Význam vyšetřovacích metod nitroočního tlaku

Význam vyšetřovacích metod nitroočního tlaku
Absolventská práce
Karolína Bačinská
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný oční optik
Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Klimková
Datum odevzdání práce: 15. 4. 2013
Datum obhajoby:
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 15. 4. 2013
Podpis
Děkuji Mgr. Štěpánce Klimkové za odborné vedení absolventské práce, konzultování a za
cenné rady týkající se absolventské práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
Karolína Bačinská
Význam vyšetřovacích metod nitroočního tlaku
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Klimková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013 49 stran
Téma mé absolventské práce je význam vyšetřovacích metod nitroočního tlaku. Tato práce je
rozdělena do 8 kapitol teoretické části a 1 kapitoly praktické části. V první kapitole je práce
zaměřena na anatomii zrakového ústrojí. Ve druhé kapitole popisuji stěnu oční koule a
všechny její vrstvy. Třetí kapitola popisuje obsah oční koule, kde je podrobněji nastíněna
komorová voda a její cirkulace v oku. V další, čtvrté kapitole se zabývám nitroočním tlakem.
Tato kapitola upozorňuje na fyziologické hodnoty nitroočního tlaku, na kritický nitrooční tlak
a na další faktory, které nitrooční tlak mohou ovlivnit. V páté kapitole vysvětluji, co si
představit pod pojmem glaukom a dále zde nastiňuji epidemiologii glaukomu. Šestá kapitola
je určena k základnímu rozdělení glaukomů. V neposlední sedmé kapitole se podrobněji
zabývám základními druhy glaukomů, jejich dalšímu dělení a jejich léčbě. Poslední kapitola
teoretické části je určena pro vyšetřovací metody, které jsou potřebné k diagnostice
glaukomu. V praktické části popisuji vlastní kazuistiku, protože jsem byla léčena na glaukom.
Klíčová slova:
Glaukom, nitrooční tlak, komorová voda, cirkulace komorové vody, přední komora, zadní
komora, perimetrie, tonometrie.
ABSTRACT
Karolína Bačinská
Význam vyšetřovacích metod nitroočního tlaku
The importance of investigative techniques in intraocular pressure
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Štěpánka Klimková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 49 stran
The topic of my graduate thesis is the importance of investigative techniques in intraocular
pressure. This work is divided into 8 chapters of the theoretical part and into1 chapter of the
practical part. The first chapter of the thesis is focused on the anatomy of the optic tract. In the
second chapter, I describe wall of the eye balls and all its layers. The third section describes
the contents of the eyeball, which is in detail outlined aqueous humor and its circulation in the
eye. In the next, the fourth chapter deals with the intraocular pressure. This section point out
on the physiologic intraocular pressure, the critical intraocular pressure and other factors that
may affect the intraocular pressure. In the fifth chapter, I explain what I imagine under the
term glaucoma and here I outline the epidemiology of glaucoma. The sixth chapter is intended
on the division of glaucoma. In the seventh chapter I apply with the more basic types of
glaucoma, their further division and their treatment. The last chapter of the theoretical part is
intended on screening methods that are needed to diagnose glaucoma. In the practical part I
describe the history of a patient, because I was treated for glaucoma.
Keywords:
Glaucoma, intraocular pressure, humor aquasus, circulation humor aquasus, anterior chamber,
posterior chamber, perimetry, tonometry.
Obsah
Úvod.................................................................................................................................... 10
1.
Anatomie zrakového ústrojí ..................................................................................... 11
1.1
Orbita ......................................................................................................................... 11
1.2
Oční koule .................................................................................................................. 11
2.
Stěna oční koule ........................................................................................................ 12
2.1
Bělima (sclera)............................................................................................................ 12
2.2
Rohovka (cornea)........................................................................................................ 13
2.3
Cévnatka (choroidea) .................................................................................................. 13
2.4
Řasnaté tělísko (corpus ciliare) ................................................................................... 13
2.5
Duhovka (iris)............................................................................................................. 14
2.6
Sítnice (retina) ............................................................................................................ 14
3.
Obsah oční koule....................................................................................................... 16
3.1
Čočka (lens cristallina)................................................................................................ 16
3.2
Sklivec (corpus vitreum) ............................................................................................. 17
3.3
Komorová voda (humor aquasus)................................................................................ 17
3.3.1 Cirkulace komorové vody ........................................................................................... 17
3.3.2 Přední oční komora (camera oculi anterior)................................................................. 19
3.3.3 Zadní oční komora (camera oculi posteriori) ............................................................... 19
4.
Nitrooční tlak ............................................................................................................ 20
4.1
Obecná fakta............................................................................................................... 20
4.2
Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku ...................................................................... 20
4.3
Kritický a cílový nitrooční tlak.................................................................................... 21
4.4
Oční hypotonie ........................................................................................................... 21
5.
Glaukom .................................................................................................................... 22
5.1
Epidemiologie............................................................................................................. 22
6.
Klasifikace glaukomů ............................................................................................... 23
7.
Druhy glaukomů ....................................................................................................... 24
7.1
Primární glaukom s otevřeným úhlem......................................................................... 24
7.2
Primární glaukom s uzavřeným úhlem ........................................................................ 24
7.3
Sekundární glaukom s otevřeným úhlem..................................................................... 26
7.3.1 Pseudoexfoliativní glaukom ........................................................................................ 26
7.3.2 Pigmentový glaukom .................................................................................................. 26
7.3.3 Fakolytický glaukom .................................................................................................. 27
7.3.4 Sekundární glaukom po úraze ..................................................................................... 27
7.4
Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem .................................................................... 27
7.4.1 Neovaskulární glaukom .............................................................................................. 27
7.4.2 Sekundární glaukom následkem zánětu....................................................................... 28
7.4.3 Sekundární glaukom s pupilárním blokem způsobený čočkou..................................... 28
7.5
Kongenitální glaukom................................................................................................. 28
7.5.1 Infantilní glaukom....................................................................................................... 29
7.5.2 Juvenilní glaukom....................................................................................................... 30
8.
Vyšetřovací metody glaukomu ................................................................................. 31
8.1
Anamnéza................................................................................................................... 31
8.2
Tonometrie ................................................................................................................. 31
8.2.1 Goldmannův aplanační tonometr................................................................................. 31
8.2.2 Impresní Schiötzův tonometr ...................................................................................... 32
8.2.3 Ruční tonometr ........................................................................................................... 33
8.2.4 Bezkontaktní tonometr ................................................................................................ 33
8.3
Vyšetření štěrbinovou lampou..................................................................................... 34
8.4
Gonioskopie................................................................................................................ 35
8.5
Oftalmoskopie ............................................................................................................ 36
8.6
Vyšetření zorného pole ............................................................................................... 36
8.6.1 Kinetická perimetrie.................................................................................................... 37
8.6.2 Statická perimetrie ...................................................................................................... 37
8.6.3 Počítačová perimetrie.................................................................................................. 38
8.7
Zjišťování kontrastu citlivosti ..................................................................................... 38
8.8
Vyšetření barvocitu..................................................................................................... 39
8.9
Laserová diagnostika (GDx, OCT).............................................................................. 40
8.9.1 GDx (Nerve Fiber Analyzer)....................................................................................... 40
8.9.2 OCT (Optická Koherentní Tomografie) ...................................................................... 41
9.
Praktická část absolventské práce............................................................................ 42
9.1
Diagnostika glaukomového onemocnění ..................................................................... 42
9.2
Vyloučení glaukomového onemocnění........................................................................ 44
Závěr .................................................................................................................................. 46
Seznam použité literatury a zdrojů informací .................................................................. 47
Seznam obrázků ................................................................................................................. 49
Úvod
V teoretické části mé práce bych chtěla popsat problematiku glaukomového onemocnění.
Toto téma není mezi běžnou populací moc známé a většina lidí neví, co si pod tímto termínem
představit. Větší část populace často nezná důležitost vyšetřovacích metod nitroočního tlaku.
