Pacient s diabetickou ketoacidozou

MVDr. Kateřina Pavlišová-Dembovská, Ph.D.
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Diabetická ketoacidóza (DKA)
 Akutní život ohrožující stav
 Metabolická acidóza v důsledku nahromadění
ketolátek v cirkulaci při neschopnosti organismu
utilizovat glukózu
 Nejčastější endokrinologický akutní stav
Etiologie DKA
 Neléčený diabetes mellitus
 Mnohdy první prezentace pacienta
 Častější u DM typu I.
Patogeneze DKA
Nedostatek inzulinu
 Utilizace
 Glukózy
 AMK
 MK
Lipolýza
Glykogenolýza
Glukoneogeneze
HYPERGLYKÉMIE
Ketogeneze
KETONÉMIE
Patogeneze DKA
HYPERGLYKÉMIE
KETONÉMIE
Osmotická diuréza
H2O
Na, K, Mg
Dehydratace
Hypoperfuze
Azotémie
Metabolická acidóza
Hyperosmolalita
Iontové dysbalance
Hyperosmolarita
Klinické příznaky
 Zhoršený výživný stav
 PU/PD
 Zvracení
 Dehydratace
Klinické příznaky
 Slabost
 Poruchy vědomí
 Kussmaulovo dýchání
 Acetonový zápach dechu
 Hepatomegalie
Klinické příznaky - komplikace
 Pankreatitis
 Pyometra
 Uroinfekce
 Hyperadrenokorticismus
Diagnostika
 Hyperglykemie
 Glukosurie
 Ketonurie
Diagnostika - další
 Hematologie
 Hemokoncentrace
 Biochemie
 Azotémie,  celková bílkovina,  albumin
 Glykované proteiny -  fruktosamin
 Hypokalémie, hypomagnezémie, hypofosfatémie
Diagnostika - další
 Vyšetření moči
 Ketonurie, glukosurie,  spec. hmotnost
 Aktivní sediment
 Krevní plyny
 Metabolická acidóza
  Laktát
 USG abdomenu
 Pyometra, pankreatitis, jaterní parenchym…
Terapie
 Rehydratace
 Úprava iontových dysbalancí
 Korekce MAC
 Inzulin
Rehydratace
 F 1/1
 Izotonické roztoky
 Uhrazení ztrát + záchovná dávka + pokračující ztráty
% dehydratace x hmotnost + 2 ml/kg/hod + další ztráty
…..Příklad: Pes 10 kg, 8% dehydratace, zvrací 10 x denně
0,08 x 10 / 24 x 1000 + 2 x 10 + 500/24
= 33,3 + 20 + 20,8  74 ml/hod
Hypokalémie
 Svalová slabost
 Srdeční arytmie
Hypokalémie
Sérová hladina K
(mmol/l)
3,5 – 5,0
3,0 – 3,5
2,5 – 3,0
2,0 – 2,5
< 2,0
Dávka mEq KCl
na 1 litr infuze
20
30
40
60
80
Maximální rychlost
infuze (ml/kg/hod)
24
16
11
8
6
 20 ml 7,5 % KCl do 500 ml infuze
Hypofosfatémie
 Slabost, rabdomyolýza, erytrolýza
 Kočky < 0,8 mmol/l
 Psi < 0,5 mmol/l
 Infuzní roztok bez obsahu Ca
 0,03 – 0, 06 mmol/kg/hod během 6 hod
 Např. Ardealytosol 8,7% Na2HPO4 et NaH2PO4
(P celkem 0,3 mmol/l)
Metabolická acidóza
 Obvykle se upraví sama
 Zásah při pH < 7, 1 a poškození ledvin
 NaHCO3 [mEq] = 0,3 x hmotnost [kg] x (24 –
bikarbonát pacienta [mmol/l])
 8,4 % NaHCO3
 ¼ - ½ dávky během 6 hod a pak kontrola
Inzulinová terapie- cíl
 Korekce hyperglykémie
 Snížení osmotické diurézy
 Řešení MAC
 Krátkodobý inzulin
 Odložit při těžké dehydrataci a hypokalémii
Možnosti způsobu podání
 Intermitentně – injekční aplikace
 Intramuskulárně
 Subkutáně
• Kontinuálně
 Intravenózně v infuzi
Inzulinová terapie - intermitentní
 Výhody
