Žádanka o laboratorní vyšetření - Hematologická laboratoř

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a.s.,
Hematologicko-transfúzní oddělení
nemocnice Středočeského kraje
třída V. Klementa 147, 293 01 Mladá Boleslav
IČO: 27256456
DIČ: CZ27256456
hematologická laboratoř
tel: 326743409
www.klaudianovanemocnice.cz
ŽÁDANKA NA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
Koagulace (KREV, citrát)
Rodné číslo:
rutina
číslo vyšetření
Morfologie krve (KREV, EDTA)
stat
rutina
stat
Příjmení:
PT/INR
KO
Jméno, titul:
APTT screeningový test
KO + diff přístrojový
Datum narození (cizinci):
D-dimery
Fibrinogen
KO + diff mikroskopicky
Rtc
Antitrombin
TT
LE buňky
Pohlaví:
Adresa, kontakt:
pojišťovna:
□ žena □ muž
□
□
Dg.:
faktura
samoplátce
Pradaxa ( monitoring léčby)
c DTI
Odběr provedl:
Datum odběru:
čas odběru:
AntiXa
přijato:
Jméno lékaře:
Schistocyty
čas podání:
Cytochemie
(monitoring léčby)
Punktát – počet buněk
c LMWH
c Xarelto
čas podání:
Ascites
čas podání:
Pleurální
c
čas podání:
Eliquis
(KREV, EDTA)
ALP v neutrofilech
jiný:
Trombof. mutace (KREV, EDTA)
Odbornost:
LA panel
Razítko:
APTT LA necitlivé
FV Leiden (G1691A)
Protein C
FII (G20210A)
Protein S
MTHFR (C677T)
podpis:
APC Rezistence
MTHFR (A1298C)
Sdělení pro laboratoř (léky+dávkování, nestandardní odběry apod.):
warfarin
odběr z kanyly
odběr CŽK
FVIII
□
□
□
□
□
clexane
xarelto
□
□
□
□
informovaný souhlas*
* potvzení, že byl pacientem podepsán informovaný
souhlas se zpracováním jeho DNA.
kapilární krev
FXII
kopie výsledku pro lékaře:
Inhibitor
Vyšetření v hematologické amb.**
c PT
c APTT
pradaxa
Euglobulinová fibrinolýza
eliquis
Ethanolgelifikační test
R.L. (Rumpel Leede)
IVY
** vyšetření po tel. domluvě 326743415