DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0
Transkript
DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0
DOTAZNÍK UCLA SCTC GIT 2.0 CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 E-mail : [email protected] Phone: 734.232.2014 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1 UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013 UCLA SCTC GIT 2.0 ID: ______________________ Datum: _____________________ Následující otázky se týkají vašich gastrointestinálních (střevních, GI) příznaků a jaký vliv měly na váš život během uplynulých 7 dnů. Na každou otázku odpovězte výběrem jedné z uvedených odpovědí. Pokud si nejste jistý/á, jak na některou z otázek odpovědět, uveďte prosím co nejbližší odpověď. (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) DISTENZE/NAFOUKNUTÍ REFLUX Jak často během uplynulého 1 týdne… Žádné dny0 1-2 dny1 3-4 dny2 5-7 dnů3 1. … jste měl/a problémy s polykáním pevné stravy? 2. … jste měl/a nepříjemný pocit štípání nebo pálení v hrudníku (pálení žáhy)? 3. … jste měl/a pocit, že se vám dostává ze žaludku do úst hořká nebo kyselá tekutina (kyselý reflux)? 4. … jste měl/a pálení žáhy po konzumaci kyselého jídla, jako jsou rajčata nebo pomeranče? 5. … jste dávil/a (zvracel/a nebo vyvrhl/a malá množství dříve snězených potravin)? 6. … jste spal/a ve zvýšené poloze nebo v poloze ve tvaru L? 7. … jste měl/a pocit na zvracení? 8. … jste zvracel/a? 9. … jste měl/a pocit nafouknutí (pocit plynu nebo vzduchu v žaludku)? 10. … jste pozoroval/a, že máte zvětšené břicho natolik, že jste si někdy musel/a povolit opasek, kalhoty nebo košili? 11. … jste měl/a pocit sytosti po snědení malého jídla? 12. … jste měl/a nadměrné větry nebo plynatost? Dinesh Khanna, MD, MSc 2 UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013 UCLA SCTC GIT 2.0 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R= 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= INKONTINENCE (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Jak často během uplynulého 1 týdne… 13. … jste si nechtěně znečistil/a (ušpinil/a) spodní prádlo, než jste se dostal/a na toaletu? PRŮJEM … jste měl/a řídkou stolici (průjem)? SPOLEČENSKÉ FUNGOVÁNÍ 3-4 dny2 5-7 dnů3 Žádné dny0 1-2 dny1 3-4 dny2 5-7 dnů3 (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává… 15. 1-2 dny1 Ano1 Ne0 … vodnatou? Žádné dny0 1-2 dny1 3-4 dny2 5-7 dnů3 16. ... Nevolnost 17. ... Zvracení 18. ... Bolesti břicha 19. ... Průjem 20. ... Obavy, že si nechtěně ušpiníte spodní prádlo 21. ... Pocit nafouknutí 3 UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Jak často během uplynulého 1 týdne narušily následující obtíže vaše společenské činnosti (například návštěvu přátel nebo příbuzných)? Dinesh Khanna, MD, MSc SCORE S= (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Jak často během uplynulého 1 týdne… 14. Žádné dny0 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 UCLA SCTC GIT 2.0 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) EMOČNÍ POHODA Jak často během uplynulého 1 týdne… Žádné dny0 1-2 dny1 3-4 dny2 5-7 dnů3 22. … jste si dělal/a starosti nebo jste byl/a úzkostlivý/á kvůli svým problémům se stolicí? 23. … jste se cítil/a trapně z důvodu svých střevních příznaků? 24. … jste měl/a problémy se sexuálními vztahy z důvodu svých střevních příznaků? 25. … jste měl/a strach, že nenajdete toaletu? 26. … jste se cítil/a deprimovaný/á nebo malomyslný/á z důvodu svých střevních příznaků? 27. … jste se vyhnul/a cestování nebo ho odložil/a z důvodu svých střevních příznaků? 28. … jste se cítil/a rozzlobený/á či otrávený/á z důvodu svých střevních příznaků? 29. … jste měl/a problémy se spaním z důvodu svých střevních příznaků? 30. … jste měl/a pocit, že stres nebo rozmrzelá nálada zhoršují vaše střevní příznaky? Dinesh Khanna, MD, MSc 4 UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013 UCLA SCTC GIT 2.0 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Všiml/a jste si během uplynulého 1 týdne, že se vaše stolice stává… 31. Ano1 Ne0 … tvrdší? ZÁCPA (ZATRHNĚTE JEDNU ODPOVĚĎ PRO KAŽDOU OTÁZKU) Jak často během uplynulého 1 týdne… Žádné dny0 1-2 dny1 3-4 dny2 5-7 dnů3 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 SCORE C= 32. … jste měl/a zácpu či jste nebyl/a schopen/schopna se vyprázdnit? 33. … jste měl/a tvrdé stolice? 34. … jste při vyprazdňování pociťoval/a bolest? Děkujeme vám za vyplnění dotazníku To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux _____ + Distention /Bloating _____ + Fecal Soilage _____ + Diarrhea _____ + Social functioning _____ + Emotional well-being _____ TOTAL SCORE= (_____) /6= _____ REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5 UCLA SCTC GIT 2.0_Czech_Czech Republic_Final_14147_03 October 2013 UCLA SCTC GIT 2.0
Podobné dokumenty
Interaktivni seminar GIT
samotná HCl? Ne – nesoulad mezi protektivními a agresivními faktory agresivní faktory – HCl, proteinázy, žluč, Et-OH, nikotin, kofein, infekce
VíceColchicum-Dispert
KONTRAINDIKACE: Poruchy krvetvorby (např. anemie), poruchy funkce jater a ledvin, známé gastrointestinální onemocnění, zhoršení kardiovaskulárních funkcí, polymorbidita, přecitlivělost na jakoukol...
VíceBalkonové květiny
je pro květiny zničující stejně jako sucho. Já osobně truhlíky s květinami před silným lijákem uklízím. Protože jich máme hodně, zapojuji do jejich úklidu celou rodinu a vždy se u této „fofrakce“ h...
Více