Dna a ostatní mikrokrystalické artritidy, artropatie při endokrinopatiích

Dna a ostatní mikrokrystalické
artritidy, artropatie při
endokrinopatiích
SKÁCELOVÁ M.
Krystaly indukované artropatie
ONEMOCNĚNÍ
KRYSTALY
I.
Dnavá artropatie
natrium urát
II.
Chondrokalcinóza
kalcium
pyrofosfát
III. Kalcifikující tendino-, entezo-,
periartropatie
hydroxyapatit
IV. Kalciumoxalátové kalcifikace
oxalát
Epidemiologie
Typický věk
M: 40–50 Ž:>60 let
Poměr muži:ženy
2-7 : 1
Prevalence ( /1000)
muži: 5–28; ženy: 1-6
Incidence ( /1000/rok)
muži: 1-3; ženy: 0.2
Geografický výskyt
celosvětový
Genetické asociace
vrozené enzymatické poruchy
porucha exkrece k. močové
Faktory zevního prostředí
dieta, léky, toxiny
Artritis urica
 Jedna z nejstarších známých forem
artritidy
 Podagra, cheiragra, gonagra, gout,
Gicht
 Primární dna (90%) vs. sekundární dna
Primární dna
 Porucha metabolismu purinů eventuálně
abnormální exkrece kyseliny močové
 V 1% se jedná o specifikovatelný enzymatický
defekt (hypoxantin guanin fosforibosyltransferasa
HGPRT či zvýšená aktivita fosforibosylfosfát
syntetázy PRPP)
 Lesh –Nyhenův syndrom- ( v ranném dětství
mentální retardace, automutilace, chorea, atetóza,
spasticita, hyperurikémie, dna)
 Von Gierkova choroba (deficit G6P)
Primární dna – rizikové faktory
 Mužské pohlaví
 Věk nad 40 let
 Obezita
 Rodinná anamnéza
 Alkohol
 Renální nedostatečnost
 Hypertenze
Sekundární dna
 Nadprodukce kyseliny močové
Myeloproliferace
 Lymfomy
 Hemoglobinopatie
 Psoriaza
 Chemoterapie
 Hemolytická anemie
 Snížení exkrece KM
 Chronické renální selhání
 Otrava olovem
 Léky
 Laktátová acidóza
 Hyperparathyreóza

Sekundární dna
 Neznámé mechanismy
Sarkoidóza
 Hypoparathyreóza
 Pagetova choroba
 Downova choroba

Sekundární dna
 Léky způsobující nadprodukci KM
Etanol
 Fruktóza
 Cytotoxické léky
 Vitamin B12
 Warfarin
 Léky snižující exkreci
 Etanol
 Salicyláty
 Diuretika
 CyA, levodopa, laxantiva, nitroglycerin, etambutol, pyrazinamid,
vasopresin….

Klinická manifestace
 Akutní dnavý záchvat









Monoartikulární zánětlivá artritida
1. MTP kloub-podagra
V noci či nad ránem
Teplota, únava, nevolnost, anorexia
Zarudnutí, extrémní bolestivost, lesklá kůže, celulitida,
tenosynovitida, burzitida
Exces v jídle a alkoholu, choroba, operace, trauma, zahájení terapie
Ústup za 5-7 dní
Mezi ataky asymptomatický
Rekurence ataku velmi pravděpodobná, do 5 ti let 78%
Přibývá pacientů s atypickým průběhem!
Chronická tofozní dna
 depozita natrium urátu v pojivových tkáních
 po 3-12 letech neléčené dny
KLINICKÝ OBRAZ
 polyartikulární postižení
 migrující charakter artritidy
VYŠŠÍ RIZIKO VZNIKU
 muži + špatná kompliance, abusus alkoholu, diuretika
 starší nemocní + diuretika, OA rukou, RI
 transplantovaní + CyA, diuretika
 myeloproliferativní onemocnění, enzym. poruchy
Chronická tofozní dna
Lokalizace dnavých tofů: OA drobné klouby,
bursa olecrani, zevní ucho,I.MT, srdeční
chlopně, páteř
Klasická  atypická dna
KLASICKÁ DNA
 bez věk. omezení
 >postiženi muži
 akutní monoartritida
 asymetrické postižení
 klouby DK
 tofy vzácné
 dif.dg.: septická artritida
ATYPICKÁ DNA
 starší osoby
 muži = ženy
 chronická polyartritida
 symetrie i asymetrie
 klouby DK i HK
 tofy časté
 dif.dg.: RA, OA
Základ diagnostiky – průkaz krystalů natrium urátu
• polarizační mikroskop
• elektron. mikroskopie
• infračervená
spektroskopie
• rentgenová
difrakce
• nepřímé techniky
ACR kriteria pro dnavou artritidu
A. průkaz krystalů natrium urátu v synoviálním výpotku
nebo v tofu
B. přítomnost 6 z následujících kritérií












