1211442283_sb_angelo..

Reflexe změn ve zdravotnictví v systému zdravotnických účtů
Olga Angelovská, Pavla Mašková
1. Úvod
V posledních několika desetiletích (zejména od 80. let 20. stol.) prochází zdravotnictví na
celém světě významnými reformními změnami. Jde především o změny role státu a trhu
v poskytování zdravotní péče (Saltman 1997), dochází k reorganizaci systému formou
decentralizace, korporatizace či privatizace (Jakab, Preker, Harding, Hawkins 2002), mění se
postavení pacienta, dochází ke komercializaci medicíny (Relman 2007, Kassirer 2007),
rozvoji podnikatelských aktivit ve zdravotnictví (Lister 2006; Preker, Harding 2000, 2003),
mění se úhradové mechanismy (Figueras et al. 2005). Tyto změny ve zdravotnictví jsou
ovlivňovány širokým spektrem neustále se měnících faktorů. Tvorba zdravotní politiky tak
musí reagovat na změny v populaci, na změny ve skladbě nemocí, na vývoj nových
technologií, léčiv a medicínských poznatků, musí čelit očekávání veřejnosti. Zdravotnické
systémy se musí vyrovnávat také se změnami širšího socioekonomického a politického
prostředí, ve kterém působí tlaky na snižování tempa růstu nákladů (cost containment), změny
sociálního státu, globalizační procesy (Edwards, Wyatt, McKee 2004, Vetter 1995).
V souvislosti s reformami ve zdravotnictví a společně s rozšiřováním pohledu na
veřejné zdraví dochází v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptů
hodnocení a měření výkonnosti (performance)1 zdravotnických systémů. Tyto koncepty jsou
rozvíjeny především nadnárodními organizacemi jako je OECD a WHO a jejich účelem je
poskytnout tvůrcům zdravotní politiky evidence – based poznatkovou základnu pro tvorbu
zdravotní politiky. Již v roce 1997 byl v OECD vypracován první návrh systému zdravotních
účtů (SHA – System of Health Accounts). Jednalo se o vůbec první krok v této oblasti, který
byl zanedlouho následován prvními pilotními programy, které umožnily zavést systém
zdravotních účtů v některých zemích OECD. Obecně aktivity OECD kladou důraz na
celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb (OECD 2003, 2004; Mašková 2008). Podobně
zaměřené aktivity prezentuje Evropská unie a Světová zdravotnická organizace (WHO),
přičemž zejména WHO podává normativní pohled zvažující společenské důsledky změn ve
zdravotnictví v souvislosti s naplňováním základních lidských práv (OSN 1966, WHO
2000a). V roce 2000 zvolila WHO velmi komplexní a zcela nový přístup k hodnocení
1
Pojem performance je do češtiny překládán jako činnost a její výsledek, výkon, výkonnost. Jde o schopnost zdravotnického
systému dosáhnout co nejlepších výsledků v daných podmínkách (Holčík, Koupilová 2001; Žáček 2001)
1
výkonnosti zdravotnických systémů v publikaci „World Health Report. Health Systems
Improving Performance“. Komplexní přístupy k hodnocení výkonnosti zdravotnických
systémů představují také systémové přístupy k hodnocení kvality nemocniční péče.
Cílem tohoto příspěvku je porovnat různé přístupy k hodnocení výkonnosti
zdravotnických systémů a analyzovat, do jaké míry je nástroj zdravotnických účtů vhodným
nástrojem pro reflexi změn v oblasti zdravotnictví a jaká je jeho vypovídací schopnost o
nefinančních aspektech zdravotnických systémů.
Příspěvek zodpovídá následující otázky:
Jaké existují koncepty měření výkonnosti zdravotnických systémů?
Jaká je vypovídací schopnost zdravotnických účtů o výkonnosti zdravotnických
systémů?
Jaké koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů zahrnují i nefinanční
aspekty (kvalita, spravedlnost)?
Hlavními použitými metodami jsou metody analýzy veřejné politiky (Weimer,
Vining 1992, Fiala, Schubert 2000, Dunn 2004, Bardach 2000). Hlavními teoretickými
východisky práce jsou koncepty spravedlnosti ve vztahu k zdravotní péči (Hoedemaerker,
Dekkers 2003), ekvity ve zdraví (Daniels 2002), kvality zdravotní péče (Donabedian, 1982,
Maxwell, 1984) a etické dimenze zdravotní politiky. Koncept etiky je používán ve smyslu
odpovědného jednání a legitimity ve vztahu k celé společnosti (Brown 2005, Sen 2002).
