat v těchto
postupech inspiraci a snažit se o kopírování něčeho, od čeho je ve světě
všeobecně ustupováno, zde u nás
v České republice.
Farmakoekonomika jako nový interdisciplinární vědní obor, který se zabývá ekonomickými aspekty poskytování zdravotní péče ve vztahu k její
účinnosti, je oborem, ve kterém spolupracují ekonomové, lékaři, statistici
a farmaceuti. Farmakoekonomika má
však kromě ekonomického také rozměry sociologické, právní a politické.
Omezovat se tedy jen na jednu její
malou část, kterou jsou studie nákladové efektivity, a na jejich výsledky
navázat rozhodování o tom, co budeme, či nebudeme hradit z prostředků
zdravotního pojištění, by bylo přílišným zjednodušováním. V takovém
případě se jedná o nepoctivou vědeckou práci, prosazování vágních vědeckých tezí (koncept QALY jako jediný
všespásný indikátor) bez respektu
ke krajním podmínkám, za kterých
lze principy farmakoekonomického
hodnocení aplikovat (širší pohled se
sociálními, právními a politickými aspekty). Bohužel, farmakoekonomika
se v českých zemích smrskla právě
a jen na analýzy nákladové efektivity
(cost-effectiveness analysis), a je tak
na nejlepší cestě stát se v našich rukách pavědou. Nebo, jak trefně použil
pro popis podobných vědeckých postupů Richard Feynman, kargokultickou vědou.
Jedinou možnou cestou je změnit dosavadní systém, jakým jsou hodnoce-
Číslo 1 / Ročník 2015
ny (nebo nehodnoceny) nově vstupující i stávající zdravotnické technologie
v České republice tak, aby taková
hodnocení byla co nejkomplexnější. Příkladem může být doporučení
EUnetHTA, jež přichází s přístupem,
v rámci kterého je nákladová efektivita jen jedním z mnoha hodnocených
hledisek vedle posouzení sociálních,
právních a politických aspektů spojených s používáním hodnocené zdravotnické intervence.
V systému posuzování, hodnocení
a rozhodování o vstupu nových zdravotnických intervencí pak musejí zastávat kromě nyní již zúčastněných
subjektů (plátci, SÚKL) aktivní roli
odborné společnosti, pacientské organizace a v neposlední řadě i politická
reprezentace.
2003;1: 80.
9. Wee H, et al. Value in Health 2007;10(4).
10. McDonough Ch. et al. Qual Life Res. 2005
Jun;14(5): 1321-1332.
11. Vainiola T, et al. Value Health. 2011
Dec;14(8):1130-4.
12. Tsuchiya A, et al. Journal of Health Economics.
2006;25:334-346.
13. Burns AV, et al. Clin Orthop Relat Res. 2006
May;446:29-33.
14. Thomas KJ, et al. Health Technology
Assessment 2005;9(32).
15. Neumann PJ, et al. Medical Decision Making.
2000;20(4):413-22.
16. Davis JC, et al. Osteoporos Int. 2012
Jul;23(7):1849-57.
17. Galante J, et al. Value Health. 2011 Jul-Aug;14
(5 Suppl 1):S60-4.
18. Johnson JA, et al. Med Care. 2005
Mar;43(3):221-8.
19. Badia X, et al. Med Decis Making 2001
______________
Jan-Feb;21(1):7-16.
Mgr. Michal Burger
Institut biostatiky a analýz, MU Brno
e-mail: [email protected]
20. Joore M, et al. Value Health 2010
Literatura
22. ww.euroqol.org.
1. ISPOR. Pharmacoeconomic guidelines around
23. www.echooutcome.eu.
Mar-Apr;13(2):222-9.
21. Kharroubi SA, et al. Stat Med. 2010
Jul 10;29(15):1622-34.
the world. www.ispor.org/PEguidelines/index.asp.
2. SÚKL. Postup pro hodnocení nákladové
efektivity.
http://www.sukl.cz/leciva/
sp-cau-028?highlightWords=cau+028.
3. ČSÚ. Reálný HDP na obyvatele – míra růstu
24. Prieto L, et al. Health and Quality of Life
Outcomes 2003, I:80.
25. Lipscomb J, et al, Value Health 2009;
12(Suppl. 1):S18-26.
26. European Guidelines for Cost-Effectiveness
Assessments of Health Technologies,
a údaje ve stálých cenách.
dostupné online na
http://apl.czso.cz/pll/eutab/
http://www.echoutcome.eu/images/
html.h?ptabkod=tsdec100.
4. Hlavnička R. Porovnání nákladů analogové
a digitální mamografie na příkladu konkrétního
zdravotnického zařízení.
https://dspace.zcu.cz/bitstream/
handle/11025/2105/Hlavnicka_Roman_2012.
pdf?sequence=1.
5. Patrick DL, Erickson P. Health Status And
Health Policy. Oxford University Press:
Echoutcome__Leaflet_Guidelines___final.pdf.
27. HTA Core model, dostupné online na
www.eunethta.eu.
28. Šimrová J, et al. E&M Ekonomie a management,
2014, 17(3),74-85
29. Rogalewicz V, et al. In: Proceedings Central
European Conference in Finance and
Economics. Košice: Technická univerzita
v Košiciach, Ekonomická fakulta, 2015.
New York, NY; 1993.
6. Taylor KM, et al. Qual Life Res 1996;5:5-14.
7. Sprangers MA, et al. J Clin Epidemiol
1992;45:743-760.
8. Prieto L, et al. Health Qual Life Outcomes.
11
Review
Health technology
assessment (HTA):
zdroj podpůrných informací
pro strategické rozhodování
Vladimír Rogalewicz
Souhrn
Hodnocení zdravotnických technologií (HTA) je v současné době etablovanou metodou pro syntézu informací
pro rozhodovací procesy ve zdravotnictví. Tradičně je používáno při rozhodování o zařazení nové technologie
do úhradových schémat a pro porovnání nákladové efektivity dvou nebo více technologií. Nově se metody HTA
používají i pro podporu strategických rozhodnutí na úrovni nemocnic (hospital-based HTA). Článek popisuje
vývoj a současný stav využití HTA v České republice ve srovnání s vyspělým světem. Jeho druhá část je věnována
využití metod HTA pro oblast zdravotnické techniky (zejména diagnostické). Charakter lékařských přístrojů
dlouhou dobu bránil ve využití HTA v této sféře. V současné době byly publikovány poměrně nadějné návrhy a
pilotní studie využití multikriteriálních metod pro ohodnocení klinických přínosů v případě přístrojů.
Klíčová slova
hodnocení zdravotnických technologií (HTA), rozhodovací procesy, nákladová efektivita, zdravotnická technika
Summary
Health technology assessment (HTA): a source of information to support strategic decision-making
Nowadays, health technology assessment (HTA) is an established method for synthetizing information to support
decision processes in health care. It is traditionally applied to decide about new technology reimbursement and/
or to compare cost-effectiveness of two or more technologies. HTA methods are newly used also to support
strategic decisions on a hospital level (hospital-based HTA). The paper describes the development and current
situation with HTA in the Czech Republic compared with developed countries. The second part of the paper deals
with application of HTA methods in the field of medical devices (above all diagnostic). The nature of medical
devices prevented applying HTA in this field for a long time. Recently, relatively promising suggestions and pilot
studies using multiple-criteria methods to assess clinical effects of medical devices have been published.
