Fyziologie a patologie mikce

Tvorba elektronické studijní opory
Název studijního předmětu
Ošetřovatelská péče v gynekologii a porodnictví
POA/VSK21
Téma
Fyziologie a patologie mikce
Název kapitoly
Inkontinence moči
Autor - autoři
Štěpánka Bubeníková
Motivační úvod ke kapitole
Močovou inkontinenci můžeme definovat jako stav, kdy dochází k nechtěnému úniku moči v
různých situacích a tento únik moče se stává pro pacienta sociálním a hygienickým
problémem. Močová inkontinence postihuje stále více žen a proto je velmi důležité, aby
zdravotničtí profesionálové uměly o tomto problému své pacienty správně edukovat.
Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly
Cílem tohoto studijního objektu je podat studentům ucelené informace o zdravotním
problému týkajícího se močové inkontinence, který postihuje čím dál více žen středního věku.
Studenti po prostudování této kapitoly budou chápat příčiny vzniku inkontinence, budou umět
ženě vysvětlit, proč k inkontinenci dochází, jak se inkontinence diagnostikuje, jaké jsou
možnosti léčby (konzervativní terapie, operační terapie) a jaká je prevence vzniku močové
inkontinence.
Vlastní obsah kapitoly
FYZIOLOGIE MIKCE
Mikční cyklus
Mikční cyklus má dvě základní fáze. První fáze je charakterizována hromaděním moči v
močovém měchýři. Po fázi nahromadění moči
následuje fáze vypuzení nahromaděného objemu. Fáze plnění je charakterizována uvolněním
svaloviny měchýře a stažením svaloviny močové
trubice a svaloviny pánevního dna. Moč pomalu přitéká močovody do měchýře. Dostaví se
první pocit nucení na močení.
Na počátku močení dochází k vědomému stažení svalů břišní stěny a zvyšuje se tlak v dutině
břišní. Uvolněním svalů pánevního dna se močová trubice dostává z klidové polohy do
postavení, které je pro močení výhodnější. Součástí aktu močení je potlačení činnosti centra
močení, které je lokalizované v křížové oblasti průběhu míchy. Současný pokles tlaku v
močové trubici s nárůstem tlaku v měchýři je podstatou vyprázdnění moči z měchýře přes
močovou trubici. Na konci močení se pánevní dno a vnitřní svěrač močové roury kontrahují,
tok moči je přerušen.
Mechanismus kontinence u ženy
Základním předpokladem zadržení objemu moči v měchýři je stav, kdy tlak v močové trubici
převyšuje tlak v močovém měchýři. Tento předpoklad musí být splněn i v situacích, kdy žena
vykonává nějakou činnost, která je spojena s nárůstem nitrobřišního tlaku, jako je například
chůze, běh, poskok, kašel, smích, zvednutí břemene atd. Při všech těchto stavech se v
důsledku přenosu nitrobřišního tlaku na močový měchýř zvyšuje i tlak uvnitř tohoto dutého
orgánu naplněného močí. Pokud by současně nedocházelo k přenosu nitrobřišního tlaku na
oblast močové trubice, moč by zákonitě musela unikat při všech výše uvedených činnostech.
MOČOVÁ INKONTINENCE
,,Stav, kdy nechtěný únik moči způsobuje sociální nebo hygienický problém a je objektivně
prokazatelný“ (Definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci ICS).
Močovou inkontinenci můžeme chápat jako symptom, který nám udá pacientka a objektivně
ho můžeme prokázat při vyšetření. Příčiny vedoucí k inkontinenci mají multifaktoriální
charakter.
Přesný výskyt močové inkontinence nelze přesně odhadnout. Vyskytuje se u 17 – 46% žen
starších 60 let. U žen bez ohledu na věk se vyskytuje 2xčastěji než u mužů. Urgentní
inkontinence se popisuje u 10 – 15% mladších žen a u 30 – 40% žen starších. Stresová
inkontinence bývá častější u žen mladších 65 let. U žen starších 65 let se objevuje častěji
urgentní a smíšená inkontinence.
Mezi faktory související s věkem ženy patří:

defekty pojivové tkáně

atrofie urogenitálního systému na podkladě hypoestrogenismu

hypermobilita hrdla močového měchýře

noční polyurie

a další
ETIOLOGIE
Ke vzniku inkontinence moči mohou přispívat strukturální a funkční poruchy močového
měchýře, močové trubice, močovodů nebo pojivové tkáně. Hlavní příčinou mimo zmiňované
poruchy může být porucha míchy nebo CNS. Může se podílet i farmakologická léčba.
Rizikové faktory vzniku inkontinence