Glaukom není na první pohled viditelný, a proto za jeho správnou diagnostiku vděčíme
moderním přístrojům. Většina lidí jsou zastánci toho, že glaukom postihuje pouze starší část
populace. V mé práci se dozvíme, že tomu tak není. Glaukom postihuje jakoukoli věkovou
skupinu. Dále zde popisuji veškeré způsoby vyšetření, které jsou nezbytné k celkové
diagnostice
glaukomového
onemocnění.
V praktické
části
budu
popisovat
případ
glaukomového onemocnění, kterým jsem si sama prošla. Dozvíte se zde, že mi byl
diagnostikován glaukom a byla jsem na toto onemocnění léčena po dobu pěti let. Po návštěvě
jiného oftalmologa mi byl glaukom vyloučen. Na to bych chtěla reagovat tak, že význam
vyšetřovacích metod nitroočního tlaku je důležitý. Nejdůležitější je však neustálý pokrok
v medicíně a v moderní technologii.
10
1.
Anatomie zrakového ústrojí
1.1
Orbita
Orbita je párová dutina na rozhraní obličejové a mozkové části lebky. Tvar orbity je
přirovnáván k čtyřboké pyramidě. Je tvořena celkem sedmi navzájem sousedícími lebečními
kostmi. Hlavní část tvoří čelní kost, klínová kost, lícní kost a kost horní čelisti. Stěnami
očnice prostupují otvory, kterými vstupují do očnice nervy a cévy. K nejdůležitějším patří
optický kanál, kterým prochází zrakový nerv. Horní štěrbinou očnice prochází nervy, které
ovládají okohybné svaly.
1.2
Oční koule
Zdravé oko dospělého člověka má tvar přibližně kulovitý a jeho hmotnost je kolem 30 gramů.
Přední segment oka má poloměr asi 8 mm, zadní část oka je věští a její poloměr je asi 12 mm.
Oko je párový orgán uložený v očnici.
Obrázek 1 Oční koule
11
2.
Stěna oční koule
Stěnu oční koule tvoří tři vrstvy, které plní funkci ochranou, výživnou a receptivní. Zevní
vazivovou vrstvu tvoří bělima (sclera) a rohovka (cornea). Střední vrstva se nazývá živnatka
(uvea), v zadní části jí tvoří cévnatka (chorioidea), směrem dopředu řasnaté tělísko (corpus
ciliare) a duhovka (iris). Vnitřní vrstvu tvoří sítnice (retina).
Obrázek 2 Stěna oční koule
2.1
Bělima (sclera)
Bělima je silná vazivová blána, která tvoří pevný obal oka. Je bezcévná, neprůhledná, je
bělavé barvy a zakrývá zadní 4/5 oka. Bělima je poměrně odolná vůči mechanickému
poškození. Jsou v ní dva otvory vpředu, kde je rohovka a vzadu, kde odstupuje zrakový nerv.
Svrchní plocha bělimy je v přední části kryta spojivkou. Do povrchové sklerální vazivové
vrstvy se upínají šlachy přímých svalů. Nejtenčí místo bělimy se nachází při úponech přímých
okohybných svalů. V nejpovrchnější vrstvě bělimy (episkléře) je velké množství kanálků,
kterými do oka vstupují artérie, vény a nervy. V předním segmentu oka bělima přechází do
průhledné rohovky (cornea)
12
2.2
Rohovka (cornea)
Vzhledem ke své optické mohutnosti je nejdůležitější složkou optického systému. Rohovka
představuje 2/3 optické práce oka. Na rohovce můžeme rozeznat vrchol rohovky, který se
kryje s předním pólem oka, a limbus. Není prostoupena cévami, obsahuje však hodně
otevřených nervových zakončení => vnímání bolesti. Centrální část je téměř sférického tvaru
a v průměru má asi 4 mm. Jelikož je zadní plocha rohovky více vyklenutá než přední plocha,
střed rohovky je proto tenčí než periferie. Základní funkce rohovky je lom světla a ochrana
nitroočního prostředí. Pod rohovkou nalezneme přední oční komoru.
Rohovku rozdělujeme do pěti vrstev:
2.3

Epitel – schopnost rychlé regenerace, je velmi citlivý

Bowmanova membrána – nedokáže regenerovat, v případě poranění vznikne jizva

Stroma – tvoří 9/10 z celkové tloušťky rohovky

Descemetova membrána – pevně posazena k endotelu díky glykoproteinu

Endotel – zajišťuje aktivní transport tekutin
Cévnatka (choroidea)
Tvoří část střední vrstvy oční koule. Je velmi bohatá na cévy zásobující zevní vrstvy sítnice.
Obsahuje hnědý pigment, který zabraňuje rozptylu světelných paprsků uvnitř oka. Vpředu
cévnatka přechází do řasnatého tělíska, které volně visí mezi bělimou a rohovkou. Řasnaté
výběžky tvořené hustou sítí cév produkují komorový mok. Od okrajů tělíska vybíhají tenká
vlákna, na která se připojuje pouzdro čočky => podílí se na akomodaci.
2.4
Řasnaté tělísko (corpus ciliare)
Zhruba trojúhelníkovitého tvaru a spojuje přední a zadní segment oka. Hrot řasnatého tělíska
směřuje dozadu směrem k sítnici. Řasnaté tělísko přechází v duhovku.
Má dvě hlavní funkce:
1. Tvorba komorové tekutiny
2. Podíl na akomodaci
13
2.5
Duhovka (iris)
Kruhový terčík uložený před čočkou, který odstupuje od řasnatého tělíska. Uprostřed
duhovky se nachází kruhový otvor, který se nazývá zornice (pupilla). Barvu duhovky udává
množství pigmentu uloženého v epitelu duhovky.
Duhovka obsahuje dva svaly:

Kruhový sval svým smrštěním zajišťuje zúžení zornice (miosa) a omezí vstup světla
do dalších oddílů oka

Paprsčitě orientované svalové snopce zajišťují rozšíření zornice (mydriasa) umožní,
aby na sítnici dopadalo velké množství světla
2.6
Sítnice (retina)
Tvoří 0,2 – 0,4 mm širokou vnitřní vrstvu oční koule. Sítnici dělíme na optickou část a slepou
část. Úkolem sítnice je přijímat dopadající světelné paprsky, které složitým chemickým
způsobem mění na elektrické impulsy, které vede dále do mozku. Na sítnici se nachází
centrální jamka (fovea centralis retinae) tzv. žlutá skvrna, nazýváme jí místem nejostřejšího
vidění. Pak zde můžeme najít papilu zrakového nervu (papilla nervi optici), je to výstup
nervových vláken se sítnice a jedná se o fyziologicky slepé místo sítnice tzv. slepá skvrna.
V neposlední řadě zde nalezneme zubovitou linii (ora serrata), která od sebe odděluje
optickou část sítnice a slepou část sítnice. Nejdůležitější buněčnou vrstvu tvoří tyčinky a
čípky – receptory, které umožňují vnímání světla a barev.
 Tyčinky – zdravé oko jich obsahuje asi 120 miliónů, slouží pro vnímání světla (působí
za šera a v noci)
 Čípky – oko jich obsahuje pouze 6 miliónů, slouží pro vnímání barevného vidění,
rozeznáváme tři druhy čípků (závislé na množství pigmentu) – červené, zelené a
modré
 Žlutá skvrna – místo nejostřejšího vidění, jsou zde přítomné čípky, do periferie
ubývají, na periferii se nacházejí tyčinky
14
 Slepá skvrna – místo na sítnici, kde nelze zobrazit žádný obraz, oblast kde se spojují
nervová vlákna, která vytvářejí zrakový nerv
Obrázek 3 Sítnice
15
3.
Obsah oční koule
Oční koule obsahuje průhledné a čiré struktury, kterými prochází světelné paprsky a lámou se
tak, že dopadají na sítnici. Optické prostředí oka tvoří oční čočka (lens cristallina), sklivec
(corpus vitreum) a komorová voda (humor aquosus).
