Příručka CGM - A.IMPORT.cz

Příručka
CGM
Kontinuální monitorování glukózy
MUDr. Steven V. Edelman
MUDr. Timothy S. Bailey
Tento vzdělávací materiál je výsledkem společné práce MUDr. Steven V. Edelmana a MUDr. Timothy S.
Baileye s názvem Kontrolujte svůj diabetes (501c3).
Neomezený vzdělávací grant byl poskytnut firmou DexCom, Inc. s cílem usnadnit přípravu této příručky.
O autorech
MUDr. Steven V. Edelman.
MUDr. Edelman je profesorem lékařství na Katedře endokrinologie a metabolismu University of California,
San Diego. Je ředitelem diabetologické kliniky ve Zdravotním středisku pro veterány v San Diego. MUDr.
Edelman má diabetes typu 1 od roku 1970 a je ředitelem skupiny Kontrolujte svůj diabetes (TCOYD),
neziskové organizace, jejímž posláním je vzdělávat a motivovat lidi s diabetem, aby se aktivně věnovali
zvládání svého stavu.
MUDr. Edelman absolvoval studium lékařství s diplomem MUDr na University of California, Davis. Jeho
postgraduální studium zahrnovalo stáž v oboru vnitřního lékařství na UCLA-San Fernando, asistenturu na
klinice diabetologie a metabolismu na Joslinově klinice a Laheyově klinice v Massachusetts a výzkumnou
asistenturu v oboru diabetu a metabolismu na University of California v San Diegu. MUDr. Edelman je
komisí aprobovaný odborník v oboru interního lékařství a metabolismu, diabetu a endokrinologie.
Čestná uznání MUDr. Edelmana zahrnují výstupní referát jeho posledního ročníku na fakultě lékařství, cenu
pro vyznamenaného abiturienta University of California, Davisovy fakulty lékařství a Centra hlavního
vlastního učitele University California, San Diego.
MUDr. Timothy S. Bailey, F.A.C.E., F.A.C.P., C.P.I.
Člen Americké asociace klinických endokrinologů, Člen Americké unie lékařů
MUDr. Bailey je zastáncem používání techniky k lepšímu zpracování dat z lékařských zařízení, jehož cílem je
zlepšení péče o lidi s diabetem. Jeho práce v této oblasti byly prezentovány na národních setkáních včetně
Americké asociace diabetu a Společnosti pro techniku pro léčení diabetu. MUDr. Bailey publikoval v časopisech
jako je Point of Care, Clinical Diabetes, a Diabetes Care. Je také spoluautorem knihy Používání inzulínu:
Všechno co potřebujete pro úspěšné používání inzulínu.
MUDr. Bailey absolvoval v oboru lékařství na Mount Sinai Medical School. Je členem Americké asociace
klinických endokrinologů a Americké unie lékařů. Je rovněž odborným asistentem kliniky na University of
California, San Diego, fakulta lékařství a aktivně působí v osvětě pacientů a lékařů.
MUDr. Bailey se specializoval na léčení lidí s diabetem, osteoporózou a metabolismem lipidů a dalšími
metabolickými poruchami v rámci endokrinologické lékařské skupiny North County Endocrine Medical Group od
roku 1990. Je certifikovaným odborníkem v oboru endokrinologie, metabolismu a diabetu. Je rovněž
certifikovaným lékařským výzkumníkem, který aktivně provádí klinické zkoušky fáze II až IV. Je aktivním
konzultantem firem, které se věnují zavádění nejnovější techniky při ošetřování pacientů.
Zřeknutí se práv
TATO PŘÍRUČKA NENÍ ZPRACOVÁNA ABY POSKYTOVALA A TAKÉ NEPOSKYTUJE LÉKAŘSKÉ RADY.
Veškerý obsah (dále jen „obsah”) včetně textu, grafiky, obrázků a informací předložených v této příručce je určen
jen jako všeobecná informace. Obsah není zamýšlen jako náhražka odborné lékařské rady, diagnózy nebo
ošetření. Rozhodně Vám radíme, spojte se svým lékařem a projednejte s ním informace obsažené v této
příručce. Po jejím přečtení Vám důrazně doporučujeme, abyste tyto informace velmi pečlivě zhodnotili se svým
ošetřujícím lékařem.
NIKDY NEZANEDBÁVEJTE ODBORNOU LÉKAŘSKOU RADU NEBO NEBERTE NA LEHKOU VÁHU
ZPOŽDĚNÍ V JEJÍM VYHLEDÁNÍ KVŮLI TOMU, ŽE JSTE SI NĚCO PŘEČETLI V TÉTO PŘÍRUČCE.
NIKDY NESPOLÉHEJTE NA INFORMACE V TÉTO PŘÍRUČCE MÍSTO VYHLEDÁNÍ ODBORNÉ
LÉKAŘSKÉ RADY.
SPOLÉHAT SE NA JAKÉKOLIV INFORMACE V TÉTO PŘÍRUČCE JE OTÁZKOU VAŠEHO VÝHRADNÍHO
RIZIKA. TCOYD, MUDr. STEVEN EDELMAN, MUDr. TIMOTHY BAILEY, DEXCOM, INC. A JEJICH
PŘÍSLUŠNÍ PRACOVNÍCI, ŘEDITELÉ, ZAMĚSTNANCI A AGENTI NEODPOVÍDAJÍ ANI NERUČÍ ZA
JAKOUKOLI RADU, PRŮBĚH OŠETŘENÍ, DIAGNÓZU NEBO ZA JAKÉKOLIV INFORMACE, SLUŽBY
NEBO VÝROBKY, KTERÉ ZÍSKÁTE PROSTŘEDNICTVÍM TÉTO PŘÍRUČKY.
V PŘÍPADĚ NOUZE VOLEJTE SVÉHO LÉKAŘE NEBO LINKU 155 . JESTLIŽE SI MYSLÍTE, ŽE VÁŠ PŘÍPAD
JE NALÉHAVÝ, VOLEJTE SVÉHO LÉKAŘE NEBO 155. NEPOUŽÍVEJTE TUTO PŘÍRUČKU V NOUZOVÉM
ZDRAVOTNÍM STAVU.
TCOYD, MUDr. Steven Edelman a MUDr. Timothy Bailey nedoporučují ani neschvalují žádné konkrétní
výrobky, postupy, názory, lékaře, kliniky nebo jiné informace, které mohou být uváděné nebo na něž se může
odkazovat v této příručce.
Příručka CGM
Kontinuální monitorování glukózy
OBSAH
6
Co to je kontinuální monitor glukózy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Výhody kontinuálního monitorování glukózy (CGM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Použití a Interpretování kontinuálního monitorování glukózy. . . . . . . . . . . . . . . 8
Posouzení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
...........................................................................................................................
ČÁST I
HLADINY GLYKÉMIE STOUPAJÍ............................................12
Scénář 1:
Scénář 2:
Scénář 3:
Možnosti úpravy vysoké koncentrace glukózy. . . . . . . . ..... . . . . .12
Jak se vyhnout zvýšeným hodnotám po jídle . . . . . . . . . . . . . . . .13
Příčiny reakce nízké glukózy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Jak se vyhnout reakcím na nízkou koncentraci glukózy . . . . . 17
Nadměrná korekce vysoké hladiny glukózy . . . . . . . . . . . . . . .. . .19
Neuvědomování si hypoglykémie . . . . . . . . . ................ . . . . . . . .20
ČÁST II
KLESAJÍCÍ GLYKÉMIE............................................................21
Scenario4:
Možné příčiny nízkých koncentrací glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Korekce pro nízkou koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Scenario5: Používání různých inzulínů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Možnosti pro úpravu nízkých koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . 24
Ošetření po nízké koncentraci glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Jak upravovat Váš cílový rozsah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Scenario6: Vynechávat a nebo odkládat jídlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Scenario7: Změny v inzulínové léčbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ČÁST III
GLYKÉMIE SE BĚHEM NOCI VYROVNÁVÁ
30
Scénář 8: Noční hyperglykémie – první viník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Náprava tohoto stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Scénář 9: Noční hyperglykémie – druhý viník. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Jak se bránit tomuto fenoménu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Scénář 10: Noční hyperglykémie – třetí viník. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Jak bránit hyperglykémii brzy ráno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
SHRNUTÍ
GLOSÁŘ
37
Úvod
Účelem této příručky je pomoci Vám i dalším lidem, kteří mají diabetes, aby mohli používat
kontinuální monitorování glukózy (CGM) a řídit svůj diabetes. Tato důležitá a průkopnická
vzdělávací iniciativa je společnou prací s názvem Kontrolujte svůj diabetes (501c3) autorů MUDr.
Steven V. Edelmana a MUDr. Timothy S. Baileye. Neomezený vzdělávací grant byl poskytnut
firmou DexCom, Inc. pro usnadnění jejího zpracování.
Účelem této příručky je pomoci Vám pochopit informace, které Vám dodává Váš systém
CGM – co to znamená, jak je vykládat a jak na tyto důležité informace můžete reagovat pro
zlepšení kontroly Vašeho diabetu. Příručka předpokládá, že jste dobře seznámeni se systémem
a že jste ho již začali používat. Hodnotí se a probírají ovšem i základní principy CGM tak, aby
Vám to umožnilo co nejlépe používat informace, které jsou k dispozici právě prostřednictvím
CGM.
CO TO JE KONTINUÁLNÍ MONITOR GLUKÓZY?
Systém kontinuálního monitorování glukózy je zařízení, které měří koncentrace glukózy ve
dne i v noci. Toto zařízení je měří každých několik minut. Zařízení pracuje tak, že se pod kůži
vkládá senzor (to je něco, co můžete udělat i doma). Senzor v častých intervalech měří
koncentraci glukózy. Potom bezdrátově vysílá tyto hodnoty do přenosného zařízení velkého
jako mobil a umožňuje Vám se podívat na koncentrace glukózy a její trendy.
Kontinuální monitory glukózy nejsou určené k tomu, aby nahrazovaly tradiční glukometry –
využívají ale jimi udávané hodnoty glykémie, aby Vám to umožnilo lépe pochopit to, co se
děje s Vaší koncentrací glukózy. Vždy byste si měli potvrdit údaje kontinuálního sledování
glukózy údaji glykémie získanými z prstu ještě dříve, než podniknete nějaký krok, jako
například sníte něco, vezmete si inzulín, nebo počkáte než budete něco dělat. Používání
kontinuálních monitorů glukózy schválilo americké Ministerstvo zdravotnictví USA (FDA) a
jsou nyní k dostání u autorizovaných distributorů.
VÝHODY KONTINUÁLNÍHO MONITOROVÁNÍ GLUKÓZY (CGM)
Kontinuální údaje, které získáváte každých několik minut, vytvářejí grafy trendů, které můžete
použít , abyste pochopili jak inzulín, jídlo, cvičení a další proměnné ovlivňují koncentrace glukózy.
Tradiční glykémie z prstu udává koncentraci glukózy v daném okamžiku, takže Vám neřekne,
zda její hodnoty stoupají nebo klesají nebo jak rychle k těmto změnám dochází.
Kontinuální monitorování Vám umožňuje vidět, jaký je trend koncentrace glukózy a po potvrzení
hodnotou glykémie můžete upravit dávku inzulínu nebo použít jiný postup. Alarmové
koncentrace se mohou nastavit individuálně jak pro vysoké, tak i pro nízké hodnoty koncentrace
a mohou Vám pomáhat zjišťovat a řídit hyper a hypoglykémii. CGM Vám pomáhá rychleji
reagovat na měnící se koncentrace glukózy.
Příklad čtyř měření glykémie během 24 hodin
Glukóza mg/dl (nebo mmol/l)
Nejvyšší údaj glykémie
Nejnižší údaj glykémie
50% údajů glykémie v cílové zóně
Cílová zóna
Cílová zóna nastavena na 80-180 mg/dl
(cca 4,4 mmol/l – 10 mmol/l)
Údaj glykémie
Čas (hodiny)
Na tomto grafu jsou čtyři údaje glykémie získané během 24 hodin. Tyto okamžité údaje ukazují,
že polovina údajů během dne byla v cílové zóně (80-180 mg/dl = cca 4,4 mmol/l – 10 mmol/l)
vyznačené na obrázku šedým stínováním a polovina byla mimo cílovou zónu. Žádný ze čtyř
údajů neklesl pod cílovou zónu (která představuje potenciálně nebezpečné koncentrace glukózy).