Uplatněn je také teoretický přístup produkční funkce ve zdravotnictví, teorie měření výsledků
a ekonomiky zdraví (Culyer, Newhouse 2000). Terminologie produkční funkce nám
umožňuje odlišit pojem výstupy a výsledky. Výstupy představují ve zdravotnictví např. počet
hospitalizovaných, počet provedených operací apod., výsledky pak znamenají změnu
zdravotního stavu dosaženou provedenými zdravotnickými intervencemi (Dlouhý, Strnad
1999) a kvalitu poskytované péče. Výsledky produkční funkce jsou měřeny s pomocí
subjektivních a objektivních ukazatelů (Jenkinson, 1994).
2. Systém zdravotnických účtů
Systém zdravotnických účtů (SHA) je satelitním účtem a je „nástrojem, který slouží ke
komplexnímu vyjádření veškerých výdajů na zdravotní péči, resp. na zdravotnictví v širším
slova smyslu“ (ČSÚ 2007:5). Podobně jako např. satelitní účet neziskových organizací, který
komplexně sleduje neziskový sektor (Angelovská, Frič, Goulli 2007), tak i systém
zdravotnických účtů sleduje veškeré činnosti, které souvisí s problematikou zdravotnictví. Na
2
rozdíl od předchozího vykazování zdravotnických výdajů spočívá SHA v odlišném vymezení
samotného předmětu sledování, kdy jsou výdaje na zdravotnictví pojímány daleko
komplexněji a zahrnují i ty části, které byly v předchozích statistikách sledovány v jiných
oblastech (například dlouhodobá ošetřovatelská péče charakteru zdravotní péče, která je
poskytovaná v zařízeních sociální péče). Do systému zdravotnických účtů se zahrnuje i
preventivní péče včetně osvětových kampaní s preventivním zaměřením, sociální dávky
poskytované při ošetřování nemocného člena rodiny nebo správní činnost řídících institucí
jako jsou MZ ČR nebo zdravotní pojišťovny. (ČSÚ 2007) Navíc SHA odrážejí i fakt, že
zdravotní péče je poskytována napříč sektory včetně neformálních, jakým je zejména sektor
domácností, v rámci kterého je poskytována zdravotní péče rodinným příslušníkům. Proto
SHA explicitně přiřazuje ekonomickou hodnotu i této neplacené péči (Roubal, Venerová
2007).
Od roku 2005 je systém zdravotnických účtů pro členské země EU závazný, v České
republice se jeho zpracováním zabývá Český statistický úřad. Hlavním přínosem SHA je
kromě komplexního mapování veškerých výdajů na zdravotní péči i zjednodušení
mezinárodního srovnání, což umožňuje vyšší úroveň komunikace mezi zákonodárci a
vědeckovýzkumnými pracovníky. Tomuto cíli byly přizpůsobeny i definice a klasifikace
systému zdravotnických účtů.
Protože poskytování zdravotnické péče je komplexním multidimenzionálním
procesem, základní tabulky SHA sledují zdravotní péči ze tří hledisek: druhu péče, konečného
zdroje financování a typu poskytovatele (OECD 2000). Zdravotní péčí se v rámci SHA
rozumí péče prováděná akreditovanými institucemi nebo jednotlivci, kteří využívají
lékařských, zdravotnických a ošetřovatelských znalostí a technologií s cílem podpory zdraví a
prevence onemocnění, léčení nemocí a snižování předčasné úmrtnosti, péče o osoby
s chronickými nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou péči, péče o osoby se zdravotním
postižením, invalidy, handicapované, kteří potřebují ošetřovatelskou péči, asistence
pacientům při důstojném umírání, zabezpečování a řízení veřejného zdravotnictví,
zabezpečování a řízení zdravotních programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční
povahy.
Z hlediska mezinárodního srovnání je důležité zejména hledisko financování
zdravotnické péče, protože se v jednotlivých zemích liší v důsledku jiného nastavení
organizační struktury financování zdravotnictví.
3
SHA plní dobře své základní záměry poskytovat mezinárodně srovnatelná data ve
formě standardizovaných tabulek, definovat mezinárodně harmonizované rozmezí zdravotní
péče a z toho plynoucích jejích základních kategorií, rozlišit stěžejní funkce zdravotní péče od
vedlejších funkcí se zdravotní péčí souvisejících, poskytnout tabulky finančních toků pro
možnosti analýzy, nabídnout rámec hlavních agregátů relevantních pro další srovnávací
výzkumy struktury zdravotní péče na střední nebo mikro úrovni a poskytnout rámec pro
souvislé dlouhodobé studie zdravotní péče, monitorovat ekonomické výsledky. (OECD 2000)
Nicméně i přes výše zmíněné cíle SHA, zůstává jejich vypovídací schopnost o nefinančních
aspektech zdravotnických systémů omezená, protože SHA upřednostňuje zaměření na
makroekonomickou analýzu výdajové a nákladové stránky zdravotnictví.