3.1
Čočka (lens cristallina)
Čočka je bikonvexního tvaru. Je umístěna v zadní komoře, těsně za zornicí. Zadní plocha
čočky je více zakřivená než přední plocha. Je složena z tuhé, rosolovité a dokonale průhledné
hmoty. Na přední straně je omývána komorovou vodou. O čočce je známo že má několik
anatomických zvláštností. Nemá vlastní inervaci (tzn. nemůže nikdy bolet), není krevně
zásobována, výživy se jí dostává prostupem živin z komorové vody a sklivce. V průběhu
života pokračuje v růstu a je zcela uzavřena basální membránou.
Obrázek 4 Čočka
16
3.2
Sklivec (corpus vitreum)
Sklivec je čirá rosolovitá hmota vyplňující prostor mezi čočkou a vnitřní plochou sítnice.
Sklivec nedokáže regenerovat, je nahrazován komorovou vodou. Vyplňuje 80% obsahu
celého oka. Středem sklivce v horizontální rovině prochází Cloquetův kanál, který
v embryonálním vývoji vyživoval oční čočku. Z 98% rosolovitou hmotu tvoří voda o objemu
přibližně 4 ml. Jeho složení je velmi podobné jako je složení komorové vody, ale sklivec
navíc obsahuje speciální bílkovinu => vitrín.
3.3
Komorová voda (humor aquasus)
Komorová voda je čirá a bezbarvá tekutina, jejíž index lomu je 1,33. Vytváří se z krevní
plazmy za spoluúčasti řasnatého tělíska. Funkce komorové vody je udržení tvaru očního
bulbu, dále zastává funkci odvodní odpadů metabolizmu čočky, zadní plochy rohovky a
přední části řasnatého tělíska. Komorová voda také částečně pohlcuje UV záření. Produkce
komorové vody je pomalá a stálá. Veškerý prostor, který komorová voda vyplňuje se obnoví
během 10 hodin. Komorová voda je jednou z nejdůležitějších složek, která vyživuje čočku a
rohovku. V komorové vodě jsou obsaženy z 98,9% aminokyseliny, dále minerály, bílkoviny,
ionty kalia, natria, kalcia a kyselina mléčná a askorbová.
3.3.1 Cirkulace komorové vody
Cirkulace komorové vody je závislá na tepelných rozdílech mezi duhovkou a rohovkou.
Odtok komorové vody dělíme:
 Trabekulární (konvenční) cestu
 Uveosklerální (nekonvenční) cestu
Trabekulární (konvenční) cesta
Odtok 90% komorové vody. Začíná tvorbou v řasnatém tělísku, dále pokračuje ze zadní
komory přes zornici do přední komory, poté trabekulární síťovinou do Schlemmova kanálu,
pokračuje přes episklerální věny do krevního oběhu.
17
Uveosklerální (nekonvenční) cesta
Odtok zbylých 10% komorové vody. Komorová voda prostupuje do tkáňových prostor
ciliárního tělesa, mezi svazky ciliárního svalu a poté do suprachoroideálního prostoru, z oka je
odváděna přes skléru nebo choroideu. Uveosklerální cestou jsou z oka odváděny toxické
tkáňové metabolity. Odtok u této cesty není závislý na tlaku.
Obrázek 5 Odtok komorové vody
18
3.3.2 Přední oční komora (camera oculi anterior)
Přední komora je vpředu ohraničena rohovkou a vzadu je ohraničena duhovkou. Hloubka
přední komory u dospělého oka je v centru hluboká asi 3mm. Hloubka přední komory je
ovlivněna polohou čočky, ale také může být ovlivněna refrakční vadou. U myopů je přední
komora hlubší a u hypermetropů je mělčí. Hloubka je závislá na věku to znamená, že je
spojena s růstem oka. Komorová tekutina je zde odváděna do duhovko-rohovkového úhlu.
3.3.3 Zadní oční komora (camera oculi posteriori)
Zadní oční komora je prostor mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky. Hloubka
zadní komory je jen úzká štěrbina, která je vyplněna komorovou vodou
19
4.
Nitrooční tlak
4.1
Obecná fakta
Nitrooční tlak je určen poměrem mezi přítokem a odtokem nitrooční tekutiny. Jinak řečeno je
to tlak uvnitř oka. Je závislý na produkci komorové vody a také na odporu v odtokových
cestách komorového úhlu. Napětí, které působí na stěny oční koule, nám charakterizuje
velikost nitroočního tlaku. Při narušení rovnováhy mezi odtokem a přítokem komorové vody,
začne tlak v oku stoupat nebo klesat. Nitrooční tlak je velmi důležitý pro správnou funkci
zrakového orgánu. Na sebemenší změny nitroočního tlaku, nejcitlivěji reaguje zrakový nerv,
kdy může docházet až k nevratným poškozením. Je velmi důležité aby, hodnoty nitroočního
tlaku byly udržovány v mezích normy, pro zachování správné funkce očních struktur.
Nitrooční tlak je v zadní komoře o něco vyšší než v komoře přední, díky tomu je komorové
vodě umožněna cirkulace ze zadní do přední komory.
4.2
Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku
Za normální nitrooční tlak jsou považovány hodnoty v rozmezí 10-20 mmHg. U dětí se
můžeme setkat s nitroočním tlakem, který nabývá hodnot nižších než 10 mmHg, ale
s rostoucím věkem tyto hodnoty narůstají. Hodnoty nitroočního tlaku, které jsou vyšší než
21mmHg jsou indikací pro vyšetření terče zrakového nervu, kde již může působit problémy
glaukomové onemocnění. Ne vždy musí vyšší hodnoty nitroočního tlaku ukazovat na
glaukomové onemocnění. V případě že na terči zrakového nervu nejsou, nalezeny žádné
změny jedná se pouze o oční hypertenzi. Na druhé straně glaukomové onemocnění může
vznikat za normálních nebo dokonce nižších hodnot nitroočního tlaku. Proto nitrooční tlak
nebereme jako hlavní příčinu vzniku glaukomového onemocnění, ale pouze jako jeden
z rizikových faktorů tohoto onemocnění.
20
4.3
Kritický a cílový nitrooční tlak
Je to taková hodnota nitroočního tlaku, při které dochází k poruše cévního zásobení oka. Jako
průměrné hodnoty tohoto nitroočního tlaku jsou udávány hodnoty 31 ± 2,5 mmHg. V případě
překročení těchto kritických hodnot, začínají v očních tkáních invertibilní procesy, které
vedou k trvalému poškození oka. Cílový tlak je individuálně dosažená hodnota při léčbě
glaukomového onemocnění. V tomto případě nejsou poškozeny žádné oční tkáně. Hodnoty
nitroočního tlaku jsou u jednotlivých pacientů odlišné. Tyto hodnoty jsou závislé na míře
poškození, na věku pacientů, na stavu cév a dalších okolnostech.
4.4
Oční hypotonie
Oční hypotonie je stav kdy hodnota nitroočního tlaku je 5 mmHg a nižší. Oční hypotonie
může mít vážný dopad na oko, rychlým nástupem šedého zákalu, rohovkovou dekompenzací
či nepohodlím. Oční hypotonie vzniká, když odtok a tvorba nitrooční tekutiny není ve
vzájemné rovnováze. V normálním případě většina komorové vody odtéká přes trabekulum.
V případě poklesu tlaku v episklerálních vénách je tato cesta zablokována. V tomto případě
tedy převláda uveosklerální odtok.
21
5.
Glaukom
Termín glaukom pochází ze starořeckého slova glaukos, které znamená „šedomodrý‘‘.
V historii medicíny se však nedochovalo, proč a kdy byl termín glaukom poprvé použit.