Key words
health technology assessment (HTA), decision processes, cost-effectiveness, medical devices
Úvod
Health technology assessment, hodnocení zdravotnických technologií,
12
HTA, je soubor postupů, které jsou
v řadě zemí používány od poslední
čtvrtiny 20. století při rozhodování
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
o zařazení nových položek (například
léků, diagnostických postupů či terapeutických intervencí) do úhradového
mechanismu. Protože první aplikace
byly v oblasti léčiv, často se mluví (trochu nepřesně) o farmakoekonomice.
V českém prostředí se první zmínky
o HTA objevily s dvacetiletým zpožděním. Zatímco ještě před pěti lety byla
hlavní náplní práce farmakoekonomů
osvěta, dnes jsou si existence HTA
vědomi všichni, kdo se pohybují
kolem řízení zdravotnictví
a zdravotnického systému. Představa je však
často mlhavá a očekávání obrovská.
Zatímco HTA bylo zavedeno jako
metoda rozhodování zejména o ekonomické efektivitě
léčiv, postupně se
toto hodnocení rozšířilo na všechny zdravotnické technologie, tj. v podstatě
na vše, s čím se ve zdravotnictví setkáme. Vedle rozhodování o zařazení
do úhrad se HTA osvědčilo i v oblasti
strategického rozhodování. O tyto postupy začaly mít zájem i nemocnice
a jejich konsorcia, případně zřizovatelé regionálních a místních nemocnic
(zejména kraje a města). Zdá se, že
metody HTA aplikované na nákladnou
lékařskou techniku by mohly pomoct
s rozhodováním o jejím pořizování. To
je oblast, která v posledních letech vyvolávala a vyvolává řadu kontroverzí.
Pokud se podíváme do většiny zemí
OECD, mají vybudované kapacity pro
hodnocení zdravotnických technologií, prodiskutované a schválené metodiky (guidelines) a ve většině případů
i zákonné normy pro používání studií HTA v rozhodování. V roce 2008
vyšel v časopise Zdravotnictví v ČR
přehledový článek o HTA.(1) Ten končil slovy: „Zanedbání HTA v minulosti
lze snad omluvit tím, že v uplynulých
letech šlo především o skokové dohánění Západu v oblastech, kde jsme
Číslo 1 / Ročník 2015
zaostali. … V současnosti jsou mnohá
domácí pracoviště na nejvyšší špičkové úrovni. … Z tohoto hlediska již není
možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále
omlouvat.“ Uplynulo dalších osm let
a na první pohled se zdá, že se situace
příliš nezměnila.
O existenci zdravotnických technologií a jejich hodnocení sice
už ví snad všichni, kteří se
pohybují kolem organizace a ekonomiky
zdravotnictví, každý
si však pod zkratkou HTA představuje něco jiného.
Pohled na hodnocení
zdravotnických technologií je
často
jednostranný
nebo zkreslený. Zatímco
skutečné kompletní studie
založené na HTA se v ČR ještě
neobjevily (bylo publikováno několik
studií zabývajících se některými částmi
HTA), leckdo označuje nálepkou HTA
analýzy a informace, které s ním nemají nic společného.
Jak se hodnotí zdravotnické
technologie
Slovo „technologie“ se v této souvislosti používá ve velmi širokém významu. Glosář sestavený HTAi, INAHTA
a dalšími společnostmi uvádí, že „zdravotnická technologie je intervence,
která může být použita k podpoře
zdraví, k prevenci, diagnostice a léčení
akutních nebo chronických nemocí,
nebo v rehabilitaci.(2) Patří k nim tedy
zejména léky, lékařské přístroje, zdravotnické prostředky, diagnostické a terapeutické metody a opatření v oblasti
klinické praxe, veřejného zdraví a organizace zdravotnictví.
HTA zahrnuje řadu metod, které se
(v různých kombinacích) využívají
k hodnocení zdravotnických tech-
nologií. Pro seznámení se s principy
a metodami HTA lze doporučit učebnici Goodmana(3) jako zástupce amerického přístupu, příručku National
Institute for Health and Care Excellence (NICE)(4) jako zástupce anglického
přístupu nebo německou monografii
Schöffského a von Schulenburga,(5)
která je pravděpodobně dosud nejpodrobnější příručkou pro hodnocení
zdravotnických technologií.
V Evropské unii je aktivní síť EUnetHTA (v průběhu let několikrát změnila
své právní postavení), která se snaží
o vytvoření normy pro přeshraniční
sdílení výsledků i celých studií HTA
v Evropě. Výsledkem této snahy je velice komplexní standard pro vytváření
studií HTA, tzv. Core Model, který odráží evropské akademické pojetí problematiky (ve srovnání s anglo-americkým, spíše účelovým přístupem).(6)
Studie vytvořené podle Core Modelu
EUnetHTA mají obsahovat hodnocení
v devíti kapitolách:
1. Zdravotní problém a v současnosti
používané technologie
2. Popis a technické parametry zkoumané technologie
3. Bezpečnost
4. Klinická efektivita
5. Nákladové a ekonomické hodnocení
6. Etická analýza
7. Organizační hlediska
8. Společenská hlediska
9. Právní hlediska
Nákladové analýzy (analýza nákladové efektivity nebo analýza nákladů
a užitku, analýza dopadů na rozpočet),
na něž se často HTA studie zužují,
tedy tvoří pouze jednu (i když důležitou) z devíti částí. Významný je právě
komplexní pohled na všechny aspekty
hodnocené technologie.
Proces zpracování studie HTA se dělí
na dvě části, které musejí být striktně
13
Review
odděleny: hodnocení a rozhodování.
Hodnocení (někdy ještě dále dělené
na vlastní hodnocení, assessment,
a následné ověření, appraisal) je vědecká činnost, při které se na základě
údajů z literatury, veřejně dostupných
zdrojů a případně i vlastních klinických experimentů sestavuje studie
(zpráva). Naproti tomu rozhodování je politický proces, do kterého studie
vstupuje jako jeden
ze zdrojů informací. Většina rozhodnutí ve zdravotnictví má nejen
odbornou medicínskou a ekonomickou
stránku,
ale klade řadu etických,
organizačních
i právních otázek. Nelze
tedy zvolit „technické“ kritérium (například práh ochoty platit, viz
např.(7)) a podle něj automaticky rozhodovat. Spojení obou částí procesu
HTA do jedné instituce může vést
k tomu, že výsledky studie jsou ovlivněny (biased) očekávaným nebo předpokládaným výsledkem.
Stručná historie HTA
První vážné studie navrhující postupy dnes známé jako HTA se objevily
koncem 70. let 20. století.(8) Metody
HTA se však příliš nerozšířily – pravděpodobně proto, že v té době ještě
v nemocnicích nebyly ve větší míře zavedeny vysoce nákladné technologie,
které pak přinesl konec století. Intenzivnější rozvoj hodnocení zdravotnických technologií přišel v posledním
desetiletí 20. století, zejména v anglicky mluvících zemích. Byl podpořen
vznikem mezinárodních společností
podporujících rozvoj a sjednocování
metod HTA (INAHTA, 1993; ISPOR,
1995, HTAi, 2003). V jednotlivých zemích koordinuje aktivity okolo HTA
jedna nebo několik agentur HTA.
14
Tvorba studií HTA na základě národních standardů má řadu velice pozitivních přínosů, mezi které patří zejména
jednotné metodické vedení, standardizované postupy, striktně zadané podmínky a postupy pro jednotlivé kroky
analýz, reprodukovatelnost, srovnatelnost a také systematické zveřejňování
úplných studií HTA.