Nejvyšší zjištěný údaj glykémie je 230 mg/dl (cca 12,8 mmo/l).
Příklad údajů CGM zjišťovaných během 24 hodin
Fingerstick
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Čas (hodiny)
Glukóza (mg/dl)
Nejvyšší nezachycený údaj
14 hodin nad cílovou zónou
2 hodiny pod cílovou zónou
Tato čára byla zakreslena z
kontinuálních údajů glukózy
zjišťovaných každých 5 minut
Cílová zóna
(cílová zóna je nastavena na
80-180 mg/dl cca 4,4mmol/l
až 10 mmol/l)
Glykémie
Nejnižší nezachycený údaj
Na tomto grafu ukazuje kontinuální monitorování podstatně víc informací. Kontinuální monitorování
koncentrace glukózy ukazuje vyšší údaje koncentrace (přes 330 mg/dl cca 18,3 mmol/l) v jednom dni
i nižší údaje glukózy pod 60 mg/dl (3,3 mmol/l), ve srovnání se čtyřmi údaji glykémie zjištěnými z prstu.
Pacient strávil asi 16 hodin mimo cílovou zónu. O části této doby mimo cílovou zónu pacient nevěděl,
protože údaje glykémie neukazovaly koncentrace glukózy nebo trendy mezi těmito body.
POUŽÍVÁNÍ A VÝKLAD ÚDAJŮ KONTINUÁLNÍCH MONITORŮ
GLUKÓZY
Klinický výzkum ukazuje, že používání kontinuálních monitorů glukózy Vám může pomoci trávit méně
doby v situaci hypoglykémie, méně doby v podmínkách hyperglykémie a více času v cílové zóně.*
Následující všeobecné pokyny Vám mohou pomoci udržet koncentraci glukózy v cílovém rozsahu,
který je vhodný pro Váš diabetes.
Zůstat v cílové zóně – vyhýbat se vysokým a nízkým koncentracím
Kontinuální monitory glukózy Vám dovolují stanovit rozsah cílové kontroly, včetně vysokých a
nízkých koncentrací podle doporučení Vašeho ošetřujícího lékaře nebo diabetologa. Tyto hladiny
můžete upravit podle vlastních podmínek buď v ordinaci Vašeho lékaře nebo doma. Kontinuální
monitorování používá tři zóny: cílovou, vysokou a nízkou.
Vysoká
Cílová
nízká
Přerušované čáry na tomto grafu ukazují
příklad cílové zóny glukózy 100 mg/dl
5,6mmol/l (nízká) až 200 mg/dl 11,1 mmol/l
(vysoká). Když glukóza stoupá nad vysokou
cílovou koncentraci nebo klesá pod nízkou
cílovou koncentraci, kontinuální monitor
glukózy Vás upozorní, že jste mimo cílovou
zónu. Jakmile Vás poplach na to upozorní,
máte možnost něco včas udělat, abyste se
vyhnuli značným výkyvům v koncentracích
glukózy.
Informace trendu vždy používejte spolu s Vaší koncentrací glukózy
Trendy glukózy ukazují Vaše koncentrace glukózy za určitou dobu. Vaše
koncentrace glukózy i směr, kam míří, jsou důležité. Z následujících grafů trendů
glukózy můžete vidět, že stejná hodnota glukózy 220 mg/dl (12,2 mmol/l) může v
závislosti na trendu znamenat něco jiného:
Stoupající trend
Na tomto grafu je koncentrace glukózy nad
cílovou zónou a dále stoupá. Po potvrzení údaje
220 mg/dl (12,2 mmol/l) údajem glykémie Vás
může tento stoupající trend nutit, abyste si vzali
další inzulín nebo začali cvičit
*Zdroj: Garg a j. Zlepšení glykemických odchýlení pomocí transkutánního kontinuálního senzoru glukózy v reálném čase. Diabetes Care, červenec 200_.
Klesající trend
Na tomto grafu koncentrace glukózy klesá a míří zpátky
do cílové zóny. Po potvrzení údaje 220 mg/dl (12,2
mmol/l) údaji glykémie, takovýto klesající trend od Vás
může vyžadovat „dávat pozor a čekat”. Jestliže trend
nadále rychle klesá, a to i tehdy, jestliže je údaj
koncentrace glukózy stále v cílové zóně, může Vás to
nutit, abyste snědli nějaké sacharidy.
Konstantní trend
Na tomto grafu je koncentrace glukózy nad
cílovou zónou a je konstantní. Po potvrzení
údaje 220 mg/dl (12,2 mmol/l) údajem
glykémie může tento konstantní trend
vyžadovat, vzít si další inzulín nebo začít cvičit.
Nereagujte zbrkle - uvědomte si, že jde o „dobu obratu”
Doba obratu je doba, která je třeba ke změně trendu. Inzulín, a to i rychle působící,
ještě předtím než začne po podání působit, potřebuje k tomu určitou dobu. Když Váš
trend glukózy stoupá, pak i když si vezmete inzulín, než začne klesat, ještě stále
může chvíli stoupat. Když Váš trend glukózy klesá, pak když si vezmete glukózu
nebo jiné sacharidy, může ještě chvíli klesat než začne stoupat. V některých
případech je nejlepší pozorovat, co se děje a počkat než budete reagovat na pomalu
stoupající nebo pomalu klesající koncentraci glukózy.
12. 00
13. 00
14. 00
15. 00
12. 00
Jedl a vzal si inzulín
12. 45
Začátek stoupání koncentrace
glukózy
13. 30
Vrchol působení inzulínu
14. 00
Koncentrace glukózy se vyrovnává a začíná klesat
15. 00
Aktuální údaj glukózy je 149 mg/dl (8,3 mmol/l). V
této době není třeba nic dělat, protože glukóza je v
cílové zóně.
3 pohledy na stejný trend v 15. 00 hodin
1-hodina
3-hodiny
9-hodin
Na těchto diagramech je stejná trendová čára v různé době: po 1-hodině,
3-hodinách a 9-hodinách. Pacient jedl a vzal si v poledne inzulín a brzo poté je již
vidět, že jeho trend glukózy začíná stoupat. Třebaže trend zpočátku stoupal, začne
se vyrovnávat a potom se vrací do cílové zóny (tak, jak začne působit inzulín a stlačí
koncentraci glukózy zpět dolů). Tato doba obratu je potřebná ke změně trendu, jak je
vidět ve stínované oblasti grafů. Trendové grafy glukózy během jedné hodiny a tří
hodin jsou nejlepší aby ukázaly, že vzestup hladiny glukózy se vyrovnává, naznačují,
že vhodný přístup je „pozorovat a čekat”. Trendové grafy glukózy, tříhodinové
a devítihodinové, ukazují, že celková doba obratu byla asi 2 hodiny. Otázka doby
obratu je dále podrobně projednána v případových scénářích v této příručce.
Jak se dívat na CGM
Při hodnocení zařízení CGM je vhodné si uvědomit, že CGM je relativně nová technologie, která
nemusí vždy působit stejně.
SENZOR NEPRAVIDELNOSTI. Mohou se vyskytnout případy, kdy zařízení CGM nedodává
koncentrace glukózy, alarmy nebo trendové informace. Většinou je to proto, že senzor zjišťuje,
že jeho signál není pravidelný a přijímač se rozhodne, že to nemůže ukázat jako přesný údaj.
SPOUŠTĚCÍ DOBA. Když se senzor poprvé vloží pod kůži, potřebuje spouštěcí dobu (2-10
hodin), plus kalibraci (zavedení hodnot glykémie získaných z glukometru do systému CGM) a až
potom Vám může začít podávat kontinuální informace o koncentraci glukózy.
POTŘEBNÁ KALIBRACE. Většina zařízení CGM vyžaduje pro zpracování softwarem 2-4
údaje glykémie (zpracovává přijímač), aby bylo možno kalibrovat systém každý den.
DOPLNĚK KE GLYKÉMII. CGM jsou zařízení, která FDA (Ministerstvo zdravotnictví USA)
schválilo pro podpůrné „použití“ a mají doplňovat, nikoli nahrazovat, hodnoty koncentrace
glukózy, které získáváte z glukometru. Rozhodnutí o řízení diabetu by se neměla zakládat
výlučně na údajích CGM.
ROZSAH ROZDÍLŮ. I kalibrované zařízení CGM nebude vždy udávat stejné koncentrace
glukózy jako Váš glukometr.
ÚHRADA. Zdravotní pojišťovny nemusí v současné době hradit CGM. V této době mohou, ale
nemusí, za zařízení platit jednotlivě, případ od případu, pojistné fondy.
Jak nejlépe využít tuto příručku
Tato příručka se bude týkat situací, se kterými se můžete setkat při používání kontinuálního
monitoru koncentrace glukózy. Každý příklad bude začínat reálnou situací a trendovým grafem
glukózy během 1 hodiny a v mnoha případech bude rovněž připojen i trendový graf glukózy
během 3 hodin. V případech, které se týkají problémů s kontrolou koncentrace glukózy v noci, se
bude rovněž uvádět trendový graf koncentrace glukózy během 9 hodin. Poté, co si přečtete popis
případu, dostanete otázku nebo několik otázek. Měli byste se pokoušet na každou otázku
odpovědět co nejlépe a potom si přečíst vysvětlení odpovědí, která budou následovat každou
položenou otázku. Jestliže zvolíte nesprávnou odpověď, přečtěte si opravdu pečlivě vysvětlení
ještě dřív, než přejdete k další otázce. Pokud budete přistupovat ke každému případu tímto
způsobem, budete si to efektivněji pamatovat a lépe se to naučíte.
Příručka je míněna tak, aby Vám simulovala a ilustrovala způsob, jak vykládat informace, které
Vám poskytuje zařízení CGM. Doufáme, že v době, kdy dokončíte procházení různých případů
ve scénářích, budete efektivněji a bezpečněji schopni přijímat rozhodnutí týkající se Vašeho
léčení diabetu.
ČÁST I
HLADINY GLYKÉMIE STOUPAJÍ
...........................................................................................................................
SCÉNÁŘ 1
Janovi je 32 let a má diabetes 1. typu již 20 let. Nyní když jde spát si dává jako bazální
inzulín 25 jednotek Lantus, a jako rychle působící inzulín (Apidra), který bere před jídlem a
pro korekční bolusy. Jeho korekční faktor je 1:50, to znamená, že jedna jednotka rychle
působícího inzulínu, jako je Apidra, Novolog nebo Humalog sníží jeho koncentraci glukózy
asi o 50 mg/dl (2,8 mmol/l). Jeho poměr sacharidů k inzulínu je 15: 1, což znamená, že za
každých 15 gramů sacharidů, které spotřebuje, bude brát jednu jednotku Apidra. Janova
glykémie po probuzení byla 72 mg/dl (4 mmol/l) a v 8.00 si dal snídani. (60 gramů
sacharidů). Vzal si 4 jednotky Apidra, které vypočítal takto:
60 gramů
÷ 15 gramů/jednotka
= 4 jednotky
(sacharidy v jídle)
(poměr sacharidů k inzulín)
Dávka na pokrytí jídla
V 9:20 se ozval alarm vysoké koncentrace glukózy (nastavený na 180 mg/dl – 10 mmol/l
jak ukazuje horní čerchovaná čára na dalších grafech). Jan potom použil glukometr, aby si
potvrdil svou koncentraci glukózy. Vyhodnotil jednohodinový (obrázek a) a tříhodinový
(obrázek b) graf trendu glukózy.
Podívejte se na grafy a potom odpovězte na tuto otázku.
