anémie_1_část_A_Jonášová

Anemie 1. část
MUDr.A.Jonášová
Definice
• Anemie stejně jako teplota je symptom
onemocnění, který vyžaduje vyšetřovací
postup směřující k určení jeho etiologie.
• Anemie by měla být definována jako
snížení celkové erytrocytární masy. V
praxi se ale používá k definici a stanovení
míry anemie hladina hemoglobinu - Hb
WHO definice je: Hb < 120g/l u žen
Hb <130 g/l u mužů
Prevalence
• USA, Kanada, Europa:
• 8% žen
• 4% mužů
• V rozvojových zemích je výskyt 2-5x
větší (thalassemie, srpkovitá anemie,
malaria, nutriční anemie, chronické
infekce)
Hlavní příčiny anemie
Další 9%
Hemolysa
17.5%
Sideropenie
29%
Akutní
krvácení
17.5%
Chronické
choroby
27%
Klasifikace dle etiopatogeneze
• Zhoršená tvorba erytrocytů
• Abnormální ztráty
• Kombinace obou
• Akutní krevní ztráty
Zhoršená produkce – porucha
hemopoesy
• Onemocnění kostní dřeně:
1. Defektní erythropoesa/hemopoesa:
Myelodysplastický syndrome
Aplastická anemie, sideroblastické anemie
Pure red cell aplasia,
CDA (congenital dyserythropoetic
anemias), Thalassemie
2. Infiltrace kostní dřeně: AL, MF, MPD,
LPD, Myelom, Tumory
Samotná porucha tvorby
erytrocytů
• Deficience
- Fe- železa
- Vitaminů
- dalších nutričních faktorů
• Erytropoetin - nedostatečná tvorba,
resistance
(prakticky veškerá onemocnění ledvin –
produkce
resistence – záněty
• Anemie chronických chorob
Porucha tvorby - kombinace
mechanismů
• Porucha syntesy hemu
Sideropenické anemie
Sideroblastické
• Porucha DNA syntesy (vitamin B12, FA)
• Porucha syntesy globinu – thalassemie
hemoglobinopathie
Známky anemie
Unava, slabost, dušnost
Závratě, prekolapsové stavy
Další příznaky mohou být :
Bolesti hlavy
Neschopnost se soustředit
Pocit studených končetin
Deprese
Palpitace
Nalézáme:
Bledou kůži, bledé sliznice a spojivky
Tachykardii
Může být žloutenka
Edémy
Vyšetření
• Anamnésa: Anemie v rodině
Etnický původ
Rychlost rozvoje anemie
Krvácení ( stolice, moč, gynekologické)
Infekce (HIV, Parvovirus, Hepatitis)
Příznaky od postižení dalších orgánů,
gastrointestinal.., hematologická onemocnění
Petechie
Teploty
Žloutenka, tmavá moč
Dieta : vegetariani
Konsumpce alkoholu
Léky
Vyšetření fyzikální
•
•
•
•
•
•
•
•
Bledost
Ikterus
Modřiny, purpura, petechie
Teplota
Lymfatické uzliny
Splenomegalie
Tachykardie, hypotense
Změny nehtů, sliznic, jazyka
Laboratorní testy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kompletní KO (WBC, PLT low- impaired hemopoiesis)
Reticulocyty (low –low production, high-high destruction)
MCV (iron or vitamin deficiency, thalassemia)
Moprfologické změny erytrocytů (SS, spherocytosa, ovalocytosa,
anisocytosa – MDS, schistocyty – microangiopathie, agglutination –
chladové agglutininy)
Bilirubin (nepřímý), LDH, haptoglobin
Coombs test (přímý, nepřímý)
Renální funkce( epo produce, snížená epo hladina)
Okultní krvácení – stolice (iron deficiency anemia)
C-reactive protein ( záněty, infection)
Vyšetření Fe: ferritin, transferin saturation, TIBC, Fe
Hladina vitaminu B12, kyseliny listové
Kompletní biochemie
Testy fce štítné žlázy
Erythrokinetic Classification of
Anemia
Anemia
Normal
Hypoproliferative
Ineffective
Hemolytic
Marrow
Production
Reticulocyte
Porucha tvorby - hemu
• Sideropenické anemie –
nedostatek Fe (29%)
• Sideroblastické anemie
(mnohem vzácnější)
Základní údaje k metabolismu Fe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Celkové množství Fe v těle– 3,5-5 g
Erytrocyty -hemoglobin 2500 mg
Erytroblasty 150 mg
Enzymy 150 mg
Myoglobin 300mg
Hepatocyty 250 mg
Macrofagy 500 mg
Denní absorpce 1-2 mg
Denní ztráty 1-2 mg (delicate balance)