3. Komplexně zaměřené koncepty hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů
V posledních letech dochází k rozšiřování konceptů hodnocení výkonnosti zdravotnických
systémů. Tyto koncepty zahrnují kromě hodnocení efektivity také nefinanční aspekty
zdravotnických systémů. Výkonnost zdravotnického systému nebo jen jeho části (např.
nemocnic) je měřena a hodnocena nejen z hlediska technické a alokační efektivity, ale také
z hlediska kvality a spravedlnosti, přístupu či ekvity (Roberts et al. 2004, Preker, Harding
2003, WHO 2000, Donabedian, 1982, Maxwell, 1984, Hsiao, Heller 2007).
3.1.
WHO koncept hodnocení celkové výkonnosti zdravotnického systému
WHO přinesla nový přístup k hodnocení celkové výkonnosti celého systému, který by
zachycoval všechny tří hlavní cíle zdravotnického systému, kterými jsou zlepšování
zdravotního stavu, vstřícnosti a finanční spravedlnosti, ve Zprávě o světovém zdraví 2000
(WHO 2000). Nový přístup je zaměřen na celkovou výkonnost zdravotnických systémů
(Holčík, Koupilová 2001), včetně jeho ekonomických aspektů, mechanismů získávání,
rozdělování a využívání finančních zdrojů. WHO ve své zprávě navázala tak částečně na
problematiku, které se věnovala i Světová banka.
V rámci koncepce WHO je hlavním cílem zdravotnického systému zlepšení
zdravotního stavu populace, přičemž zdraví populace reflektuje zdraví jedinců během jejich
života. V rámci zlepšování zdraví se prodlužuje délka života a celá populace je méně
nemocná. Zohledňována je nejen průměrná úroveň zdraví populace, ale i nerovnosti v
distribuci zdraví v rámci celé populace. Při zlepšování zdraví populace se zvyšuje rovnost
v délce a kvalitě života a nemoci mezi různými skupinami obyvatel.
4
Kromě základního cíle zdravotnického systému zde hrají významnou roli ještě dva
další cíle. Jde o vstřícnost zdravotnického systému (responsiveness - často překládáno i jako
responzivnost) a finanční spravedlnost (překládaná také jako finanční slušnost).
V případě vstřícnosti populace očekává určité chování ze strany institucí a aktérů při
snaze o dosahování cílů, v případě zdravotnického systému se jedná o schopnost
zdravotnického systému reagovat na nezdravotnické potřeby a oprávněná očekávání občanů.
Vstřícnost vyjadřuje míru úcty k pacientům, zaměření se na jejich potřeby a jejich legitimní
očekávání. Termín „legitimní“ zdůrazňuje fakt, že neopodstatněná očekávání od
zdravotnického systému by neměla hrát při hodnocení vstřícnosti žádnou roli. Vstřícnost se
navíc od předchozího cíle liší tím, že jde o nezdravotnická očekávání veřejnosti.
Vstřícnost zdravotnického systému zahrnuje dvě hlavní komponenty. První vyjadřuje
míru úcty k pacientovi a zohledňuje aspekt interakcí jednotlivce se zdravotnickým systémem,
které zahrnují často důležité etické dimenze. Úcta k pacientovi má několik aspektů:
•
Důstojné zacházení – úcta k pacientovi, dostatečně věnovaná pozornost, zachování
soukromí pacienta ad.
• Autonomní rozhodování pacienta o péči – možnost rozhodování pacienta o péči,
včetně možnosti odmítnutí léčby nebo výběru z možných alternativ léčby, povinnost
poskytovatele péče požádat pacienta o svolení před zahájením léčby,
• Důvěrnost osobních údajů – bez souhlasu pacienta nemá třetí osoba k záznamům o
zdravotním stavu pacienta přístup
• Srozumitelná komunikace –pacient má právo na srozumitelné vysvětlení a možnost se
zeptat na to, co ho zajímá.
Druhý komponent vstřícnosti vyjadřuje míru zaměření na potřeby pacienta.
•
Rychlá dostupnost péče – přiměřená vzdálenost a dobu přepravy k poskytovateli
zdravotní péče, krátké objednací doby na vyšetření nebo léčbu včetně neakutních
operací, okamžitá péče v naléhavých případech, krátké čekací doby na vyšetření u
poskytovatele a provádění vyšetření bez zbytečných průtahů.
