DP- Cestovatelske prujmy a probiotika-1x

CESTOVATELSKÉ PRŮJMY A PROBIOTIKA
Průjmová onemocnění patří k nejčastějším onemocněním cestovatelů, postihují až 80 % z nich.
Obvykle se vyskytují u osob cestujících z vyspělých zemí do oblastí s nižší hygienickou úrovní. Mezi
oblasti se zvýšeným rizikem patří zejména země tropů a subtropů, Karibik, Jižní Evropa, Izrael,
Japonsko a Jižní Amerika. Důležitým faktorem pro výskyt patogenu v dané lokalitě je roční období
např. období dešťů v Nepálu zvyšuje možnost nákazy Cyclosporou cayetanensis.
Do skupiny se zvýšenou citlivostí k cestovatelskému průjmu patří děti mladší 6 let, osoby se sníženou
žaludeční aciditou, nemocní s chronickým onemocněním trávicího traktu a nemocní
s imunodeficiencí. Proto je důležité zvážit riziko zdravotních komplikací před plánovanou cestou.
Příčina a průběh
Průjem je definován jako vyprázdnění více než tří neformovaných stolic za den, nebo jako časté
vyprázdnění řídké stolice, nebo častější a naléhavější pocit potřeby s překotnou evakuací
neformované stolice a přetrvávajícím pocitem nucení.
Příčina cestovatelského průjmu bývá infekce (80% bakterie, 15% viry, 5% parazité viz Tab. 1),
cestovní stres (únava, ponocování, nepravidelný režim), změna ekologických poměrů a nezvyklá
strava (projímavý účinek ovoce, nadbytek používaného oleje) (1).
Cestovatelé bývají postiženi nejčastěji 3. - 4. den pobytu, druhá vlna přichází kolem 10. dne dle
inkubační doby patogenu (tab. 1). Do skupiny cestovních průjmů jsou zahrnuta i onemocnění, která
se objeví v prvních 7-10 dnech po návratu domů.
O vzniku a průběhu cestovatelského průjmu rozhoduje obranyschopnost hostile, acidita žaludku,
invazivita mikroorganismu spojená s destrukcí střevní sliznice, produkcí toxinů a schopnost průniku
do střevní sliznice a podslizničních tkání. Infekční dávka záleží na druhu patogenu. Mezi nejrizikovější
agens z hlediska počtu patogenů k propuknutí infekce patří Shigely (10-102), Giardia intestinalis (10102), Entamoeba histolytica (10-102), kryptosporidie (1-103) a Salmonely (105).
Klasifikace cestovatelského průjmu
1. AKUTNÍ
Obvykle se vyskytuje 2-3 dny (max. 2-4 týdny). Původcem vzniku akutního průjmu jsou enterotoxiny,
které vyvolají hypersekreci iontů a vody do střevního lumenu nebo rozvinutá invazní infekce, při
které dochází k poruše vstřebávání vody.
Průjmová infekční onemocnění může doprovázet horečka, myalgie, artralgie, únava, zvracení, zimnice
a bolest břicha. Nejčastější patogenní agens cestovního průjmu jsou bakterie a jejich toxiny, dále pak
viry a paraziti.
1
2. CHRONICKÝ
Zpravidla se vyskytuje déle než 14 dní. Objevuje se ve dvou variantách a to perzistující cestovní
průjem a tropická sprue.
Perzistující cestovní průjem trvá déle než 3-4 týdny. Obvykle se jedná o nediagnostikovanou
chronickou infekci. Kultivace stolice umožní odhalení původce a nasazení vhodné terapie.
Tropická sprue je nemoc, která se převážně vyskytuje v některých rizikových zemích (Asie, Indický
subkontinent, severní část Jižní Ameriky, oblast Střední Ameriky, centrální a jižní Afrika). Postihuje
cestovatele s 1-3 měsíčním pobytem. Dochází k náhlé infekci, pravděpodobně protozoální, která vede
k poškození kartáčovitého lemu a bakteriálnímu přerůstání. Oploštění a atrofie klků jsou důsledky
infekce (1).
2
Tab. 1 Patogenní agens a klinický obraz cestovatelského průjmu
Patogen
Inkubační
doba
enterotoxigenní E. Coli
(ETEC)
Salmonely
Campylobacter jejuni
Shigely
bakterie
Enteroinvazní E.Coli
(EIEC)
Vibria
6-48 hod.