ženské pohlaví, věk, vaginální porod s porušením struktur pánevního dna

epiziotomie, poporodní ruptury III. a IV. stupně, protrahovaný a operativní porod

menopauza, urogenitální hypoestrogenismus, stav po hysterektomii

obezita, poruchy pojivové tkáně, chronický kašel, chronická zácpa

infekce MC, močové kameny, nádory
KLASIFIKACE
1. Stresová inkontinence
2. Urgentní inkontinence
3. Inkontinence z přeplnění (owerflow)
4. Kontinuální inkontinence (absolutní)
5. Funkční inkontinence
PATOFYZIOLOGIE
Stresová inkontinence (SUI)
Má podklad v anatomickém uložení uretry. U kontinentní ženy je hrdlo MM a proximální
uretra nad pánevním dnem. U inkontinence je uretra uložena pod pánevním dnem a
intravesikální tlak je vyšší než tlak v uretře a moč odtéká po tlakovém spádu. Stresová
inkontinence většinou souvisí s poruchou pánevního dna a hypermobilitou hrdla MM.
Urgentní inkontinence
Dle ICS je nestabilní MM popisován jako stav, kdy dochází ke kontrakci MM během plnící
fáze cystometrie. Pokud je následkem únik moči, používá se termín urgentní inkontinence.
Inkontinence z přeplnění (owerflow)
Inkontinence z přeplnění nejčastěji souvisí s neuropatiemi MM. DM je častou příčinou
neurogenního močového měchýře. Mezi další příčiny mohou patřit: nádory lumbosakrálních
nervů, meningomyelokély, roztroušená skleróza, snížení meziobratlových plotének.
Inkontinence se vyskytuje u chronicky přeplněného MM, kdy není možné efektivní
vyprazdňování pro neschopnost kontrakcí svaloviny detrusoru.
Kontinuální inkontinence (absolutní)
Stálý únik moči. Klasickým případem jsou urogenitální píštěle nebo nefunkční močová
trubice. Podkladem této inkontinence mohou být vrozené vady urogenitálního traktu (extrofie
MM, epispadie, ektopické močovody).
Funkční inkontinence
Termín, který popisuje neschopnost udržet moč z jiných než neurologicko-urologických
důvodů a z důvodu dysfunkce dolních cest močových. Příčiny této inkontinence mohou být
iatrogenní, situační nebo jiná onemocnění (např. delirium, infekce MC, močové trubice,
atrofické záněty pochvy, farmakologické prostředky…….).
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Velmi důležité je u každé pacientky provést cílené vyšetření. Zjišťujeme výšku, váhu,
hmotnost, BMI, TK, P. Dále se vyšetřuje: moč + sed, vzorky odesíláme na bakteriologické
vyšetření srdce, plice, břicho (jizvy, kýly, nitrobřišní útvary) neurologické vyšetření (spoustu
informací můžeme získat rozhovorem a pozorováním pacienta při chůzi a pohybu podrobné
vyšetření pánevního dna (zaměřujeme se na prolaps pánevních orgánů, cystokéla, rektokéla,
enterokéla, prolaps pochvy nebo dělohy)
Q-tip test
zkouška hodnotí mobilitu uretry vatový tampon na špejli je zaveden do uretry, odhadneme
změnu úhlu při zatlačení pacientky změna úhlu větší než 300 znamená hypermobilitu uretry
(stresová inkontinence)
Stresové manévry
měly by být prováděny s naplněným MM (ve stoje i v leže) důležitá je vizualizace ústí
močové trubice pacientku vyzveme ke kašli a Valsavově manévru únik moči pozorujeme při
zvýšení intraabdominálního tlaku u stresové inkontinence.
Stupně močové inkontinence
Stupeň
0
Kontinence
1
Únik moči s náhlým zvýšením břišního tlaku
2
Inkontinence se zhoršuje při menší námaze
3
Inkontinence při chůzi, při postavení ze sedu
4
Totální
inkontinence,
únik
moči
bez
závislosti na námaze
Laboratorní vyšetření
vyšetření moči (moč+sed)
vyšetření DM (toto vyšetření zvážit v případě, pokud jsou součástí klinického obrazu
polyurie, polydipsie, anebo pokud jsou přítomny
rizikové faktory)
Zobrazovací metody

