2013 - Ipsen

Bulletin dětské endokrinologie
Ročník 5. / číslo 1 / červen 2014
• Necitlivosť, rezistencia na rastový hormón – kazuistiky
• Překlad článku: Helen Storr: Zdůvodnění kombinované léčby
GH a IGF-1 u GHD pacientů s nedostatečnou odpovědí na léčbu
růstovým hormonem
• Edukace dětských endokrinologů v africké Keni
• Záhada nákrčníku Františka Palackého
Bulletin dětské endokrinologie – redakce
Vedoucí redaktor:
MUDr. Milan Šikut
Medical Director, Ipsen Pharma
Redakční rada:
MUDr. Ivana Čermáková
Endokrinologický ústav, Praha 1
MUDr. Dana Novotná, Ph.D.
Pediatrická klinika LF MU a FN Brno
MUDr. Jana Černá
Klinika dětského lékařství FN Ostrava
MUDr. Barbora Obermannová
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D.
Endokrinologický ústav, Praha 1
MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D.
Dětská klinika LF UK a FN Plzeň
MUDr. Božena Kalvachová, CSc.
Endokrinologický ústav, Praha 1
doc. MUDr. Štěpánka Průhová, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
MUDr. Stanislava Koloušková, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
MUDr. Jaroslav Škvor, CSc.
Dětská klinika Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem
prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
MUDr. Olga Magnová
Pediatrická klinika LF MU a FN Brno
doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
MUDr. David Neumann, Ph.D.
Dětská klinika LF UK a FN Hradec Králové
doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D.
Dětská klinika LF UP a FN Olomouc
Periodicita: 3× ročně
Vychází: 23. 6. 2014
Místo vydání: Praha
Vydavatel: Ipsen Pharma Evropská 136, 160 00 Praha 6
IČO: 61382671
Evidenční číslo: MK ČR E 19597
Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu
nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.
Fotografie na titulní straně a na stranách 13–15 jsou otištěny s laskavým svolením prof. MUDr. Jana Lebla, CSc.
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
ÚVODNÍ SLOVO
Vážení přátelé,
dovolte mi, abych Vás přivítal nad stránkami prvního vydání Bulletinu dětské endokrinologie v tomto
roce. Rozhodli jsme se pro inovaci ve vydávání Bulletinu, proto toto číslo již nenajdete v klasické
tištěné verzi, ale v elektronické, která umožní si Bulletin číst mimo jiné i v tabletu nebo chytrém telefonu. Bulletin si můžete zdarma stáhnout v App Storu nebo Google Play. Věříme, že Vás tato změna potěší, protože Vám
umožní mít Bulletin stále při sobě a kdykoliv do něj nahlédnout.
První článek nás zavede do zahraničí, konkrétně na Slovensko do Bratislavy. Doc. MUDr. Ľudmila Košťálová, CSc. z Detskej fakultnej nemocnice se podělila se čtenáři bulletinu o svou zkušenost s léčbou rekombinantním IGF-1 – přípravkem
Increlex®. Obsahem jejího článku jsou 2 kazuistiky chlapců s deficitem IGF-1, kteří jsou přípravkem Increlex® úspěšně léčeni.
Na uvedených kazuistikách demonstruje velmi dobrý efekt léčby bez nežádoucích účinků, jak u pacienta s lehčí formou
onemocnění, tak u pacienta s těžkým deficitem IGF-1 a výrazným růstovým selháním. Increlex® je jediným dostupným
lékem obsahujícím rekombinantní IGF-1. Přináší tak naději i dětem, kterým do nedávné doby nebylo možné nijak pomoci.
Společnost Ipsen Pharma na globální úrovni podporuje edukační web www.shortstature-forum.com. Tyto webové stránky jsou zaměřeny na problematiku poruch růstu a snaží se přinášet komplexnější pohled na diferenciální diagnostiku a léčbu
dětí s růstovým selháním. Společně s MUDr. Ivanou Čermákovou z pražského Endokrinologického ústavu jsme pro Vás
vybrali článek Dr. Helen Storr z Londýna, jehož překlad Vám nabízíme. Je zamyšlením nad možností kombinované léčby
růstovým hormonem a IGF-1 u dětských pacientů s poruchou růstu. Dr. Storr se ve svém sdělení uvádí, že dle recentních
dat publikovaných profesorem Savagem v roce 2013 až téměř 40 % dětí s deficitem růstového hormonu nedosahuje při
terapii rekombinantním růstovým hormonem uspokojivé léčebné odpovědi. Kombinovaná terapie se poté, dle Dr. Storr, zdá
být možným řešením tohoto neuspokojivého stavu. Zaujala mne také informace o tom, že při kombinované terapii dochází
k lepší kontrole glykémie.