Pravděpodobně první informací o HTA
v ČR byly dva
články v časopise Praktický lékař z roku 2002
a 2003.(9,10) V roce
2004 byla celá příloha časopisu Klinická onkologie věnována (konferenčním)
příspěvkům zabývajícím
se HTA v onkologii; zejména
článek(11) může být považován za první vážný pokus zavést HTA v ČR.
Novela zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně
a doplnění některých souvisejících
zákonů přinesla poprvé v ČR žadateli
o registraci léčivého přípravku povinnost předložit hodnocení nákladové
efektivity a dopadu na finanční prostředky zdravotního pojištění, tedy
jakýsi náznak studie HTA. Mimo léků
se však v ČR v oblasti hodnocení zdravotnických technologií dosud nijak
nepostoupilo. Zejména chybí agentura
HTA, která by tuto oblast koordinovala, vydávala obecně platné standardy
studií a u vytvořených studií potvrdila
metodickou správnost (obdoba auditu
systému řízení kvality). Bez toho mohou být i ty vzácně se objevující české
studie libovolně zpochybňovány.
HTA se typicky používá v komparativních studiích pro rozhodnutí regulátora,
jestli nová technologie (např. léčivý přípravek) má nahradit stávající (tzv. komparátor). Ve většině případů je nová
technologie účinnější, ale také dražší.
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Pomocí HTA stanovíme, zda je výhodnější platit onu vyšší cenu.(5) Zatímco
se HTA standardně používá u léků,
mnohem méně se celosvětově využívá u terapeutických intervencí a pouze
pilotně u lékařských přístrojů, kde stále
přetrvává řada problémů.(12) Překážkou je zejména kvantitativní vyjádření klinického přínosu použití přístroje
(effect, outcome), protože ve většině
případů nelze použít zdravím podmíněnou kvalitu života měřenou pomocí
sebehodnocení pacienta (tzv. QALY,
quality-adjusted life-year) – viz též
článek Michala Burgera v tomto čísle.
Protože se ve farmakoekonomice stala
standardem analýza nákladů a užitku
(cost-utility analysis, CUA), která využití hodnot QALY předepisuje, tento
problém je zásadní.(13-16)
Kromě úrovně národního regulátora
zdravotnických úhrad se metody HTA
v poslední době začínají používat také
na úrovni jednotlivých nemocnic.(17)
Tento přístup, HTA na úrovni nemocnic, neboli „hospital-based HTA (HB-HTA)“, má odlišné cíle než tradiční
HTA a používá také rozdílné metody.
Nemocniční programy HTA poskytují informace pro klinická rozhodnutí
na lokální úrovni. Metody HTA jsou
v nemocnicích obvykle využívány
k podpoře strategických rozhodnutí,
při nákupu a údržbě zdravotnických
přístrojů a v otázkách, které se týkají
organizace nemocnic.(18) Na této úrovni je HTA přínosná zejména v objektivizaci výběru a provozu zdravotnických přístrojů.(19,20)
Perspektiva studie HTA
Hodnocení zdravotnických technologií má mnohem širší ambice i možnosti využití, než bylo popsáno výše.
Vedle porovnání dvou srovnatelných
technologií (např. nově vyvinutý lék
oproti standardně používanému léku)
lze pomocí metod HTA srovnat i dvě
principiálně odlišné technologie (např.
chemoterapii a radioterapii v léčbě
konkrétní onkologické diagnózy, nebo
operaci oproti konzervativní léčbě,
nebo preventivní opatření oproti léčbě dané nemoci). HTA tedy může poskytnout doporučení, která z variant je
z komplexního pohledu nejvýhodnější.
Pokud máme vybrat nejvýhodnější
variantu, musíme se ptát, pro koho
má být nejvýhodnější. Jiný výsledek
dostaneme z pohledu zdravotnického systému a jiný z pohledu pacienta
nebo celé jeho rodiny. Pro pacienta
může být důležitá ztráta výdělku při
delším léčení nebo nemožnost vykonávat určité práce v rodině (spojené
například s výchovou dětí); takové
otázky zdravotnický systém nezajímají. Těmto pohledům říkáme perspektivy. Před přistoupením k tvorbě studie
HTA musíme mít vždy jasno, z čí perspektivy budeme studii vytvářet. Perspektiva pohledu ovlivňuje zejména
nákladové (ekonomické) údaje, může
mít ale vliv i na sociální, organizační
nebo právní aspekty.
Při vzniku HTA byla zejména zdůrazňována možnost celospolečenské
perspektivy (viz např.(3,5)).
V úvahu se pak berou
náklady (v nejširším
možném smyslu,
tedy přímé i nepřímé,
hmotné
i nehmotné) nejen
zdravotnického
systému, ale i sociálního systému,
národního
hospodářství, pacienta
i jeho rodiny. Použití
výrazně dražší technologie,
která ale zkrátí léčbu na polovinu,
může být z celospolečenského pohledu
nejvýhodnější, protože omezí náklady
sociálního systému, redukuje ztrátu
HDP i náklady samotného pacienta
a jeho rodiny. Tento pohled je přitažlivý
a v praxi pomáhá prosazovat metody
Číslo 1 / Ročník 2015
HTA. Celospolečenské náklady přitom
mohou být mnohem vyšší než samotné náklady zdravotnického systému.(21)
Ve skutečnosti se s ním ale setkáme
velice zřídka. V České republice jsou
rozpočty zdravotnictví a sociálního systému striktně oddělené. Využití nákladnější terapie je pro zdravotnictví ztrátové, i kdyby taková intervence ušetřila
peníze v sociálním systému nebo samotnému pacientovi. Podobně je tomu
téměř v celém světě, a tak se se studiemi sestavenými z celospolečenské perspektivy prakticky nesetkáváme.
Vedle celospolečenské perspektivy
jsou nejdůležitějšími perspektiva plátce
(v ČR zdravotní pojišťovny) a perspektiva poskytovatele péče (zdravotnického zařízení). Vzhledem k deformacím
v systému úhrad a zejména určité
rigidnosti úhradové vyhlášky se tyto
dva pohledy mohou ve skutečnosti
významně lišit, a to jak ve prospěch
plátce, tak ve prospěch poskytovatele
péče (viz např.(22,23)). Zajímavé (i když
méně časté) jsou také studie vytvořené z pohledu pacienta. Je vhodné
analyzovat zatížení pacienta a jeho
rodiny danou diagnózou (viz
např. studii o nákladech
pacientů na fenylketonurii(24)). Podle některých výzkumů
existují v populaci
celé skupiny (např.
senioři nebo lidé
ohrožení sociálním
vyloučením), které pravděpodobně
čelí nezvládnutelným
nákladům na zdravotní
péči; to je často do určité
míry překvapivé i pro řadu aktérů
v oblasti zdravotnictví.(25)
Etické otázky HTA
Jádrem studie HTA je vždy CUA nebo
analýza nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis, CEA). CUA
porovnává klinický přínos vyjádřený
v získaných letech života přepočtených na plnou kvalitu života, QALY
(viz analýzu Michala Burgera na jiném
místě tohoto časopisu) s náklady vyjádřenými v penězích. Protože doba
dožití dětí a žen je vyšší než u mužů,
dává CUA jejich léčení přednost před
léčením mužů seniorů. Ti se mohou cítit znevýhodněni, mohou to i pociťovat
jako nevděk vzhledem k tomu, co pro
společnost ve svém životě vykonali.
Kdykoli upřednostníme některou část
populace (například přednostním právem na sedadlo v tramvaji), může to
jiná část populace považovat za křivdu. Metody HTA nejsou k rozdělení
populace neutrální (zvažují individuální užitek).