1-hodina (obrázek a)
3-hodiny(obrázek b)
SCÉNÁŘ 1
OTÁZKA 1a Možnosti úpravy vysoké koncentrace glukózy
Která z následujících možností je nejlepší pro Jana, aby podle ní postupoval v 9.20, když
se spustil jeho alarm vysoké koncentrace glukózy? (Může jít o více než jednu správnou
odpověď).
a. Pozorovat a čekat (bez dalšího podávání inzulínu)
b. Jít na rychlou hodinovou procházku
c. Dát si korekční dávku 2 až 3 jednotky
d. Pokud se tento scénář každé ráno opakuje, upravit při snídani poměr sacharidů
k inzulínu na 12:1.
VYSVĚTLENÍ
Podle situace jsou správné odpovědi b, c, a d,. Pozorovat a čekat, když koncentrace glukózy po
jídle značně prudce stoupá, obvykle znamená, že s tímto jídlem nebyl podán dostatek rychle
působícího inzulínu. Všichni víme, že údaje glykémie nejsou vždy po snědeném jídle stejné, a to
i tehdy, když jsme si dali stejné jídlo jako mnohokrát předtím. Existuje mnoho jiných proměnných,
které ovlivňují údaje hladiny glukózy včetně stresu, cvičení, léků atd. To je důvod, proč je důležité
mít možnost používat korekční dávku k vyrovnání neočekávaných zvýšení hodnot koncentrace
glukózy. Obvykle, jestliže jste si právě nyní dvě hodiny po jídle otestovali glykémii pomocí
glukometru a údaj ukazoval 182 mg/dl – 10,1 mmol/l , může se Vám to zdát zcela uspokojivé.
Ovšem, údaje CGM jasně ukazují, že když se nic neudělá, hladiny glykémie mohou dále stoupat a
mohou zůstat zvýšené celé hodiny. Můžete se zeptat, za předpokladu že korekční faktor je 1:50 (v
ČR 1 :2,7 ) a že 2 až 3 jednotky Apidra (odpověď c) sníží koncentraci glykémie o 100 až 150 bodů
(5,6 – 8,3 mmol/l), že když má Jan údaj jen 182 mg/dl (10,1 mmol/l), zda by toto množství inzulínu
nezpůsobilo hypoglykémii? Velkým rozdílem v této situaci je, že máte velmi důležitou trendovou
informaci, která Vám říká nejen to, že glykémie je 182 mg/dl (10,1 mmol/l), ale také že prudce
stoupá. To Vám opravdu pomůže k podání vhodnější korekční dávky a omezení doby, kterou
strávíte v rozsahu hyperglykémie.
Cvičení aerobiku (odpověď b), zejména během 1 až 2 hodin od poslední injekce rychle působícího
inzulínu jako je Apidra, Vám pomůže snížit koncentraci glukózy. Jestliže máte příležitost cvičit, pak
byste si neměli dávat inzulín, ale spíše pozorovat, co se děje s Vašimi údaji, zatímco cvičíte. Jestliže
se nesníží, můžete si dát korekční dávku o něco později (v množství stanoveném Vaší glykémií
a trendem během dané doby).
Odpověď d je rovněž správná, protože když zjistíte, že Vaše glykémie se každé ráno dostává nad
180 mg/dl (18,1mmol/l), potřebujete provést dlouhodobou úpravu tím, že při snídani změníte poměr
sacharidů k inzulínu. Doporučuje se provádět pomalu malé změny a čekat několik dní až uvidíte jak
Vaše úprava ovlivňuje koncentrace glukózy.
OTÁZKA 1b Jak se vyhnout zvýšeným hodnotám po jídle
Jan si dal korekční dávku 3 jednotek Apidra v 9.20. Během příštích 90 minut se jeho
koncentrace glukózy dostala na 232 mg/dl (12,8 mmol/l), ale začala směřovat dolů.
V poledne to bylo 122 mg/dl (6,7 mmol/l) s vyrovnaným trendem. (viz trendové grafy
glukózy během 1 a 3 hodiny na obrázcích c a d)
Co by měl Jan dělat v budoucnosti jinak, aby se vyhnul stejné situaci vysokých
koncentraci glukózy po jídle podle scénáře 1? (Správná může být víc než jedna odpověď).
1-hodina (obrázek c)
3-hodiny (obrázek d)
a.
b.
c.
d.
Vzít si 2 až 3 další jednotky navíc k jeho obvyklým 4 jednotkám, když jí stejný typ
snídaně každý den (např. jen když jí 60 gramů sacharidů jako je Cheerios s mlékem).
Pro snídani změnit poměr sacharidů k inzulínu z 15:1 na 12:1.
Sníst jen dvě třetiny běžné snídaně
Vyměnit složení snídaně tak, aby tam bylo méně sacharidů a více proteinů a tuků.
VYSVĚTLENÍ
Odpovědi a, b, c, a d mohou být v závislosti na situaci všechny správné. Vzít si další 2 – 3 jednotky
rychle působícího inzulínu (odpověď a) je schůdná možnost. Korekční dávka 2 – 3 jednotky, kterou
si Jan sám dal v 9.20 působila dobře. V důsledku toho by se mohla dát stejná korekční dávka na
začátku jídla navíc k jeho kalkulované počáteční dávce, aby se tak zabránilo vysoké glykémii po
snídani. Jestliže ve většině případů půjde o tento scénář, potom by odpověď b byla vhodná. Měnit
poměr sacharidů k inzulínu je vynikající možnost pokud bude Jan většinu dní jíst stejný typ snídaně.
To by fungovalo, protože jeho hodnoty po jídle jsou typicky vysoké jakmile jí 15 gramů sacharidů na
jednu jednotku rychle působícího inzulínu. Snižování poměru sacharidů k inzulínu dovoluje vyšší
dávku rychle působícího inzulínu na jedno podání a v tomto scénáři by to naznačovalo, že Jan by
měl namísto 4 jednotek brát k snídani 5 jednotek:
60 gramů
÷ 12 gramů/jednotka
= 5 jednotek
sacharidů v jídle
(poměr inzulínu)
na dávku jídla.
Jestliže tato změna tento problém neřeší, mohl by se Jan pokusit použít pro snídani poměr 10:1.
Je důležité podívat se na trendy a charakteristiky a neprovádět dlouhodobé změny na základě
jednoho výsledku glykémie. Konec konců, poměr sacharidů k inzulínu, jaký používá Jan, může
být dokonale adekvátní i pro oběd a večeři.
Jíst dvě třetiny normální snídaně (odpověď c) by mohlo pomoci upravit jeho koncentrace glukózy
po jídle. Ovšem to znamená, že Jan bude mít po snídani hlad a sáhne po zákuscích nebo se při
obědě bude přejídat, což by nebyla nejlepší možnost. Tato možnost by zlepšila nebo stabilizovala
problém, ale Jan by se musel sám rozhodnout. Všechny změny závisejí na jednotlivci žijícím
s diabetem a na péči ošetřujícího diabetologa.
Výměna složení snídaně se sacharidy jako jsou studené obilniny a mléko za jiné, kde bude více
tuku a proteinu (odpověď d) by snížilo koncentrace glukózy po jídle. Je třeba si uvědomit, že
člověk je při konzumaci tuku omezen když má problém s vysokým cholesterolem nebo meze
týkající se bílkovin, když má problémy s ledvinami. Obvykle je nejlepší volbou vyvážená snídaně
se sacharidy, tuky a proteiny. Ovšem, osobní chutě a zvyky, životní situace, rozpočet atd. může
tyto ideální možnosti omezovat.
SCÉNÁŘ 2
Marie je 18-ti letá studentka vysoké školy, která má 3 roky diabetes 1.typu. Marie nedělá
výpočet sacharidů, avšak je poučená o tom, kolik působícího inzulínu potřebuje k jídlu. Její
požadavky na inzulín jsou obvykle mezi 5 až 10 jednotkami Humalog před jídlem
v závislosti na tom, co a kolik jí. Používá korekční faktor ISF 1:40 (v ČR bybyl ISF 1:2,2 ;
1 jednotka Humalog obvykle sníží koncentraci glukózy o 40 mg/dl- 2,2 mmol/l). Před
spaním si rovněž bere 23 jednotek Lantus.
Marie si dala velkou porci tomatové polévky s malým balíčkem sušenek, které koupila v
místním bistru a dala si pět jednotek Humalog svým inzulínovým perem (injekce). Před
obědem měla koncentraci glukózy 85 mg/dl (4,7 mmol/l).Ve 13.15 se spustil alarm vysoké
hladiny, který byl nastavený na 200 mg/dl (11,1 mmol/l) . Její údaj ze senzoru ukazoval 209
mg/dl – 11,6 mmol/l (její koncentrace glukózy stoupla během 65-ti minut o120 mg/dl –
6,6mmol/l), což potvrdil i její glukometr. Marie si vzala korekční bolus 3 jednotek ve 13.15
(přibližně 75 minut po dávce před obědem). Trendové grafy 1 hodina a 3 hodina na
obrázcích e) a f) vidíte dále.
1-hodina (obrázek e)
3-hodiny (obrázek f)
...............................................................................................................
V půl druhé odpoledne se Marie podívala na svůj monitor a byla znechucena, když viděla,
že jí glykémie stoupla na 234 mg/dl (13 mmol/l). Na ověření použila glukometr a rozhodla
se, že si dá další korekční bolus ještě 3 jednotky navíc (viz hodinový displej na obrázku g).
1-hodina (obrázek g)
SCÉNÁŘ 2
Krátce po druhém korekčním bolusu v půl druhé odpoledne se její údaje glykémie rychle
začaly měnit a klesat. Ve 14.24 se ozval alarm nízké glykémie, který byl nastaven na 80
mg/dl (4,4 mmol/l) a Marie se kontrolovala glukometrem. Údaj testu byl 74 mg/dl (4,1
mmol/l) a začala se cítit trochu roztřesená. Vypila desetiuncovou (283 g) krabici jablečné
šťávy a ve 14.45 se její úroveň glykémie začala vyrovnávat na 120 mg/dl – 6,6 mmol/l (viz
trendové grafy glukózy 1 hodina a 3 hodiny na obrázcích h) a i).
1-hodina(obrázek h)
3-hodiny (obrázek i)
OTÁZKA 2a Příčiny reakce nízké glukózy
C
 o nejlépe vysvětluje, proč měla Marie hypoglykémickou reakci ve 14.25? (Správná je jen
jedna odpověď).
a. Marie si v době oběda vzala příliš mnoho inzulínu, aby pokryla působení polévky
b. Marie si sama vzala příliš mnoho korekčních bolusů inzulínu těsně po sobě, v době,
kdy si vzala po jídle dávku inzulínu.
c. Marie neměla v obědě dostatek sacharidů.
d. Inzulín, který si Marie vzala byl prošlý a ztratil část svého snižujícího účinku nebo
potenciálu proti glukóze.
Vysvětlení
Správná odpověď je b. Situace je v tomto případě běžně označována za „hromadění dávky”,
což znamená, že nečekala dost dlouho po injekci rychle působícího inzulínu než si dala jinou
korekční dávku. Jestliže máte zařízení CGM a přístup k novému údaji každých 5 minut, můžete
se začít bát a nebo být nervózní, protože hodnoty glykémie nereagují dostatečně rychle na
korekční dávku inzulínu. Je důležité si pamatovat, že inzulín vstříknutý do podkožní tkáně
vyžaduje pro absorbování do krevního oběhu delší dobu, říká se tomu „doba obratu”. Třebaže
nové rychle působící inzulíny, jako Apidra, Novolog a Humalog působí mnohem rychleji než
starší, běžný inzulín, stále dochází k prodlevě a člověk by měl čekat minimálně 45 – 60 minut,
než se rozhodne k další dávce rychle působícího inzulínu. Marie si vzala příliš mnoho inzulínu
v krátké době (obědový bolus 5 jednotek v poledne, 3 další jednotky ve 14.15 a třetí bolus tří
dalších jednotek ve 14.30).
Odpovědi a a c jsou špatné, protože Marie si nevzala dostatek inzulínu v době oběda.