Glaukom je v podstatě skupina očních chorob, pro které jsou zejména typické změny
zrakového nervu a na tyto změny navazuje také zvýšení nitroočního tlaku (NOT). Pokud
hodnota nitroočního tlaku není pod kontrolou, dochází k nezvratným změnám a vyskytne
se zúžení zorného pole. Glaukom zaujímá třetí místo mezi příčinami slepoty v celosvětovém
měřítku. Glaukom v počínajícím stadiu bývá bez příznaků, a proto je často odhalen pozdě, až
například s výpadky v zorném poli. Z počátku je výpadek v zorném poli nepatrný, ale pokud
jsou již zorná pole na obou očích poškozena rozsáhleji, může dojít až k trubicovému vidění.
Nejdůležitější a nejúspěšnější léčbou stále zůstává hlídání nitroočního tlaku v individuálně
stanovených optimálních hodnotách.
Mezi rizikové faktory pro vznik glaukomu patří zvýšený nitrooční tlak, věk, dědičnost a rasa.
Zvýšený nitrooční tlak – lidé se zvýšeným nitroočním tlakem mají asi 50%
pravděpodobnost, že se u nich glaukom vyvine.
Věk – rozvoj glaukomu nastává nejčastěji mezi 60. až 80. rokem života, riziko s věkem
stoupá.
Rasa – u afroameričanů pozorujeme nástup glaukomu dříve a má podstatně těžší průběh než u
bělochů.
Dědičnost – je to stále probírané téma, ale je třeba věnovat pozornost i příbuzným pacienta.
5.1
Epidemiologie
V dnešní době glaukomem trpí přibližně 66,8 miliónu lidí. Z těchto čísel dále můžeme zjistit,
že 6 miliónů lidí má úplnou slepotu. Častěji toto onemocnění postihuje ženy a to zpravidla po
40. roce života. Nejčastěji se glaukom vyskytuje u hymermetropů, u myopů vzniká jen
vzácně. 1
22
6.
Klasifikace glaukomů
Glaukom můžeme dělit:
1. Glaukom s otevřeným nebo zavřeným komorovým úhlem
2. Primární nebo sekundární glaukom
3. Kongenitální (vrozený), infantilní (dětského věku), juvenilní (dospívání)
Primární glaukom
Je glaukom, u kterého je pouze zvýšený nitrooční tlak a není s tím spojeno žádné jiné
onemocnění. Můžeme sem zařadit 1) glaukom s otevřeným úhlem, 2) glaukom s uzavřeným
úhlem a 3) kongenitální glaukom.
Sekundární glaukom
Je glaukom, u něhož dochází ke zvýšení nitroočního tlaku poruchou odtoku nitrooční
tekutiny, která je způsobena jiným onemocněním (oční onemocnění i jiná onemocnění). Patří
sem 1) sekundární glaukom s otevřeným úhlem, 2) sekundární glaukom s uzavřeným úhlem a
3) sekundární glaukom vrozený a získaný.
Kongenitální glaukom
Příčinou je porucha vývoje komorového úhlu plodu během těhotenství. Častěji se s touto
formou glaukomu můžeme setkat u chlapců. Příznaky vrozeného glaukomu – slzení,
světloplachost, ztráta lesku rohovky, postupné zvětšování rohovky i celého bulbu. Léčba se
provádí pomocí operace.
Absolutní glaukom
Absolutní glaukom je glaukom, který již pokročil do stadia ztráty vidění. V zorném poli může
být temporálně zachován zbytek vidění.
23
7.
Druhy glaukomů
7.1
Primární glaukom s otevřeným úhlem
Chronický prostý glaukom (glaucoma chronicum simplex), zkratka POAG pochází
z angličtiny Primary Open-Angle Glaucoma. Onemocnění, které je většinou oboustranné a je
charakterizováno glaukomovými změnami papil, změnami v zorném poli a opakované
zvýšení nitroočního tlaku. Čím vyšší je nitrooční tlak, tím větší je riziko glaukomového
poškození, není však žádná přesně určená prahová hodnota, za kterou nitrooční tlak způsobuje
poškození. Čím nižší nitrooční tlak v době objevení poškození tkáně, tím pravděpodobněji se
na poškození podílejí i jiné rizikové faktory, jako je na příklad nízký systémový krevní tlak.
Osoby, které mají v příbuzenstvu nemocného glaukomem, mají větší pravděpodobnost než
běžná populace, že onemocní glaukomem, i když způsob dědičnosti není zcela znám.
Oční rizikové faktory vzniku glaukomu
a) Vysoká myopie
b) Uzávěr centrální sítnicové žíly
c) Rhegmatogení odchlípení sítnice
d) Fuchsova dystrofie endotelu rohovky
Vyšetření
Visus, štěrbinová lampa, zorné pole, opakované asanační měření nitroočního tlaku,
oftalmoskopie, ginioskopie.
Léčba
Volíme takovou léčbu v závislosti na míře poškození oka v době záchytu onemocnění. U
mírného poškození zvolíme postup:
1. Medikamentosní léčba – zahajujeme kapkami s nejnižší koncentrací a nejnižší četností
kapání. Avšak jejich nevýhodou je chronicky zúžená zornice, která komplikuje
nemocným život.
7.2
Primární glaukom s uzavřeným úhlem
Odtok komorové vody je zcela znemožněn uzavřením komorového úhlu naléhajícím kořenem
duhovky. Úhel se může uzavřít u osob s anatomickou predispozicí (oko z úzkým komorovým
24
úhlem, mělká přední komora, menší rohovka). Většinou se s tím setkáme u očích krátkých
tedy hypermetropických. Častěji jsou postiženy ženy.
Stádia onemocnění:
1) Latentní stadium – pacient je zcela bez obtíží, při vyšetření nalézáme mělkou přední
komoru, úzký úhel a normální nitrooční tlak. Akutní léčba není nutná, avšak záleží na
stavu druhého oka. Pokud je druhé oko také bez obtíží, můžeme provést buď
laserovou iridotomii (propálí se otvor ve střední části duhovky, který umožní spoj
mezi přední a zadní komorou), nebo pacienta stačí pouze poučit a ponechat bez léčby.
V případě, je-li druhé oko v akutním stadiu, provedeme v co nejkratší době laserovou
iridotomii, protože je velká pravděpodobnost, že obdobné obtíže vzniknou i na oko,
které je dosud bez obtíží.
2) Prodromální stadium – vzniká za určitých okolností (mydriáza, pobyt v zatemnělé
místnosti). Pacient má zamlžené vidění, vidí duhová kola kolem světel, bolesti hlavy
v čelní oblasti. Tyto obtíže většinou samy odezní, asi tak za 1-2 hodiny, úleva může
nastat fyziologickou miosou - navozenou spánkem nebo pobytem na ostrém světle. Při
vyšetření můžeme pozorovat prosáknutí rohovky, mírně rozšířenou zornici a zvýšený
nitrooční tlak. Léčbu provádíme za pomocí kapek a po zklidnění provádíme laserovou
iridotomii.
3) Glaukomový záchvat – je to výrazný a velmi rychlý vzestup nitroočního tlaku, který je
provázený intenzivní bolestí hlavy, zamlženým viděním a může být provázený
nauzeou (pocit na zvracení), v krajních případech i zvracením samotným. Při vyšetření
naměříme vysokou hodnotu nitroočního tlaku, oko je podrážděné, spojivka je
překrvená, výrazně prosákla rohovka, přední komora je mělká, duhovka je prosáklá a
v periferii naléhá do komorového úhlu, který tím uzavírá, zornice je širší, vertikálně
oválná a nereaguje na osvětlení a na akomodaci.
Léčba
Pokud není u záchvatu pacient neprodleně léčen, může během několika málo desítek hodin
oslepnout. Preventivně se provede laserová iridotomie a to vše preventivně i na druhém oku.