•
Kvalita prostředí a základního vybavení – prostornost, umístění, vybavení a
čekáren, čistotu prostředí (včetně toalet), dostatečné větrání, zdravé a chutné jídlo.
5
•
Přístup k síti sociální podpory – dostatek příležitostí ke kontaktům s příbuznými a
přáteli při pobytu ve zdravotnickém zařízení, přístup k informacím z vnějšku při
pobytu v nemocnici, dobrá spolupráce zdravotnického personálu s rodinou
pacienta.
•
Volba poskytovatele zdravotnické péče –možnost zvolit si lékaře, zdravotní sestru,
jiného zdravotnického pracovníka, zdravotnické zařízení nebo poskytovatele,
možnost konzultovat léčbu s více poskytovateli zdravotní péče. (WHO 2001a,
2001b, 2003a)
Stejně jako v případě zdraví hraje roli nejen průměrná úroveň vstřícnosti, ale také
případná nerovnost v její distribuci. Důležité jsou proto i rozdíly související se sociálními,
ekonomickými, demografickými a dalšími faktory.
V České republice provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS)
výzkum zaměřených na vstřícnost českého zdravotnického systému. V letech 2000 a 2001
proběhlo poštovní šetření, které bylo srovnatelné s výsledky dalších 61 členských států WHO
(Hrkal 2001). Další výzkum vstřícnosti pod patronátem WHO proběhl v letech 2002-2003,
kdy ÚZIS provedl necelý tisíc rozhovorů s reprezentativním vzorkem české populace starší 18
let (ÚZIS 2007). Hodnocení důležitosti vstřícnosti českými občany ve srovnání se čtyřmi
dalšími zeměmi je uvedeno v grafu 1.
Graf 1 Procento obyvatel, kteří považují oblast za „nesmírně“ nebo „velmi „ důležitou
6
Zdroj: ÚZIS 2007:7
V případě finanční spravedlnosti tento cíl prochází všemi sociálními systémy.
Samotná definice spravedlnosti se může lišit pro různé sociální systémy, např. tržní
mechanismus je vhodný pro většinu konzumního zboží, ale pro zdraví, vzdělání, zabezpečení
a některé další systémy může být koncept finanční spravedlnosti jiný.
Pro finanční spravedlnost v oblasti zdravotní péče je klíčovým předpoklad, že náklady
na zdravotní výdaje domácnosti jsou odvozeny spíše od schopnosti platit než od rizika
onemocnění, neboli normativně řečeno, každá domácnost by měla platit spravedlivý podíl ve
vztahu k nákladům zdravotnického systému, přičemž „spravedlivý podíl“ může znamenat i
nulovou platbu. Řešením je zdravotní pojištění, které by bylo nezávislé na míře rizika
onemocnění a které by mělo mít progresivní (nebo alespoň neutrální) charakter zohledňující
příjem pojištěnce, resp. jeho platební schopnost. V praxi se ukazuje, že finanční spravedlnosti
nejlépe vyhovuje progresivní pojištění při relativně nízké přímé platbě (Žáček 2001:52).
Částečné připojištění (ex ante) je považováno za příliš riskantní. Naopak míra finanční
spravedlnosti, která odpovídá finanční zátěži (ex post) domácnosti, se vypočítává jako podíl
všech nákladů na zdravotní péči na celkové platební kapacitě domácnosti.
Akceptované názory na spravedlivý podíl pro chudé závisí na roli, kterou hraje
příslušný zdravotnický systém v celkové příjmové redistribuci. V některých politických
nastaveních může být jednodušší redistribuovat příjem poskytováním bezplatné zdravotní
péče chudým než skrz přímý redistributivní mechanismus. Nicméně z této perspektivy
zdravotnického systému by možná mělo být předpokládáno, že společnost používá pro
redistribuci další mechanismy, jako jsou např. přímé transfery. (Murray, Frenk 2000) Navíc
veřejností široce přijatý finanční mechanismus, který splňuje kritéria finanční spravedlnosti,
může také vést k udržitelnějšímu financování zdravotnictví.