Nenechte se oklamat zdánlivě zdravou sklenicí tomatové polévky, která pravděpodobně
obsahovala spoustu sacharidů. Polévka a sušenky překonaly jejích 5 jednotek dávky před
jídlem. Měla nepochybně dostatek sacharidů. Odpověď d není správná, protože prošlý, nebo
částečně neaktivní inzulín by neměl vest k hypoglykémii, jako se to stalo Marii. Neaktivní,
nebo částečně neaktivní inzulín bývá důsledkem toho, že byl vystaven nadměrnému teplu,
světlu nebo roztřepávání.
OTÁZKA 2b Jak se vyhnout reakcím na nízkou koncentraci glukózy
Jak by se mohla Marie v budoucnu vyhnout této situaci? (Může být správná i více než
jedna odpověď)
a. Sklenici polévky měla zkonzumovat pomalu, během dvou hodin
b. Měla se zeptat v bistru, zda mají výživové informace o tomatové polévce (například
obsah sacharidů ) a vzít si příslušné množství rychle působícího inzulínu
c. Měla počkat před podáním dalšího inzulínu minimálně 45 až 60 minut než si dala
injekci rychle působícího inzulínu
d. Měla si dát na noc vyšší dávku Lantus
VYSVĚTLENÍ
Odpovědi a, b, a c jsou správné v závislosti na situaci. Odpověď a je správná proto, že se
sacharidy spotřebované během několika hodin rozložily méně razantně na koncentrace glukózy
po jídle. Jediný problém je, že pro většinu lidí je neproveditelné, aby jedli jen trochu ze svého jídla
během několika hodin, zejména když jde o polévku.
Možnost b je dobrá, protože kdyby Marie věděla, kolik sacharidů bylo v polévce, byla by si dala
větší a vhodnější dávku inzulínu. Tato vyšší dávka by zabránila nejen zvýšené hladině glukózy po
jídle, ale také i potřebě korekční dávky. Možnost c je správná, protože kdyby Marie počkala 45 až
60 minut po prvním korekčním bolusu ve 14.15 uviděla by, že její glykémie začínají klesat a nebo
se vyrovnávat. Toto pozorování by ji důrazně upozornilo, aby si nedávala žádný další inzulín, ale
pozorovala situaci a čekala. Skutečnost, že Marie potřebovala jablečnou šťávu, nebyla tak nutná,
protože se dozvěděla dost o hromadění inzulínových dávek příliš těsně za sebou. Braní vyšší
dávky Lantus (odpověď d), který je dlouhodobým bazálním inzulínem bez vrcholu, by v této
situaci vůbec nepomohlo.
SCÉNÁŘ 3
Barboře je 68 let, měla diabetes 1.typu po 5 let (diabetes 1. typu se ovšem může objevit
kdykoliv). Aplikovala si Levemir (dlouhodobě působící bazální inzulín) 2x denně a ke
každému jídlu Novolog. Její poměr sacharidů k inzulínu je 12:1 a korekční faktor ISF je
1:40 (v ČR je její ISF 1:2,2 ; 1jednotka inzulínu bude obvykle snižovat její koncentraci
glukózy o 40 mg/dl – 2,2 mmol/l). Barbora si také bere před jídlem Simlin, 10 jednotek.
Barbora večeřela ve 20.00 a v té době její koncentrace glukózy byla 245 mg/dl (13,6
mmol/l). Chtěla sníst asi 70g sacharidů. Její dávka v době večeře byla 3 jednotky jako
korekční dávka na zvýšenou koncentraci glukózy v době večeře + 6 jednotek na pokrytí
cukrů spotřebovaných k večeři. (celkem 9 jednotek) :
245 mg/dl (13,6 mmol/l) Počáteční koncentrace glukózy
-120 mg/dl (6,6 mmol/l)
Cílová koncentrace glukózy
125 mg/dl 6,9 mmol/l)
Potřebné snížení množství glukózy, aby se dostala do
cílové hladiny
125 mg/dl (6,9mmol/l) Snížení glukózy potřebné tak, aby se dostala do cílové hladiny
÷ 40 mg/unit(2,2 mmol/l) ISF - korekční faktor 40 mg (2,2 mmol/l) glukózy redukce na
jednu jednotku
3 jednotky Korekční dávka
Plus
________________________________________________________________
70 gramů
÷ 12 gramů/jednotka
6 jednotek
Snížení glukózy potřebné pro dosažení cílové úrovně
Inzulínový poměr
Dávka k jídlu
3 jednotky (korekční dávka)) + 6 jednotek (dávka k jídlu na pokrytí snědených sacharidů) =
= celkem 9 jednotek inzulínu.
V 21.30 si Barbora potvrdila glykémii glukometrem, svoji koncentraci glukózy 227 mg/dl
(12,61 mmol/l). Viz jednohodinové a tříhodinové trendové grafy glukózy na obrázcích j a k
1-hodina(obrázek j)
3-hodiny (obrázek k)
OTÁZKA 3a Nadměrná korekce vysoké hladiny glukózy
Kterou z těchto možností byste Barboře navrhli v této době na základě 1-hodinového a
3-hodinového trendového grafu? Barbora chce jít spát ve 22 .00 hod. (Správná je jen jedna
odpověď).
a.
b.
c.
d.
Dát další korekční bolus 3 jednotek
Pozorovat a čekat
Zvýšit o 10% dávku bazálního inzulínu Levemir v době, kdy jde spát.
Dát si 10 dalších jednotek Simlin.
VYSVĚTLENÍ
Nejlepší odpověď je b. Třebaže koncentrace glukózy Barbory je po večeři stále vysoká (227 mg/dl12,6 mmol/l)), jasně vidíte z 1 hodinového a 3 hodinového displeje, že koncentrace glukózy má
klesající trend. Její údaj glukózy stoupl po jídle téměř na 300 mg/dl (16,7 mmol/l). To není nijak
překvapující, protože její hodnota glukózy byla v době, kdy jedla večeři 240 mg/dl (13,3 mmol/l).
Když si to promyslíte, její hodnota glukózy po jídle stoupla jen asi o 60 mg/dl (3,3 mmol/l), což je
poměrně dobré.Nejlepší nyní je pozorovat a čekat, zejména, jestliže půjde brzy spát.
Podání dalších tří jednotek (odpověď a) když mají její hodnoty klesající trend, by mohlo vést
k hypoglykémické reakci až půjde Barbora spát. Barbora neměla zařízení CGM,
nejpravděpodobněji si dala korekční bolus ve 21.30, protože její koncentrace glukózy po jídle byla
téměř 230 mg/dl (12,7 mmol/l). To by s největší pravděpodobností mohlo vest k noční
hypoglykémii, která by mohla být zvlášť nebezpečná, protože si Barbora hypoglykémie není
vědoma.
Neznalost stavu hypoglykémie je běžné když člověk ještě necítí symptomy nízké koncentrace
glukózy. Lidé, kteří nevědí o hypoglykémickém stavu mohou ztratit vědomí nebo být vážně
dezorientováni ještě dříve než se objeví symptomy, které by je normálně donutily sníst cokoliv
sladkého. Možnost si částečně nebo úplně neuvědomovat hypoglykémii se zvyšuje s dobou, po
kterou má člověk diabetes. Například, při první diagnose diabetu, může člověk cítit třesení, pocení
a bití srdce, jakmile se hodnota glukózy blíží 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Po několika letech diabetu,
člověk může mít jen symptomy bolesti hlavy a zmatenosti když je koncentrace glukózy 50 (2,8
mmol/l) až 60 mg/dl (3,3 mmol/l) a neobjevily se žádné jiné další symptomy, jako tomu bylo tehdy,
kdy šlo o první diagnózu. Ti, kdo mají těžkou a kompletní hypoglykémii, o které nevědí, mohou
ztratit vědomí nebo mít záchvat jako první známku hypoglykémie. Jistě si můžete představit, jak to
může být nebezpečné při jízdě autem nebo práci na stroji nebo práci ve výškách (a to může být i
chůze dolů po schodech). To je důvod, proč je zařízení CGM tak výhodné pro zvládání diabetu a
může zachránit život některým lidem, kteří s ním žijí.
Zvýšení dávky bazálního inzulínu Barbory (odpověď c) v noci není v této situaci nijak dobré,
protože by to rovněž mohlo vést k hypoglykémii během noci. Obvykle zvyšováním bazálního
inzulínu nezvládáme vysokou koncentraci glukózy po jídle. To je úkolem rychle působícího inzulínu.
Zvyšování bazálního inzulínu může být také důvodem zmatečnosti Barbory během dalšího dne.
Brát další dávku Symlin (odpověď d) je rovněž špatné. Symlin je hormon, který je určen, aby se
bral před jídlem a je povolen pro diabetes 1.typu a diabetes 2.typu užívající inzulín. Hlavní
úlohou Symlinu je redukovat výkyvy glukózy a pomáhat řídit tělesnou hmotnost.
OTÁZKA 3b Neuvědomování si hypoglykémie
 Co byste navrhli, jaké by měla mít Barbora limity v alarmu při vysoké a nízké hladině,
zejména když uvážíte skutečnost, že o hypoglykémii neví. Měla jen symptomy bolesti
hlavy a zmatku tehdy, když se její glykémie dostávala do oblasti kolem 55 mg/dl. (Vyberte
pro Barboru nejlepší možnost)
a.
b.
c.
d.
Vysoký alarm – 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a nízký alarm - 60 mg/dl (3,3mmol/l)
Vysoký alarm - 180 mg/dl (10 mmol/l) a nízký alarm - 55 mg/dl (3 mmol/l)
Vysoký alarm - 140 mg/dl (7,8 mmol/l) a nízký alarm - 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
Vysoký alarm - 180 mg/dl (10 mmol/l) a nízký alarm - 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
VYSVĚTLENÍ
Nejlepší možností pro Barboru je mít nastavený nízký alarm na 100 mg/dl - 5,6 mmol/l
(odpověď d). Když o hypoglykémii nevíte, chcete abyste dostali výstrahu hrozící nízké
koncentrace glukózy dostatečně dlouho před tím, než se koncentrace glukózy dostane hodně
nízko. To je důvod, proč by měl být její alarm nastaven na vyšší. Je také důležité si pamatovat,
že všechna zařízení CGM mohou udávat hodnoty 15% nad nebo pod skutečnou hodnotou.
Kontinuální senzor glukózy je kalibrován hodnotou glukometru, která rovněž může být o 10%
až 15% mimo skutečnou hodnotu – takže potenciál chyby je ještě větší. To je důvod, proč je
vždy důležité zkoušet svůj glukometr, abyste dostali potvrzující údaj ještě dřív než provedete
úpravy terapie. Barbora může dostávat více alarmů než jiný člověk, jehož nízký alarm je
nastaven na 70 mg/dl (3,9mmol/l). Ovšem, bezpečnost především, což je důležité proto, že
člověk může mít vážně poškozený mozek nebo i zemřít v důsledku vážné nízké koncentrace
glukózy.
U člověka, který si hypoglykémie není vědom, nevadí vysoký alarm tolik jako nízký alarm.
Ovšem, také nebudete chtít, aby byl vysoký alarm nastaven příliš nízký, protože to může nutit k
podání nadměrných korekčních bolusů. Odpovědi a, b, a c nejsou vhodné, protože nízké
úrovně alarmu jsou pro situaci, v jaké se nachází Barbora, příliš nízké. U většiny lidí s diabetem,
kteří si nejsou vědomi stavu hypoglykémie, by měl být vysoký alarm nastaven na 160 (8,9
mmol/l) -200 mg/dl (11,1 mmol/l) a nízký alarm na 70 (3,9 mmol/l) až 80 mg/dl (4,4 mmol/l).
ČÁST II
KLESAJÍCÍ GLYKÉMIE
SCÉNÁŘ 4
Petrovi, který je grafik, je 47let a má diabetes 1. typu již 8 let. Každé ráno bere 14
jednotek Lantus (dlouhodobě působící inzulín) a s každým jídlem bere Humalog (rychle
působící inzulín, dávku volí podle toho, co jí).