Denní prům. množství v jídle 10-15 g (absorbed only Fe2+
10%)
• Fe není solubilní , vždy je vázáno na nějaké proteiny:
ferroportin, transferin, ferritin, samotné Fe je velmi toxické
• hepcidin – regulator metabolismu Fe
Vstřebávání Fe
• Absorbuje se dvojmocné Fe
• Lépe jako hem z masa a orgánů
• Absorpce je zvýšená
v těhotenství a zvýšené erytropoese
• Absorpce je snížená u stavů s přetížením Fe,
zánětů
Absorpci zvyšují vit.C, některé cukry
Absorpci snižují phytaty (v zelenině), čaje
Genetické formy sideropenických anemií
•Mutace genu pro DMT1
•Mutace genu pro glutaredoxin 5
•Hypotransferrinemie or atransferrinemie
•Nedostatek ceruloplasminu
•IRIDA (Iron-Refractory, Iron-Deficiency Anaemia)
Iron Deficiency Anaemia
Overview of Iron Homeostasis
Iron Metabolism: Regulators of
Hepcidin
+
Hypoxia
O2 ↓
Serum Fe ↑
↑ Erythropoietic
IL-6
drive
Hepcidin
Bone marrow
FeTransferrin
Red blood cells
Fe
Reticuloendothelial
macrophage
Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.
Pak M, et al. Blood. 2006;108:3730-3735.
Fe
Inflammation
Sideropenie—etiologie
• Zvýšená potřeba Fe s nedostatečnou
kompenzací
• Zvýšené ztráty
• Snížený příjem či porucha absorpce
Sideropenie – zvýšená potřeba
• Novorozeci a adolescence
• Těhotenství a laktace
– Nízký socioekonomický stav a chudoba
významně zhoršují prevalenci této formy
anemie u určitých skupin obyvatelstva
• U nemocných dostávajících erytropoetiny
(= funkční sideropenie)
• Akcelerovaná erytropoesa
Sideropenie – ztráty Fe
• Fyziologicky
– Menstruace, porod
• Patologicky
– Chirurgické výkony
– GIT ztráty
– Hematurie, hemopthysa
• Iatrogeně
– Časté odběry
• Dárci
Sideropenie - snížený přísun,
porucha absorpce
• Vegetariani nebo obecně malnutrice
• Malabsorpční syndromy
– Sprue, Coeliakie a Crohnova choroba
• Po chirurgickém výkonu na žaludku či
střevech - resekce
• Střevní parasitosa (ankylostomiasa)
• Helicobacter pylori infekce
• Autoimmunní atrofická gastritida (nízká HCL)
Sideropenie
Klinické příznaky (I)
•
•
•
•
•
•
•
•
Unava
Snížená výkonnost
Tachykardie
Kožní projevy
Snížené intelektuální schopnosti
Dysfagie
Deprese
Zvýšena incidence infekcí
Sideropenie
Klinické příznaky (II)
•
•
•
•
•
•
Bledost kůže a sliznic
Koilonychie
Angulární cheilosa
Rudý vyhlazený jazyk
Glositida
Padání vlasů (alopecia areata)
Diagnosa sideropenie laboratoř—
hematologie nátěr
Peripheral
blood smear of
a patient with
severe iron
deficient
anaemia. Note
the important
microcytosis
(compare red
blood cells with
lymphocyte) as
well as
hypochromia,
target cells, and
poikilocytosis.
Diagnosa sideropenie
Hypochromie, mikrocytosa
Diferenciální diagnosa mikrocytosy






Sideropenie
Thalassemie
Haemoglobinopathie (E,C,CS, Lepore…)
Anaemie chronických chorob
Familiární sideroblastická anaemie
Různé (př. otrava olovem)
Diagnosa sideropenie –
laboratorní testy




Sérové Fe
Transferrin
Vazebná kapacita
Saturace transferinu
Nejdůležitěší je hladina sérového ferritinu a
solubilního transferinového receptoru
Další vyšetření
• Závisí na anamnese a
symptomatologii:
1.Okultní krvácení
2.Gastrointestinální vyšetření –
endoskopie
3. Gynekologické vyšetření
Terapie
• Preparáty Fe (100 mg-200mg/den)
• Délka podávání se vztahuje k trvání
příčiny a hloubce sideropenie
• V případě intolerance či poruše
absorpce se aplikuje Fe parenterálně
Sideroblastické anemie
• Skupina refrakterních dyserytropoetických
chorob
• Projevují se od velmi mírných až po těžké
anemie
• Hypochromie + mikrocytosa + známky
nadbytku železa (věnečkovité sideroblasty
v BM)
• Defekt v syntese hemu (nízká hladina alasynthetasy), defektní některé
mitochondriální enzymy.