Když glaukomový záchvat odezní, musíme i nadále pacienta sledovat a kontrolovat nitrooční
tlak. Opakujeme i všechna ostatní vyšetření. Při gonioskopii musíme zjistit, zda během
záchvatu nevznikly zánětlivé uzávěry komorového úhlu (duhovka se natrvalo přilepí do určité
výseče komorového úhlu a tím omezí plochu, kterou odtéká komorová voda z oka), které jsou
příčinou trvalého zvýšení nitroočního tlaku. V takovém případě zahájíme dlouhodobou terapii
25
jako při léčbě primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Při selhání této terapie se uchýlíme
k operaci.
7.3
Sekundární glaukom s otevřeným úhlem
Zvýšení nitroočního tlaku v důsledku různých očních onemocnění. Komorový úhel však
zůstává otevřený. Sekundární glaukom můžeme dělit na 1) pre-trabekulární – kdy odtok
komorové vody je znemožněn membránou, která kryje trabekulum, 2) trabekulární –
obstrukce odtoku nastává přímo v trabekulu, 3) post-trabekulární – porucha odtoku je
způsobena zvýšeným tlakem v episklerálních vénách.
7.3.1 Pseudoexfoliativní glaukom
Příčinou tohoto glaukomu je produkce bělošedavého materiálu v přední komoře, většinou
pozorujeme tvorbu mikroskopických vloček, které zpozorujeme při vyšetření štěrbinovou
lampou. V častých případech jsou tyto vločky patrné na okraji zornice, ale i na přední ploše
čočky. Tyto vločky se také usazují v komorovém úhlu, čím znesnadňují odtok komorové
tekutiny a vedou ke zvýšení nitroočního tlaku. Tento typ onemocnění postihuje především
staré lidi a ve většině případů je postižení oboustranné. Léčba je stejná jako u primárního
glaukomu s otevřeným úhlem, obzvlášť se osvědčila laserová trabekuloplastika.
7.3.2 Pigmentový glaukom
Příčinou je syndrom disperze (rozklad) pigmentu, kdy se pigmentová zrna difusně distribuují
a ukládají v přední komoře. Krukenbergerovo vřeténko – pigment se ukládá do endotelu
rohovky ve tvaru svislého vřeténka. Pigmentová zrna mohou být uložena také na přední ploše
duhovky i přední ploše čočky. Pigmentový glaukom se vyskytuje spíše u mužů myopů, ve
věku 30-50 let. Léčba je stejná jako u primárního glaukomu s otevřeným úhlem.
26
7.3.3 Fakolytický glaukom
Fakolytický glaukom je způsoben přezrálou kataraktou, kdy se bílkoviny z čočky uvolňují a
prostupují neporušeným pouzdrem čočky do přední komory a ukládají se do komorového
úhlu. Komorový úhel je uzavřen a nitrooční tlak stoupá. Léčba – operace katarakty.
7.3.4 Sekundární glaukom po úraze
Vzniká po poranění tupým předmětem, může mít různé příčiny: krev v přední komoře, luxace
čočky do přední komory, poškození struktur komorového úhlu. Léčba – snížení nitroočního
tlaku, eventuelně operace: odsátí krve, odstranění subluxované čočky.
7.4
Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem
Odtok komorové tekutiny je znesnadněn naléháním kořene duhovky na trámčinu. Toto
naléhání může být způsobeno:
1. Silou zezadu – blokování průtoku komorové tekutiny ze zadní do přední komory přes
zornici. Tekutina nemůže proudit do přední komory, hromadí se v zadní komoře a
vyklenuje duhovku vpřed. Duhovka naléhá do komorového úhlu a tím jej uzavírá.
2. Silou zepředu – není přítomen pupilární blok. Kořen duhovky zánětlivým procesem
přirostl nebo se slepil do komorového úhlu (vzniknou přední synechie). Nebo může
být příčinou mělká přední komora, tím pádem se duhovka může snáze navalit do
periferie a uzavřít komorový úhel. Mohou se opět tvořit přední synechie.
7.4.1 Neovaskulární glaukom
Onemocnění, které komplikuje velmi vážná oční onemocnění. Neovaskulární glaukom je
následkem ischemie (nedokrevnosti) sítnice, která je zapříčiněna například uzavřením
centrální sítnicové žíly, pokročilými diabetickými změnami sítnice, a nebo po operacích
sítnice.
27
7.4.2 Sekundární glaukom následkem zánětu
1. S uzavřeným úhlem a pupilárním blokem – zánětem sroste zornice s přední plochou
čočky a znemožní tak průtoku komorové tekutiny do přední komory. Léčí se
protizánětlivými léky.
2. S uzavřeným úhlem bez pupilárního bloku – hmoty produkované zánětem se ukládají
do komorového úhlu, přilnou ke kořeni duhovky a ta uzavírá komorový úhel. Léčí se
protizánětlivými léky nebo chirurgicky.
3. S otevřeným úhlem při akutním zánětu duhovky – hmoty vzniklé při zánětu se
ukládají do komorového úhlu a zamezí tak odtoku komorové tekutiny. Nebo při
zánětu řasnatého tělíska.
7.4.3 Sekundární glaukom s pupilárním blokem způsobený čočkou
Je způsoben bobtnající kataraktou (zvětšuje se její předozadní rozměr), která naléhá zezadu na
duhovku a tak způsobuje pupilární blok. Léčba – po snížení NOT operace katarakty.
7.5
Kongenitální glaukom
Děti postižené kongenitálním glaukomem se mohou s vysokým nitroočním tlakem již narodit
nebo k němu dochází v průběhu prvních týdnů života. Tento typ glaukomu většinou postihuje
obě oči, ale každé oko v různém rozsahu. V tomto případě zde hraje roli i dědičný faktor.
Zvýšení nitroočního tlaku je způsobeno nesprávným nitroděložním vývojem komorového
úhlu a trabekulární síťoviny. Produkce nitrooční tekutiny je zcela normální, ale tekutina není
dostatečně odváděna a v důsledku toho je nitrooční tlak vyšší. Rozšiřují se všechny vnější
části oka, ale rohovka a skléra je zasáhnuta nejvíce. Proto mají děti velké oči. U zvýšeného
nitroočního tlaku dochází ke změnám na zrakovém nervu, jako je tomu u dospělých.
V důsledku toho mohou být děti zrakově postižené. Děti jsou často světloplaché a rohovka
mívá zašedlou barvu. Léčba je závislá na vážnosti onemocnění, v mírnějším stádiu zde stačí
podávat oční kapky na snížení nitroočního tlaku. V obvyklých případech je však nutný
chirurgický zákrok, aby se nitrooční tlak snížil.
28
Sekundární glaukom novorozenců a malých dětí vzniká při dystrofiích rohovky, při
intraiterinních zánětech oka, u různých metabolických onemocnění, u nádorů nebo katarakt.
Podávání kortikoidů v novorozeneckém věku může mít za důsledek vznik sekundárního
glaukomu.
7.5.1 Infantilní glaukom
Patří do skupiny kongenitálních (vrozených) glaukomů. Nitrooční tlak začíná stoupat
v průběhu prvních let života. Objevuje se později, protože komorový úhel je vyvinutější než
u dětí, u kterých se objeví už po narození. Jelikož je komorový úhel vyvinutější, tak v prvních
letech života je nitrooční tlak normální a postupně stoupá. Tento typ glaukomu se podaří
diagnostikovat při běžné prohlídce, nebo když je zjištěno, že glaukomem trpí někdo v rodině.
U nějakých dětí je glaukom doprovázen zhoršeným viděním nebo strabismem. Pokud je
strabismus a zhoršené vidění diagnostikováno, jedná se o pokročilé glaukomové poškození.
Proto je nezbytně důležité důkladné oftalmologické vyšetření všech zrakových problémů v
dětském věku. Léčíme pomocí medikamentózní léčby, aby se snížil nitrooční tlak, ale
v případě neúspěchu přistupujeme na laserovou operaci.