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas
shigelloides
Yersinia enterocolitica
Noroviry
viry
Rotaviry
6-48 hod.
Giardia intestinalis
Entamoeba histolytica
Kokcidie včetně
kryptosporidií
Paraziti
Isospora belli
Blastocystis hominis
Ascaris lumbricoides
Cyclospora
cayetanensis
1-2 týdny
Příznaky
křečovité bolesti břicha, zřídka zvracení, bez
horečky, vodnatá stolice
bolest břicha, křeče, horečka, zvracení na
začátku, stolice četná, zelená (krev i hlen)
bolesti břicha v okolí slepého střeva, horečka,
zřídka zvracení, příměs krve
bolesti břicha-bolestivé nucení na stolici,
vysoká horečka, značná příměs krve ve stolici
horečka, stolice s krví a hlenem, bolestivé
nucení na stolici
křečovité bolesti břicha a vodnatý průjem,
zvracení, nadměrná ztráta tekutin
gastroenteritida s lehce zvýšenou teplotou,
vodnatý průjem
průjem s malým objemem a občasnou příměsí
krve, nižší abdominální bolest, urgence a
tenezmy
bolesti břicha v oblasti slepého střeva,
horečka, zvracení jen zřídka, stolice četná,
malá příměs krve
nízká horečka, nebo žádná, zvracení jako
hlavní příznak, stolice ojedinělá, vodnatá
bolesti břicha spojené s meteorismem,
horečka, frekventované zvracení, stolice
objemná a vodnatá
bez horečky, vodnatý průjem, bolesti břicha,
plynatost, zvracení
bez horečky, nižší počet stolic (do 5), může
probíhat nepoznaná, příměs krve a hlenu
v stolici, bolest břicha v pravém horním
kvadrantu
krátkodobé průjmové onemocnění, vodnatý
průjem s kolikovými bolestmi břicha, nauzea,
zvracení, plynatost a zvýšená teplota
akutní průjem s bolestmi břicha, může trvat
týdny, zráta váhy
vodnatá stolice, křečovité bolesti břicha,
plynatost, nevolnost, zvracení
1. fáze pocit únavy, bolest břicha, zvýšená
teplota, otoky, 2. fáze zvracení, nechutenství,
krvavé průjmy.
dlouhotrvající vodnaté průjmy, bolesti břicha,
zvracení
(2,4)
Poznám.:ETEC, Salmonely, Shigely a Campylobacter jejuni patří k nejčastěji se vyskytující agens.
3
Prevence
Jedinou možností jak snížit vznik a rozvoj infekce je prevence. Každý cestovatel by měl dodržovat
následující pravidla:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Výběr destinace přizpůsobit věku a zdravotnímu stavu cestovatele.
Potraviny s vysokým rizikem nákazy úplně vyloučit z diety (viz tab. 2)
Ovoce omývat pouze v balené vodě.
Pít nápoje pouze v originálních obalech.
Dodržovat zásady osobní, komunální a kolektivní hygieny.
Vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupání, omývání končetin).
Koupat se v moři v dostatečné vzdálenosti od vyústění kanalizace.
Nechodit bos po pláži a nelehat si na holý písek.
Vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty.
Nezapomenout na očkování proti choleře před odjezdem do rizikových oblastí.
Zásady lze shrnout do „šesti O“ : obchod, originál, otevřít, oloupat, omýt, ovařit (3).
Tab. 2 Vyhodnocení Potravinových rizik
Potravinová rizika
Nízká
Vysoká
Káva, čaj (horké)
Zákusky
Jídlo podávané s vnitřní
Voda z kohoutku, kostky ledu
teplotou vyšší jak 60°C
Ovoce loupané konzumentem
Polotvary z mořských ryb
Čerstvě vytlačená ovocná šťáva Sýr, nářezy ze studeného masa
Voda nasycená CO2
Horké omáčky
Chleba
Saláty, syrová zelenina
Voda bez CO2 stáčená do lahví
Mléko
Máslo
Produkty pouličních prodavačů
Terapie
1. REHYDRATACE
Mezi hlavní známky dehydratace patří snížený turgor kožní, hmotnostní úbytek, hluboký a zrychlený
dech, osychající sliznice, oligurie, klidová tachykardie, hypotenze, zmatenost a malátnost (3,4). Podle
závažnosti dehydratace volíme perorální či intravenozní formu rehydratačního roztoku.