Další příspěvek nás přenese až do horké Afriky. Je jím rozhovor s doc. MUDr. Zdeňkem Šumníkem, Ph.D. z Fakultní nemocnice v Motole, který vedla má kolegyně Mgr. Blanka Konečná. Doc. Šumník se v rámci programu PETCA podílel na vzdělávání pediatrů v Nairobi v Keni. PETCA je program, jehož cílem je edukovat dětské endokrinology, kterých je v Africe zoufalý
nedostatek. Doc. Šumník se programu zúčastnil jako jeden ze školitelů. V rámci tohoto rozhovoru se s Vámi podělí o své
velmi zajímavé postřehy, které se týkají nejen samotného systému zdravotní péče v Keni, ale třeba i entuziasmu a nadšení
jeho afrických kolegů.
Poslední článek nás vrátí zpět do stověžaté matičky Prahy. Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. v něm pokračuje v seriálu mapujícím
endokrinologická onemocnění zobrazená v umění. Tentokrát se věnuje Suchardovu pomníku Františka Palackého, který
stojí na Palackého náměstí v Praze. Odhalení pomníku 1. července 1912 se stalo vskutku celonárodní událostí. Slavnost se
konala u příležitosti 6. všesokolského sletu a Národní divadlo uvedlo slavnostní představení Smetanovy Libuše. František
Palacký trpěl od mládí strumou, jejíž příčina není známa, ale s největší pravděpodobností se jednalo o jodopenickou strumu.
Prof. Lebl se ve svém příspěvku obecně věnuje i historickým dokladům o výskytu strumy. Věřím, že v něm najdete mnoho
zajímavých a leckdy překvapivých informací.
Vážení přátelé,
děkuji Vám za přízeň, kterou Bulletinu dětské endokrinologie projevujete, a těším se na další setkávání s Vámi.
S úctou
MUDr. Milan Šikut
Medical Director Ipsen Pharma
1
Necitlivosť, rezistencia na rastový hormón
– kazuistiky
Doc. MUDr. Ľudmila Košťálová, CSc.
II.detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského
a Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava
Pôsobenie rastového hormónu je sprostredkované cez IGF-1 na rastových platničkách. Rastový hormón vytvorený v hypofýze sa naviaže v pečeni a v jednotlivých tkanivách na špecifický receptor pre STH a stimuluje produkciu IGF-1. V cirkulácii je IGF-1 naviazaný na špecifickú transportnú bielkovinu (IGFBP-3) a tzv. ALS (acid-lable
subunit) do jedného komplexu, čo chráni IGF-1 pred degradáciou a predlžuje jeho cirkuláciu v obehu. Cirkulujúci
IGF-1 spätnou väzbou inhibuje sekréciu STH z hypofýzy, čo má však pre rast menší význam ako tvorba IGF-1.
Hlavnou úlohou IGF-1 je stimulácia proliferácie a diferenciácie chondrocytov na rastovej platničke epifýz a spolupodiela sa s rastovým hormónom hlavne na tvorbe kolagénu a proliferácii osteoblastov1,2.
Predkladáme kazuistiky 2 pacientov, kde sme na základe testov stanovili primárnu deficienciu IGF-1 a pacienti
sú liečení rekombinantným ľudským IGF-1.
Kazuistika 1. pacienta
Pacient Andrej prišiel do endokrinologickej ambulancie II. Detskej kliniky LF UK a DFNsP v Bratislave pre znížený rast vo veku
Obr.1: Pacient (vľavo v modrých slipoch)
so svojím o 17 mesiacov mladším bratom
pred liečbou.