Tři cíle zdravotnického systému (zdravotní stav, vstřícnost a finanční spravedlnost) by
měly být rutině monitorovány všemi zeměmi a mělo by se z nich vycházet při posuzování
výkonu zdravotnického systému. Při posuzování dosažení cíle zdravotnického systému je
důležité zohledňovat měření těchto tří cílů a zároveň i dosažení cílů souvisejících s užíváním
zdrojů, hodnocení výkonu systému a efektivity. Kromě nich však zde hrají důležitou roli i
takové cíle zdravotnického systému, které vedou napříč systémy, a měly by být předmětem
speciální analýzy a vyhodnocování. Příkladem může být míra pozitivního nebo negativního
vlivu zdravotnického systému na vzdělávání, demokratickou participaci nebo ekonomickou
7
produkci. Právě přispívání zdravotnického systému k ekonomické produkci je jedním
z nejdůležitějších průřezových cílů, protože zdraví a zdravotnický systém může výrazně
zvýšit nebo snížit ekonomickou produkci. Například některé metody plánování financování
zdravotnictví (konkrétně třeba určitý typ pojištění založený na zaměstnanosti) můžou brzdit
mobilitu pracovních sil a makroekonomický výkon. Navíc existuje stále více důkazů, že
zlepšení zdraví může zvýšit ekonomický růst. Právě charakter vztahů napříč systémy a
komplexnosti měření předem vylučuje rutinní hodnocení výkonu zdravotnického systému.
Při hodnocení celkového výkonu zdravotnického systému se zohledňuje průměrná
úroveň a rozložení cílů zdravotnického systému. Pouze v případě třetího cíle, finanční
spravedlnosti, je bráno v úvahu pouze rozložení a ne průměrná úroveň. Financování
zdravotnického systému je sice klíčové v každé společnosti, ale nejde o skutečný cíl systému.
Zatímco je vždy žádoucí dosahovat lepšího zdraví a vstřícnosti, není skutečně vhodné vydávat
na zdravotnický systém stále rostoucí objem finančních prostředků. Důležitější je skutečnost,
zda je finanční zátěž spravedlivě distribuována v rámci společnosti. V rámci WHR 2000 byly
již zařazeny výsledky z mezinárodního šetření. Pozici České republiky zachycuje následující
tabulka 1.
Tabulka 1 Cíle zdravotnického systému ve vztahu ke kritériím hodnocení v ČR (podle
WHR 2000)
Cíle
Kritéria hodnocení Průměrná
úroveň
Zlepšení zdravotního stavu
Vstřícnost zdravotního
systému
Finanční spravedlnost
Rozložení
35
47-48
19
45-47
―
71-72
Kromě zmíněných hlavních tří cílů existují další důležité cíle zdravotnických systémů,
jako např. přístup ke zdravotnickým službám, zapojení komunity, inovace nebo udržitelnost.
Jedná se však o cíle, jejichž dosažení přispěje ke zlepšení úrovně zdraví, vstřícnosti nebo
finanční spravedlnosti.
Koncept hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů podle WHO se nezaměřuje
pouze na ekonomické ukazatele výdajů na zdravotnictví, ale je zaměřen i na nezdravotnická
očekávání veřejnosti a otázky související se spravedlností.
8
3.2.
Systémové přístupy k hodnocení kvality zdravotní péče
Kvalita zdravotnických služeb se v posledních dvou až třech desetiletích celosvětově
stala jednou z priorit nejen z hlediska výzkumu, ale i její praktické realizace ve zdravotnictví.
Proto existuje řada definic kvality od úzce zaměřených až po komplexní a mnohorozměrné
(Donabedian, 1982, Maxwell, 1984, Juran, 1988). Přístupy různých škol se liší ve svých
východiscích a důrazech ve vztahu k existujícím konkrétním problémům jednotlivých států.
Díky šířce tohoto tématu a samotného pojmu kvalita, dochází v této oblasti k dynamickému
vývoji, zasahujícím do celého spektra zdravotnických služeb, tedy i do otázek naplnění
principů ekvity a spravedlnosti při hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů. Systémové
přístupy k hodnocení kvality zdravotní péče tak představují komplexní přístupy k hodnocení
činnosti a výkonnosti zdravotnických systémů.
Systémový přístup ke kvalitě představuje např. Maxwell, jehož definice kvality v sobě
zahrnuje konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb/zdravotní péče.
Jsou to cenová a územní dostupnost, relevance k potřebám, účinnost z hlediska pacienta,
spravedlnost péče (ekvita), společenská přijatelnost a hospodárnost (Maxwell 1984). Kvalita
zdravotní péče v širším smyslu tedy zahrnuje i parametry ekonomické efektivity. Účinností
péče (effectiveness) se rozumí dosažení žádoucích cílů péče, tj. zbavení utrpení, prodloužení
aktivního života a dosažení dobré kvality života pacienta. Hospodárnost (effeciency) je
definována jako nejlepší způsob využití vložených prostředků. Ekvitou (spravedlností)
se rozumí to, že hlavním určujícím momentem rozsahu a druhu péče je konkrétní zdravotní
stav pacienta (Dlouhý, Strnad 1999). Ke každému parametru lze pak najít konkrétní ukazatele,
kterými můžeme měřit naplňování parametrů kvality (viz. tabulka č.1).
