Chlopenní vady II

Chlopenní vady
MUDr. Zuzana Hlubocká, Ph.D.
Mitrální vady
Mitrální stenóza
Mitrální regurgitace
Trikuspidální regurgitace
Operační/intervenční řešení chlopenních vad
Chlopenní plastiky
Chlopenní protézy
Mitrální stenóza - etiologie
• Porevmatická vada – více než 90% případů
• Degenerativní stenóza - mitrální anulární kalcifikace
Vzácné příčiny
• Systémová onemocnění, infiltrativní onemocnění
• Vrozená
• Nádory levé síně - myxom
Mitrální stenóza - patofyziologie
↑ tlakový gradient LS-LK
↑ tlak v LS
plicní hypertenze
postkapilární
fibrilace síní, trombóza
plicní edém
smíšená
zatížení PK
pravostranné selhání
trikuspidalizace vady
Klinický obraz mitrální stenózy
•
•
•
•
dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium
dušnost, únavnost
hemoptýza, kašel
fibrilace síní - palpitace, systémové
embolizace
• pravostranné srdeční selhání
Fyzikální vyšetření
• facies mitralis, cyanóza
• plicní chrůpky
• známky pravostranného selhání
• poslechový nález
Mitrální trojzvuk
akcentace 1.ozvy
otvírací klapnutí po 2.ozvě
diastolický šelest s presyst.
zesílením
OS
OS
Echokardiografie
•
M-mode, 2-D
diagnóza mitrální stenózy, morfologie chlopně, planimetrie ústí
•
Dopplerovské metody – barevný , pulsní, kontinuální Doppler
- kvantifikace stenózy – tlakové gradienty mezi LS-LK
– plocha mitrálního ústí ústí
lehká
nad 1,5cm2
středně těžká
1-1,5cm2
těžká
pod 1cm2 (< 0,6cm2/m2)
- zhodnocení současné mitrální reg., plicní hypertenze,
trikuspidální reg...
•
TEE – upřesnění nálezu, vyloučení trombózy v LS
Mitrální stenóza – 2D, M-mode
•
•
•
•
•
doming předního cípu
zesílení a restrikce pohybu cípů
fúze komisur
souhyb cípů, pomalý pokles E-F
(M-mode)
postižení subvalvulárního aparátu
PLA
X
M-mode
PLAX
PSA
X
Tlakové gradienty
- Registrace transmitrálnního
průtoku - cw Doppler
- Pomocí Bernouliho rovnice
P=4*v2
- Stanovujeme Pg max, Pg mean
- Vliv TF, CO, mitrální
regurgitace..
Planimetrie mitrálního ústí
- Základní parametr kvantifikace
stenózy
- TTE v PSAX -2D – tracing
nejmenšího ústí v mid-diastole
- MVA planimetrie 3D
MVA
1,1cm2
- Výhody – přímé měření MVA
nezávislé na průtoku…
- Nevýhody – nehodnotitelné u řady
pacientů
MVA
1,0cm2
Plocha mitrálního
ústí z PHT
- CW Doppler transmitrálního
průtoku
- PHT = čas, za který dojde k
poklesu max. gradientu na 1/2
- plocha ústí empirickým
vzorcem
MVA = 220/PHT
TEE
TTE
A4C
Přítomnost plicní hypertenze
z gradientu trikuspdiální regurgitace
systolický tlak v plicnici
= gradient trikuspidální regurgitace + tlak v pravé síni
( 44 + 10mmHg = 54mmHg)
Katetrizační vyšetření
•
Farmakoterapie
antikoagulace
betablokátory, verapamil, digitalis (při fibrilaci síní),
diuretika (srdeční selhání)
prevence inf. endokarditis, ev. revmatické horečky (do 18let)
•
•
Balonková mitrální valvuloplastika (PBMV)
Operace mitrální chlopně , obvykle náhrada
+ ev.plastika trikuspidální chlopně
•
•
(Otevřená komisurotomie
Zavřená komisurotomie)
Chirurgická léčba
Indikace k operaci
- symptomy NYHA III-IV
Bioprotéza
- plicní hypertenze
- embolizace při warfarinu
obvykle náhrada chlopně
Mechanická
protéza
Mitrální regurgitace
Etiologie MR

0rganická (primární)
degenerativní
- myxomatozní ( M.Barlow)
- fibroelastická deficience
- Marfanův sy…
- sklerotická degenerace
porevmatická
infekční endokarditis
systémové záněty
organická ischemická
vrozená …