UZ

cystouretrografie

intravenózní urografie (IUV, užitečná pro detekci průběhu ureterů před plánovanými
operacemi těžkých prolapsů pánevního dna)

magnetická rezonance (velmi dobře zobrazuje defekty pánevního dna)

cystouretroskopie (velmi důležitá při hematurii, recidivujících zánětech dolních cest
močových, při přetrvávající inkontinenci po operaci,

při podezření na vesikovaginální píštěl
URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ
Uroflowmetrie

metoda, která měří rychlost protékající moči při mikci (objem moči za časovou
jednotku)

hodnotí poměr tlaku v močovém měchýři a uretrálního odporu
2. Cystometrie

technika, která vyhodnocuje plnící fázi MM

umožňuje diagnostikovat nestabilitu MM, urgentní příznaky, neuropatii a snížení
kapacity MM
3. Uretrální tlak a profilometrie (UPP)

metoda měření tlaku po celé délce močové trubice nebo při Valsavově manévru
4. Pad test

metoda k objektivizaci a kvantifikaci inkontinence

používají se inkontinenční vložky, které se po době těstování váží
5. Měření residuálního objemu moči

metoda, která měří postmikční residuální objem

za patologii se považuje residuální objem 50 – 100ml
KONZERVATIVNÍ TERAPIE
Zahrnuje:

farmakologickou léčbu

RHB pánevního dna

behaviorální přístup

léčba přidružených onemocnění

funkční elektrickou stimulaci

biofeedback
RHB pánevního dna
Spočívá ve cvičení svalů dna pánevního. Existují různé způsoby posilování. Nejznámější je
Kegelovo cvičení, které je zaměřeno na stahování a povolování vnitřního sfinkteru uretry.
Efekt má při nedostatečnosti sfinkteru vnitřního. Moderní RHB se zaměřuje nejen na cvičení
pánevního svalstva, ale také na správný pohyb bránice při dýchání, na správné držení těla.
Cvičení by mělo být komplexní.
Behaviorální přístup
Metody zaměřené na nácvik pravidelné mikce. Pacientka cvičí navýšení stahu pánevního dna
při očekávaném navýšení intraabdominálního tlaku.
Funkční elektrická stimulace
Používá se při léčbě stresové i urgentní inkontinence. Zvyšuje tonus kosterního svalstva a
pevnost pánevního dna. Lze použít dva způsoby: dlouhodobá léčba, krátkodobá léčba.
Biofeedback
Technika, při které je pacientce poskytována informace o normálně fyziologických procesech
audiovizuálním nebo taktilním signálem. V případě nestability MM cvičením svěrače uretry
vytváří zpětnou vazbou inhibici motoriky detrusoru. Terapie se často kombinuje s cvičením
pánevního dna dle Kegela.
CHIRURGICKÁ LÉČBA
Operace pro léčbu stresové inkontinence mají společný cíl: stabilizovat hrdlo MM a
proximální uretru. V současné době se používá několik postupů, které jsou podloženy
vědeckými výzkumy a mají dobré výsledky.
Úspěch operace závisí na individuálním výběru postupu, který je pro danou pacientku
nejvýhodnější.
Chirurgické postupy
1. otevřené retropubické výkony (modifikace uretropexe podle Burche, modifikace MarshallMarchetti-Krantz)
2. paravaginální repair
3. laparoskopická retropubická uretropexe
4. jehlová uretropexe (Pereyra, Stamey, Raz, Gittes)
5. slingové metody (autologní, heterologní materiál)
6. suburetrální volné pásky (polypropylenový materiál, TVT)
7. suburetrální plikace (Kelly, Beck)
8. periuretrální injekce látek zužující uretru
9. úprava píštěle
10. umělý svěrač močové trubice
V současné době je při léčbě stresové inkontinence metodou volby suburetrální volní páska.
Pooperační péče je krátkodobá, ale vyžaduje měření postmikčního residua. Při retenci moči je
nutná delší derivace nebo povolení pásky. Další informace vztahující se k problematice
inkontinence naleznete v doporučené literatuře a v dalších zdrojích a databázích, které
doporučí vyučující.
Shrnutí kapitoly
Tato kapitola se zabývá problematikou močové inkontinence. Podává ucelený přehled o této
problematice. Zaměřuje se na definici a charakteristiku jednotlivých typů inkontinence, dále
na konzervativní i operační léčbu. Součástí je i edukace žen trpících inkontinencí moče.
Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky dle charakteru obsahu
Na příští hodinu si v tištěné podobě připravte edukační plán pro ženu, trpící močovou
inkontinencí. Zaměřte se na celkovou edukaci ženy, zkuste si připravit i přehled vhodných
cviků. V rámci další výuky bude s vyučujícím probíhat diskuze na toto téma.
Pojmy k zapamatování