Žádná společnost na světě však není
tak bohatá, aby mohla poskytovat veškerou možnou péči všem svým členům (viz např.(26)), k nějakému omezení komu a co musí dojít. Můžeme tedy
požadovat pro každého stejně. Pokud
bychom takový požadavek vznesli
na potápějícím se Titaniku, kde nebylo v záchranných člunech místo pro
všechny, znamenalo by to, že se musejí utopit všichni.(5) Zdravotnictví má
omezené zdroje (podobně jako Titanik
místa v záchranných člunech); je třeba zkoumat i smysluplnost našich pravidel a rozhodnout o tom, kdo bude
mít přednost. Je nutné si uvědomit, že
HTA sice slouží k optimalizaci alokace
zdrojů, obsahuje ale také stanovení
toho, co je spravedlivé. Mechanické
aplikování výsledků HTA při alokování nedostatečných zdrojů může vést
k rozdělení, které porušuje minimální
právo na rovnost.(5)
HTA aplikované
na lékařskou techniku
Hodnocení zdravotnických technologií
tedy není ideální řešení. Je to ale metoda, která dokáže ohodnotit možné
varianty podle předem zadaných kri-
15
Review
térií a doporučit tu, která tato kritéria
nejlépe splňuje. I tak je to velice mocný nástroj, který poskytuje jedinečné
užitečné informace těm, kteří mají rozhodnout.
V poslední době se od HTA hodně
očekává v oblasti nákladných zdravotnických přístrojů. Během posledních
deseti let byly české nemocnice vybaveny velkým počtem přístrojů a mnohé z těchto nákupů vyvolávaly a stále
vyvolávají pochybnosti o účelnosti
i o ceně, za kterou byly nákupy provedeny.(27) Jako reakce vznikla jednak
Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků
jako poradní orgán ministra zdravotnictví, jednak jsou hledány cesty, jak
nové nákupy objektivizovat. Co v této
oblasti lze požadovat od HTA?
Metody hodnocení zdravotnických
technologií jsou podrobně rozpracované pro léky a terapeutické postupy,
zatímco v oblasti přístrojů jsou celosvětově předmětem intenzivního výzkumu.(14,16,28) Zvláštnosti zdravotnických
přístrojů ve vztahu k HTA(13,15) ovlivňují
možnosti stanovení klinických efektů,
zejména u diagnostických přístrojů.(29,30)
Diagnostické přístroje jsou obvykle
poměrně drahá zařízení, která vyžadují
perspektivu celé nemocnice nebo dokonce regionu. Hlavním účelem studie
HTA již není optimalizovat poměr nákladů a klinických efektů, ale podpořit
rozhodovací proces týkající se nákupu
nebo využití takového přístroje. Výpočet nákladové efektivity však má stále smysl – pouze je třeba jako přínos
zvažovat místo kvality života diagnostickou výtěžnost, pohodlí pacienta
i obsluhy, úroveň ozáření nebo nároky
na provoz.
Nezávisle na sobě bylo různými výzkumníky pro tento účel doporučeno
využití multikriteriálních rozhodovacích metod;(12,31) zdá se, že mezi nimi
16
má zvláštní místo analytický hierarchický proces.(32-34) Spory se stále vedou o to, zda multikriteriálními metodami nahradit celou analýzu nákladové
efektivity, či pouze část kvantifikující
klinický přínos (jmenovatel zlomku).
(31,35)
Otázkou, jak sestavovat studie
HTA pro zdravotnické prostředky
i využitím multikriteriálních metod se
v posledních pěti letech intenzivně zabývala výzkumná skupina Czech-HTA
na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT. Její výsledky byly publikovány v souborných publikacích(12,36)
i v řadě dalších prací (např.(15,27,30,33,37-42)).
Bylo prokázáno, že využití multikriteriálních metod je vhodným nástrojem
pro hodnocení lékařských přístrojů.
Skupina CzechHTA se kloní k využití
multikriteriálních metod ke stanovení
efektu, zatímco nákladová strana
zlomku by měla odrážet
skutečné náklady na pořízení a/nebo provoz
daného přístroje.
To je částečná
odpověď na kritiku využití QALY
i dalších parametrů kvality života,
které jsou stanovovány sebehodnocením pacienta.
Zejména formou diplomových prací, kdy studenti řešili určitou část studie HTA,
byly vytvořeny pilotní studie na využití metod HTA pro hodnocení nákladné
techniky jak na úrovni nemocnic, tak
na úrovni národního regulátora (Ministerstvo zdravotnictví, SÚKL, zdravotní
pojišťovny).
Pomocí metod HTA je možno:
• vybrat mezi různými přístroji ten
nejvhodnější pro dané pracoviště;
• posoudit finanční náročnost přístroje v provozu;
• posoudit, zda je využití přístroje
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
pro daný medicínský problém vůbec
vhodné;
• a také přispět k návrhu optimalizace rozmístění přístrojů v rámci České
republiky (z pohledu geografického
rozmístění i nezbytnosti, vhodnosti či
nevhodnosti přístroje pro určité typy
nemocnic a dalších zdravotnických
zařízení).
Stejně jako v ostatním oblastech, také
u zdravotnických prostředků chybí
„národní agentura či agentury“. Roli
takové agentury by mohla plnit rovněž skupina sestavená z pracovníků
různých institucí zabývajících se HTA
(ale bez zástupců uživatelů hotových
studií HTA). Potřebujeme však autoritu, která dodá vzniklým studiím vyšší
důvěryhodnost (i EUnetHTA není společnost ani instituce, ale pouhá síť). To,
že taková autorita dosud nevznikla, považuji za největší nedostatek v oblasti HTA
v České republice.
Závěr
HTA je v řadě
zemí
úspěšně
používáno
při
rozhodování o zařazení
nových
technologií do úhradových schémat, při
porovnávání nákladové
efektivity dvou nebo několika technologií a v poslední
době také při podpoře strategických
rozhodnutí na úrovni jednotlivých
nemocnic či jejich konsorcií. Proces
zpracování studie HTA se dělí na dvě
části, které musejí být striktně odděleny: hodnocení a rozhodování. Pro
rozhodování dodávají studie HTA cenné a jedinečné informace. V České republice jsou části HTA vyžadovány při
registraci léků; mimo léků se však metody HTA v České republice prakticky
nevyužívají. Chybí zejména agentura
HTA, která by tuto oblast koordinova-
la, vydávala obecně platné standardy
studií a u vytvořených studií potvrdila
metodickou správnost.
Zdá se, že by metody HTA mohly sehrát významnou roli při regulaci pořizování nákladných lékařských přístrojů. V současné době je využití HTA
pro oblast lékařské techniky (zejména
diagnostické) předmětem intenzivního
bádání a patří k nosným tématům, jimiž se v současné době světová komunita HTA zabývá. Problém hodnocení
lékařských přístrojů je ve své podstatě
multikriteriální úlohou. Výsledky využití multikriteriálních metod při stanovení klinického efektu přístrojů jsou
nadějné, musejí však být ještě mnohem více ověřeny v praktických zadáních. Na základě výsledků výzkumu
bude třeba vypracovat standardní doporučené postupy (guidelines), které
by zajistily objektivitu a reprodukovatelnost studií HTA pro přístroje podobně, jako je tomu v současné době pro
léčivé přípravky.
4th edn. Berlin: Springer; 2012.