3 rokov a 10 mesiacov. Rodičia vyhľadali lekára, lebo Andreja dorástol o 17 mesiacov mladší súrodenec. V jeho osobnej
anamnéze nebolo nič pozoruhodné, matka mala fyziologickú
graviditu, narodil sa v 40. týždni gestácie hlavičkou, s pôrodnou
hmotnosťou 3650 g, meral 51 cm. Nebol vážnejšie chorý, prekonal ľahké zápaly horných ciest dýchacích, nemal žiaden úraz
ani operáciu, nebral lieky. Pri vyšetrení sme zistili, že chlapec je
proporcionálny, eutrofický, s mierne prominujúcim čelom, výšku
mal 96 cm (- 1,9 SDS ). Porovnanie pacienta s jeho bratom je
na obr. 1.
Obaja rodičia boli vysokí, otec mal 185 cm, matka 171 cm. Andrej mal podľa výšky rodičov rásť v rastovom grafe na 75. percentile. Kostná zrelosť na rtg snímke ruky a zápästia hodnotená
podľa TW20 zaostávala za kalendárnym vekom dieťaťa o 2 mesiace. Vyšetrili sme protilátky proti endomyziu
a tkanivovej transglutamináze, ktoré boli negatívne, hladiny FT4,TSH a kortizolu boli v norme. Na základe klinického stavu a laboratórnych vyšetrení sme vylúčili sekundárne príčiny IGF-1 deficitu. Zistili sme nemerateľné
2
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
hladiny IGF-1 – pod 25 ng/ml (25 ng/ml je dolná hranica citlivosti vyšetrovacieho kitu). Pri kontrolnom vyšetrení
o 6 mesiacov bola naďalej nemerateľná hladina IGF-1. Pre podozrenie na deficit rastového hormónu sme urobili
stimulačné testy. V katapresanovom (clonidínovom) teste bol maximálny výstup STH z 2,04 mIU/l (0. minúta) na
172,5 mIU/l (60. minúta), v 90. minúte bola hladina STH 163,5 mIU/l a v 120. minúte 128,6 mIU/l, čo sú veľmi
vysoké hladiny STH. V inzulínovom teste došlo k maximálnemu poklesu glykémie 1,9 mol/l už v 15. minute,
s maximálnym výstupom STH už v 15. minúte na 51,1 mIU/l. Maximálny výstup kortizolu bol 720 nmol/l. Na
základe týchto vyšetrení sme predpokladali, že by pacient mohol mať primárny deficit IGF-1 na podklade rezistencie na rastový hormón. Diagnózu sme potvrdili IGF-1 generačným testom, kedy pacient dostával po 4 dni
rastový hormón. Odobraté vzorky sme zaslali na stanovenie IGF-1 a IGFBP-3 do 2 rôznych laboratórií v Bratislave (chemoluminiscenčná metodika) a v Košiciach (RIA metodika). Zistili sa nemerateľné hladiny IGF-1 v oboch
laboratóriách a mierne pod normu IGFBP-3 v bazálnej vzorke
aj po stimulácii STH. Na základe týcho vyšetrení bol postavená
Graf 1: Rastový graf.
diagnóza: rezistecia na rastový hormón s primárnym deficitom
IGF-1 a bola indikovaná lečba rekombinantným humánnym
IGF-1. Pacienta sme začali liečiť vo veku 7 rokov a 3 mesiacov,
výšku mal 114 cm (- 2,3 SDS) a hmotnosť 18 kg. Počiatočná
dávka Increlexu bola 0,035 mg/kg podávaná v dvoch dávkach
subkutánne. Dávka bola nižšia, ako sa doporučuje, lebo sme
sa obávali vedľajších účinkov liečby, najmä hypoglykémie. Pacient liečbu dobre toleroval bez hypoglykemických stavov, preto po 2 mesiacov sme dávku zvýšili na 0,04 mg/kg/deň a po 14
dňoch na 0,055 mg/kg a na tejto dávke zostal jeden rok. Za rok
narástol celkovo 9 cm a rastový deficit sa zlepšil na -1,6 SDS,
čiže o 0,7 SDS. Pacient mal po 1 a ½ roku liečby na 6 mesiacov
prerušené podávanie Increlexu, lebo odmietal pichanie. V tomto období za 6 mesiacov spontánne vyrástol len 1 cm. Pacient je
celkovo na liečbe Increlexom 4 roky, jeho rast je na 10. percentile (graf 1). Pacient dostáva Increlex po jedle, dobre ho toleruje
a zatiaľ nemal žiadne vedľajšie účinky liečby.