močová inkontinence

fyziologie mikce

stresová inkontinence

urgentní inkontinence

overflow

absolutní inkontinence

funkční inkontinence

patofyziologie

fyzikální vyšetření

urodynamické vyšetření

léčba konzervativní

léčba operační
Literatura
1. AGUR, A. M. R., DAILLEY, A. F. Grant´s Atlas of Anatomy. 12th ed, 2009,
Lippincott Williams and Wilkins, p. 864. ISBN: 9780781796040
2. Citterbart, K. et al. Gynekologie. Praha: Galén 2001, 277 s. ISBN 80-7262-094-0
3. Holub, Z. Kazuistiky z gynekologie a porodnictví. Praha: Galén 2002, 136 s. ISBN 807262-144-0
4. HOLUB, Z. Minimálně invazivní operace v gynekologii . 1. vyd. Praha: Grada, 2005.
Str. 232. ISBN 80-247-0834-5.
5. Jeníček, J. Žena v přechodu. Praha: Grada Publishing Publishing 1999, 89 s. ISBN 807169-752-4
6. Kobilková, J., Živný, J., Bochman, J. Technika gynekologických abdominálních
operací. Praha: Grada Publishing Publishing 2000, 284 s. ISBN 80-7169-494-0
7. KROFTA, L., FEYEREISL, J. Průvodce ženy s močovou inkontinencí. Mladá fronta
a.s., 2010, s. 29. ISBN 978-80-204-2280-4.
8. Kudela, M. Základy gynekologie a porodnictví. Olomouc: VUP 1993, 199 s. ISBN 807067-330-3
9. Martius, J., Pfleiderer, A., Schneider, H. Gynekologie a porodnictví. Martin: Osveta
1997, 648 s. ISBN 80-88824-56-7
10. Motlík, K., Živný, J. Patologie v ženském lékařství. Praha: Grada Publishing
Publishing 2001, 550 s.
11. NICHOLLS, A. Perioperační medicína . 1. vyd. Praha: Galén, Str. 370. ISBN 807262-320-6.
12. PILKA, R. Gynekologie . 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012.
Str. 217. ISBN 978-80-244-3019-5.
13. Roztočil, A. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno: IDVPZ 1998, 179
s. ISBN 80-7013-255-8
14. ROZTOČIL, A. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-2472832-2.
15. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví . 1. vyd. Praha: Grada,
2011. Str. 269. ISBN 978-80-247-3373-9.
16. ZWINGER, A. Porodnictví . 1. vyd. Praha: Galén, ISBN 80-7262-257-9.