a) Perorální forma
Roztok ORS (Oral rehydratation solution) dle SZO:
Složení
Natrii chlorati
Natrii hydrogencarbonici
Kalii chlorati
Glucosi
Aqua
Dávka pro dospělé (g)
3,5
2,5
1,5
20,0
Do 1 l převařené vody
4
Dávka pro děti (g)
2,4
1,7
1,1
27,0
Do 1 l převařené vody
Naformátováno: Odrážky a
číslování
Domácí příprava:
Smísit 8 lžiček cukru, 1 lžičku soli, šťávu z 2 pomerančů nebo grepů (obsah draslíku) a rozpustit v
převařené vodě do 1l. Dávka pro dospělého 250-500 ml za hodinu, dávka pro děti 125-250ml za
hodinu (3).
b) Intravenózní forma
Tato aplikace je nezbytná při těžké dehydrataci. Podávají se solné roztoky jako fyziologický roztok,
Hartmannův roztok a Ringerův roztok. U dětí se připravuje roztok z 5-10 % glukózy s přidáním
chloridu draselného a chloridu sodného (3,4).
2. DIETA
Dieta by měla obsahovat lehce stravitelné potraviny, jako jsou rýžové polévky, bramborová kaše,
suchary, piškoty, banány nebo strouhaná jablka. Postupně se strava doplňuje o vývary z libových mas,
kuřecí maso. I po vymizení klinických příznaků by se měl pacient vyhnout tučným a kořeněným
jídlům, čokoládě, alkoholu a nadýmavé zelenině (2,4).
3. NESPECIFICKÁ TERAPIE
Před průkazem patogenního agens se doporučuje zahájit léčbu střevním adsorbens, které díky své
schopnosti vázat značné množství látek na svůj povrch napomáhá odstranění příčiny z trávicího
traktu. Střevní desinficiens bakteriostaticky, fungistaticky a antiprotozoárně účinkují na
pravděpodobný výskyt patogenního agens. Antipropulsiva podáváme pouze v případě, kdy se
nejedná o primární akutní infekci, ale pouze jako doplněk léčby úporných polékových průjmů popř.
stresových průjmů. Probiotika a eubiotika slouží k osídlení střevní mikroflóry a tím posílení
nespecifické imunity, snížení doby výskytu a četnosti průjmů. Současné meta-analýzy odhalily
protektivní účinek Saccharomyces boulardi a směsi Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium bifidum
proti infekční gastroenteritidě (5). Přehled skupin léčiv je popsán v tab. 3, která obsahuje hlavní
důležité informace o jednotlivých preparátech, podrobné informace jsou dostupné v SPC.
5
Tab. 3 Nespecifická terapie cestovatelského průjmu
Střevní adsorbens
Účinná látka
Carbo activatus
Název přípravku
Carbo medicinalis,
Carbosorb
Adsorbce toxických
látek
Mechanismus účinku
Kontraindikace
Nežádoucí účinek
Účinná látka
Název přípravku
Mechanismus účinku
Kontraindikace
Nežádoucí účinek
Patogenní agens
Do 3 let
-
Carbo activatus,
Bismuthi subgallas,
Acidum citricum
monohydricum
Carbocit
Carbo activatus,
Natrii thiosulfas
Diosmectitum
Carbotox
Smecta
Adsorbce toxických
látek, dezinfekce a
adstrigens
Adsorbce toxických
látek, mírný laxativní
účinek
Adsorbce toxických a
metabolických
produktů, účinek na
hlenovou bariéru GIT
Přecitlivělost na složky
přípravku
Do 3 let,
Do 3 let
přecitlivělost na
sloučeniny bismutu
Střevní desinficiens
Cloroxinum
Endiaron
Bakteriostatické, fungistatické a anti
protozoární účinek
Přecitlivělost na složky přípravku, porucha
jater, ledvin, děti do 40 kg
GIT dyskomfort, lékový exantém
Streptokoky,
shigely,
giardie,
trichomonády, Proteus vulgaris, kvasinky,
plísně, améby.
Antipropulsiva
-
Nifuroxazidum
*
Ercefuryl
Interferace se syntézou nukleových kyselin a
energetickým metabolismem
Přecitlivělost na složky, do 6 let
Alergické reakce
E. coli, Salmonella spp., Salmonella paratyphi B,
Shigella spp., Campylobacter spp.