Different Forms of Sideroblastic
Anaemia
Hereditary
X-linked
X-linked with ataxia
Autosomal
Sporadic congenital
Associated with thiamine-responsive megaloblastic anaemia (Rogers syndrome)
Associated with mitochondrial cytopathy (Pearson syndrome)
Associated with mitochondrial myopathy and lactic acidosis
Acquired idiopathic
Pure sideroblastic anaemia
Refractory anaemia with ring sideroblasts (RARS)
Reversible
Alcoholism
Drugs (isoniazid, chloramphenicol)
Copper deficiency (zinc toxicity)
Hypothermia
Sideroblastic Anaemia
Diagnosis
• Complete blood count
– Erythrocyte hypochromia and
microcytosis the degree of which roughly
parallels the severity of the anaemia
– In more anaemic patients, marked variation
in RBC size and shape and occasional
siderocytes are prominent
• Iron studies
– Increased serum transferrin saturation
– Reduced transferrin
– Increased serum ferritin levels
– Increase in marrow reticuloendothelial iron
Sideroblastic Anaemia
Diagnosis
Bone marrow examination
• Prominent at the late, non-dividing
erythroblast stage, ring sideroblasts
are considered the diagnostic
hallmark of sideroblastic anaemia
• There is also a significant increase
of iron in bone marrow
macrophages, the result of
ineffective erythropoiesis
(intramedullary haemolysis)
Sideroblastické Anaemie
Terapie
Terapie závisí na příčině
• U získaných někdy anemie zmizí po odstranění příčiny.
• Vitamin B6 (pyridoxine) 50–200 mg/den
– Odpověd na Pyridoxin byla u všech forem
sideroblastických anemií
• V extrémních případech je nutná transfusní terapie
Porucha DNA syntesy
• Nedostatek Vitaminu B12 (nebo
abnormality v metabolismu B12)
• Nedostatek Kyseliny listové (nebo
abnormality v metabolismu AF)
• Antagonisté folátu (methotrexate)
• Hlavním znakem je megaloblastová
anemie
Vitamin B12
• Kobalamin
• Kofaktor 5-methyltetrahydrofolát-homocystein – methyl
transferasy (homocystein na methionin) – enzym
nezbytný k metabolismu folátu a v syntese Tymidinu
(purin syntesa)
- Porucha zrání jádra
• Nedostatek methioninu vede k nedostatku
adenosylmethioninu = zdroj methylových skupin
nutných pro syntesu myelinu (zadní postraní
provazce míšní i mozková kůra)
• Porucha tvorby určitých neurotransmiterů-deprese
Vitamin B12
•
•
•
•
Dennípotřeba1-3 ug
Zásoby 2-3 mg
Dostatečné na 3-4 roky
Dietní zdroje : orgány, játra, ledviny, shellfish,
méně vajíčka, mléko
• Absorpce až po navázání na vnitřní faktor
(glycoprotein produkovaný v žaludku parietální
buňky) vlsatní vstřebávání v ileu
• V plasmě B12 je přenášen transcobalaminem I a II
B12 nedostatek
• Nutriční –vegetariani
• Malabsorpce
Žaludeční příčiny: perniciosní anemie (autoimmunní onem.)