Tabulka 2 Parametry a ukazatele kvality
Parametry kvality péče
Ukazatel
dostupnost péče geografická
Počet lůžek na počet obyvatel, počet nemocnic na počet
obyvatel, lidské zdroje ve zdravotnictví ve vztahu
k počtu pacientů či hospitalizací, čekací doby, míra
využití lůžek
dostupnost péče cenová
Výše pojištění, výše spoluplateb a přímých plateb
relevance poskytované péče
potřebám
Zdravotní stav obyvatel, počet lůžek na počet obyvatel,
spokojenost pacientů
účinnost poskytované péče
z hlediska pacienta
Zdravotní stav, výše pojištění, přímých plateb a
spoluplateb, spokojenost pacientů
ekonomická účinnost
Zdravotní stav obyvatel ve vztahu k výdajům na
9
nemocniční péči, jednotlivým druhům nákladů
Zdroj: Maxwell 1984, Hanušová, Angelovská 2006
Také Donabedian uvádí systémový pohled na kvalitu zdravotní péče, chápe zajišťování
kvality péče ze tří hledisek optikou procesu (průběhu produkční funkce nemocnic: vstupy –
procesy – výstupy), za prvé z hlediska struktury péče (odbornost pracovníků, přístrojové
a jiné vybavení, organizace péče a její zdroje), za druhé z hlediska procesu péče (kvalita
vztahu lékaře a pacienta, kvalita diagnostických a léčebných postupů a úroveň řízení
a využívání zdrojů) a za třetí z hlediska výsledků péče (zlepšení zdravotního stavu pacienta,
kvality života, spokojenost pacienta) (Donabedian 1978).
Podobně OECD prezentuje širší přístup k definování kritéria kvality. Nejvíce
používanými ukazateli (indikátory) kvality je účinnost péče, bezpečnost, odpovědnost vůči
pacientovi, dostupnost, ekvita a hospodárnost. Dalšími, méně často používanými indikátory
jsou spokojenost pacienta, přiměřenost péče, kompetenční způsobilost, kontinuita a včasnost
péče (OECD 2004, 2006a, b).
3.3.
Další specifické přístupy k hodnocení výkonnosti
V posledních letech, především v souvislosti s reformami orientovanými na zvyšování
autonomie nemocnic, se objevují také nové, komplexnější přístupy k hodnocení činnosti a
výsledků nemocnic (Preker, Harding 2003; WHO Health Evidence Network; McKee, Healy
2000, 2002). Např. v souvislosti s korporatizací nemocnic formulovala v roce 2003 Světová
banka analytický rámec pro hodnocení činnosti nemocnic. Účelem komplexního hodnocení je
určení, jaké důsledky měl reformní proces na léčebné a ekonomické výsledky nemocnic a
tedy na plnění funkcí nemocnic. Hodnocení činnosti nemocnic se provádí pomocí čtyř
základních kritérií – technická efektivnost, alokační efektivnost, kvalita a ekvita
(spravedlnost) (Preker, Harding 2003).
4. Shrnutí
V našem příspěvku jsme představily několik možných přístupů k hodnocení a měření
výkonnosti zdravotnického systému. Běžně používaným nástrojem je makroekonomický
pohled zaměřený na výdaje na zdravotní péči prostřednictvím systému zdravotnických účtů, i
díky tomu, že se jedná o systém pro řadu zemí závazný. Nicméně jeho čistě ekonomické
zaměření je jeho výhodou i nevýhodou zároveň. SHA je užitečným nástrojem organizování a
prezentování finančních dimenzí zdravotnického systému a zejména výdajů na zdravotní péči.
10
Díky své standardizaci jsou zdravotnické účty i velmi dobrým nástrojem pro mezinárodní
srovnání. Na druhou stranu nerozlišují mezi efektivními a neefektivními výdaji (WHO 2003b)
a právě tento fakt snižuje jejich hodnotu pro rozhodovací procesy v oblasti veřejné politiky.