29
7.5.2 Juvenilní glaukom
Je to zvýšení nitroočního tlaku u starších dětí nebo mládeže. Tato forma glaukomu je často
dědičná. Oftalmolog při prohlídce může nalézt neúplnou vyzrálost komorového úhlu, a pak
může stanovit léčbu pomocí laserové goniotomie. Příznaky i léčba je velice podobná jako u
chronického glaukomu s otevřeným úhlem.
30
8.
Vyšetřovací metody glaukomu
8.1
Anamnéza
Zjišťujeme zdravotní informace o pacientovi za pomoci otázek. Nejdříve se ptáme na
současné obtíže, kterými pacient trpí a které ho přivedli na vyšetření. Dále se ptáme, zda
neprodělal nějaké vážné nemoci. V neposlední řadě nás zajímá rodinná anamnéza, kde nás
hlavně zajímají dědičné choroby. V případě primárního glaukomu otevřeným úhlem nejsou
příznaky téměř žádné. Pacient může pozorovat výrazný výpadek v zorném poli. Při náhlém
zvýšení nitroočního tlaku, pacient pozoruje zašednutí obrazu a v krajních případech vidí i
duhové kruhy kolem světel (irizace). Zvýšení nitroočního tlaku také doprovází bolest hlavy.
Některé typy glaukomů nemůžeme zjistit pouhou anamnézou, a proto u většiny pacientů
přijdeme na glaukom náhodně při jiném očním vyšetření.
8.2
Tonometrie
Měření nitroočního tlaku lze provést dvěma způsoby:
1) Palpační vyšetření – vyšetření, které provádíme dvěma ukazováčky přes horní víčko.
Pacient se při tomto vyšetření dívá dolů, abychom přes víčko palpovali skléru, nikoli
rohovku.
2) Aplanační metoda – přesná a spolehlivá metoda měření nitroočního tlaku, rohovku
oplošťujeme silou, jejíž velikost můžeme měnit
3) Impresní metoda – kdy se pod tlakem tyčinky tonometru rohovka prohne
8.2.1 Goldmannův aplanační tonometr
Používá se ve spojení se štěrbinovou lampou. Rohovka je znecitlivěna anestetiky a obarvena
fluoresceinem. Poté na rohovku přiložíme kužel z průhledné umělé hmoty s dvojitým
prizmatem, který je upevněn na štěrbinové lampě. Rohovka je pozorována přes štěrbinovou
lampu za pomocí modrého světla kobaltového filtru. Rohovka je v přímém kontaktu
s kuželem. Na rohovce se zobrazí dva polokruhy, když se změní nitrooční tlak tak se,
31
navzájem proti sobě tyto polokruhy posouvají. Když se polokruhy navzájem dotýkají svými
vnitřními okraji, je rohovka v celé ploše kužele stlačována. Tlak, který je, na rohovku
vyvinutý kuželem je shodný s nitroočním tlakem a na stupnici pak odečteme hodnotu
naměřeného nitroočního tlaku.
Obrázek 6 Goldmannův aplanační tonometr jako součást štěrbinové lampy,
vpravo kužel přikládaný na rohovku
8.2.2 Impresní Schiötzův tonometr
Nejstarší typ tonometru. Vyšetření tímto typem tonometru se provádí zejména u ležících
pacientu nebo u pacientů s polohovacím lůžkem. Na znecitlivěnou rohovku vtlačujeme vlastní
vahou píst, který je napojený na závaží se stupnicí. Měříme, jak hluboko se rohovka prohne
pod tyčinkou tonometru. Nitrooční tlak zjišťujeme pomocí přepočítávacích tabulek.
Obrázek 7 Schiötzův impresní tonometr
32
8.2.3 Ruční tonometr
Tento tonometr lze využít u většiny pacientů, jelikož je zcela mobilní a lehký. U tohoto
vyšetření se neprovádí anestezie rohovky. Do otvoru v přístroji se vkládá speciální sterilní
tyčinka, která se musí zmagnetizovat, aby během měření nedošlo k jejímu vypadnutí.
Tonometr opřeme o čelo pacienta a upravíme vzdálenost tyčinky od rohovky až na 5 až 7 mm.
Provádí se 5 měření, které pak přístroj vyhodnotí.
Obrázek 8 Ruční tonometr
8.2.4 Bezkontaktní tonometr
Není v přímém kontaktu s rohovkou. Elektrický tonometr, pracující se stlačeným vzduchem,
který je v paprsku vysílán na rohovku. Paprsek oploští rohovku a síla vzduchu potřebná
k oploštění rohovky odpovídá nitroočnímu tlaku. Nitrooční tlak vypočítáme z doby mezi
vysláním paprsku vzduchu a deformací rohovky a následným zachycením paprsku
fotodiodou. Tento typ vyšetření lze provádět bez anestezie rohovky, ale s anestezií je
vyšetření přesnější. Vyšetření bezkontaktním tonometrem se nedoporučuje, pokud je rohovka
ztenčená nebo poškozená. Vyšší hodnoty astigmatismu mohou přesnost měření snížit.
V dnešní době je tento typ tonometru nejpoužívanějším. Často je bezkontaktní tonometr
spojen s autorefraktometrem a keretometrem.
33
Obrázek 9 Bezkontaktní tonometr
8.3
Vyšetření štěrbinovou lampou
Štěrbinovou lampou můžeme objevit řadu abnormalit u glaukomu a to zejména u zevních
struktur oka. Na zevních strukturách oka nás zajímá především epitel rohovky, bělima,
spojivky a víčka. Na vnitřních strukturách oka vyšetřujeme vnitřní vrstvy rohovky, hloubku
přední a zadní komory, komorový úhel, čočku, sklivec a hlavně oční pozadí. Dále štěrbinovou
lampou zjistíme podezření na uzávěr komorového úhlu a sledujeme změny zornice.
Obrázek 10 Štěrbinová lampa
34
8.4
Gonioskopie
1. Vyšetřování komorového úhlu, jeho šířku a jeho eventuelní abnormality
2. Tímto vyšetřením snáze odhadneme hloubku přední komory
3. Gonioskopii používáme při laserovém ošetření komorového úhlu
K tomuto vyšetření se používají gonioskopické čočky, které se přikládají na znecitlivěnou
rohovku. Při gonioskopii je velmi důležité stanovit šířku komorového úhlu, podle které
určujeme, zda se jedná o glaukom s otevřeným úhlem nebo o glaukom s uzavřeným úhlem.
Gonioskopické čočky rozlišujeme do dvou typů:
1. Gonioskopické čočky nepřímé – nejčastěji je používaná Goldmannova gonioskopická
čočka, která obsahuje tři zrcátka s různým úhlem sklonu. Nejmenším zrcátkem
pozorujeme komorový úhel. Zbylá dvě zrcátka používáme k vyšetřování sítnice. Při
vyšetření touto čočkou je zapotřebí štěrbinová lampa.
Obrázek 11 Průchod světelného paprsku gonioskopickou
čočkou
2. Gonioskopické čočky přímé – neobsahují žádné zrcátka, mají hřibovitý nebo
polokulovitý tvar. Používají se při vyšetřování vleže nebo při operacích. V dnešní
době se tato čočka moc nepoužívá z důvodu větší obtížnosti. Příkladem čočky může
být Koeppeho diagnostická čočka, která nám umožňuje panoramatický pohled po
celém obvodu úhlu.
35
8.5
Oftalmoskopie
Vyšetření zrakového nervu je další nedílnou součástí při vyšetření glaukomového
onemocnění. Vyšetřujeme přímým oftalmoskopem. Terč zrakového nervu můžeme také
pozorovat na štěrbinové lampě pomocí Goldmannovi gonioskopické čočky, ale bez použití
zrcátek. Případné změny zrakového terče se projevují tzv. glaukomovou exkavací zrakového
terče (mělká centrální vkleslina uprostřed zrakového terče). Při zvýšení nitroočního tlaku se
exkavace postupně nahoře i dole zvětšuje. Při vyšetření je nejdůležitější porovnat stav
zrakového terče s předešlým pozorováním a určit zda je stav stabilizovaný nebo zda došlo
k nějakému zhoršení.