maximum zánětu první den
více než jedna ataka
monoartritida
zarudnutí kůže nad kloubem
bolest a otok 1. MTP
jednostranné postižení 1. MTP
unilaterální postižení tarsu
podezření na přítomnost tofu
hyperurikemie
asymetrický otok
subkortikální cysty, žádné eroze
negativní kultivace výpotku
splněno 6 a více kriterií
Senzitivita 87,6%
Specificita 97,2%
Terapie dny
 Asymptomatická hyperurikemie
 výskyt až v 15% populace, dna v 1% populace
 většina jedinců nikdy dnu nedostane, riziko nefrolithiázy je
poměrně malé
 urikemie opakovaně vyšší než 540 μmol/l – riziko orgánových
komplikací – vhodné léčit
 pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem – vhodné léčit
Léčba akutního dnavého záchvatu
o
o
o
o
o
o
aplikace chladu
ihned zahájit protizánětlivou léčbu (čas je důležitější
než výběr léku)
NSA, kolchicin, kortikosteroidy (i.a. nebo systémově,
ACTH)
etablovaná diagnóza nekomplikované dny – NSA
nepřijímá ústy, aktivní vřed, renální insuficience –
kortikosteroidy
nejistá diagnóza, kontraindikace NSA - kolchicin
Nesteroidní antiflogistika
 lék 1.volby
indometacin
ibuprofen
diflofenak



4x50mg
 3x50mg
3x800mg
 3x600mg
3x50- 75mg  3x25mg
COX-2 inhibitory (bezpečnější)


vředová choroba GD
warfarinizace
Kolchicin
 Léčba akutního záchvatu
 p.o. 1mg  0,5mg/2hod max.6mg/den
 i.v. větší riziko nežádoucích účinků
 především pacienti s diagnostickou nejistotou, s
kontraindikací NSA ČASNÉ NASAZENÍ!
 Profylaxe
 1-3 x 0,5mg/den
 rekurentní ataky při normourikemii, zahájení terapie
alopurinolem nebo febuxostatem
 NÚ: GI toxicita, neuropatie, myopatie, myelosuprese
 Interakce: cyklosporin, hypolipidemika
Kortikosteroidy
 podání v případě KI či intolerance NSA &
kolchicinu
 intraartikulární podání
 monoartritida
 p.o. prednison 20 – 40 mg/den (7-9 dnů)
 polyartikulární forma
 (ACTH)
Alopurinol
 p.o. 200mg/den (100–900mg/den)
 redukce dávky u RI (dle GF)
 riziko lékových interakcí:
 + AZA – myelosuprese
 + 6 merkaptopurin - myelosuprese
 + CFA - myelosuprese
 + ampicilin – exantem
 NÚ:gastrointestinální potíže, útlum kostní dřeně,
hepatotoxicita, hypersenzitivní syndrom
Ovlivnění hladiny kyseliny močové během akutního
zánětu
 Neovlivňovat!
pokles urikemie může prodlužovat záchvat nebo
vyvolat záchvat nový
vyčkat až do odeznění záchvatu
u pacientů užívajících léky ovlivňující urikemii
neměnit v průběhu záchvatu dávky
Léčba hyperurikemie
 Nefarmakologická
 redukce váhy
 abstinence
 redukce množství purinů v potravě
 terapie asociovaných onemocnění
 chirurgická léčba
 Farmakologická
 urikosurika
 urikostatika



alopurinol
febuxostat
nové léčebné postupy


PEG urikáza
inhibice interleukinu 1
Alopurinol
 Kdy je indikovaný?
 dnavá artritida > 3 ataky/rok
 dnavá artritida + urikemie >
540 μmol
 chronická tofózní dna
 výskyt komplikací dny
 postižení ledvin
 nefrolithiasa
 Kdy je nevhodný?



při akutním dnavém záchvatu
v plné dávce při riziku
lékových interakcí
v plné dávce u pacientů RI
Vhodné je profylaktické podávání NSA nebo kolchicinu při
zahájení podávání alopurinolu.
Febuxostat
selektivní inhibitor xantinoxidázy
metabolizován v játrech
80 mg denně
Indikován u pacientů, kteří nesnášejí alopurinol, nebo kteří
mají KI k jeho podávání
 Dále indikován u pacientů, kteří nedosáhnou terapeutického
cíle ani při podávání maximálně doporučovaných dávek
alopurinolu, nebo dávek pacientem max. tolerovaných či
individuálně možných
 KI: alkoholická hepatopatie, závažná ICHS, pokles renálních
funkcí pod 20ml/min clearance kreatininu, pacienti vyžadující
léčbu plnými dávkami azathioprinu
 NÚ: tolerance dobrá, 3-5% elevace jaterních testů,
nesignifikantně vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod




Urikosurika
 Inhibice renální reabsorpce kyseliny močové, zvýšení
eliminace kyseliny močové
 vhodné: u hypoexkretorů KM (< 1,8mmol/den)
 nevhodné: renální insuficience, lithiasa, nízký objem moči
 probenecid (BENEMID)
 benzbromaron (DESURIC)
 sulfinpyrazon
 azaproprazon
V ČR nejsou registrovány
Nové léčebné postupy
 PEG urikáza: pro léčbu pacientů dnou, kteří jsou
refrakterní na konvenční způsoby léčby, 8 mg i.v.
každé 2 týdny, vysoká cena, u nás není registrována
 Inhibice interleukinu 1 – canakinumab, anakinra
Chondrokalcinóza
 Krystaly kalcium pyrofosfát dihydrátu ( CPPD)
 recidivující záchvaty epizodické artritidy
(především velké klouby) s nespec. humorální
odezvou, sekundární osteoartróza případně
destruktivní artropatie
 Sporadická forma
 Familiární forma (Slovensko)
 Sekundární, asociovaná s jinými onemocněnímihyperparatyreóza, hypomagnezémie, dna,
amyloidóza, osteoartróza, osteochondrodysplazie,
stárnutí, M. Paget, akromegalie
Chondrocalcinóza, pyrofosfátová dna
Pseudodna – akutní zánětlivá artritida
25%
B) Pseudorevmatoidní –polyartikulární
5%
C) + D) Pseudo-osteoartróza
50%
s/ bez akutních atak
E) Asymtomatická forma
?
F) Pseuoneutrofická s/ bez neuropatie vzácná
A)
Jiné formy: tofózní, spinální, „crowned dens“ syndrom,
spinální stenóza
Artritida s calcium oxalátovými krystaly






Endstage renal disease, dialýza
Syndrom krátkého střeva
Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C)
Deficience thiaminu
Deficience B6
Primární oxalóza
Terapie
 kauzální léčba není známá
 NSA
 intraartikulární kortikoidy
 chondroprotektiva
 kolchicin
 revmatochirurgická léčba
Bazický calcium fosfát (BCP)






Milwaukee shoulder - patří mezi lépe definované
BCP syndromy
OA
Erozivní artritida spojená s BCP
Akutní artritida s BCP krystaly
Periartritida
Tendinitida, burzitida
Artritida s calcium oxalátovými krystaly






Endstage renal disease, dialýza
Syndrom krátkého střeva
Nezvyklé diety (špenát, rebarbora, vitamin C)
Deficience thiaminu
Deficience B6
Primární oxalóza
Jiné krystaly