Minulou sobotu, se Petr zastavil v restauraci na snídani s přáteli. Jeho koncentrace
glukózy před jídlem byla 190 mg/dl (10,6 mmol/l). Dal si džus a chléb, avšak v 8.00 navíc
vejce, klobásu a slaninu. Nepočítal sacharidy v jídle, avšak navíc k 6 jednotkám Humalog,
které obvykle bere při snídani, si dal další 4 jednotky (celkem 10 jednotek), protože měl
velký hlad.
Jeho senzor měl nastavený alarm na koncentraci glukózy pod 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
Spustil se 90 minut po jídle. Nejdříve si myslel, že se přejedl a že jeho koncentrace glukózy
byla příliš vysoká. Ovšem kontinuální monitor glukózy ukazoval hodnotu glukózy 67 mg/dl
(3,7 mmol/l), a 1-hodinový trend mířil prudce dolů. Kontroloval si glykémii glukometrem a
ten ukazoval 71 mg/dl (3,9 mmol/l). Podívejte se nyní na 1-hodinové a 3-hodinové
trendové grafy na obrázcích a a b.
1-hodina(obrázek a)
3-hodin (obrázek b)
SCÉNÁŘ 4
OTÁZKA 4a Možné příčiny nízkých koncentrací glukózy
Co je nejlepší odpověď, která vysvětluje trendové grafy glukózy v Petrově případě?
a.
b.
c.
d.
Při cestě z domova na snídani měl nepříjemnost
Dal si příliš mnoho inzulínu
Minulý večer hodně cvičil
Trendový graf glukózy je pravděpodobně chybný v důsledku špatné funkce senzoru.
VYSVĚTLENÍ
Správná odpověď je b. Jídlo obsahovalo mnohem méně sacharidů, než si Petr uvědomoval. Dal si
více inzulínu než potřeboval (téměř dvojnásobnou obvyklou dávku), a to vedlo k rychlému poklesu
hladiny glukózy a alarmu nízké glykémie..
Když jíte někde mimo domov, je snadné se zmýlit ve výpočtu množství sacharidů obsažených v
potravě. I když Petrova koncentrace glukózy před snídaní byla 190 mg/dl (10,6 mmol/l), vzal si
daleko více rychle působícího inzulínu k snídani, která byla většinou proteinová a tučná a měla jen
málo sacharidů, pokud vůbec nějaké. Kontinuální monitoring by Vás mohl včas varovat, když se
dopustíte chyby v nezvyklé situaci.
Odpověď a není správná, protože stress obvykle vede ke zvýšení glykémie.
Cvičení může dobře redukovat glykémie. Namáhavé cvičení předchozího večera mohlo mít
pokračující účinky snižování glukózy až do příštího rána. Ovšem, odpověď c je nepravděpodobná,
protože pokles je příliš rychlý (asi 2 mg/dl – 0,11 mmol/l za minutu) po době cvičení. Tento druh
rychlého poklesu glukózy byl pravděpodobněji způsoben rychle působícím inzulínem, který si vzal.
Kontinuální monitoring glukózy je nová technologie. To znamená, že všechny údaje by se měly
potvrzovat standardním glukometrem ještě dřív než se začnete léčit. Petrův glukometr potvrdil, že
údaj jeho senzoru byl přesný, takže odpověď d není správná.
OTÁZKA 4b Korekce pro nízkou koncentraci glukózy
N
 yní, když Petr zjistil, že jeho hladiny glukózy klesají, která z následujících možností by
mu nejvíce pomohla? ( Může být více správných odpovědí)
a.
b.
c.
d.
Pokračovat v konzumaci stejného jídla, jaké si dal ke snídani
Dát si trochu pomerančové šťávy a pár glukózových tabletek
Příště být zdrženlivější při dávkách inzulínu na jídlo
Znovu přezkoušet koncentrace glukózy a potvrdit si, že údaje jsou správné
VYSVĚTLENÍ
Správné odpovědi jsou b, c, a d. Měl jídlo s nízkým obsahem sacharidů, takže pokračovat s
takovým jídlem (odpověď a) by nepřineslo žádnou krátkodobou výhodu tak, aby mu to pomohlo
vyhnout se a nebo vyléčit hypoglykémii. Navíc jeho jídlo nebylo zdravé protože mělo vysoký obsah
nasyceného tuku.
Z krátkodobého hlediska by bylo nejlepším řešením poskytnout další sacharidy, aby se obrátil
pokles hladin glukózy a zabránilo se hypoglykémii (odpověď b).
V budoucnu by byl bezpečnější méně agresivní přístup k inzulínu k jídlu (odpověď c) avšak přesné
vyrovnání sacharidů s inzulínem (s použitím jeho správného poměru sacharidů k inzulínu) by bylo
optimální. Ovšem, tato možnost nepomáhá jeho aktuální hypoglykémií.
Trendy jsou obecně spolehlivé u kontinuálních senzorů glukózy a tyto charakteristiky by
pravděpodobně neměly být způsobovány chybnou funkcí zařízení. Ovšem, vždy je bezpečnější
potvrdit údaje glukózy glykémií z prstu a být si jisti získanými údaji. Odpověď d je rozumná, pro
Petra to však v tomto okamžiku není nejdůležitější.
SCÉNÁŘ 5
Anežce je 76 let a má diabetes 2.typu vyžadující inzulín. Má hodně příbuzných s
diabetem a když odešla ve věku 65 let z banky do důchodu, její diagnóza zněla na
diabetes. Poté, co 5 let brala prášky, její průměrné hladiny glykémie vzrostly na více než
200 mg/dl (11,1 mmol/l) a začala brat inzulín. Nyní bere když jde spát 60 jednotek Lantus
(dlouhodobě působící bazální inzulín), 20 jednotek Apidra (rychle působící inzulín) při
snídani, 10 jednotek Apidra (k obědu) a 25 jednotek Apidra (při večeři). Rovněž bere
dvakrát denně 1000 mg orálního metforminu (Glucophage). Její hmotnost je 85 kg a je
vysoká 160 cm.
V otázkách léčení svého diabetu je stejně pečlivá, jako při manipulaci s penězi
zákazníků. Minulý měsíc si koupila kontinuální monitor glukózy a užívá ho každý den.
Nastavila si alarm nízké glykémie na 65 mg/dl (3,6mmol)l) a alarm vysoké glukózy na
200 mg/dl (11,1 mmol/l). Její poslední hodnota A1c byla 6,2%, a mohla se tak vyhnout
mnoha komplikacím diabetu. Ovšem, měla degenerovanou makulu (poškození makuly
nebo oka) a už nevidí tak dobře jako kdysi.
Anežka se vypravila do Napa v Kalifornii, aby tam spolu s manželem strávila týden
ochutnáváním vína. Napsala pár pohlednic přátelům a zabalila víno, které nakoupila, aby
ho mohla následující den dát svému synovi. Šla spát v 23.15 s hladinou glukózy
128 mg/dl (7,1 mmol/l) a vzala si Lantus - svých obvyklých 60 jednotek.Během 45 minut
od injekce jí vzbudil alarm nízké glukózy. Na monitoru bylo 53 mg/dl (2,9 mmol/l) a
glykémie vykazovala prudký pokles. Její 1-hodinový a 3-hodinový trendový graf glukózy
vypadal tak, jak je na obrázku c) a d).
1-hodina (obrázek c)
3-hodiny (obrázek d)
SCÉNÁŘ 5
OTÁZKA 5a Používání různých inzulínů
Která odpověď podle Vás nejpravděpodobněji způsobila takový pokles Anežčiny hladiny
glykémie? (Pouze jedna odpověď je správná)
a. Anežka se tak zabývala balením vína k koupeného narozeninám svého syna, že než
šla spát zapomněla něco sníst
b. Anežka si omylem vzala 60 jednotek Apidra v době, kdy šla spát, místo Lantus
c. Baterie byly již v přijímači téměř vybité, což vedlo k „nesprávným” údajům
d. Inzulín se zkazil a působil velmi rychle
VYSVĚTLENÍ
Správná je odpověď b. Třebaže to může vypadat nepravděpodobně u ženy tak pečlivé, jako je
Anežka, stává se to. Může to být z části důsledkem, že novější inzulíny jsou bezbarvé a průzračné,
proto je obtížné je odlišit od jiných.
Než byl zaveden Lantus a Levemir byly všechny průzračné inzulíny rychle působící výrobky. NPH je
zakalený a snadno se odliší od průzračného, rychle působícího inzulínu. V současné době
neexistuje žádný slučitelný způsob, jak odlišit běžně používané inzulíny jinak než podle nálepky, což
je obtížné pro lidi, kteří hůře vidí. Pro minimalizování potenciálu zmatku, někteří lékaři doporučují
používat jedno inzulínové pero pro jídla a lahvičky s injekčními stříkačkami pro terapii dlouhodobě
působícím inzulínem.
Zapomenout si vzít něco před večeří (odpověď a) může způsobit problémy lidem, kteří berou
nadměrně bazální inzulín. Ovšem, obvykle to má za následek mnohem pomalejší pokles než jste zde
viděli, takže odpověď a není správná. Ovšem, jestliže Anežka pila při své návštěvě vinic hodně
alkoholu, mohlo to vést k tomu, že byla zranitelnější hypoglykémií, protože pití alkoholu může
snižovat koncentrace glukózy.
Odpověď c také není správná. Když jsou baterie monitoru téměř vybité, monitor má kontrolku
vybití baterie. Stav vybití baterie nevede k falešným údajům. Monitor je konstruován tak, aby
vypnul displej údajů v případě, že jde o podezření, že zařízení není přesné.
Když se inzulín vystavuje vysokým teplotám nebo se používá po době jeho trvanlivosti, má
všeobecně sníženou potenci. Zvýšený inzulínový účinek nebyl pozorován, odpověď d tedy není
správná.
OTÁZKA 5b Možnosti pro úpravu nízkých koncentraci glukózy
Anežka si vzala 4 glukózové tabletky a vzbudila manžela. Co by měla dělat dál? (Správná
je jen jedna odpověď)
a. Zavolat svého lékaře a požádat ho o další pokyny
b. Zavolat službu na pokoj a objednat nějaké zákusky
c. Potvrdit testem glykémie z prstu, že její koncentrace glukózy je opravdu nízká a
pokračovat v braní glukózových tablet a dalších cukrů, které jsou k dispozici až do
doby, kdy kontinuální monitor ukáže, že koncentrace glukózy je vyšší než 100 mg/dl
(5,6 mmol/l) a že má stoupající trend.
d. Dát si sama injekci 1 mg glukagonu a zavolat okamžitě záchranou službu.
VYSVĚTLENÍ
Správná odpověď je c. Ošetření následků její náhodné chyby je naléhavé a chce rychlý zásah, aby
se zabránilo vážné hypoglykémii. Inzulín, který si vzala ji udrží v riziku hypoglykémie minimálně po
dobu 4 hodin, takže by neměla jít spát. Kontinuální monitor jí dovolí mnohem podrobněji pozorovat,
co se děje.
Odpověď d by byla správná, pokud by nebyla schopná vůbec nic sníst. Kdyby měla diabetes
1.typu a vzala si dávku rychle působícího inzulínu a nebyla blízko nemocnice, pak braní glukagonu
a volání záchranné služby by bylo zcela rozumnou volbou.
Zavolat lékaře (odpověď a) je dobra myšlenka pokud by Anežka nevěděla sama, co má dělat
nebo si neuvědomila svou chybu. Každý, kdo je na inzulínu, by měl být poučen o náhodném
dávkování a o tom, co má dělat bez podléhání panice.
Odpověď b je nerozumná pro krátkodobé ošetření, protože než člověk dostane něco k jídlu může
trvat nepředvídaně dlouho. Navíc, odpověď b má potenciál pro nadměrné ošetření (v závislosti na
typu a množství snědených zákusků) a mohlo by to vest k vysokým hodnotám glykémie. Ovšem,
objednat si malý zákusek od pokojové služby může učinit všechny ty tabletky glukózy stravitelnější.