Kazuistika 2. pacienta
Druhý náš pacient Tomáš prišiel na vyšetrenie do endokrinologickej ambulancie pre znížený rast vo veku 20 mesiacov. Obaja rodičia boli primeraného vzrastu, otec mal 180 cm, matka mala 163 cm, zdraví a podľa ich výšky
mal Tomáš rásť medzi 50.–25. percentilom. Zaujímavá bola osobná anamnéza pacienta. Pochádzal zo 4. rizikovej gravidity, prvé dieťa v rodine sa narodilo mŕtve v 37. týždni gestácie, v poradí 2. dieťa – sestra – bola zdravá
a počas 3. gravidity u plodu zistili intra utero hydrocefalus a gravidita bola ukončená indukovaným abortom
v 24. týždni gestácie. Počas gravidity s Tomášom matke diagnostikovali v 31. týždni gestácie znížené prietoky
placentou, pre hypoxiu plodu bola v 32. týždni gestácie gravidita urgentne ukončená cisárskym rezom. Pôrodná
hmotnosť Tomáša bola nízka, len 1030 g (< - 2 SDS) ako aj pôrodná dĺžka 37 cm (< - 2 SDS), Apgarovej skóre
3
5/7. Po pôrode bol prevezený na oddelenie patologických no-
Obr.2: Pacient pred liečbou.
vorodencov, kde bol mesiac hospitalizovaný. Prekonal septický
stav, 10 dní bol na totálnej parenterálnej výžive, pre ikterus dostával fototerapiu. Pri prvom vyšetrení v endokrinologickej ambulancii vo veku 20 mesiacov meral 71 cm (- 2,8 SDS) a 6,9 kg,
chlapec bol drobný, hypotrofický, proporcionálny, s nápadne
prominujúcim čelom (obr. 2).
Rastová krivka pacienta od narodenia bola pod 3. percentil
(graf 2). Pri prvom vyšetrení sme vylúčili celiakiu (protilátky proti
endomyziu a transglutamináze boli negatívne pri normálnej hladine imunoglobulínov), FT4, TSH boli v norme, zistili sme nemeratelne nízku hladinu IGF-1 – pod 25 ng/ml (25 ng/ml je dolná
hranica citlivosti vyšetrovacieho kitu). Nízku hladinu IGF-1 sme
Graf 2: Rastový graf.
si vysvetlovali hypotrofiou pacienta po intrauterinnej rastovej retardácii (IUGR). Rastová krivka sa v nasledujúcich mesiacoch
zhoršovala, za 4 mesiace vyrástol len 0,5 cm. Zopakovali sme
hladinu IGF-1, ktorá bola naďalej pod 25 ng/ml. Vo veku 2 rokov, pri rastovom deficite – 3,2 SDS, sme urobili katapresanový
test, s maximálnym výstupom STH 30,6 mIU/l (v norme). Opakovane sme vyšetrili hladimu IGF-1 a vždy bola pod 25 ng/ml.
Pre neustále sa prehlbujúci rastový deficit sme vykonali IGF-1
generačný test. Počas testu dostával 4 dni 0,04 mg rastového
hormónu na 1 kg hmotnosti a deň. Po ukončení podávania STH
naďalej zostali nemeratene nízke hladiny IGF-1. Hladina IGFBP3
z technických dôvodov nebola vyšetrená. Vo veku pacienta 32
mesiacov, pri výške 76 cm (- 3,5 SDS) a hmotnosti 8,5 kg sme
indikovali a začali liečbu rekombinantným humánnym IGF-1
v dávke 0,04 mg/kg hmosti, 2× denne. Za 13 mesiacov liečby vyrástol 7,6cm, pribral 1 kg a jeho rastový deficit sa zlepšil
o 0,7 SDS, čiže je v súčasnosti - 2,8 SDS. Liečbu dobre znáša,
zatial nemal žiadne vedľajšie účinky liečby.