6. EUnetHTA Joint Action 2 WP: HTA Core Model,
17. Ehlers L, Vestergaard M, Kidholm K,
Bonnevie B, Pedersen P, Jorgensen T,
version 3.0 Public Draft (Pdf): EUnetHTA
Jensen M, Kristensen F, Kjolby M.
(http://www.corehta.info/BrowseModel.aspx);
Doing mini-health technology assessments in
2015.
hospitals: A new concept of decision support
7. Hájek P. Hranice ochoty platit
(willingness to pay) - kam směřujeme v ČR?
Farmakoekonomika 2012, 6(1):7-8.
8. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency:
in health care? International Journal
of Technology Assessment in Health Care
2006, 22(3):295-301.
18. Mitchell MD, Williams K, Brennan PJ,
random reflections on health services. London:
Umscheid CA. Integrating local data into
Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972.
hospital-based healthcare technology
9. Grundová D, Malina A, Šimek J, Křížová E.
Co je hodnocení technologií
(Technology Assessment-TA).
Praktický lékař 2002, 82(8):83-88.
10. Křížová E, Šimek J, Malina A, Grundová D,
assessment: Two case studies. International
Journal of Technology Assessment in Health
Care 2010, 26(3):294-300.
19. Martelli N, Lelong A, Prognon P, Pineau J.
Hospital-based health technology assessment
Trčková M. Zdravotnické technologie
for innovative medical devices in university
v empirickém šetření. Hodnocení dostupnosti
hospitals and the role of hospital pharmacists:
a dalších etických aspektů u vybraných
learning from international experience.
technologií v čekém prostředí. Praktický
International Journal of Technology
lékař 2003, 83(12):690-694.
11. Žaloudík J, Dušek L, Vyzula R. Koncepce
Assessment in Health Care 2013, 29(2):185-191.
20. Boudard A, Martelli N, Prognon P, Pineau J.
HTA pro onkologii. Klinická onkologie 2004,
Clinical studies of innovative medical devices:
17(Suppl. 1):5-10.
what level of evidence for hospital-based
12. Rosina J, Rogalewicz V, Ivlev I, Juřičková I,
Donin G, Jantosová N, Vacek J, Otawová R,
Kneppo P. Health Technology Assessment
______________________
for Medical Devices. Lekar a technika
doc. Vladimír Rogalewicz, CSc.
CzechHTA, České vysoké učení technické
v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství,
Kladno
e-mail: [email protected]
- Clinician and Technology 2014, 44(3):23-36.
13. Drummond M, Griffin A, Tarricone R.
health technology assessment? J Eval Clin
Pract 2013, 19(4):697-702.
21. Dlouhy M, Bartak M. Mental health financing
in six Eastern European countries.
E & M Ekonomie a Management 2013, 16(4):4-13.
22. Simrova J, Bartak M, Vojtisek R, Rogalewicz V.
Economic evaluation for devices and drugs,
The costs and reimbursements for lung cancer
same or different? Value in Health 2009,
treatment among selected health care providers
12(4):402-404.
in the Czech Republic. E & M Ekonomie
14. Markiewicz K, van Til J, IJzerman M.
Literatura
Medical devices early assessment methods:
1. Dlouhý M, Barták M, Hlaváček A, Kokavec P,
a Management 2014, 17(3):74-85.
23. Popesko B, Papadaki S, Novak P. Cost and
systematic literature review. International
reimbursement analysis of selected hospital
Malina A. Zdravotnické technologie v ČR
Journal of Technology Assessment in Health
diagnoses via Activity-Based Costing. E & M
[A need for health technology assessment in
Care 2014, 30(2):137-146.
the Czech Republic]. Zdravotnictví v České
republice 2008, 11(4):136-138.
2. HTA Glossary
[http://htaglossary.net/HomePage].
3. Goodman CS. HTA101. Introduction to Health
15. Rogalewicz V, Jurickova I. Specificities of
Ekonomie a Management 2015, 18(3):50-61.
24. Hodik J. Phenylketonuria from a HTA
Medical Devices Affecting Health
perspective [Fenylketonurie pohledem HTA].
Technology Assessment Methodology.
Kladno: Czech Technical University in Prague;
Proceedings IWBBIO2014: International
Work-Conference on Bioinformatics and
2014.
25. Krutilova V, Yaya S. Unexpected impact of
Technology Assessment. Bethesda.
Biomedical Engineering, Vols 1 and 2 2014:
changes in out-of-pocket payments for health
MD, USA National Library of Medicine; 2014.
1229-1234.
care on Czech household budgets. Health
4. NICE: Guide to the methods of technology
appraisal 2013. London: National Institute
for Health and Care Excellence; 2013.
5. Schöffski O, Schulenburg J-M.
Gesundheitsökonomische Evaluationen,
Číslo 1 / Ročník 2015
16. Dervaux B, Szwarcensztein K, Josseran A,
Barna A, Carbonneil C, Chevrie K, Debroucker
F, Grumblat A, Grumel O, Massol J, et al.
Assessment and Non-clinical Impact of Medical
Devices. Therapie 2015, 70(1):63-68.
Policy 2012, 107(2-3):276-288.
26. Fuchs VR. Who shall live? : health, economics,
and social choice, 2nd expanded edn.
New Jersey: World Scientific; 2011.
27. Rogalewicz V, Ujhelyiova A, Pousek L, S
17
Review
inkorova V, Kneppo P. Health Technology
Analysis for Health Technology Assessment.
of medical devices under uncertainty.
Assessment and Medical Devices. 2011
Value in Health 2012, 15(8):1172-1181.
European Journal of Operational Research
E-Health and Bioengineering Conference
(EHB) 2011.
28. Schnell-Inderst P, Mayer J, Lauterberg J,
decision analysis: a multifaceted approach to
2015, 247(1):216-228.
39. Jurickova I, Roubik K, Muller M. Delivery of
medical equipment management.
heliox with a semi-closed circuit during
Hunger T, Arvandi M, Conrads-Frank A,
Technological and Economic Development
spontaneous breathing: a comparative
Nachtnebel A, Wild C, Siebert U. Health
of Economy 2014, 20(3):576-589.
economic theoretical study BMC
technology assessment of medical devices:
34. Hummel M, Steuten L, Groothuis-Oudshoorn K,
Pulmonary Medicine 2015, 15(65).
What is different? An overview of three
IJzerman M. Applying the AHP in health
40. Ivlev I, Kneppo P, Jablonský J. Multiple-criteria
European projects. Zeitschrift für Evidenz,
economic evaluations of new technology.
comparative analysis of magnetic resonance
Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen
Proceedings of the International Symposium
imaging systems. International Journal of
2015, 109(4-5):309-318.
on the Analytic Hierarchy Process 2011.
Medical Engineering and Informatics 2016,
29. Byron SK, Crabb N, George E, Marlow M,
Newland A. The Health Technology
Assessment of Companion Diagnostics:
Experience of NICE. Clinical Cancer Research
2014, 20(6):1469-1476.
35. Baltussen R. Question is not whether but how
to use MCDA. Value & Outcomes Spotlight
2015, 1(1):14-16.
36. Kneppo P, Rogalewicz V, Ivlev I, Jurickova I,
8:to appear.
41. Donin G, Kneppo P. Medical Device
Procurement Tracking System: Concept
and Methods. In: 6th European Conference
Donin G. Hodnocení zdravotnických přístrojů.
of the International Federation for Medical
Vybrané kapitoly pro praxi / Assessment of
and Biological Engineering. Volume 45, edn.
as a tool for medical devices management in
medical devices. Selected chapters for practice.