Anežka tedy měla před sebou těžkou noc. Její původní koncentrace glukózy, kterou si potvrdila
glukometrem, byla 68 mg/dl (3,7 mmol/l). To bylo 2 hodiny od doby, kdy se spustil alarm nízké
glukózy. Nejen že vyčerpala svou dodávku glukózových tablet, ale také snědla slané pečivo, které
zbylo od oběda a vypila jen 2 sklenice normální sodovky, které byly v minibaru. Její manžel konečně
přišel s vábně vypadajícím zákuskem (čerstvé jahody, šťáva Chantilly, čokoládová pěna, nakrájený
banán a dvě kapučína bez kofeinu). Podívejte se, jak vypadají trendové grafy během jedné a tří hodin
na obrázcích e a f a rozhodněte, co by měla poté udělat.
1-hodina (obrázek e)
3-hodiny (obrázek f)
OTÁZKA 5c Ošetření po nízké koncentraci glukózy
Co by měla nyní Anežka udělat? (Vyberte nejlepší odpověď)
a. Rozhodnout se, že nebude jíst zákusky a půjde spát, protože věří, že její glukóza
nebude dále klesat
b. Dát si kapučíno bez kofeinu a další hodinu pozorovat dobře monitor, než podnikne
něco jiného
c. Pokračovat v jídle, ale pomaleji
d. Vzít si 10 jednotek Apidra, aby zabránila zpětné hyperglykémické situaci.
VYSVĚTLENÍ
Odpověď b je nejlepší možnost, protože odstranila klesající trend glukózy a má dostatečně
vysokou koncentraci glukózy, aby byla v bezpečí. Pamatujte si, že má diabetes 2.typu a v důsledku
s tím spojené rezistence na inzulín je u ní předávkování inzulínem méně katastrofální (ve srovnání
s tak vysokou dávkou Apidra u hubené osoby s diabetem 1.typu ).
Odpověď a není správná, protože přestože je Apidra rychle působící inzulín, zůstává aktivní 4 – 5
hodin a to jí nevyřeší problém s rizikem hypoglykémie.
Odpověď c by znamenala co by měla dělat, kdyby se hladiny glukózy začaly znovu zvyšovat.
Odpověď d by nebyla rozumná, protože časový rámec, během kterého má riziko hypoglykémie,
ještě neuplynul. Nejpravděpodobnější je, že hladiny glukózy Anežky nebudou ráno v normálním
rozsahu v důsledku nadměrné úpravy nízkých hladin potravou. Ovšem, to je výhodné pro
hypoglykémii.
OTÁZKA 5d Jak upravovat Váš cílový rozsah
Jakou úpravu nastavení na přijímači CGM by měla Anežka zvážit? (Zvolte jednu nejlepší
odpověď).
a.
b.
c.
d.
Zvýšit alarm vysoké hladiny glukózy na 250 mg/dl (13,9 mmol/l)
Zvýšit alarm nízké hladiny glukózy na 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
Zavolat výrobci ze společnosti, aby změnil pevný alarm nízké hladiny 55 mg/dl (3
mmol/l)
Vypnout hlasitý alarm
VYSVĚTLENÍ
Správná odpověď je b. Zvyšování prahu nízkého alarmu může zlepšit bezpečnost, protože budete
mít více času na očekávání potenciální nízké koncentrace. Třebaže alarm ze zařízení Vás může
znepokojovat, zvýšení bezpečnosti před hypoglykémii by za to stálo (zejména když si nejste vědomi
stavu hypoglykémie).
Zvyšování alarmu vysoké hladiny glukózy by pro Anežku nebylo nikterak výhodné (je už
dostatečně vysoký při 200 mg/dl- 11,1 mmol/l), takže odpověď a není správná.
Odpověď c není správná kvůli výstražnému alarmu nízké koncentrace glukózy (nastaveného na
55 mg/dl – 3 mmol/l) a nedá se změnit. Tato možnost by také nebyla rozumná z hlediska
bezpečnosti.
Odpověď d by nebyla rozumná, protože hlasitý alarm může Anežce hodně pomoci, zejména v noci.
SCÉNÁŘ 6
Ivan je 25-letý stavební dělník, který má již od 10 let diabetes 1.typu. Je vysoký 185 cm a
váží 98 kg. Bere Levemir (dlouhodobý bazální inzulín) – každé ráno 20 jednotek a 14
jednotek každý večer. Během dne a před spaním často svačí bere Novolog (rychle
působící inzulín) s každým jídlem (obvykle 60 jednotek při snídani, 2 jednotky na oběd a 8
jednotek na večeři). Většinou je jeho ranní koncentrace glukózy 60 (3,3 mmol/l)-105
mg/dl( 5,8 mmol/l). Vyhýbá se tomu, aby kontroloval koncentrace glukózy v práci, protože
má obvykle špinavé ruce. Myslí si, že dokáže většinu případů, kdy má nízkou koncentraci
glukózy, vycítit.
Ivan je novomanžel a jeho žena mu řekla, že ji někdy v noci budí, převrací se ve spaní a
jindy se zase nedá probudit. Ona sama pracuje v ordinaci endokrinologa a slyšela o
novém zařízení, které monitoruje koncentraci glukózy kontinuálně. Přesvědčila manžela,
aby nosil kontinuální monitor glukózy do práce.
Během týdne si Ivan ztěžoval, že monitorovací zařízení vysílá alarmy „nízké hladiny”
často při práci. Jeho alarm nízké glukózy je nastaven na 80 mg/dl (4,4 mmol/l). Obvykle
se to stává, když těžce pracuje. Alarm přestává, když si dá svačinu.
Ve čtvrtek vynechal oběd, aby mohl dokončit klíčovou část práce, kterou jeho šéf chtěl mít
rozhodně hotovou. Když ve 12.30 se ozval jeho senzor s alarmem nízké koncentrace 75
mg/dl (4,1 mmol/l) prostě alarm ignoroval a pokračoval v práci. Ovšem, když znovu zazněl
za několik minut, podíval se trendový graf 1 hodiny (obrázek g) a viděl prudký pád hladiny
glukózy. Potom se podíval na trendový graf 3 hodin (obrázek h) podrobněji.
1-hodina (obrázek g)
3hodiny (obrázek h)
SCÉNÁŘ 6
OTÁZKA 6 Vynechávat a nebo odkládat jídlo
Co je nejhorší možnost pro Ivana? (Může být více než jedna ,,nejhorší“ odpověď).
a. Přestat pracovat a požádat svého spolupracovníka, aby ho zastoupil, zjistit
glukometrem glykémii a začít okamžitě jíst svačinu
b. Zvážit snížení raní dávky Levemir
c. Umlčet alarm a pokračovat v práci s dvojnásobným úsilím, protože by ji mohl za
hodinu dokončit
d. Snížit dávku Novolog při obědě, když jí oběd.
VYSVĚTLENÍ
Správná odpověď je c – neměl by pokračovat v práci, protože jestliže koncentrace jeho glukózy
prudce klesají, mohly by se během hodiny dostat až na 25 mg/dl (1,38 mmol/l). Pomocí trendové
informace z kontinuálního monitoru glukózy můžete přesněji předvídat budoucnost. Zatímco Ivan
často naměřil hladiny glukózy kolem 70 (3,9 mmol/l), tento den byl jiný, protože vynechal oběd a mohl
vidět prudký pokles koncentrací glukózy.
Odpovědi a, b, a d se všechny pro Ivana hodí. Doba ke zvládnutí nízké koncentrace glukózy
předchází objevení se všech symptomů v době, kdy se dá nejdříve očekávat. S kontinuálním
monitoringem glukózy je možné si prohlédnout charakteristické znaky (jako je trend na výše
uvedeném obrázku), které jeden test glykémie nemůže odhalit. Tímto způsobem lze předvídat
a zabránit vážné hypoglykémii. Jakmile by si potvrdil údaj glukometrem, přestal by pracovat a najedl
se a tím by to všechno skončilo. Kdyby se Ivan rozhodl sníst celý oběd, pravděpodobně by snížil
dávku inzulínu, kterou bere na oběd.
Odpověď b je velmi důležitá ke zvážení. Ivan bere téměř 70% své souhrnné denní dávky (SDD)
inzulínu jako je Levemir (bazální nebo dlouhodobě působící). (SDD se vypočítává dělením 34
jednotek Levemir přibližně 50 jednotkami SDD inzulínu podávaného denně). Obvykle je bazální
inzulín přibližně 50% SDD a u velmi aktivních lidí může být ještě nižší.
To ukazuje, jak kontinuální monitoring glukózy nejen pomáhá varovat před hrozícími nízkými a
vysokými koncentracemi, ale také Vám může poskytnout detailnější obrázek a pomoci navrhovat
změny v dávkování inzulínu. Ivan a jeho ošetřující lékař se rozhodli, že sníží jeho ranní dávku
Levemir na 18 jednotek.
SCÉNÁŘ 7
Ivan nerad jí až v noci, takže než jde spát už nic nejí. Ivan se podívá na graf
glukózy( obrázek i) až ráno při snídani s manželkou.
9-hodin ( obrázek i)
SCĚNÁŘ 7
OTÁZKA 7 Změny v inzulínové léčbě
Co z následujícího je nejdůležitější, aby Ivan uvážil:
VYSVĚTLENÍ
a. Ivan může brát v noci příliš mnoho inzulínu Levemir
b. Ivan může brát mnoho Novologu při večeři
c. To je pravděpodobně dobré, protože Ivan může doufat, že tak vyřeší své ovládání přes
noc.
d. Ivan by si měl před spaním něco sníst.
Odpověď a je nejdůležitější co by měl Ivan zvážit. Viděli jsme, že Ivan měl problémy během dne
s nadměrným bazálním inzulínem. Noc je další doba, kdy jsou lidé zranitelné hypoglykémií. Snížení
dávky Levemir na 12 jednotek večer by bylo dobrým prvním krokem pro vyrovnání noční glykémie
a zabránilo by jejímu poklesu. Ovšem Ivan může použít devítihodinový trendový graf glukózy v noci,
aby monitoroval svou koncentraci glukózy, když provádí změny v dávkování inzulínu.
Odpověď b je nepravděpodobná, protože Novolog by nezpůsobil nízkou koncentraci tolik hodin po
večeři.
Odpověď c je špatná. Jestliže injekce nejsou schopné optimalizovat ovládání během noci,
inzulínové pumpy mohou Ivanovi umožnit, aby upravil spotřeby své inzulínové dávky v noci až do
doby, kdy se jeho problém napraví. Odpověď d (zákusek před večeří) může trochu pomoci, avšak
Ivan by se tomu raději vyhnul.
V každém z těchto případů je monitorování glukózy užitečné jak pro pochopení, co se děje, tak
pro monitorování účinků všech změn terapie.
ČÁST III
GLYKÉMIE SE BĚHEM NOCI VYROVNÁVÁ
SCÉNÁŘ 8
Viktor je automechanik, je mu 51 let a má 3 roky diabetes 1.typu. V současné době bere
v noci jako bazální inzulín 20 jednotek Lantus plus rychle působící inzulín před jídlem jako
korekční dávky. Počítá své dávky před jídlem na základě zkušenosti s jídlem stejného
typu a množstvím stravy (výpočet sacharidů je relativně nová metoda a předtím než se
stala módou, mu jeho zvyky výpočtu dávky inzulínu vyhovovaly). Jeho korekční faktor ISF
je 1:40 ( v ČR je jeho ISF 1:2,2 ; 1 jednotka rychle působícího inzulínu sníží jeho
koncentraci glukózy o 40 mg/dl – 2,2 mmol/l (pokud jeho hodnota glukózy není vyšší než
250 mg/dl – 13,9 mmol/l). V takovém případě je jeho korekční faktor 1:30 (v ČR je jeho
ISF 1:1,6) .