Obrázek 12 Přímý oftalmoskop
8.6
Vyšetření zorného pole
Zorné pole je prostor, který vidíme při pohledu okem přímo před sebe aniž by jsme otáčeli
hlavou. Temporální rozsah zorného pole zdravého oka je přibližně 90°, nasální rozsah je 50°,
směrem nahoru je 50° a směrem dolů je 70°. Je důležité porovnávat současné vyšetření
s předcházejícím vyšetřením, abychom mohli určit nebo vyloučit eventuelní postup změn
v zorném poli. Časné změny – mezi časné změny patří i změny jako je zúžení zorného pole,
které je zapříčiněno například kataraktou nebo miosou. Ke změnám patří i skotomy, které jsou
mezi 10°-20° temporálně od fixačního bodu. V průběhu času se skotomy postupně rozšiřují a
splývají se slepou skvrnou, kterou pak rozšiřují nahoru, ale častěji ji rozšiřují dolů. Slepá
skvrna je fyziologický skotom, který se nachází na zrakovém terči, tím pádem zde chybí
36
světločivé elementy. Pozdní změny – skotomy v blízkosti slepé skvrny, které spolu navzájem
splývají a vytvářejí obloukovitý výpadek – Bjerrumův skotom (typický pro glaukom).
V pozdějším stádiu Bjerrumův skotom obkružuje makulu a z jedné strany se rozšíří a vytváří
mezikruží, v jehož centru není zastižena makula. Při další progresy se z centra i z periferie
zmenšuje zorné pole, až zbude jen makula a malý ostrůvek, který se nachází temporálně
v dolním kvadrantu (trubicovité zorné pole).
8.6.1 Kinetická perimetrie
Pacient pozoruje fixační centrální značku. K vyšetření lékař používá bílou nebo barevnou
značku, kterou pohybuje po oblouku v různých meridiánech z periferie do centra. Lékař
zaznamenává místa, kde pacient rozezná pohyb značky a kde pohyb nerozezná. Pro toto
vyšetření je vhodný Goldmannův kinetický perimetr.
Obrázek 13 Normální vidění
Vidění u pokročilých forem glaukomu
8.6.2 Statická perimetrie
U statické perimetrie je využívaná značka proměnné světelné intenzity. V daném místě sítnice
je zaznamenána prahová intenzita světla a v ten okamžik pacient hlásí světelný vjem.
Výsledky se zaznamenávají do číselné mapy nebo do mapy, které jsou v odstínech šedi.
37
Obrázek 14 Číselná a černobílá mapa
8.6.3 Počítačová perimetrie
Vyšetřování za pomoci počítače. Počítač dokáže vyhodnotit, jestli správně fixujeme fixační
značku a z výsledků umí vyloučit chybná měření. Vyšetřuje se každé oko zvlášť a celé
vyšetření trvá okolo 20 minut.
Obrázek 15 Počítačový perimetr
8.7
Zjišťování kontrastu citlivosti
U pacientů trpící glaukomovým onemocněním se časem může projevit snížená citlivost na
kontrast. Často ke snížení citlivosti dochází dříve, než jsou patrné změny na perimetru.
Takové vyšetření nás může včas upozornit na přítomnost glaukomového onemocnění.
K vyšetření snížené citlivosti se používají například Pelli Robson tabulky s písmeny. Pacient
čte písmena v řádcích, u kterých se postupně snižuje jejich kontrast vůči světlému podkladu.
38
Obrázek 16 Pelli Robson test
8.8
Vyšetření barvocitu
Pacient s glaukomem vnímá barvy odlišně, než je vnímal dříve. Odlišnost vnímání barev si
pacient může uvědomovat sám, ale při vyšetření můžeme tyto odchylky zjistit. V případě
změněného vnímání barev se projevuje snížená citlivost pro modré, modrozelené a
modrožluté barvy. Vyšetření se provádí za pomocí pseudoizochromatických tabulek.
Obrázek 17 Pseudoizocgromatické tabulky
39
Další tesk, kterým zjistíme špatné vnímaní barev je Farnsworth-Munsell 100 hue test. Při
tomto testu vedle sebe pacient řadí barevné terče podle barev duhy od červené po modrou.
Barevné terče jsou z druhé strany označeny čísly, a ty se zaznamenávají do kruhového
schématu, který se poté vyhodnocuje pomocí srovnávacích tabulek.
Obrázek 18 Farnsworth-Munsell 100 - hue test
8.9
Laserová diagnostika (GDx, OCT)
8.9.1 GDx (Nerve Fiber Analyzer)
Je vyšetření, které nám zjišťuje tloušťky vrstev nervových vláken oční sítnice. Tento přístroj
sleduje změny polarizovaného světla při průchodu vrstvou nervových vláken v oční sítnici.
Vyšetření není pro pacienta nijak náročné. Vyšetření trvá krátkou dobu a provádí se bez
použití mydriatik. Pacient má opřenou bradu a čelo o opěrku a sleduje červenou značku. Než
lékař začne měřit, zadá do přístroje údaje o pacientovi jako je: věk, jméno, rok narození a oční
patologie (glaukom, okulární změny, hodnoty nitroočního tlaku, změny v zorném poli,
popřípadě užívání nějakých léků). Po zadané všech údajů začíná samotné měření. Při měření
může dojít k chybám. Tyto chyby mohou způsobit například pohyby hlavou, nesprávná fixace
červené značky nebo nesprávná světelnost snímku. Samotné měření probíhá v peripapilární
oblasti. Lékař si musí nastavit polohu a tvar kružnice, která nám zaměřuje papilu, zaměřování
se provádí, aby se co nejpřesněji dala určit hranice a střed papily.
40
Obrázek 19 GDx přístroj
8.9.2 OCT (Optická Koherentní Tomografie)
OCT zobrazování vychází z optické techniky a pracuje s infračerveným světlem. Měří se zde
časový rozdíl v odrazu kontrolního paprsku a paprsku odraženého od tkáňové mikrostruktury.
Účelem je získat dvou nebo trojrozměrný tomografický obraz. Přístroje OCT pracují s vyšším
hloubkovým rozlišením než jiná zobrazovací technika. Právě proto je přístroj schopen
zobrazit velmi malé oční struktury. Pacient sleduje fixační značku, která se nachází na okraji
snímacího zařízení. Zrakový nerv snímaného oka je zobrazen ve video okně zhruba uprostřed.
Lékař posouvá přístrojem tak, aby vycentroval fixační značku na střed terče zrakového nervu.
Obrázek 20 OCT přístroj
41
9.
Praktická část absolventské práce
V praktické části absolventské práce se budu zabývat průběhem vyšetřování glaukomového
onemocnění, které jsem sama podstoupila. Tuto kapitolu rozdělím do dvou částí. V první části
budu popisovat první oftalmologické vyšetření, kde mi bylo diagnostikováno glaukomové
onemocnění. Druhá část se bude zabývat druhým oftalmologickým vyšetřením, kde jsem
podstoupila více vyšetření než v prvním případě. Po těchto vyšetření mi oftalmolog
glaukomové onemocnění vyloučil.
9.1
Diagnostika glaukomového onemocnění
Před pěti lety v roce 2007 jsem přišla na oční polikliniku. Důvod, proč jsem vyhledala pomoc
oftalmologa, spočíval v tom, že jsem měla nepříjemné bolesti hlavy a očí. Po příchodu na oční
polikliniku jsme s oftalmologem provedli osobní anamnézu, kde jsme zjišťovali, jestli se
s něčím léčím, nebo zda užívám nějaké léky. Poté jsme provedli rodinnou anamnézu, v které
nebylo shledáno nic závažného. Když jsme dokončili vstupní vyšetření, byla jsem vyšetřena
na autorefraktometru. Toto měření dále pokračovalo za pomocí zkušební sady skel a zkušební
obruby (komponenty k vyšetření vízu). Když byla vyšetření na zrakovou ostrost dokončena,
bylo mi změřeno na levém oku: sph +0,75 cyl =0,25 ax 30° a na pravém oku: sph +0,75 cyl
=0,25 ax 180°. Oftalmolog mi napsal předpis na brýlovou korekci a řekl, že za měsíc mám
přijít na kontrolu.