Proto i pro účely reflexe změn zdravotnických systémů jsou SHA kvalitním nástrojem, který
poskytne odpověď na otázky ohledně změn ve struktuře výdajů na zdravotnickou péči, avšak
už nezodpoví normativněji zaměřené otázky, například týkající se způsobu zvýšení nebo
snížení efektivnosti výdajů na zdravotnictví či dopadů na finanční spravedlnost celého
systému. Proto je potřeba při tvorbě veřejné či zdravotní politiky SHA doplňovat o nefinanční
data z dalších výzkumů (např. epidemiologické studie).
Chybějící pohled částečně doplňují právě systémové přístupy k hodnocení kvality
zdravotní péče, protože se zaměřují jak na ekonomickou efektivitu zdravotnického systému,
tak na kvalitativní stránku. Rozšiřují celý koncept o kritérium kvality nejen optikou produkční
funkce, ale často pracují i s dalšími indikátory nefinančního charakteru jako jsou účinnost
péče, bezpečnost, odpovědnost vůči pacientovi, dostupnost, ekvita a podobně.
Z prezentovaných přístupů je nejvhodnějším WHO přístup k hodnocení výkonnosti
zdravotnického systému, protože zahrnuje charakteristiku obou předchozích přístupů. V jedné
své části vychází z dat SHA, ve druhé se věnuje nefinančním aspektům jako je zdravotní stav,
vstřícnost a spravedlnost. Právě komplexnost tohoto přístupu je jako zdroj relevantních
informací pro aktéry v oblasti zdravotní politiky přínosná, protože umožňuje zachytit dopad
reforem zdravotní péče v celé jeho šíři, tedy nejen jeho finanční dopady.
5. Závěr
Zejména při reformách zdravotnických systémů se musí brát v úvahu širší souvislosti,
nelze nahlížen na výkonnost zdravotnických systémů jen optikou výstupů, ale také výsledků.
Reformní změny ve zdravotnictví by měly brát v úvahu zejména tři cíle celkové výkonnosti
sektoru zdravotnictví – status zdraví, spokojenost občanů a ochranu před finančními riziky,
včetně jejich měřitelných parametrů. Při hodnocení a měření výkonnosti zdravotnického
systému je nutné posuzovat indikátory efektivity, kvality a přístupu a především jejich
vzájemnou provázanost (Roberts et al.2004). Jde o to, aby byly reformy posuzovány a
vnímány nejen uvnitř výkonnosti zdravotnického systému, ale také v kontextu širšího
socioekonomického systému. Proto je pro reflexi změn ve zdravotnictví nutné kombinovat
použití zdravotnických účtů s dalšími komplexnějšími nástroji hodnocení, přičemž musí být
brány v úvahu také konkrétní socioekonomické a kulturní podmínky dané země.
11
Článek byl zpracován v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj
české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841
6. Literatura
•
Angelovská, O. Vybrané aktivity WHO v kontextu etických dimenzí. Zdravotnictví
v ČR, číslo I, ročník X, rok 2008, str. 20-24.
•
Angelovská, O., Frič, P., Goulli, R. Neziskový sektor a transformační procesy v ČR.
Eurolex 2007.
•
Bardach, E.: A Practical Guide for Policy Analysis. Seven Bridges Press, New York 2000.
•
Brown, B.: Etika a tvorba veřejné politiky ve střední a východní Evropě. In: Potůček, M. a
kol.: Veřejná politika. Sociologické nakladatelství, Praha 2005.
•
Culyer, A.J., Newhouse J.P.: Handbook of Health Economics. Elsevier Science B.V.,
Amsterdam 2000.
•
ČSÚ: Analýza zdravotnických účtů ČR 2000 – 2005, ČSÚ 2007.
•
Donabedian A.: Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol. II: The Criteria and
Standards of Quality. Health Administration Press, University of Michigan, Ann Arbor, 1982
•
Daniels, N.: Justice, health and health care. In: Rhodes, R., Battin, M.P., Silvers, A. Medicine
and Social justice. Oxford University Press, 2002
•
Dunn, W.N.: Public Policy Analysis: An Introduction. Pearson Education, New Jersey 2004
•
Dlouhý M., Strnad, L.: Nemocnice: kvalita, efektivita, finance. IGA MZ ČR, Praha, 1999
•
Edwards, N., Wyatt, S., McKee, M.: Configuring the hospital in the 21st century. Euoropean
observatory on health systems and policies, Policy brief 2004, No 5.
•
Fiala, P., Schubert, K.: Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis.
Barrister a Principál, Brno 2000.
•
Figueras, J., Robinson, R., Jakubowski, E.: Purchasing to improve health care system.
European Observatory on Healh Systems and Policies series. Open University Press 2005.