Funkční (sekundární)
ischemická (při ICHS)
dilatační (při dilatační KMP)
Vztah levé komory a mitrální chlopně
Primární MR
porucha funkce chlopně
mitrální regurgitace
dysfunkce a dilatace LK
Sekundární MR
onemocnění myokardu
remodelace LK
mitrální regurgitace
Primární MR- degenerativní,
M.Barlow
Primární MR- porevmatická
Ischemická mitrální regurgitace
Chronická (sekundární)
při dysfunkci/remodelaci LK
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Akutní (primární) - vzácná
při ruptuře pap. svalu při AIM
Sekundární MR - ischemická
Patofyziologie
Objemová zátěž LK
nízký tlak v LS potencuje vyprazdňování LK do LS
Regurgitační objem
 gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí
Dilatace LK
• kompenzatorní k udržení dopředného SV
• dále zhoršuje regurgitaci dilatací anulu
Systolická dysfunkce LK
Srdeční selhání
Plicní hypertenze
Klinický obraz
•
námahová dušnost
•
nevýkonnost, snížená tolerance námahy
•
palpitace, zhoršení dušnosti – fibrilace síní
Fyzikální vyšetření
•
poklepové rozšíření srd. stínu
•
městnání na plicích (chrůpky)
•
holosystolický šelest na hrotu
s propagací do axily
•
prolaps - mezosystolický klik
•
známky sekundárního pravostr.
selhání
Echokardiografie
•
posouzení etiologie a mechanismu MR
2-D, M-mode
• kvantifikace významnosti MR – Doppler
barevný Doppler - rozsah, plocha reg. Jetu
PW, cw Doppler – transmitrální průtok, reg. Signál
metoda PISA - regurgitační objem, reg. ústí
• zhodnocení dilatace, funkce LK
plicní hypertenze, pravostranných oddílů, TR
Indikace k operaci
•
-
asymptomatická významná MR
při poklesu EF pod 60%
při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm)
při rozvoji plicní hypertenze
•
-
symptomatická mitrální regurgitace
téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožností
plastiky chlopně
Levostranná ventrikulografie
Diastola
Systola
Ao
Ao
LS
LK
LK
Chirurgická léčba mitrální regurgitace
•
•
-
Plastika mitrální chlopně (MV repair)
– zachovává funkci LK
Náhrada chlopně
se zachováním závěsného aparátu chlopně (zachování
geometrie a fce LK)
Trikuspidální regurgitace
Etiologie
• sekundární
onemocnění levého srdce, plicní hypertenze
• primární
porevmatická
trauma (vč. elektrod kardiostimulátorů)
infekční endokarditida
myxomatózní degenerace
vrozená – Ebsteinova anomálie
karcinoid
Mechanismus sekundární trikuspidální
regurgitace
Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9
Klinický obraz a fyzikální vyš.
•
•
•
únavnost, otoky, ascites, palpitace, dyspepsie
pravostranná srdeční insuficience
- zvýšená náplň a syst. pulsace krčních žil
- periferní otoky, ascites, pleurální výpotky
- hepatosplenomegalie, kachektizace, ikterus
syst. šelest nad dolním sternem
Diagnostika
• Echokardiografie
2D, M-mode - morfologie chlopně, etiologie TR
Doppler - kvantifikace významnosti TR
• Katetrizační vyšetření
Pravostranná ventrikulografie – kvantifikace TR
tlakové křivky z PS, PK – vlna v
Sekundární TR
Trikuspidální regurgitace – stimulační elektroda
Primární TR - Ebsteinova anomálie
Terapie
•
•
TR je nejčastěji sekundární  léčba základního onem.
léčba pravostranného srdečního selhání
•
-
Indikace k operaci – obvykle plastika trikuspidání chlopně
symptomatická těžká TR
při indikaci k operaci jiné chlopenní vady
těžká TR
méně významná TR při dilataci anulu či plicní hypertenzi
Operační / intervenční řešení chlopenních
vad
• záchovné operace (plastiky) chlopní
-chirurgická metoda volby, záleží na postižení chlopně
• náhrada chlopně protézou
• katetrizační intervence
- mitrální balónková valvuloplastika
- balónková valvuloplastika aortální, pulmonální chlopně
- katetrizační implantace aortální chlopně
Záchovné operace (plastiky) chlopní
Mitrální plastiky
Chirurgická léčba TR
Plastika trikuspidální chlopně
• De Vega
– nejistý dlouhodobý výsledek
– není vhodné při velké dilataci
•
anuloplastika - Carpentier ring
– dlouhodobý příznivý efekt
– dobré výsledky i u velké dilatace
– cena
Náhrada chlopně protézou
- přednost bioprotézám
Historie
1960: prof.Starr (Oregon, USA) , dr.Harken (Boston, USA) a
- první implantace kuličkové mech. chlopně do Ao a Mi pozice
1965: prof.Navrátil / Brno /
- první mechanická chlopeň v ČR
v 60.letech - implantace biologických chlopní (dr.Carpentier, dr.Hancock) x
rychlá degenerace
pokrok přinesla až sterilizace ATB (1968) + konzervace glutaraldehydem
(1965) + kryoprezervace (1975)
Chlopenní náhrady
biologické
+
-
bez antikoagulační th
strukturální degenerace
 riziko reoperace
mechanické
+
-
dlouhodobá životnost
nutnost antikoagulační th
 zvýšené riziko krvácení
Typy chlopenních náhrad
Mechanické
– dvoulístkové (St Jude-A)
– jednodiskové (Medtronic Hall - B)
– kuličkové (Starr-Edwards - C)
Biologické
– Stentované
• porcinní (Medtronic Mosaic-D)
• perikardiální (CE Magna - E)
– Bezstentové
• porcinní (Medronic Freestyle - F)
• perikardiální
• homograft (allograft - I)
– Perkutánní
• balón – expandibilní (Edwards Sapien)
(G)
• self - expandibilní (CoreValve) (H)
I
Circulation 2009, 119:1034-1048
Katetrizační implantace aortální chlopně
Bioprotéza Core Valve
Edwards Sapien THV
Komplikace spojené s implantací chlopně
•
tromboembolické komplikace (1-2% /rok)
•
trombóza chlopně (0,5% / rok)
•
dysfunkce chlopenní protézy
•
endokarditida chlopenní protézy
•
krvácivé komplikace (1-2% / rok)
•
hemodynamické změny – každá protéza je stenotická