Edited by Lacković I, Vasic D. Springer
hospitals. 2015 E-Health and Bioengineering
Praha: Ceske vysoke uceni technicke v Praze;
Conference (EHB) 2015.
2013.
30. Rogalewicz V. Health technology assessment
31. Wahlster P, Goetghebeur M, Kriza C,
37. Rogalewicz V, Jurickova I. Multiple-criteria
International Publishing; 2015: 629-632.
42. Donin G, Ivlev I, Jeřábková S, Vacek J,
Kneppo P. Novel Medical Device Procurement
Niederländer C, Kolominsky-Rabas P,
decision making: application to medical
Tracking Approach. In: World Congress on
EMN’ NL-ECMTMV. Balancing costs and
devices. Proceedings IWBBIO2014:
Medical Physics and Biomedical Engineering,
benefits at different stages of medical
International Work-Conference on
June 7-12, 2015, Toronto, Canada. Volume 51,
innovation: a systematic review of Multi-criteria
Bioinformatics and Biomedical Engineering,
edn. Edited by Jaffray DA: Springer
decision analysis (MCDA). BMC Health
Vols 1 and 2 2014:1359-1372.
International Publishing; 2015: 1546-1549.
Serv Res 2015, 15:262.
32. Thokala P, Duenas A. Multiple Criteria Decision
18
33. Ivlev I, Kneppo P, Bartak M. Multicriteria
38. Ivlev I, Vacek J, Kneppo P. Multi-criteria
decision analysis for supporting the selection
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Původní sdělení
Vstup nových
technologií do onkologie
Jindřich Fínek
Souhrn
Česká republika patří k jedné ze zemí s nejvyšším břemenem rakoviny. Úmrtí na rakovinu představuje 25,8 %
všech úmrtí. Nejvyšší relativní podíl úmrtí na rakovinu ve vztahu k ostatním častým příčinám mortality byl
pozorován v Plzeňském kraji.
Komplexní onkologické centrum Fakultní nemocnice v Plzni je vybaveno vysoce kvalitními a funkčními přístroji
pro diagnostiku a léčbu rakoviny, náklady na provoz rychle narůstají, zatímco rozpočet zůstává po mnoho let na
stejné úrovni.
Vzhledem ke zvyšujícím se nákladům na zdravotní služby zůstává zatím nejisté, jakým způsobem se bude společnost
snažit zachovat dostupnou péči o nemocné s rakovinou. Jistě vznikne požadavek na dodatečné financování.
Klíčová slova
léčba nádorů, incidence, náklady
Summary
The Czech Republic is one of the countries with the highest cancer burden. Cancer death rate is 25.8% of all
deaths. The highest relative proportion of cancer mortality in relation to other competing causes of death was
observed in Pilsen region.
Regional Comprehensive Cancer Centre of the University Hospital in Pilsen, is well equipped with with high-quality and functional facilities for cancer diagnostics and treatment, with rapidly rising costs, and stable budget
for many years.
As the cost of health services increases, it remains uncertain, how the willing society will manage to maintain an
equitable cancer care. Therefore additional funding will be required.
Key words
cancer care, incidence, costs
Úvod
Každoroční očekávání úhradové vyhlášky na rok příští proběhlo poměrně v poklidu. Po jejím zveřejnění se ti
snaživější z nás zabořili do složitých
vzorců, ti, kteří jim jako já neporozuměli, počkali na komentář moudřejších, říkající, že úhrada onkologické
péče bude rámcově jako v roce letošním, tedy nic nového.
Číslo 1 / Ročník 2015
Finanční toky v onkologii
Onkologie byla jako jeden z prvních
oborů schopna přesně definovat svoji potřebu na finanční pokrytí inovace cílenými léky. V době bezbřehé
dostupnosti, tedy platby za pacientem, si vybudovala slibný rozpočet,
ovšem přínos inovací se zastavil.
V adjuvantním podání se očekával
větší přínos cílené léčby – zvýšení
počtu vyléčených, leč tato představa se nepotvrdila, bloudící buňka
krevním řečištěm se chová jinak než
solidní nádorová metastatická tkáň.
Výjimkou je trastuzumab u karcinomu prsu, který v adjuvantním podání zachraňuje ženám život, což je
vidět i na grafech z dílny IBA, viz graf
č. 1. Tato skutečnost zachránila zdravotnické rozpočty nejenom v České
19
Původní sdělení
Graf č. 1: Incidence a mortalita u kolorektálního karcinomu, zdroj: IBA
tento nárůst rozdělili podle jednotlivých úseků, tedy ambulancí, radioterapie a lůžkové péče:
• V ambulantním sektoru se navýšily mezi léty 2013 a 2015 o 28 %.
• Na ozařovačích za stejné období
o 7,5 %.
• V lůžkové péči za stejné období
o 17 %.
To ukazuje, že kapacitně jsme v ozařovačích na hraně, neboť kromě
pražských pracovišť se po celé republice vyčerpal technologický čas
na ozařovnách a čekací doby neklesají, stále čeká na zahájení léčby přes
100 nemocných, tedy naše jednoměsíční kapacita.
republice. Inovace tedy v onkologii
solidních nádorů přispívají zejména
k prodloužení přežití nemocných,
které se však začíná blížit vyléčení –
příkladem jsou dlouhotrvající remise
po ukončení léčby u maligního melanomu. Obecně však jsme svědky
rozevírajících se nůžek mezi počtem
nádorů a úmrtností na ně, ta povětšinou klesá. Příkladem může být kolorektální karcinom (graf č. 1).
Udržení finančních toků odpovídajících minulým obdobím by byl celkem
uspokojivý stav, kdyby kromě nádorů
plic u mužů, nádorů děložního hrdla
a vaječníků incidence nádorů nestoupala, či nebyla alespoň stabilní a neposouvala se stále do nižších věkových kategorií.
Jak se tedy vyrovnáváme se stálou
potřebou nárůstu dostupnosti, kvality a množství onkologických služeb
za stabilního příjmu? Podívejme se,
jak se nám to daří na onkologické
klinice Komplexního onkologického
centra ve Fakultní nemocnici v Plzni.
Pro srovnání jsme vybrali prvá pololetí let 2013, 2014 a 2015. Budeme-li
20
sledovat období let 2013 až 2015,
pak se naše produkce výkonů navýšila o 6 % mezi lety 2013 a 2014, mezi
lety 2014 a 2015 o 7,0 %. Největším
tahounem je navýšení počtu hospitalizací v posledním roce o 14 % při
navýšeném počtu lůžek.
Onkologický nemocný je léčen kromě radioterapie hlavně medikamenty, z pohledu ekonomického
jsou nejdůležitější léky
centrové, které znamenají nejvyšší nákladovou položku. Jak
se zvedají výdaje
na
centrovou
medikaci na naší
klinice?
Pouze u nádorů
kolorekta
jsme
mezi lety 2014
a 2015 zaznamenali
nárůst nákladů o 19 %,
mezi lety 2013 a 2014
o 9 %, mezi lety 2015 a 2013
o 29 %. Tedy téměř o třetinu. Během
oněch dvou let výkony celé kliniky stouply v prvém období o 8 %
a ve druhém o 7 %. Pokud bychom
Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií
Pracujeme více, s vyšším počtem nemocných, to bude asi dobře, ale se
stejným rozpočtem, což asi již dobře
není.
V roce 2016 do České republiky vstoupí nové molekuly imunoterapeutické léčby anti-PD-1 monoklonální
protilátky, které budou indikované
k léčbě generalizovaného maligního
melanomu a nemalobuněčného skvamózního plicního karcinomu.