Účinná látka
Loperamidi hydrochloridum
Název přípravku
Mechanismus účinku
Imodium, Loperon
Vazba na opioidní
receptory ve střevní stěně,
inhibuje uvolňování
acetylcholinu a
prostaglandinů, snižuje
motilitu střev
Kontraindikace
Přecitlivělost na složky, do
6 let, primární terapie
akutního infekčního průjmu
Loperamidi hydrochloridum,
Simeticonum
Imodium Plus
Vazba na opioidní receptory
ve střevní stěně, inhibice
uvolňování acetylcholinu a
prostaglandinů, snižení
motility střev; protipěnivá
schopnost snižuje nadýmání,
křeče
Přecitlivělost na složky, do 12
let, primární terapie akutního
infekčního průjmu
Nežádoucí účinek
Reakce
přecitlivělosti,
abdominální bolest a GIT
dyskomfort,
ospalost,
sucho v ústech
Reakce
přecitlivělosti,
abdominální bolest a GIT
dyskomfort, ospalost, sucho v
ústech
6
Reakce přecitlivělosti
Diphenoxylati hydrochloridum,
Atropini sulfas monohydricus
*
Reasec
Ovlivnění opioidních receptorů
ve střevní stěně, dochází
k snížení stimulačních impulzů
Přecitlivělost
na
složky,
anticholinergika,
primární
léčba akutního infekčního
průjmu, do 2 let
Lékový exantém, poruchy CNS,
GIT dyskomfort
Probiotika, eubiotika
Střevní
mikroorganismus
Saccharomyces
boulardii siccatus
Název
Enterol
E. coli metabolita,
Streptococci faecalis
metabolita,
Lactobacilli acidophili
metabolita,
Lactobacilli helvetici
metabolita
Hylak forte
Mechanismus účinku
Stabilizace střevní
Optimalizace pH
mikroflóry,
střevního obsahu,
schopnost vázat
antagonizace
střevní patogeny,
střevních patogenů,
zvýšení
urychlení růstu běžné
nespecifické
střevní mikroflóry
imunity
Kontraindikace
Přecitlivělost na
Přecitlivělost na
složky, pacienti
složky
s centrálním žilním
katetrem
Nežádoucí účinek
GIT dyskomfort,
kožní alergické
reakce, fungemie
Poznám.: Všechny uvedené léčivé přípravky jsou registrované
*
Lactobacillus
acidophilus,
Lactobacillus
rhamnosus
E. coli
kmen)
(nepatogenní
Lacidofil
Brání rozvoji a růstu
patogenních
mikroorganismů ve
střevě, produkce
vitamínů skupiny B
Mutaflor , Mutaflor
*
mite
Antagonizující vliv na
enterobakterie,
adhezivní vlastnost,
svými metabolity
podporuje kolonocyty
-
Přecitlivělost na složky
-
nadýmání
*
Léčivý přípravek vázaný na recept
4. KAUZÁLNÍ TERAPIE
Léčba, která je přímo zaměřená na příčiny vzniku nemoci. Výběr léku se provádí dle citlivosti
patogenu na chemoterapeutikum (tab. 4). Důležité je mít na paměti, že časté a nevhodné používání
léčiv může vyústit ke vzniku rezistence. Proto se chemoprofylaxe u cestovatelských průjmů
nedoporučuje.