Když uplynul měsíc, přišla jsem na zmiňovanou kontrolu. Na této kontrole mi bylo provedeno
měření na tonometru. Z výsledků měření na tonometru, vyplynulo, že nitrooční tlak byl na
levém oku 32 mmHg a na pravém oku 28 mmHg. Z těchto výsledků mi oftalmolog oznámil,
že takto vysoký nitrooční tlak znamená jen glaukomové onemocnění. V důsledku tohoto
zjištění jsem začala být léčena na glaukom za pomocí očních kapek Carteol LP. Po nasazení
očních kapek jsem chodila na pravidelné kontroly, kde mi byl pokaždé přeměřován nitrooční
tlak až do roku 2012.
42
Graf 1
Graf 2
43
9.2
Vyloučení glaukomového onemocnění
Po přechodu do péče jiného oftalmologa jsem neměla žádné subjektivní potíže a měsíc před
tím jsem přestala kapat oční kapky. Podstoupil jsem spoustu odlišných vyšetření na zjištění
glaukomu. Prvním vyšetřením, které jsem podstoupila, byla tonometrie. Výsledky měření
byly na levém oku 23 mmHg a na oku pravém 19 mmHg. Další vyšetření byla pachymetrie
(měření tloušťky rohovky). Na tomto měření bylo zjištěno, že tloušťka rohovky byla na levém
oku 0,615 mm a na pravém oku 0,630 mm. Při takto silné rohovce se od nitroočního tlaku
odečítá -5 mmHg. V tom případě se po odečtení výše zmíněného nitroočního tlaku dostaneme
na hodnotu levého oka 18 mmHg a pravého oka 13 mmHg. To znamená, že tento konečný
nitrooční tlak je zcela optimální. Dále jsem podstoupila perimetrické vyšetření, které bylo bez
známek glaukomového poškození. V neposlední řadě jsem podstoupila gonioskopii (vyšetření
komorového úhlu). Po dokončení vyšetření bylo zjištěno, že komorový úhel je široce
otevřený. Předposlední vyšetření jsem podstoupila na perimetru, které nejevilo žádné známky
glaukomového postižení. Jako poslední jsem podstoupila GDx vyšetření. Toto vyšetření je
možné vytisknou ve formátu A4. Levá strana výtisku nám udává výsledky měření z pravého
oka a pravá strana výtisku náleží levému oku. Jedná se o snímek očního pozadí. Na tištěné
podobě úplně dole, se nachází tři grafy. Dva grafy jsou výsledky pravého a levého oka zvlášť
a třetí graf je výsledek obou očí společně. U mě toto měření nezjistilo žádné neobvyklé změny
na terči zrakového nervu. Závěr oftalmologa je ten, že netrpím glaukomovým onemocněním,
vyšší hodnoty nitroočního tlaku se objevily v důsledku silnější rohovky. Po další domluvě
s oftalmologem docházím na pravidelné kontroly a pravidelné přeměřování nitroočního tlaku.
44
Obrázek 21 GDx výsledek vyšetření
45
Závěr
Cílem mé práce bylo, blíže nastínit, co si představit pod pojmem glaukomové onemocnění.
V důsledku čeho glaukom vzniká, jak se subjektivně projevuje, jaká je terapie glaukomu a jak
důležité jsou vyšetřovací metody zjišťování glaukomu. Dalším cílem bylo přiblížit všechna
vyšetření, která jsou potřebná při diagnostice glaukomového onemocnění. Dále se zde také
zmiňuji o tom, že glaukomové onemocnění není typické pouze pro starší populaci, ale že toto
onemocnění může postihnout i děti a to v jakémkoli věku života. V praktické části popisuji
vlastní zkušenost s glaukomovým onemocněním. Především zde dávám velký důraz na již
zmiňované vyšetřovací metody. Jak se v této části práce můžete dočíst, nestačí pouze jedno
vyšetření, ale musí se udělat celá řada vyšetření. Cíle práce se mi podařilo splnit a všechny
potřebné informace, které mi dopomohly ke splnění všech cílů, jsou uvedeny v této práci.
46
Seznam použité literatury a zdrojů informací
KOUDAROVÁ. Strukturální vyšetřovací metody v diagnostice glaukomu. Brno, 2009.
Bakalářská práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce MUDr. Jarmila Kočí.
TRNEČKOVÁ, Šárka. Výskyt a rozložení refrakčních vad. Brno, 2006. Diplomová práce.
Masarykova univerzita. Vedoucí práce Mudr. Jan Richter.
KROUPOVÁ, Veronika. Nitrooční tlak. Brno, 2011. Bakalářská práce. Masarykova
univerzita. Vedoucí práce MUDr. Eva Žampachová.
1 ZAHRADNÍČKOVÁ, Klára. Farmakoterapie glaukomu. Brno, 2008. Bakalářská práce.
Masarykova univerzita. Vedoucí práce MUDr. Zdeňka Mašková.
ZÁLESKÁ, Klára. Význam OCT, vyhodnocení vyšetření. Brno, 2012. Diplomová práce.
Masarykova univerzita. Vedoucí práce MUDr. Eva Žampachová.
KOLÍN, Jan. Oftalmologie praktického lékaře. První vydání. Praha: UK Praha, 276 s., 1994.
ISBN 80-7066-861 –.
KRAUS, Hanuš a kol. Kompendium očního lékařství. První vydání. Praha: Grada publishing
a.s., 1997. ISBN 80-7169-079-1.
KUCHYNKA, Pavel a kol. Oční lékařství. První vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2007.
ISBN 978-80-247-1163-8.
Poznámky z přednášek Nauka o zraku, vedoucí předmětu Mgr. Klimková Štěpánka, Praha
2012/2013
STRÁNSKÝ. Optický systém oka. Brno, 2006. Bakalářská práce. Masarykova univerzita.
Vedoucí práce MUDr.Tomáš Jurečka.
47
GAWLASOVÁ, Pavlína. Změny nitroočního tlaku s důrazem na fyzickou zátěž. Brno, 2011.
Diplomová práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce MUDr. Eva Žampachová.
48
Seznam obrázků
http://www.zeleny-zakal.cz/belima-a-cevnatka
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Lens%2C+Crystalline&lang=1
http://www.lezec.cz/clanek.php?key=9177&nazev=snezna_slepota
http://www.bausch.cz/eyediseases/glaucoma/index.htm
http://www.kubena.cz/text/ocni-onemocneni/glaukom.php
http://www.svobodovaocni.cz/technologie/aplanacni-tonometr/
http://www.oftis-opta.cz/katalog.php?a=17
http://www.riester.de/schioetz-tonomet.121.0.html
http://www.cmi.sk/oftalmologie/diagnostika-1/tonometry/aplanacni/digitalni-aplanacnitonometr-tonopen-xl
http://ocnihb.cz/ambulance/pristrojove-vybaveni-ambulanci/
http://obchod.geodis.cz/optika/sterbinove-lampy
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Gonioskopie
http://www.kaskaservis.cz/index.php?nid=5605&lid=CS&oid=1252144
http://ocnihb.cz/zeleny-zakal/co-je-zeleny-zakal/
http://www.oculus.cz/per.htm
http://www.oculus.cz/per.htm
http://www.revophth.com/content/d/therapeutic_topics/i/1298/c/24996/
http://www.polymed.eu/lcd-optotyp-19-rv-do-kolorimetr
http://www.unitycolor.com/Color-Sample-Store/Munsell/Farnsworth-Munsell-HueTest::170.html
http://www.gteye.net/GDx_glaucoma_testing.html
http://www.eyesongrace.com/custom/12/Cirrus_OCT.html
49