žádost o vydání parkovací karty

ELTODO, a.s.
Novodvorská 1010/14
142 00 Praha4
ŽÁDOST O VYDÁNÍ PARKOVACÍ KARTY
ABONENTNÍ
Číslo přidělené karty:
(vyplní provozovatel)
Název společnosti: ..................................................................
Jednatel: ..................................................................................
IČ: ........................................... DIČ: ………..……….…….
Sídlo (dle výpisu OR/ŽR) město: …………..........................
Ulice a č. p.: ….........................................................................
PSČ: ………………………………….....................................
Adresa provozovny (dle nájemní smlouvy) město:
Ulice a č.p:
PSČ:
Telefonní kontakt : .................................................................
E-mail : …................................................................................
Žadatel je provozovatelem vozidla:
ANO
Vozidlo typ : …......................................................
RZ vozidla: …........................................................
Předběžné určení zóny : ….....................................................................
NE
Žadatel při registraci předložil:
Výpis z Obchodního rejstříku/ Živnostenského rejstříku
ANO
NE
Smlouvu o nájmu nebytových prostor/ Výpis o registraci
provozovny
ANO
NE
Doklady vlastníka nemovitosti:
ANO
NE
Velký technický průkaz
ANO
NE
Občanský průkaz ke kontrole totožnosti
ANO
NE
Čestně prohlašuji, že jsem výše uvedené údaje uvedl(a) pravdivě.
Žadatel svým podpisem uděluje společnosti ELTODO, a.s. souhlas ke zpracování výše uvedených
údajů za účelem vytvoření evidence parkovacích karet a kontroly řádného užívání těchto
parkovacích karet ve Městě Teplice a to po dobu, na kterou se tato parkovací karta vydává.
Společnost ELTODO, a.s. je pro účely zpracování těchto údajů řádně registrována a uvedené
údaje zpracovává v souladu s ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů,
ve znění pozdějších předpisů.
V Teplicích, dne : …......................
Podpis žadatele : …...............................................................