Tab. 4 Kauzální léčba cestovatelského průjmu
Antibiotikum/Chemoterapeutikum
Patogenní agens
Primární léčba
Alternativa
enterotoxigenní E. Coli (ETEC)
Ciprofloxacin (2x 500 mg),
Rifaximin (2x 200 mg, 3 dny),
Azitromycin (10 mg/kg/den, 2 dny)
Salmonely
Ciprofloxacin (2x 500 mg, 7 dní)
Ofloxacin (2x 200 mg, 7 dní)
*
Nalidixová kyselina (4x 1 g, 7 dní),
Azitromycin ( 1x 500 mg, 5-7 dní),
Chloramphenicol (4x 500 mg, 7 dní)
Campylobacter jejuni
*
Erytromycin (4x 500 mg)
7
Ciprofloxacin (2x 500 mg)
Shigely
Ciprofloxacin (2x 500 mg)
Ofloxacin (2x 200 mg), Nalidixová
*
kyselina (6x 1 g), Co-trimoxazol (2x 960
mg), Ampicilin (4x 1 g)
Enteroinvazní E.Coli (EIEC)
Co-trimoxazol (2x 960 mg, 3 dny)
Vibria
Ciprofloxacin (1x 1 g)
Yersinia enterocolitica
Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7 dní),
Co-trimoxazol (2x 960 mg, 5-7 dní)
Giardia intestinalis
Metronidazol (3x 250 mg, 5-7 dní),
*
Tinidazol (1x 2 g, 5 dní),
*
Albendazol (2x 200 mg, 5 dní)
Entamoeba histolytica
Metronidazol (3x 750 mg, 10 dní
+ Dehydroemetin
i.m., 5 dní)
Kokcidie - kryptosporidie
imunokompetentní pacienti dostatečná hydratace
Imunodeficitní pacienti - pomocí
antiretrovirové terapie HAART (hightly
active antiretroviral treatment)
Isospora belli
Co-trimoxazol (1x 960 mg, 10 dní),
*
Pyrimetamin (50-75 mg/den, 10
dní), Ciprofloxacin (2x 500 mg, 10
dní)
Blastocystis hominis
Metronidazol (3x 750 mg, 5-10
dní), Co-trimoxazol (2x 960 mg,
*
Nitazoxanid (2x 500 mg)
Cyclospora cayetanensis
Co-trimoxazol (2x 960 mg, 7 dní),
Ciprofloxacin (2x 500 mg, 5-7- dní)
Tetracyklin (4x 500 mg, 3
*
Erytromycin (4x 250 mg, 3 dny)
*
dny),
(1-1,5 mg/kg/den,
(6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16)
Poznám.: DDD je určená pro dospělé
*
Lék není na trhu ČR
Závěr
Cestovatel by si měl vybírat destinace zodpovědně s ohledem na svůj zdravotní stav, s předstihem
se informovat o zdravotních rizicích v dané oblasti a využít dostupných vakcinací.
Lékárnička každého cestovatele by měla obsahovat rehydratační směs, probiotikum jako prevenci
proti cestovatelským průjmům, střevní adsorbens a střevní desinficiens. Cestovatel by se měl po
příjezdu informovat na místní zdravotnické zařízení, aby v případě zhoršení zdravotního stavu našel
bezpečně lékařskou pomoc. Dodržováním doporučených preventivních opatření dosáhneme snížení
možného rizika nákazy.
8
Seznam použité literatury:
1. Lukáš, K. (2006): Průjem. Medicina pro praxi, 3: 106-110
2. Manďáková, Z (2004): Střevní infekce cestovatelů. Interní medicína pro praxi, 6: 320-322
Naformátováno: Odrážky a
číslování
3. Galský, J., Hep, A. a kol. (2002): Akutní průjem u dospělých. Interní medicína pro praxi, 5: 233237
4. Táborská, J. (2005): Infekční průjmová onemocnění. Interní medicína pro praxi, 9: 414-416
5. Guarino, A. et al. (2009): Probiotics as prevention and treatment for diarrhoea. Curr Opin
Gastroenterol., 25: 18-23
6. Qadri, F. et al. (2005): Enteotoxigenic Escheria coli in developing countries epidemiology,
mikrobiology, clinical features, treatment, and prevention. Clinical Microbiology, 18: 465-483
7. Kain, K. C., Kelly, M. T. (1989): Clinical features, epidemiology, and treatment of Plesiomonas
shigelloides diarrhoea. Journal of Clinical Microbiology, 27: 998-1001
8. Moya-Camarena, S. Y. et al. (2002): Effects of asymptomatic Giardia intestinalis infection on
carbohydrate absorbtion in well-nourished mexican childern. Am. J. Trop. Med. Hyg., 66: 255259
9. http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/prujmova-onemocneni-protozoarnihopuvodu-173278
10. http://www.probiotika-prebiotika.cz/cs/home/
Naformátováno: Odrážky a
číslování
11. www.sukl.cz
12. http://emedicine.medscape.com/article/970451-treatment
13. Vila, J. et al. (2003): Aeromonas spp. And traveler´s diarrhoea: Clinical features and
antimicrobial resistence. Emerging infection diseases, 9: 552-555
14. http://www.khsova.cz/01_odborna_cinnost/files/sms057.pdf
15. Finch, R. G., Greenwood, D. et al. (2003): Antibiotic and chemotherapy anti-infective agents
and thein use in therapy. Churchil Livingstone, 8th edition: 667-681
16. Gilbert, D. N., Moellering, R. C. et al. (2009): The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy.
Sanford Guide, 39th edition: 16-19
9
Naformátováno: Odrážky a
číslování