Hyperkalcémie a její diferenciální diagnostika v klinické praxi

Hyperkalcémie a její diferenciální
diagnostika v klinické praxi
Ludmila Brunerová
Mediscan Euromedic
a
II. interní klinika FNKV, Praha
Agenda
O čem mluvíme, když mluvíme o
hyperkalcémii?
 (Pato)fyziologické poznámky na úvod
 Klinické projevy hyperkalcémie
 Racionální diagnostický algoritmus
 Přehled základních klinických jednotek

Definice
Vzestup S-Ca nad normu (cave laboratorní
chyba)
 Ca = ([4 – S-albumin (g/dl)] x 0.8 + S-Ca)/4

kor
kor
(Pato)fyziologie hyperkalcémie
Hormonální regulace

PTH

Kalcitonin

Vitamín D

PTHrP
Epidemiologie
u 20-30% pacientů s malignitou
 prim. hyperparathyreóza 25/100.000,
resp. 75/100.000 u hospitalizovaných
 incidence se zvyšuje s věkem, bez
výraznější pohlavní preference (kromě
PHPT)
 prognóza: spojená s malignitou špatná
(1-roční přežívání 10-30%), u ostatních
příčin velmi dobrá

Klinické projevy
Nespecifické příznaky - slabost
 GIT
 anorexie
 obstipace
 zvracení
 žaludeční vředy
 pankreatitida

Klinické projevy
UGT
 polyurie
 polydipsie
 dehydratace
 nefrolithiáza
 nefrokalcinóza

Klinické projevy
KVS
 hypertenze
 EKG změny:
- zkrácení QT intervalu
- převodní poruchy
 bradykardie

Klinické projevy
CNS
 letargie
 proximální svalová slabost
 hyperreflexie
 poruchy vědomí, kóma

Klinické projevy
Depozita Ca-P (S-Ca x S-P > 5) v
měkkých tkáních
 Keratopatie
 Etiologicky specifické projevy:
 malignity
 sarkoidóza
 hyperthyreóza

Etiologie hyperkalcémie
PTH
 Non–PTH

3 nejčastější příčiny: 90% hyperkalcémií
 Primární hyperparathyreóza
 Malignity
 Granulomatózní onemocnění

Etiologie hyperkalcémie





PTH
PHPT
THPT
FHH
Li






Non-PTH
Malignity
Granulomatózní procesy
Iatrogenní
Endokrinopatie
Imobilizace
Diagnostický algoritmus
✓PTH
↓
↑↑/ ↑N
Non-PTH
mediated
PHPT, THPT
FHH
✓ PTHrp
& Vitamin
D
DU-Ca
↑ (>200mg/den)
PHPT, THPT, Li
↑ PTHrp
↑ 1,25D
Look for cancer
CXR
(Lymphoma,
Granulomatous
disease)
Normal D and
↑ 25D
PTHrp
↓ (<100mg/den)
FHH
SPEP, UPEP,
Recheck meds
TSH
PTH-asociované hyperkalcémie

Primární hyperparathyreóza

Terciární hyperparathyreóza

Familiární hypokalciurická hyperkalcémie

Medikace - litium
Primární hyperparathyreóza
80% - adenom jednoho/více příštítných tělísek
 hyperplázie (20%), karcinom (1%)
 MEN
 Laboratorně:
- ↑ PTH

↑ S-Ca
-  S-P
- ↑/N DU-Ca (dle GF)
- ↑ DU-P
-
Primární hyperparathyreóza
dif dg: SHPT
(S-Ca /N)
 vyšetření:
 sono + FNAC (cyto/bch)
 MIBI /SPECT/CT
 Vyšetření komplikací
 terapie:

konzervativní x PTE
 (perkutánní alkohol. injekce)

Indikace parathyroidektomie

Optimálně u všech, zvláště však







komplikovaná hyperparathyreóza
pacienti mladší 50 let
závažná hyperkalcémie/hyperkalciurie
nízká či klesající kostní denzita (osteoporóza)
renální insuficience
únosnost pacienta k výkonu
preference pacienta
Konzervativní léčba
Asymptomatická – monitorace
 Režimová opatření

regulace příjmu Ca,vitamín D, hydratace
 fyzická aktivita
 cave thiazidy, lithium apod.