Pro představu – cena nivolumabu za 6 ampulí
a 100 mg se na volném trhu v USA
pohybuje
těsně
pod 14 600 USD.
Doporučená dávka je 3 mg/kg
každé 2 týdny, dokud trvá klinický
přínos a nemocný
léčbu toleruje. 24,33
USD za miligram, 80kilový muž 480 mg na měsíc, tedy měsíční léčba za 11 678
USD. A to je pouze příklad, další molekuly a indikace se blíží.
Onkologie v sobě nemá žádný lé-
čebný postup, který by mohla jako
obsolentní opustit a využít ušetřených prostředků pro úhradu nových
technologií. A i kdyby byl, ceny cytostatik jsou o dva logaritmy níže než
léků centrových, jedná se o stokoruny, které rozpočet nespasí. Pokud za zbytné
technologie budeme
považovat někde
v privátním zařízení i dva přístroje
robotické chirurgie, pak úsporu
najdeme v tom,
že nebudeme kupovat nové, staré
jistě dožijí.
Nemocným je garantována časová a geografická dostupnost zdravotní péče (i když spíše formálně), pacient má být informován
nejenom o dostupných léčebných
metodách svého onemocnění v Čechách, ale i v zahraničí. Způsob prezentace tohoto opatření podporuje
obecné domnění, že zdravotnictví je
zadarmo.
Číslo 1 / Ročník 2015
Závěr
Jsme na počátku nové éry, éry imunoterapie solidních nádorů, ve stavu značné euforie. Reálný život je
téměř vždy jiný, než jsme si vysnili.
Ve studiích je velká řada molekul,
zlomek z nich se dostane
na trh, po ostatních
zbudou
rozpačitá
data a vysoké náklady
(dluhy),
které by mohly
na dlouho zbrzdit celý klinický
vývoj v onkologii.
V našich podmínkách nesmíme zapomenout ani na vliv
úhradové
vyhlášky,
jejíž dopad na onkologii
v roce 2016 můžeme definovat
příslovím, zamlčeným v prvním odstavci: „Nula od nuly pojde“.
Nové léky a obecně nové léčebné
postupy nepůjdou co nevidět hradit
ze stále identického finančního koláče. Řešením této situace je omezení vstupu nových technologií, nebo
zpomalení jejich přístupu na čes-
ký trh, nebo navýšení pojištění, či
spoluúčast nemocných. Myslím, že
i v tomto pořadí se pohybuje pravděpodobnost jejich aplikace v praxi.
České řešení přístupu nových technologií do onkologie a medicíny
obecně mi trochu připomíná německé řešení uprchlické krize – k 12. 12.
2015.
_____________________________
prof. MUDr. Jindřich Fínek. Ph.D., MHA
Ing. Tereza Cubrová, MHA
Bc. Krasimir Vasilev, MBA
Fakultní nemocnice v Plzni
e-mail. fi[email protected]
Literatura
1. Jönsson B. Technology Assessment for
New Oncology. Clin Cancer Res January 1,
2013;19(6).
2. Berger A. The impact of new technologies in
medicine. BMJ 1999 Feb 6; 318(7180):346.
3. Holgate SA. New technologies in medicine,
Engineering and Technology Magazine
November 2010;5(17).
21
A n t i e m e t i c s
N e w s
č a s o p i s
-
p r o
o d b o r n í k y
v í
z d r a v o t n i c t
v e
e s
A n t i i n f e c t i v
Antiemetics
N
E
Ročník 1
W
Číslo 1
Duben 2011
N e w s
č a s o p i s
-
o d b o r n í k y
p r o
v e
v í
z d r a v o t n i c t
B r e a s t
Antiinfectives
S
N
Antiemetická
profylaktická léčba
u chemoterapie
germinálních
str.
nádorů
varlat
ZÁŘÍ 2013
W
Číslo 2
E
Ročník 4
26th European
Congress
on Surgical
Infection
S
N
o d b o r n í k y
v í
z d r a v o t n i c t
v e
C o l o r e c t a l
E
Ročník 1
Číslo 1
W
S
Duben 2011
str.
4.
N e w s
p r o
č a s o p i s
-
o d b o r n í k y
v e
v í
z d r a v o t n i c t
Jaterní
resekce
u pacientů
S mKRK
str.
Září 2012
W
Číslo 1
E
Ročník 1
N
S
N
str.
Tolerance
anti-EGFR
léčby
Cílená neoadjuvantní
léčba karcistr.
nomu prsu
– současnost
a budoucnost
12
11
v í
z d r a v o t n i c t
Číslo 1
W
Leden 2011
S
str.
8
10
Aprepitant jako
standardní součást
str.
antiemetické
profylaxe
v onkologii
E
Ročník 2
Komplexní péče
o nemocného
s diabetem
2. typu
(1. část)
3
Testování
biomarkerů
U KRK
Pacientka s invazivním duktálním
str.
karcinomem
prsu
str.
18.
v e
Diabetology
5
str.
o d b o r n í k y
p r o
č a s o p i s
-
N e w s
D i a b e t o l o g y
Colorectal
Pohled chirurga
na operační zákrok
po neoadjuvanci
Výsledky projektu
EARS-Net
9
p r o
Breast cancer
4
Nové Možnosti
Antiemetické
Pprofylaxe
CINV
č a s o p i s
-
N e w s
C a n c e r
Co nového přineslo
letošní
str.
EASD 2010 ve
Stockholmu
str.
11
12
Sympozium firmy
Berlin-Chemie
str.
Menarini na
EASD 2010 ve
Stockholmu
str.
13
14
/ Číslo 2 / Duben 2012
Breast Cancer News ■ Ročník 2
25.3.2011 15:37:51
13.4.2011 17:01:22
Antiemetics NV oprava - 210x270.indd
1
Breast News 01 - 2011 - 210x270.indd
31.7.2012 14:27:17
1
Berlin Chemie - Diabetology News 01
2011 - 210x270.indd 1
ISSN 1339-9322
N E W S
H E R A P Y
I M M U N O - O N C O T
-
ý A S O P I S
P R O
O D B O R N Í K Y
V E
Í
Z D R A V O T N I C T V
IMMUNO -ONCOTHERAPY
N
E
ROýNÍK 1
W
ýÍSLO 1
DUBEN 2015
S
L u n g
N e w s
C a n c e r
č a s o p i s
-
p r o
o d b o r n í k y
v e
v í
z d r a v o t n i c t
Lu ng Ca nc er
N
E
Ročník 1
Karcinom plic
- největší
zabiják mezi
malignitami
IMUNOTERAPIE
ZAýÍNÁ MÿNIT
ONKOLOGII
Číslo 1
W
Červen 2014
S
M U L T I P L E
S C L E R O S I S
N E W S
–
ý A S O P I S
P R E
O D B O R N Í K O V
V
E
Z D R A V O T N Í C T V
MULTIPLE SCLEROSIS
N
E
ROýNÍK 1
ýÍSLO 1
W
MÁJ 2015
S
i c
M y e l o d y s p l a s t
str.
-
č a s o p i s
p r o
o d b o r n í k y
v e
z d r av o t n i c t v í
Myelodysplastic Syndrome
N
LIEýBA SM
PO PRÍCHODE
NOVÝCH
MOLEKÚL
2
N e w s
S y n d r o m e
E
Ročník 1
Číslo 1
W
Červenec 2013
S
N
N E W S
ý A S O P I S
-
E
ROýNÍK 1
4
3 str.