Viktor běžně večeří hodně pozdě asi ve 20.30 nebo 21.00 a večeře je jeho největší jídlo
dne. Při jedné příležitosti, si Viktor dal velkou večerní porci těstovin ve 21.00 a potom si
vzal 10 jednotek rychle působícího inzulínu. Jeho hodnota glukózy před večeří byla 112
mg/dl (6,2 mmol/l), potom šel spát ve 23.30 s koncentrací glukózy 135 mg/dl (7,5 mmol/l).
Podívejte se na 1 hodinový a 3 hodinový trendový graf glukózy na obrázcích a a b.
1-hodina (obrázek a)
3-hodiny (obrázek b)
Jak můžete vidět, jeho jednohodinový a tříhodinový graf ukazují vynikající hodnoty
glukózy po večeři a před spaním. Ovšem, objevuje se problém uprostřed noci, několik
hodin potom, co si lehne. Viktor by se běžně probudil se zvýšenou koncentrací glukózy
přibližně ve 2 až 4 hodiny, protože ho vzbudil jeho alarm zvýšené koncentrace glukózy.
Mohl by si dát korekční dávku rychle působícího inzulínu a vrátit se do postele tak, jak to
udělal v tomto případě.
Nyní se podívejte, prosím, na 9 hodinový trendový graf glukózy (obrázek c), který byl k
dispozici ráno po probuzení v 5.30.
9-hodin (obrázek c)
SCÉNÁŘ 8
OTÁZKA 8a Noční hyperglykémie – první viník
VYSVĚTLENÍ
Která z následujících možností může vysvětlit, proč uprostřed noci stoupají
Viktorovi koncentrace glykémie? (Může jít o více než jednu správnou odpověď)
a.
b.
c.
d.
Viktor se probouzí uprostřed noci a dá si něco k jídlu
Když jde spát, potřebuje Viktor víc dlouhodobě působícího bazálního inzulínu
Viktor může mít takzvanou diabetickou gastroparézu
Viktor potřebuje s večeří více rychle působícího inzulínu
Nejlepší odpověď je c, třebaže možnosti a a b by rovněž vysvětlily vysoké hladiny glykémie
uprostřed noci. Viktor má pravděpodobně diabetickou gastroparézu, což je stav, kde svalové
kontrakce žaludku nejsou normální. Gastroparéza je forma neuropatie (nervového poškození).
Obvykle nervový systém stimuluje svaly žaludku, aby se po jídle koordinovaně stahovaly. Tyto
stahy udržují stravu v pohybu gastrointestinálním traktem. Jestliže máte gastroparézu, velké
jídlo bude jen dlouhou dobu v žaludku ležet, vyvolávat symptomy plného žaludku a nafouklého
břicha. Po jídle se glykémie nezvyšuje, protože strava musí nejdřív opustit žaludek a vstoupit do
tenkého střeva dřív než mohou být živné látky absorbovány do krevního oběhu. U gastroparézy
je typické, že má 1 až 2 hodiny po snědení velkého množství jídla překvapivě normální nebo
nízkou glykémii. Avšak potom za několik hodin koncentrace glukózy značně stoupnou.
Jíst uprostřed noci (odpověď a) rovněž vede k tomuto obrazu. Jiný možný scénář je noční
nedostatek dlouhodobě působícího bazálního inzulínu, (odpověď b). Ovšem, tento scénář se
objeví jen tehdy, když Viktor sní velké množství jídla pozdě v noci a pravděpodobně to nedělá
problém. Odpověď d není správná, protože kdyby si nevzal dostatek rychle působícího inzulínu
s večeří, jeho 2 hodinová koncentrace glykémie by byla mnohem vyšší než byla.
OTÁZKA 8b Náprava tohoto stavu
Co z následujícího je schůdnou možností pro zabránění tomuto scénáři (adekvátní
hodnoty glukózy, když se jde spát, avšak zvýšené hodnoty uprostřed noci) aby k němu
pravidelně nedocházelo? (Může být správná více než jedna odpověď).
a. Viktor by neměl jíst pozdě v noci
b. Viktor by neměl jíst velké množství těžkých jídel
c. Viktor by měl navštívit svého ošetřujícího lékaře, aby s ním projednal testy na
gastroparézu a léky, které gastroparézu mohou zlepšit
d. Viktorova žena by měla zamknout na noc ledničku, aby uprostřed noci nemohl Viktor
jíst
VYSVĚTLENÍ
Odpovědi a, b, a c jsou všechny správné. Gastroparéza je forma neuropatie, existují různé léky,
které se užívají pro zvládnutí střední až těžké gastroparézy. Dobrý gastroenterolog může pro
potvrzení diagnózy objednat Viktora na testy motility žaludku. Rovněž bude dobře znát léky běžně
používané pro léčení gastroparézy. Jeden z nejlepších nefarmakologických (nelékových) způsobů
jak zvládat tuto situaci, je jíst dřív a nepřejídat se. Velká množství těžkých jídel rozpínají stěny
žaludku a ještě tím zhoršují symptomy gastroparézy. Většina lidí s mírnou gastroparézou může svůj
stav zvládnout tím, že změní své stravovací zvyky.
SCÉNÁŘ 9
Devatenáctiletá studentka Marie již žije s diabetem téměř rok. Má inzulínovou pumpu s bazální
rychlostí nastavenou na 0,6 jednotek za hodinu během 24 hodin (bazální rychlost je stálé množství
inzulínu dodávané během dne a noci inzulínovou pumpou ve velmi malých dávkách; bazální
rychlost udržuje hodnoty glykémie v normálním rozsahu mezi jídly, přes noc a během doby
hladovění). Korekční faktor Marie je 1:50 (v ČR je její ISF 1:2,7 ) a její poměr sacharidů k rychle
působícímu inzulínu je 15:1. Obvykle jde spát s dobrou glykémií, která je ale ráno vysoká. Většinou
v noci večeří v 18.00 a po večeři si již nic nebere. Normálně jde spát kolem 23.00. Podívejte se,
prosím, na její 9 hodinové grafy trendu hladiny glukózy na obrázcích d, e a f za předchozí tři noci.
9-hodiny(obrázek d)
9-hodin(obrázek e)
9-hodin(obrázek f)
SCÉNÁŘ 9
OTÁZKA 9a Noční hyperglykémie – druhý viník
Která z následujících možností nejlépe vysvětluje to, co se s Marií v noci děje? (Pouze
jediná odpověď je správná).
a. Marie prodělává Somogyiovu reakci (vracející se hyperglykémie jako důsledek reakce
na hypoglykémii).
b. Mariina inzulínová pumpa špatně funguje.
c. Marie zakouší dawn fenomén (t.zv. fenomén úsvitu), což je odolnost proti inzulínu brzo
ráno.
d. Marie má gastroparézu.
VYSVĚTLENÍ
Odpověď c je správná. Dawn fenomén je dobře charakterizovaný problém, který je běžný u lidí
s diabetem. Za prvé je důležité popsat, co se děje v noci s jednotlivci, kteří nemají diabetes. Lidé bez
diabetu obvykle v ranních hodinách potřebují více inzulínu, aby jejich hodnoty glykémie nestoupaly.
Tato potřeba většího množství inzulínu by mohla být důsledkem přirozeného denního (přirozený
biologický cyklus těla) zvýšení antiinzulínových hormonů, jako je růstový hormon. Pokud nemáte
diabetes, slinivka v této době mezi 3. a 7. hodinou ranní vylučuje jen o trochu více inzulínu. Ovšem,
pokud Vaše slinivka nevylučuje dostatek inzulínu, protože máte diabetes, pak pokud to nedokážete
kompenzovat, Vaše koncentrace glukózy budou v této době stoupat,.
Odpověď a není správná. Somogyiova reakce je situace kdy se jedná o vracející se hyperglykémii po
hypoglykémické reakci. Když má člověk hypoglykémickou reakci, existuje někdy přirozená
fyziologická reakce, která Vás chrání před extrémně nízkými hodnotami glukózy vylučováním
hormonů jako je epinefrin (rovněž zvaný adrenalin) a glukagon, které zvyšují hladiny glukózy. Jak
můžete vidět na 9 hodinových grafech, Marie se nedostává do hypoglykémického rozsahu, takže tato
možnost není správná.
Není žádný důvod, proč by pumpa měla v této specifické době špatně fungovat. Takže odpověď b
není správná.
Gastroparéza, jak byla popsána v předchozím scénáři by netrvala 9 hodin a nezpůsobila
hyperglykémii, takže odpověď d není správná. Marie večeří v 18.00 a hodnoty glukózy nestoupají
dříve než asi v 3.00 ráno. Gastroparéza obvykle způsobuje zpoždění zvyšování glukózy po jídle asi o
2 až 4 hodiny.
Otázka 9b Jak se bránit tomuto fenoménu
Která z dále uvedených možností může pomoci zabránit této situaci způsobující zvýšené
koncentrace cukrů brzy ráno? (Jen jedna nejlepší odpověď).
a. Marie by si měla dát když jde spát injekci inzulínu NPH.
b. Do své pumpy by měla naprogramovat druhou bazální rychlost, zvýšenou o 30% na
0,8 jednotek/hod, počínaje 3.00 až do 7.00.
c. Marie by si měla dát 30-45 minut aerobiku se začátkem ve 3.00.
d. Marie by si měla změnit svůj rozvrh spánku, takže půjde spát později než ve 23.00 hod.
VYSVĚTLENÍ
Odpověď b je nejlepší. Jednou z výhod terapie inzulínovou pumpou je, že můžete mít ve dne a v noci
víc než jednu bazální rychlost. Bazální rychlost je konstantní množství inzulínu dodávaného ve dne
inzulínovou pumpou ve velmi malých dávkách a používá se pro udržení základního tělesného
metabolismu (bez stravy nebo cvičení). Můžete nastavit svou rychlost bazálního výdeje podle svých
aktivit, včetně cvičení a zda zakoušíte dawn fenomén. Mít zvýšenou bazální rychlost během doby
dawn fenoménu je obvykle velmi účinné a brání vzestupu glukózy brzy ráno.
Brát si NPH, když jde člověk spát (odpověď a) by rovněž vyřešilo situaci, ovšem časování inzulínu
NPH není tak přesné jako zvyšování bazální rychlosti na inzulínové pumpě. Navíc přidávat v noci
zprostředkovaně působící inzulín, jako je NPH, pacientovi, který má pumpu, zvyšuje zbytečně
složitost inzulínového režimu. Aby si Marie zvykla chodit spát jindy ( odpověď b) nebo cvičila
uprostřed noci (odpověď c) jsou velmi nevhodné možnosti.
SCÉNÁŘ 10
Antonio je obézní Latinoameričan ve věku 42 let, který má diabetes 2.typu vyžadující inzulín. Oba
jeho rodiče měli diabetes 2.typu stejně jako jedna z jeho tří sester a dva strýcové z otcovy strany.
Jeho diagnóza byla stanovena před 6 lety a bral orálně léky až do minulého roku, kdy přešel na
režim aplikace inzulínu v důsledku zvýšených hladin A1c nad 9%.
Antonio v současné době bere jako svůj bazální inzulín Levemir 35 jednotek, bere ho když jde spát
a Novolog 10 až 15 jednotek před jídlem. Potom co začal brát inzulín, jeho koncentrace A1c klesla
na 6,5 – 7,3%. Ovšem, má trvalé problémy s ranní hyperglykémií. Rovněž si stěžoval na to, že má
strašidelné sny a v noci se potí. Jeho alarmy vysoké a nízké koncentrace glukózy jsou nastaveny
na 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a 60 mg/dl (3,3 mmol/l).
Antonio večeří každý den v 19.00 a v současnosti přestal jíst než jde spát, protože se snaží
zhubnout. Spát chodí obvykle ve 23.30, kdy si bere Levemir 35 jednotek. Podívejte se na jeho
trendové grafy glukózy po 9 hodinách na obrázcích g, h, a i za předchozí tři noci.
9-hodin (obrázek g)
9-hodin(obrázek h)
9-hodin(obrázek i)
SCÉNÁŘ 10
OTÁZKA 10a Noční hyperglykémie – třetí viník.