Symptomatická chronická
SERM, bisfosfonáty
 cinacalcet

Terciární hyperparathyreóza




-

Sekundární hyperparathyreóza vymaněná ze
zpětnovazebné regulace
Autonomní adenom
U pacientů po transplantaci ledvin, v
pravidelném dialyzačním léčení (anamnéza!)
Laboratorně:
↑ S-Ca
↑ PTH
↑ S-P
Léčba:

Totální PTE + implantace, subtotální PTE
Familiární hypokalciurická hyperkalcémie

AD (genetika)
 Inaktivační mutace CaSR
vyšší kalcémie nutná k potlačení sekrece PTH,
tubulární dysfunkce exkrece ionizovaného
kalcia
 Laboratorně: ↑ S-Ca, ↑/N PTH,  S-P,  DUCa
 asymptomatická – bez terapie

Etiologie hyperkalcémie





PTH
PHPT
THPT
FHH
Li






Non-PTH
Malignity
Granulomatózní procesy
Iatrogenní
Endokrinopatie
Imobilizace
Diagnostický algoritmus
✓PTH
↓/N
↑↑/ ↑N
↑
(>
20
0
m
g/
de
n)
PH
PT,
TH
PT
FH
H
DU-Ca
PHPT, THPT
Non-PTH
↓
(
<
1
0
0
m
g
/
d
FHH
e
n
)
✓ PTHrp, Vitamin D
↑
1,25OHD
↑
PTHrp
tumor
Granulomatózy
lymfomy
Vitamín D
(N)
Monoklonální
gamapatie
Endokrinopatie
Medikace
↑ 25D
Medikace
Non-PTH: Malignity
Zvýšená osteoklastická aktivita v kosti
- extenzivní lokalizovaná destrukce kosti
při osteolytických metastázách solidních
tumorů (OAF, Il-1, Il-6, TNF): mamma,
plíce
- produkce PTH-RP tumorem: ovarium,
plíce, jícen, cervix, lymfoproliferativní
choroby (mnohotný myelom), MEN,
hepatom, …

Roodman, NEJM, 2004
Non-PTH: Granulomatózy
Zvýšená produkce kalcitriolu makrofágy
v granulomech
 Sarkoidóza
 Tuberkulóza
 Histoplazmóza
 …lymfomy


Laboratorně: ↑ 1,25 (OH)2 vitamín D
Non-PTH: Iatrogenní







Farmaka
Thiazidy
Calcium carbonicum
(antacidum)
(Litium)
Salicyláty
Tyroideální hormony
Teofylin

Intoxikace, toxicita
 Milk-alkali syndrom
 Hypervitaminóza D
 Hypervitaminóza A
Non-PTH: Endokrinopatie
hyperthyreóza (aktivace osteoklastů)
 adrenální insuficience (snížení renální
clearence kalcia)
 feochromocytom (stimulace ß2receptorů)
 MEN I.: prim. hyperparathyreóza,
feochromocytom, adenomy hypofýzy,
gastrinom…

Jak vyšetřovat?





Ověřit hyperkalcémii (laboratorní chyba?,
korekce na proteiny)
Anamnéza (farmakologická vč. suplement),
klinické vyšetření
Stanovení PTH, S-P, kalciurie, ren. parametry
Při N/ PTH – vitamín D (u granulomatóz
1,25OHD), KO + dif, FW, elfo, TSH, PTHrp?
A dále dle výsledků
Léčba hyperkalcémie

akutně: bez ohledu na příčinu









Reviduj medikaci (cave thiazidy, potravinové
doplňky)
Hydratace (NaCl + K-fosfát + Mg sulfát)
Kličková diuretika, forsírovaná diuréza
Bisfosfonáty (na efekt si počkáme)
Parenterální kalcitonin (rychlý, krátkodobý účinek,
ale stažen z trhu)
Kortikoidy (hematologické malignity,
granulomatózy)
Chemoterapie (galiumnitrát) – u malignit
Kalcimimetika
Dialýza
Léčba hyperkalcémie - etiologická
léčba primární hyperparathyreózy
 léčba malignit
 léčba ostatních endokrinopatií
 ostatní příčinně-specifická léčba

Závěr
hyperkalcémie – poměrně častá v
klinické praxi, a zvláště u
hospitalizovaných pacientů
 klinicky často asymptomatická, ale
potencionálně nebezpečná
 nejčastější příčiny: primární
hyperparathyreóza, malignity,
granulomatózy
 terapie obecná, příčinně-specifická

Děkuji za pozornost