•
Hanušová, P., Angelovská, O.:Proměny nemocniční péče. In: Jan Němec, Markéta Šůstková
(eds.) III. Kongres českých politologů, Olomouc 8. – 10.9.2006, Sborník z konference, 2006 –
v tisku, str. 353 - 364
•
Hoedemaekers, R., Dekkers, W.: Justice and Solidarity in Priority Setting in Health Care.
Health Care Analysis, 2003, 11(4).
•
Holčík, J., Koupilová I.: Hodnocení činnosti zdravotnických systémů Zdravotnictví v České
republiky č.1-2/2001, str. 45-49
•
Hrkal J.: Výsledky poštovního šetření „Zdraví a vstřícnost zdravotnictví“ Zdravotnictví v
České republiky č.3-4/2001
•
Hsiao, W., Heller, P.S.: What should macroeconomists know about health care. Working
paper WP/07/13. IMF January 2007
12
•
Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hawkins, L.: The introduction of market forces in the
public hospital sector. Health, Nutrition a Polulation Discussion Paper. World Bank,
Washington. 2002
•
Jenkinson, C. Measuring Health and Medical Outcomes. UCL Press 1994
•
Juran, J.M.: Planning for quality. New York Free Press, 1988
•
Kassirer, J.P.: Commercialism and Medicine: An Overview. Cambridge Quarterly of
Healthcare Ethics 2007, 16(4): 377 – 386
•
Lister, J.: Health. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The
futures of public services. Transnational Institute, 2006
•
Mašková, P.: Vybrané aktivity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky.
Zdravotnictví v ČR, číslo I, ročník X, rok 2008, str. 14 - 19
•
Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, 288 (6428): 1470–
1472.
•
McKee, M., Healy, J. : Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham
2002
•
McKee, M., Healy, J. : Monitoring hospital performance. Euro Observer 2000, Vol. 2, No. 2,
p. 1 - 3
•
Murray, Ch.J.L., Frenk, J. A.: framework for assessing the performance of health systems
Bulletion of the World Health Organization. 6/2000 str. 717-731
•
OECD (2003) Health Project. Docteur, E., Oxley, H.: Health care systems: Lessons from the
Reform Experience.
•
OECD (2004): Health Project. Towards High-Performing Health Systems.
•
OECD (2006a): Health working paper No. 22. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality
Project, Initial Indicators Report.
•
OECD (2006b): Health working paper No. 23. Kelley, E., Hurst, J.: Health Care Quality
Project, Conceptual Framework.
•
OSN The International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. 1966
•
Preker, A.S., Harding, A.: The economics of Public and Private Roles in Health care. Insight
ftom Institutional Economics and Organizational Theory. Worl Bank HNP Discussion Paper.
June 2000
•
Preker, A.S., Harding, A.: Innovations in health service delivery. The corporatization of public
hospitals. The world bank. Washington, D.C. 2003
•
Relman, A.S.: The Problem of Commercialism in Medicine. Cambridge Quarterly of
Healthcare Ethics 2007, 16(4): 375 – 376
•
Roberts, M.J., Hsiao, W., Berman, P., Reich, M.R.: Getting health reform right. A Guide to
Improving Performance and Equity. Oxford University Press 2004.
•
Roubal T, Venerova L. System zdravotnickych uctu v CR. (v priprave na publikaci) 2008.
13
•
Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies. WHO
regional publications, 1997
•
Sen, A.: Etika a ekonomie. Vyšehrad, Praha. 2002
•
ÚZIS: Nerovnosti ve vstřícnosti zdravotnického systému: porovnání výsledků Světového
šetření o zdraví za Českou republiku, Slovensko, Maďarsko, Slovinsko a Chorvatsko. Září
2007.
•
Vetter, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall,
London 1995
•
WHO: The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva
2000
•
Weimer, D.L., Vining, A.R.: Policy analysis. Concepts and Practice. 2nd edition. Englewood
Cliffs, N.J. Prenticetal Hall, 1992
•
WHO (2000a): The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance.
Geneva 2000
•
WHO (2001a): Health System Responsiveness – Sample Report. WHO 2001.
•
WHO (2001b): Report On WHO Meeting Of Experts Responsiveness. WHO 2001.
•
WHO (2003a): Health system responsiveness survey results: equitable, humane, patientcentred treatment by health systems, or not? WHO 2003.
•
WHO (2003b): Guide to producing national health accounts with special applications for low
– income and modele – income countries. WHO 2003
•
WHO – Health Evidence Network: http://www.euro.who.int/HEN
•
Žáček, A.: Jak podle WHO měřit výkonnost zdravotnického systému? Zdravotnictví v České
republiky č.1-2/2001, str. 50-54
14