Zde si můžete stáhnout celý článek.

Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů.
Kazuistika
Mounajjed Radek, MUDr., D.D.S, Ph.D*, Macho Jiří, zubní technik**
Protetické řešení ztráty zubů u mladých pacientů následkem genetické anomálie nebo traumatické poranění je vždy velkou výzvou pro ošetřujícího lékaře i pro pacienta. Pacient očekává co nejmenší zákrok současně z velkým efektem a prognosticky stabilním výsledkem.
Na druhé straně ošetřující lékař se snaží volit ošetření s co nejmenší pravděpodobnou komplikací v průběhu ošetření i dokončení celého léčebného procesu. V tomto klinickém sdělení se pokusí autoři o představení takového postupu při řešení náročného defektního stavu.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Quinzessenz, č. 4, ročník 15, 2006)
Pacient
Osmnáctiletý pacient kterému byla diagnostikovaná
hypohidratická ektodermální dysplázie – gonosomálně
recesivně dědičná (obr. 1).
Navštívil naše pracoviště na základě doporučení svého
ošetřujícího praktického stomatologa.
Estetická insufience u pacienta byla příčinou pro vyhledání dalšího ošetření.
b) Deformovaná okluze a absence definovatelných rovin
okluze (obr. 4).
c) Provizorní náhrady budou následně sloužit jako vodič
při zavádění implantátů.
Vyšetření
Vstupní vyšetření pacienta bylo pojato týmově, což
představovalo vyšetření stomatochirurgem a protetikem.
Klinické vyšetření bylo doplněno ještě rtg vyšetřením
(obr. 2).
Závěrem tohoto vyšetření byl stanoven léčebný plán
který spočíval v extrakci všech persistujících dočasných
zubů a proteticky těžko využitelných stálých deformovaných zubů. Je dobré mít na zřeteli, že tato léčebná myšlenka může skončit velkým neúspěchem, v případě že nebude stanoven přesný a jasný koncept a postup ošetření.
Po bedlivém zvážení byl navrhnut následný koncept.
Léčebný plán (koncept)
Fáze I (Iniciální protetická)
Obr. 1
Frontální pohled
na pacienta při
vstupním vyšetření.
Rekonstrukce mezičelistních vztahů a zhotovení provizorních můstku jak v čelisti horní tak i v čelisti dolní.
Provizorní můstky jsme kotvily pouze na dočasné zuby
s krátkými kořeny, deformovaný stály chrup bude před
nasazením provizorních náhrad extrahován pro umožnění
hojení alveolární kosti do které budeme následně zavádět
dentální implantáty. První část konceptu má následující
odůvodnění:
a) Výrazně snížená vertikální vzdálenost a nutnost jejího
navýšení (obr. 3).
**DCM klinika, Hradec Králové, ČR
**soukromá stomatologická laboratoř, Hradec Králové, ČR
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Obr. 2 Radiologické vyšetření pacienta před zahájením ošetření.
63
Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
d) Evaluace nově vzniklé estetiky spolu s hodnocením
náročnosti pacienta.
e) Hmatatelný rychlý výsledek pro pacienta, který povede pravděpodobně k získání jeho důvěry a navázání
dobrého vztahu na začátku dlouhého ošetřovacího
procesu.
Fáze II (Hlavní chirurgická a doplňující protetická)
Druhá fáze se bude skládat z následných bodů které
plánujeme provést v jednom dni:
1. Extrakce všech zbylých zubů v dolní a horní čelisti.
2. Zavedení šest dentálních implantátů v dolní čelisti.
3. Zavedení osmi dentálních implantátů do oblasti horní
čelisti.
4. Imediátní zatížení implantátů v horní a dolní čelisti
Fáze III: (Hlavní protetická)
Závěrečná protetická fáze kde plánujeme zhotovení
podmíněně snímatelných náhrad, volba materiálu bude
ještě upřesněna v průběhu ošetření.
Celý koncept byl s pacientem projednán a byla provedena finanční kalkulace celého šetření. Pacient vše akceptoval a tím byla zahájena realizace celého léčebného plánu.
Vlastní ošetření
Fáze I
Pacientovi byli zhotoveny provizorní náhrady konvenčním způsobem (obr. 5).
Následně byl pacient pozván na dvě kontroly kde byla
provedena důkladná artikulace provizorních můstků.
Můstky byly fixované provizorním cementem.
Obr. 4 Detail okluze pacienta před ošetřením.
Obr. 3 Boční pohled znázorňující špatnou podporu rtů a výrazně sníženou vertikální vzdálenost.
Obr. 5 Primární provizorní můstek, před implantací.
64
Obr. 6 Zavedené implantáty v dolní čelisti.
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Během této fáze pacient nekladl speciální estetické nároky a tím byla dobře definována jeho estetická náročnost.
Fáze II
Následovala po šesti týdnech od odevzdání provizorních náhrad.
Ve cloně 300 mg Klimicinu a v lokání anestézií byla
dokončena extrakce všch zubů a pomoci chirurgického
vodiče bylo do oblasti dolní čelisti zavedeno šest dentálních implantátů 3i Osseotite® intraforaminálně (obr. 6)
a do oblasti horní čelisti bylo zavedeno osm dentálních
implantátů 3i Osseotite® (obr. 7).
