Receipt Hereby I certify to have received the amount of

Receipt
(Potvrzení)
Hereby I certify to have received the amount of CZK
from the Institute of Mathematics CAS,
(Potvrzuji tímto, že jsem od Matematického ústavu AV ČR převzal částku Kč)
to cover the costs of my
days long stay in the Czech Republic.
(na pokrytí nákladů mého pobytu po dobu
dní v České republice.)
Should my stay be shorter, I shall return the proportional amount before my departure.
(V případě, že by můj pobyt byl kratší, vrátím odpovídající částku před odjezdem.)
Name (please type or fill in block letters):
(Jméno a příjmení)
ID / Passport number:
(Číslo osobního dokladu)
Date:
(Datum)
Signature:
(Podpis)