Lipidy
Cholesterol
Steroidy
Kryoglobulin
Charcot-Leydenovy krystaly (hypereosinofilie)
Cystin
Xantin
Endokrinní nemoci s revmatologickými
symptomy
 AKROMEGALIE
 HYPOTYREÓZA
 HYPERTYREÓZA
 HYPERPARATYREÓZA
 HYPERKORTIZOLISMUS
 HYPOGONADISMUS
 Některé z endokrinních chorob mají
změny typické dovolující vyslovit
podezření na základní chorobu,
takových situací však není mnoho
 Část projevů je společných pro
endokrinní i jiné choroby a nejsou
zcela patognomické
Nejčastější revmatologické projevy u
endokrinopatií:
 Osteopenie-osteoporóza
-20-30% OP u dospělých endokrinní původ
- centrální a periferní hypogonadismus
- endo- a exogenní hyperkortizolismus
- hypertyreóza
- hyperparatyreóza
 Myopatie
 Artropatie
 Útlakové syndromy
Akromegalie
 Nadprodukce růstového hormonu
v dospělosti
 Chronická stimulace osteoblastů, osteoklastů,
fibroblastů, chondrocytů, svalových buněk
 Změna vzhledu, zvětšení aker, vnitřních orgánů
Akromegalie-klinické rysy
MSK symptomy u akromegalie
 50-75% nemocných
 Pomalý vývoj, pozdní manifestace
 Akromegalická artropatie
1.fáze – hypertrofie kl. chrupavek, synovie,
měkkých tkání, hyperplazie burz
- symetrické postižení-kolena, kyčle, ramena,
MCP, PIP a DIP rukou
- artralgie, otok, laxita ligament, kloubní
nestabilita, hypermobilita
2.fáze – degenerace chrupavek
- předčasná OA
MSK symptomy u akromegalie
 Axiální postižení
- u 50%, bolest a ztuhlost dolních zad
- normální pohyblivost
 Sy karpálního tunelu
- u 30-50%, často bilaterální
 Myopatie
- u 50%, proximální sval. slabost,
myalgie, sval. hypertrofie
- normální sval. enzymy i EMG
RTG změny u akromegalie
 rozšíření kloubní
štěrbiny (MCP)
 periostální apozice
(falangy, obličejové
kosti)
 deformace epifýz
 páteř: rozšíření i.v.
prostorů
kalcifikace vazů
Nemoci štítné žlázy
Hypotyreóza I.
 „RA like“artropatie
- depozice mukopolysacharidů
- ranní ztuhlost, artralgie, otoky a
zhrubění: kolena, RC, MCP a PIP
- výpotek: nezánětlivý,hyperviskózní,
krystaly CPPD
- rtg: chondrokalcinosa
Hypotyreóza II.
 Krystalové artropatie
- častější výskyt CPPD artropatie
- hyperurikémie častá, dnavé
záchvaty vzácně
 Tenosynovitis flexorů ruky, edém ligament.
carpi transversum, infiltrace perineuria a
endoneuria mukopolypeptidy, neuronální
metabolická dysfunkce >> Syndrom
karpálního tunelu
Hypotyreóza III.
 Proximální myopatie
- u 25% nemocných s myxedémem
- sym.proximální sval.slabost,
generalizované myalgie, ztuhlost
svalů, křeče, hyporeflexie
- elevace CK, AST, LDH
- EMG normální, myopatický nález
- svalová biopsie: intersticiální edém,
atrofie vláken II.typu
Hypertyreóza I.
 Proximální myopatie
- běžná u plně rozvinuté hypertyreózy (80%)
- sval. dysfunkce způsobená tyreoid. hormony a
katecholaminy
- prox.sval. slabost, myalgie, ztuhlost, křeče,
tremor, hyperreflexie
- normální sval.enzymy
- EMG myopat.+- fibrilace
- biopsie normální nebo atrofie
Hypertyreóza II.
 Tyreoidální akropachie
- U 1% G-B nemoci
- otok prstů
- „clubbing“
- asym.periostitida
Hypertyreóza III.
 Pretibiální myxedém
- u 5-10% G-B
- nadprodukce MPS
fibroblasty
- podkožní tuhé
infiltráty, zarudnutí,
svědění, lymfedém
- bérce, dorsa rukou,
nohou
Hypertyreóza IV.
 Osteoporóza
- vyšší kostní obrat (stimulace osteoklastů,
ztráty Ca a P močí a stolicí)
- vyšší riziko u postmenopausálních
žen se substitucí tyr. hormony
 Sdružení autoimunitních chorob
štítnice s RA, SLE, SS, PMR, TA
Hyperparatyreóza I
 MSK projevy u primární (20%) i sekundární
(25%) HPPT
 Vliv PTH na kost: stimulace osteoklázie a
fibrózní přestavby
 Variabilní změny, nerovnoměrné postižení
skeletu
 Kostní resorbce subperiostální,
intrakortikální, trabekulární, subchondrální,
subligamentózní
Hyperparatyreóza II
 Postižení skeletu
- Demineralizace skeletu
- k. resorpce subperiostální
- kostní eroze, cysty, hnědé
tumory
- osteitis fibrosa cysticahyperparatyreosní
osteodystrofie
- kostní bolesti, deformity, patol.
fraktury
- k. sklerosa, periostitidy
Rtg změny při HPPT
Rtg obraz HPPT
Rtg obraz HPPT
Hyperparatyreóza III
 Manifestace kloubní :
1.„RA like“ artropatie – symetrická artritis:
ruce, zápěstí, ramena, kolena, rtg eroze +
reaktivní osteoprodukce
2. Krystalové artropatie - chondrokalcinosa u
20- 40%, hyperurikémie
3. Kloubní laxita, ruptury šlach
Hyperparatyreóza IV
 Neuromuskulární symptomy :
- svalová slabost, únavnost
- symetrická proximální myopatie DKK
- další neurol.projevy: hyperreflexie,
fascikulace jazyka, parestezie, sval.křeče
- svalové enzymy normální
- EMG myogenní + neurogenní postižení
- biopsie: atrofie sval.vláken II. typu