V šechny zavedené implantáty v dolní čelisti prokazovaly dobrou primární retenci a byly opatřeny speciálními
provizorními abutmenty (IOL™) určenými k imediátnímu zatížení. Význam IOL abutmentů spočívá v umístění
okraje provizorní náhrady mimo operační ránu (obr. 8).
V čelisti horní jsme se rozhodli pro imediátní zatížení
pouze šesti implantáty. Díky méně kvalitní kosti postranním distálním úseku, nevykazovaly dva krajní implantáty
dobrou primární retenci. Byly tedy překryty sliznicí a ponechány pro dvoufázové hojení. Použití IOL abutmentů
se opakovalo i v horní čelisti.
Následoval přenos pozici implantátů na pracovní model pomoci otiskovacích kapen (obr. 9) a silikonového
otiskovacího materiálu (obr. 10). Poté na pracovním modelu byly zhotovené provizorní podmíněně snímatelné
náhrady. V dolní čelisti provizorní náhrada byla opatřena
volnými členy v distálním úseku. K zajištění odolnosti
volných členů před ulomením byla použita speciální titanová extenze (obr. 11).
Obr. 7 Zavedené implantáty v horní čelisti.
Obr. 8 Fixace provizorního abutmetu IOL.
Obr. 9 Otiskovací kapny v horní čelisti, pouze na šesti implantátech, tento typ kapen je určen pro uzavřený otisk.
Obr. 10 Silikonový otisk.
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
65
Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Po dokončení laboratorního postupu, náhrady fixujeme
k abutmentům pomoci zlatých šroubků, které dotahujeme
normovanou silou 15 N/cm. Před odchodem pacienta je
provedena artikulace k docílení vyvážené okluze (obr.
12).
Druhý den je pacient pozván na kontrolu. Hodnotíme
průběh chirurgického výkonu a vyváženost artikulace, zároveň je provedená reinstruktáž orální hygieny.
Fáze III
Po šesti měsících provádíme II chirurgickou fázi v oblasti dvou nezatížených implantátů v horní čelisti.
Následuje 10denní pauza kde se vyčká na zhojení sliznice.
Vlastní protetická rekonstrukce je zahájena přenosem
pozice implantátů na pracovní model.
Provizorní náhrady, které byly zhotoveny při imediátním zatížení, upravíme tak, aby splňovaly více požadavky
pacienta a snažíme se upravit nedostatky, které vznikly během imediátního zatížení. Provizorní náhrady k přenosu
mezičelistních vztahů byly vzaty do artikulátoru (obr. 13).
Finální protetická náhrada byla zhotovena z ušlechtilé
slitiny (obr. 14) a opatřena zuby určené k výrobě snímatelné náhrady. K výrobě kovové konstrukce slouží speciální spalitelné kapny.
Při odevzdání protetických náhrad (obr. 15) jsou fixační šroubky dotažené normovanou silou učenou výrobcem
implantačního systému. Fixační otvory ponecháme bez
uzavření po dobu třech týdnů.
Po uplynutí zmiňované doby provedeme zkoušku dotažení fixačních šroubků suprakonstrukce a zárověň artiku-
Obr. 11 Titanová extenze součást konceptu DIEM®.
Obr. 12 Imediátně zatížené implantáty.
Obr. 13 Po zhojení implantátů slouží provizorní můstky k přenosu mezičelistních vztahu do artkulátoru.
Obr. 14 Kovová konstrukce s ušlechtilého kovu bezprostředně po odlytí a vybavení z licího kroužku.
66
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Obr. 15a Pacient po odevzdání definitivních náhrad.
Obr. 15b Detail podmíněně snímatelných náhrad bezprostředně po odevzdání.
Obr. 15c OPG vyšetření po odevzdání náhrad.
Obr. 15d Detail náhrad dva týdny po odevzdání.
laci. Poté se otvory uzavřou pomoci kompozitní hmoty
a pacient je pozván za 1–3 měsíce na kontrolu artikulace
a dodržování orální hygiény.
Literatura
Závěr
Dentální implantáty jsou prediktabilní metodou ošetření různých defektu chrupů, autoři jsou si vědomi možnosti volby jiných léčebných postupů. Tento postup ovšem
považují za velmi výhodný a z hlediska budoucnosti velmi stabilní.
1. Morton D, Jaffin R, Weber HP. Immediate restoration and loading of dental implants: Clinical consideration and protocols. Int J Oral maxillofac Implants
2004,19 suppl:103–108.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of of edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981, 10:
387–416.
3. Sul YT, JoJohansson CB, Albrektsson T. Which surface properties enhance bone response to implants? Comparsion of oxidized magnesium, Ti Unite, and
Osseotite implant surfaces. Int J Prosthodont 2006, 19: 319–328.
Poděkování
Kolegovi MUDr. ET MUDr. Jiřímu Krugovi, Ph.D., který provedl u pacienta veškerou chirurgickou část tohoto
ošetření.
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
67