Která z následujících možností nejlépe vysvětluje, proč se Antonio probouzí se zvýšenou
hladinou glukózy? (Správná je jen jedna odpověď.)
a. Antonio zakouší Somogyiovu reakci (opakovaná glykémie jako důsledek
hypoglykémické reakce)
b. Antonia postihuje dawn fenomén (odolnost vůči inzulínu brzo ráno), Antonio má
nedostatek svého bazálního inzulínu Levemir
c. Antonio večeří příliš pozdě
VYSVĚTLENÍ
Správná odpověď je a. Somogyiova reakce je situace, kdy se vrací hyperglykémie po
hypoglykémické reakci. Když máte hypoglykémickou reakci, někdy dochází k přirozené fyziologické
reakci, která Vás chrání před extrémně nízkými hladinami glukózy vylučováním hormonů, které
zvyšují koncentrace glukózy, jako je epinefrin (zvaný též adrenalin) a glukagon. Jak můžete vidět
z 9 hodinových grafů, Antonio má hypoglykémickou reakci každou noc. V noci se potí a hrozivé sny
jsou běžným symptomem noční hypoglykémie, jakou má Antonio. Když dosáhne minima, jeho
hodnota glukózy stoupá nadměrně vysoko v důsledku působení antiinzulínových hormonů. Jedné
noci ho alarm nízké hladiny glukózy vzbudil a snědl jako reakci 15 sušenek (druhý trendový graf 9
hodinové hladiny glukózy v obrázku h).
Dawn fenomén (odpověď b) může rovněž přispívat k tomuto problému, ale obvyklou diagnózou
podle trendových grafů koncentrace glukózy během 9 hodin je hypoglykémie. Podívejte se, prosím,
na scénář 9, kde je vysvětlení dawn fenoménu.
Vypadá to tak, že když jde Antonio spát, dostává příliš mnoho Levemiru, zejména když si nedal již po
večeři nějaký zákusek. Odpověď c rozhodně není správnou odpovědí. Odpověď d není správná
protože 19.00 je příliš pozdě na večeři.
OTÁZKA 10b Jak bránit hyperglykémii brzy ráno
Která z následujících možností by pomohla řešit Antoniův problém, že se ráno budí se
zvýšenou hodnotou koncentrace glukózy, když měl v noci hypoglykémii? (Může být
správná víc než jedna odpověď)
a) Snížit dávku Levemiru, když jde spát.
b) Snížit dávku Novologu v době večeře.
c) Když má nízkou koncentraci glukózy, měl by si Antonio místo hrsti sušenek vypít 8
uncí (226 g) džusu.
d) Antonio by si měl dát před spaním velký zákusek.
VYSVĚTLENÍ
Odpověď a je nejlepší možnost. Ovšem, odpověď d by mohla být rovněž účinná. Snižování dávky
Levemir by bylo nejlepší možností jak to vyzkoušet. Snížení 5% na 10% je rozumné, ovšem
ošetřující lékař Antonia by měl rozhodnout jako poslední. Sníst velký zákusek, když se jde spát
(odpověď d pomůže zabránit vzniku nízké hodnoty koncentrace glukózy. Protože se Antonio snaží
zhubnout, pokud by si někdy na noc nedal nějaký zákusek, znamenalo by to riziko hypoglykémie,.
Antoniova dávka Novologu (před večeří) (odpověď b je jak se zdá adekvátní, protože jeho údaje po
večeři jsou v rozsahu 150 (8,3 mmol/l) až 200 mg/dl (11,1mmol/l). Novolog je rychle působící inzulín a
velmi rychle se během 5 až 6 hodin ze systému vylučuje a neměl by být schopen, aby způsobil
hypoglykémii ve 3.00 tedy 8 hodin po injekci.
Antonio potřebuje vysvětlit, jak má zvládat své hypoglykémické reakce. Sníst 15 sušenek znamená
spoustu kalorií (více jak 700) a protože obsahují tuk, absorpce není tak rychlá jako sacharidy
samotné (jako je tomu v případě džusu nebo glukózových tablet). Pití 8 uncí (226 g) džusu (odpověď
c by pomohlo omezit vzestup glykémie po hypoglykémické reakci, avšak nezabránilo by tomu, aby se
problém znovu neobjevil.
Shrnutí
Doufáme, že tyto příklady Vám pomohou pochopit, jak můžete používat novou techniku kontinuálního
monitorování glukózy ke kontrole svého diabetu. Na první pohled uvidíte, že Vaše koncentrace
glukózy se mění víc, než byste očekávali. Ovšem, další informace doplní mezery a umožní Vám lépe
pochopit Váš diabetes. Řádné nastavení a použití výstrah a alarmů Vám může dovolit bezpečněji
dosáhnout nižších cílových koncentrací glukózy.
Zajímají nás Vaše zkušenosti. Zašlete nám, prosím, popis, jak kontinuální monitorování glukózy
ovlivnilo Vaše léčení diabetu A1c a další hlediska Vašeho života.
Můžete psát na adresu: A.IMPORT.CZ spol.s r.o.
Petrská 29
Praha 1
PSČ : 110 00
Bezplatná linka : 800 100 261
e-mail: [email protected]
www.aimport.cz
Glosář
Glykémie – Metoda testování glykémie, která používá k měření malou kapku krve, jaká se objeví
po odběru ze špičky prstu. Kapka krve může pocházet i z jiného místa, avšak špičky prstů jsou
nejobvyklejší.
Inzulín – Inzulín je hormon vylučovaný slinivkou a je velmi důležitý pro řízení glykémie. Rychle
působící inzulíny (značky Apidra, Humalog a Novolog) obvykle působí mezi 30 minutami až
3 hodinami po aplikaci. Dlouhodobě působící inzulíny (značky Lantus a Levemir) jsou obvykle
efektivní mezi 12-24 hodinami po aplikaci. Inzulín se obvykle podává injekcí, inzulínovou pumpou
nebo inzulínovým perem.
Hyperglykémie – Vysoké koncentrace glukózy. Normální koncentrace glukózy se pohybují obecně
v rozsahu 80 (4,4 mmol/l) -120 mg/dl (6,6 mmol/l), avšak u lidí s diabetem jsou tyto cílové zóny nebo
cílové koncentrace glukózy často vyšší. Vysoká cílová zóna není u jednotlivců stejná a měla by se
dohodnout s ošetřujícím lékařem. U kontinuálního monitorování může být limit vysoké cílové zóny
nastaven mezi 140 (7,8 mmol/l) -200 mg/dl (11,1 mmol/l), aby se tak minimalizovala doba, kdy je tělo
pod vlivem vysoké koncentrace glukózy.
Hypoglykémie – Nízké koncentrace glukózy. Normální koncentrace glukózy je obvykle 80 (4,4
mmol/l) -120 mg/dl (6,6mmol/l), avšak u lidí s diabetem jsou cílové zóny nebo cílové koncentrace
glukózy často vyšší. Nízká cílová zóna se mění od osoby k osobě a měla by se dohodnout
s ošetřujícím lékařem. U kontinuálního monitorování se může nastavit vysoká cílová zóna na mezi
140 (7,8 mmol/l) – 200 mg/dl (11,1mmol/l) tak, aby se minimalizovala doba, kdy je tělo v situaci
hypoglykémie.
Neuvědomování si hypoglykémie – Stav, kdy si osoba s diabetem neuvědomuje stav nízké
glykémie. Lidé, kteří si nejsou vědomi hypoglykémie mohou ztratit vědomí nebo se vážně
dezorientovat ještě dříve než se vyvinou symptomy, které by je obvykle dohnaly k tomu, aby snědli
něco sladkého.Částečné nebo úplné neuvědomování si hypoglykémie se zvyšuje s dobou, po kterou
již má člověk diabetes.
Noční hypoglykémie – Hypoglykémie nebo nízké koncentrace glukózy, ke kterým dochází v noci
nebo během spánku.
Cílová zóna – To jsou vysoké a nízké hranice (ideální minimum a maximum) kontroly glukózy u
osoby s diabetem. Kontinuální monitorování glukózy může lidem s diabetem pomoci zvyšovat dobu,
po kterou se nacházejí v cílové zóně a snižovat dobu, kdy jejich koncentrace glukózy stoupá nad
cílovou zónu.
mg/dl – miligramy na decilitr. mg/dl je standardní jednotka pro měření glykémie používaná v USA.
mmol/l – milimoly na litr. mmol/l je standardní jednotka pro měření glykémie používaná v zemích
používajících SI soustavu např. ČR, SR …..
Dawn fenomén (též ranní fenomén nebo fenomén úsvitu) – Vzestup hladin glykémie, ke kterému
obvykle dochází ráno v době mezi třetí a sedmou hodinou. Lidé s i bez diabetu obvykle potřebují po
ránu více inzulínu, aby tak udrželi své koncentrace glykémie před stoupáním. Jestliže Vaše slinivka
nevylučuje dostatek inzulínu, protože máte diabetes, Vaše koncentrace glukózy budou v této době
stoupat a vyvolávat tak dawn fenomén.
Somogyiova reakce – Somogyiova reakce je situace, kdy proděláváte vracející se hyperglykémii
(vysoké koncentrace glukózy) po hypoglykemické reakci. Když máte hypoglykemickou reakci,
dochází k přirozené fyziologické reakci Vašeho těla, které se chrání před extrémně nízkými
hodnotami koncentrace glukózy vylučováním hormonů jako je epinefrin (rovněž zvaný adrenalin) a
glukagon. Tyto hormony způsobují prudký vzestup koncentrací glukózy a mají za následek „vracející
se“ vysoké koncentrace glukózy.
Vracející se hyperglykémie – Totéž jako Somogyiova reakce.
Gastroparéza – Gastroparéza je formou neuropatie nebo poškození nervů. Diabetická gastroparéza
je stav, kde svalové stahování žaludku není normální, protože nervy žaludku jsou poškozené. Tyto
poškozené nervy brání tělu, aby vycítilo množství stravy v žaludku. To zpomaluje trávení stravy
a může způsobit neočekávané koncentrace glukózy.
Degenerace makuly – Poškození makuly (část retiny), které může způsobit poškození nebo ztrátu
zraku.
Slinivka – Orgán endokrinního systému těla, který odpovídá za produkci inzulínu.
Korekční faktor ISF – Termín běžně používaný u terapie inzulínovou pumpou, který představuje
množství inzulínu potřebného ke snížení koncentrací glukózy o specifickou hodnotu. Například,
korekční faktor 1: 60 (v ČR by to bly ISF 1:3,3 )znamená, že jedna jednotka inzulínu sníží koncentraci
glukózy asi o 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Korekční faktor ISF není u všech osob stejný a i u jedné a téže
osoby se může během dne měnit.
Poměr sacharidů k inzulínu – Termín běžně používaný v terapii inzulínovou pumpou, který
představuje množství sacharidů, které můžete sníst za každou podanou jednotku inzulínu. Například,
poměr sacharidů k inzulínu 12:1 znamená, že jedna jednotka inzulínu je třeba na každých 12 gramů
spotřebovaných sacharidů. Tento poměr se u jednotlivých osob mění a i u jedné a téže osoby se
může měnit během dne.
Výpočet sacharidů – Termín běžně používaný v terapii s inzulínovou pumpou. Mnozí lidé, kteří
používají inzulínovou pumpu, vypočítávají svou dávku inzulínu na jídlo a zákusky tím, že počítají
množství sacharidů ve stravě a podle toho si podávají dávku inzulínu.
Bazální rychlost – Běžně používaný termín při terapii inzulínovou pumpou. Bazální rychlost je
množství podaného inzulínu, které udrží mezi jednotlivými jídly, přes noc a během doby hladovění
koncentrace glykémie v normálním rozsahu.
Bolus – Termín běžně používaný v terapii inzulínovou pumpou. Bolus je potřebná dávka inzulínu
podaná na pokrytí sacharidů konzumovaných v jídle nebo zákusku nebo dávka, která je potřebná ke
korekci zvýšené koncentrace glukózy.
Poznámky