 Menší technická náročnost
 Nevýhody
 Účinky inzulinu přetrvávají delší dobu
 IM aplikace
Inzulinová terapie - intermitentní
Pes do 10 kg, kočka: 2 UI pro toto IM
Pes nad 10 kg: 0,25 UI/kg IM
KONTROLA PO 1 HOD
Glu > 15 mmol/l
Glu 8 – 15 mmol/l
Malý pes, kočka: 1 UI pro
toto IM
Pes nad 10 kg: 0,1 UI/kg
IM
0,5 UI/kg SC nebo IM
Kontrola po 1 hod
3 – 4 x denně
Glykemická křivka
Peak efekt po 2 – 3 hod
Glu < 8 mmol/l
STOP inzulin
Infuze 5% glukózy
Regulace rychlosti infuze
podle glykémie
Inzulinová terapie - kontinuální
 Výhody
 Kontinuální podávání
 Rychlejší adaptace dávek
 Nevýhody
 Technické vybavení
Inzulinová terapie - kontinuální
 Roztok inzulinu v 0,9% NaCl 0,05 UI/l
tj. 25 UI inzulinu R do 500 ml
 Prokapat 50 – 100 ml inf. setem
 Infuze 1 ml/kg/hod, kontrola po 1 hod dokud nebude
10 – 15 mmol/l
 Pokles 1 – 3 mmol/l/hod
Inzulinová terapie - kontinuální
Pokles glu pod 15 mmol/l
 Zpomalit na 0,5 ml/kg/hod
 Přidat do infuze 40% roztok glukózy na 2,5 % při
rychlosti 6 – 7 ml/kg/hod (dávka glukózy 120 – 170
mg/kg/hod)
 Přechod na SC podání nebo setrvání na kontinuální
infuzi až do úpravy DKA
Přechod na dlouhodobý inzulin
 Je stabilní
 Přijímá potravu
 Nezvrací
 Nemá DKA, azotemii a iontové dysbalance
Klinický případ?
Monty
 Pes, KKCHŠ, 10 let, 6 kg
 A: PU/PD, zvracení,
apatie
 KV: Méně dobrý výživný
stav, suché sliznice,
halitosis, difúzní
bolestivost abdomenu
Monty – biochemie
 Urea 6,8, Krea 56
 AST 0,78, ALT 1,03, ALP 30,35
 CB 65,8, gluk 21,89
 Na 141, K 3,5, Cl 99, Ca 2,08, P 1,26
 Lipáza 12,85
Monty - hematologie
 erys 7,49, htk 0,531, hb 177
 leuk 18,11
 trom 659
 MCV 70,9
Monty – vyš. moči
 Spec. hmotnost 1018
 pH 7
 Glu +++
 Keto +++
 Krev ++
 Sediment (cystocentéza)
 Epi 3, Leu 5, Ery 10, detritus +
Monty - USG
 M.m. naplněn bez sedimentu, játra mírně
hyperechogenní, ŽM z poloviny vyplněn
hyperchogení hmotou bez anech. stínu bez
dilatace žluč. cest, ledviny normální
velikosti a echogenity, GIT – stáze
peristaltiky, CT nenalezeno, pankreas bpn
Monty - terapie
 Infuze
6 x 0,1/24 x 1000 + 12 + 500/24= 57 ml
F 1/1 500 ml 60 ml/hod
 Suplementace KCl
500 ml F 1/1 + 15 ml KCl
 Suplemenatce P
?? 3 ml Ardealytosol 8,7% Na2HPO4 et NaH2PO4 do 500 ml??
 Korekce acidózy?
Monty – inzulinová terapie
 F 1/1 250 ml + 12,5 UI inzulin R
 Odkapat 70 ml
 Temno
 Infuzní pumpa /lineární dávkovač
 6 ml/hod
 Kontroly po 1 hodině
Monty – podpůrná terapie
 Zvracení
 Metoklopramid 0,5 mg/kg IV TID
 Ranitidin 2 mg/kg SC BID
 Močová infekce
 Amoxicilin-klavulanát 25 mg/kg IV TID
 Realimentace co nejdříve
Monty - monitoring
 Glykémie
 Ht, Bch
 Moč
 Klinický stav
Monty - závěr
 3. den přechod na dlouhodobý inzulin
 Počáteční dávka inzulinu stanovena na 7 UI ráno a 3
UI večer
 Dieta pro diabetiky
 Pravidelné kontroly s úpravou dávek
 Další 2 roky života
Děkuji za pozornost!