totalní či parciální gastrektomie
Střevní příčiny: syndrome slepé kličky
jejunální divertikulosa
ileokolická fistula
sprue (Coeliac disease)
resekce ilea
Crohnova chroba
selectivení malabsorpce s proteinůrií
paraziti - škulovec
Symptomy
•
•
•
•
•
•
•
Známky anemie
Glositida (beefy red)
Angulární cheilosa
Mírná teplota
Žloutenka
Bilaterální periferní neuropatie
Degenerace laterálních a dorzálních
provazců míšních, atrofie optiku
• Parestesie, svalová slabost, poruchy
chůze, mentální změny, mírná demence
Laboratorní nálezy
• KO: anemie, makrocytosa MCV
může být mírná leukopenie,
trombocytopenie
• BM megaloblasty, abnormální
prekursory bílé ředy
• Zvýšená nekonjungovaný bilirubin
• Vyšší LDH
• Nízká hodnota B12 v séru
Nedostatek kyseliny listové
• Dietní: malnutrice , specialní diety
• Malabsorpce : kongenitální defekty
sprue, coeliakie, Crohnova chroba
• Zvýšená potřeba : těhotenství, předčasně
narozené děti
hemolytické anemie, MF, PV
tumory, lymphomy, záněty
• Zvýšené ztráty: městnavá srdeční slabostdiuretika, dialysa
• Antifolatové léky: antikonvulsiva
barbituraty
nitrofurantoiny, tetracyclin
• Kombinace příčin: jaterní onemocnění, alkohol
Kyselina listová fakta
•
•
•
•
•
•
Zdroje: játra, maso, zelenina, ořechy
Zásoby tělesné 10mg
Denní potřeba 100ug
Zásoby na 4 měsíce
Absorpce jejunum
Opět hraje roli v syntese tymitinu
koenzym methyl - tetrahydrofolatu
Diagnosa
• Nížená hladina kyseliny listové v
séru
• Megaloblastická anemie
Megaloblastické anemie
•
•
•
•
•
B12
Kyselina listová
Erytroleukemie
MDS
Therapie léky, které narušují DNA
synthesu : cytosine arabinoside,
hydroxyurea, merkaptopurine
• Alkoholismus
• Orotic acidurie
Terapie
• Vitamin B12 (i.m. aplikace)
• Acidum folicum (pilulky)
• Terapie příčiny
Porucha syntesy
globinu Thalassemie
• Thalassemie jsou dědičná onemocnění
porucha syntesy hemoglobinu (Hb).
• Klinický obraz velmi různorodý
• Jde o poruchu tvorby globinu
• 2 typy of řetězců (α and non-α – β,γ,δ)
• Nadbytek normálně produkovaného
řetězce – hromadí se v buňce a vede
následně k její destrukci
• Typ thalassemie většinou je dán typem
řetězce s poruchou tvorby
Thalassemias
• when β chains are produced at a lower rate, the
thalassemia is termed β+, whereas β-0 thalassemia
indicates a complete absence of production of β
chains
• the remaining α chains precipitate in the cells,
reacting with cell membranes, intervening with
normal cell division, and acting as foreign bodies,
leading to destruction of RBCs
Globin chains
Genetika a výskyt
•
•
•
•
Beta globin geny chromozome 11
Alfa globin geny chromozome 16
Genové delece, mutace
b thalassemia se vyskytuje s největší incidencí ve
Středomoří, Blízkém východě, Indii, Jihovýchodní
Asii, Severní Africe, a Indonesii
• α thalassemie je nejčastější “single gene disorder”
ve světě (Středomoří, Zápatní Afrika,
Jihovýchodní Asie a Jižní Tichomoří)
Typy thalassemie
• Alfa thalassemie:
• Tiché nosičství ( microcytosa) (1 gen
deletovaný)
• Minor : hypochromie, microcytosa mírná
anemia (2 geny deletované)
• Intermedia : střední až velmi těžká anemie,
slenomegalie, ikterus
• Major : 4 geny deletované –nekompatibilní
s životem
Typy thalassemie -beta
• Minor: heterozygot.form, klinicky němámicrocytosa, žádná nebo mírná anemie,
elebvace hladin Hb A2, Hb F.
• Intermedia:střední anemie
• Major: transfuse-dependentní anemie,
masivní splenomegalie, deformity kostí,
retardace růstu, fasies thalassemica
neléčení umírají v průběhu 5 let
Terapie
•
•
•
•
Transfuse - nebezpečí přetížení Fe
Chelatační terapie
Splenektomie
BMT
Porucha produkce pro
poruchu hemopoesy
• Kongenitální dyserytropoetické
anemie
• (inefektivní erythropoesa, refrakterní
anemie - cytopenie)
• Aplastic anemie : kongenital
získané
• Myelodysplastický syndrome
The Physiologic Role of EPO
Decrease in oxygen delivery to the kidneys
Peritubular interstitial cells detect
low oxygen levels in the blood
Peritubular interstitial
cells secrete EPO
into the blood
EPO
Proerythroblasts in red
bone marrow mature more
quickly into reticulocytes
More reticulocytes
enter circulating blood
Increased oxygen
delivery to tissues
Return to homeostasis when response brings
oxygen delivery to kidneys back to normal
Mulcahy L. Semin Oncol. 2001;28(2 suppl 8):19-23.
Larger number of RBCs in
circulation
Hematopoiesis
Hematopoietic Cell Differentiation
CFU-L
Pluripotential blast colony-forming cell
Self-renew
Lymphocyte
CFU-GEMM
BFU-E
CFU-E
Erythrocyte
CFU-GM
CFU-G
Self-renew
CFU-Eo
CFU-Bas
CFU-Meg
Basophil
Megakaryocyte
CFU-M
Neutrophil Monocyte Eosinophil