Vyšetření ALK
u nemalobuněčných
karcinomů
plic
NÁDOROVÁ
ONEMOCNÿNÍ
JAKO KOMPLEXNÍ
HETEROGENNÍ
BIOLOGICKÉ 14 str.
SYSTÉMY
5
11
ÚČINNOST
PŘÍPRAVKU
VIDAZA
7 str.
Shrnutí léčby
adenokarcinomu
str.
plic personalizovanou
léčbou
O D B O R N Í K Y
ýÍSLO 1
V E
W
ýERVEN 2015
S
9 str.
TERAPIE MYELODYSPLASTICKÉHO
SYNDROMU
SPRÁVA ZO 6. DNÍ
DEMYELINIZAýNÝCH
OCHORENÍ
str.
P R O
LOREM IPSUM
DOLOR SIT AMET,
CONSECTETUR
ADIPISCING ELIT
HISTORIE MYELODYSPLASstr.
TICKÉHO
SYNDROMU
10 str.
V Í
Z D R A V O T N I C T
NUTRITION
N U T R I T I O N
str.
VIVAMUS ANTE
DUI, ORNARE IN
RISUS A, VEHICULA
SUSCIPIT LIGULA
13 str.
str.
14
5
2. 4. 2015 11:27:56
Immunotherapy News 01 2015 -
Multiple Sclerosis News - 01 2015
O D B O R N Í K Y
V E
N
E N D O C R I N O L O G Y
N E W S
E
ROýNÍK 1
-
ý A S O P I S
ýÍSLO 2
P R O
8. 6. 2015 13:07:14
- 210x270.indd 1
Nutrition News - 01 2015 - titulky
2 - 210x270.indd 3
Z D R A V O T N I C T V Í
P A E D I A T R I C
E N D O C R I N OW L O G YS
P A E D I A T R I C
8. 9. 2015 14:20:48
210x270.indd 1
LISTOPAD 2014
INTRAUTERINNÍ
RćSTOVÁ
RETARDACE
P a i n
N e w s
-
p r o
č a s o p i s
o d b o r n í k y
v e
t v í
z d r a v o t n i c
P a n c r e a t i c
P a i n
N
Ročník 3
Průlomová
bolest problém
léčby v ČR
Číslo 1
E
4
str.
W
Říjen 2013
S
C a n c e r
N e w s
-
p r o
Číslo 1
Ročník 1
Karcinom
pankreatu
– setrvalá
beznaděj?
č a s o p i s
str.
2
o d b o r n í k y
v e
í
z d r a v o t n i c t v
P r o s t a t e
Červen 2014
C a n c e r
N e w s
č a s o p i s
-
p r o
o d b o r n í k y
v e
í
z d r a v o t n i c t v
R e n a l
Prostate Cancer
N
E
Ročník 1
POKROČILÝ
KARCINOM
PROSTATY
4
str.
Číslo 1
W
Duben 2013
S
c a n c e r
N e w s
č a s o p i s
-
p r o
o d b o r n í k y
v e
v í
z d r a v o t n i c t
Renal Cancer
N
E
Ročník 1
Číslo 1
W
listopad 2010
S
Sekvenční
racionální léčba
generalizovaného
světlobuněčného
str.
nádoru
ledvin
4.
3 str.
Nemocní potřebují
rychlou
str.
záchrannou
medikaci
JDE VŽDY
O PĆEDýASNOU
PUBERTU?
21
6
Multiobor ový
přístup
str.
5
str.
Nové NSA,
které šetří
GIT
8
str.
PragueONCO:
Válka karcinomu
str.
pankreatu
vyhlášena
11
ABIRATERON
ACETÁT
A KVALITA
ŽIVOTA
ZPRÁVA
Z KONGRESU
12
str.
Role sunitinibu
(Sutent)
v dlouhodobém
přežívání pacientky
s generalizovaným
str.
renálním
karcinomem
10.
17
str.
Rok po největší
akvizici roku 2009
v rámci
str.
farmaceutického
sektoru
16.
12/17/2010 10:32:37 AM
6.11.2014 10:43:47
Paediatric Endocrinology News -
02 2014 - 210x270.indd 1
Renal,maketa c4.indd 1
JOURNALS
WEBSITES
CONGRESSES
Vize
Podporovat tvůrce zdravotní
politiky, plátce a regulátory
ve zdravotnictví kvalitními
ekonomickými informacemi
z oblasti zdravotnictví
www.ezcr.cz
Vydavatel, provozovatel a organizítor:
We Make Media, s. r. o. / Orlická 2176/9, 130 00 Praha 3
www.wemakemedia.cz
Health economics
Ekonomie
ve zdravotnictví
&
hodnocení
zdravotnických
technologií
Pokyny autorům časopisu Ekonomie ve zdravotnictví
Redakce přijímá příspěvky s uvedením jejich kategorie v češtině, slovenštině nebo angličtině.
Zaslaný text musí být určen výhradně k publikaci v časopise Ekonomie ve zdravotnictví a obsahovat
prohlášení, že nebyl a nebude zadán k uveřejnění jinde bez souhlasu redakce.
Je třeba uvést tyto údaje: jména, příjmení, vědecké hodnosti a tituly všech autorů, adresy jejich pracovišť.
Hlavní autor navíc uvede pracovní e-mailovou adresu.
Kategorie příspěvků: vědecké články (původní sdělení, review), novinky ze světa, editorialy
Vědecké články mají obsahovat tyto náležitosti
1) strukturovaný souhrn a klíčová slova v češtině/slovenštině a angličtině
2) text článku
3) seznam literatury v pořadí, v jakém je citována v textu
4) případně dokumentaci (fotografie, obrázky, tabulky, grafy) ve verzi pro tisk
Příspěvky zasílejte výhradně v elektronické formě, fotografie ve formátu TIF nebo JPG
(velikost JPG souboru by neměla klesnout pod 300 kB), grafy, schémata a tabulky vždy formou
samostatného souboru (nejlépe ve formátu EPS, AI, CDR,WMF případně Word, Excel, Power point).
Odkazy na literární citace v textu uvádějte čísly v kulaté závorce jako horní index.
Forma citace by měla odpovídat zvyklostem běžným ve většině západních časopisů.
Monografie
Příjmení, iniciála křestního jména, název knihy: podnázev, vydání,
místo vydání: název nakladatelství, rok vydání.
Příklad: Bowling A. Research Methods in Health: Investigating Health and Health Services. Fourth Edition.
Buckingham. Open University Press. 2014.
Článek v časopise
Autor/ři, název článku, název časopisu, rok vydání, ročník, číslo, strany od-do.
Příklad: McGinnis S, Moore J. The health services research workforce: current stock. Health Serv Res
2009;44(6):2214-2226.
O zařazení prací zaslaných k publikaci rozhodne redakční rada časopisu Ekonomie ve zdravotnictví.
Všechny příspěvky procházejí standardním recenzním řízením.
Práce zasílejte na adresu: [email protected]
NEKONEČNÝ PROSTOR
PRO VÁŠ STYL
Kombinovaná spotřeba a emise C02 vozů Superb Combi: 4,0–7,2 l/100 km, 105–163 g/km
Nová ŠKODA Superb Combi
ŠKODA usnadňuje život svým
zákazníkům každý den.
Třízónová klimatizace
Zadní parkovací kamera
Smart Light Assist – automatické
při financování od ŠKODA Financial Services
Váš autorizovaný prodejce vozů ŠKODA:
PŘEROST A ŠVORC AUTO
Veleslavínská 39
162 00 Praha 6
Tel.: 800 101 212
www.prerost-svorc.cz