Záver
U prvého pacienta rastový deficit nebol ťažký (- 2,3 SDS), ale odklon v raste v porovnaní s predikciou predstavoval 17 cm a prerástol ho o 17 mesiacov mladší súrodenec. Vysoké hladina rastového hormónu v stimulačných
testoch a výsledok IGF-1 generačného testu potvrdil diagnózu rezistencie na rastový hormón a indikáciu pre
liečbu rekombinantným, humánnym IGF-1. Druhý pacient mal ťažký rastový deficit, ktorý sa vekom prehlboval.
U tohto pacienta predpokladáme, že na zníženom raste sa uplatnili aj následky prematurity s ťažkou intrauterin-
4
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
nou rastovou retardáciou a hypotrofiou. Diskutabilná je výťažnosť IGF-1 generačného testu a jeho interpretácia
u hypotrofického pacienta. Samotná hypotrofia pacienta môže viesť k nedostatočnej tvorbe IGF-13. Na základe
rastu pacienta počas prvých 13 mesiacoch liečby rekombinantným humánnym IGF-1, s následným rastovým
prírastokom o 0,7 SDS, môže usudzovať o oprávnenosti jeho podania. Obaja pacienti liečbu dobre znášajú.
Doteraz nemáme výsledok genetického vyšetrenia, takže nemôžme jednoznačne povedať, o aký typ rezistencie
na rastový hormón ide.
Literatura
1. Rosenfeld, R.D.: Insulin-like growth factors and basis of growth.N Engl J Med.,2003, 349: 2184-2186.
2. Isaksson, O.: Growth hormone, iGF-1, and growth. J Pediatr Endocrinol Metab., 2004, 17, (Suppl. 4), 1321-6.
3. Juul, A.: Serum level of insulin-like growth factor 1 and its binding proteins in health and disease. Growth Hormone & IGF Research,
2003, 13: 113-170.
5
Překlad článku:
Helen Storr: Zdůvodnění kombinované léčby
GH a IGF-1 u GHD pacientů s nedostatečnou
odpovědí na léčbu růstovým hormonem
MUDr. Ivana Čermáková
Endokrinologický ústav, Praha 1
Úvod
Deficit růstového hormonu (GHD) je nejčastější endokrinní příčinou malého vzrůstu, objevuje se přibližně u 1 ze
4000 jedinců.1,2 Deficit růstového hormonu je členěn na „idiopatický“ (IGHD), u kterého není nalezena organická
příčina, jakou je např. tumor hypofýzy, dále na vývojový nebo genetický defekt či stav po prodělané radioterapii.
IGHD tvoří největší diagnostickou skupinu dětí léčených růstovým hormonem, a je pro tuto indikaci oficiálně
schválen FDA i EMA.
Odpověď na léčbu růstovým hormonem u dětí s IGHD
IGHD je příčinou signifikantního růstového selhání a je-li nedostatečně léčen, je jeho výsledkem malá postava,
která může být důvodem dlouhodobého fyzického i psychického znevýhodnění. Většina IGHD pacientů odpovídá na terapii růstovým hormonem dobře, ale u 28 % z nich je zaznamenána nízká odpověď, tj. navýšení výškové SDS o méně než 0,5 během prvního roku léčby, tedy bez očekávaného catch-up růstu.3 Recentní studie
publikovaná profesorem Savagem odhalila v kohortě 434 GH deficitních subjektů ještě vyšší podíl tzv. slabých
respondentů. V této studii, přestože se poměr slabých respondentů zvyšoval souběžně se zvyšujícím se před-léčebným peakem plazmatické koncentrace GH (což je v souladu s pojetím kontinuálního modelu poruch osy
GH-IGF-1), bylo procento non respondentů vyšší než bylo očekáváno (37,2 % u pacientů s těžkým deficitem,
kteří měli peak menší než 3 ng/ml).4 Léčebný management těchto pacientů je z tohoto důvodu významným
medicínským problémem a momentálně není uspokojivě řešen.
Zdůvodnění kombinované léčby
V patofyziologii nedostatku růstového hormonu se uplatňují dvě klíčové biochemické abnormality. Za prvé, nedostatečná sekrece GH z předního laloku hypofýzy, a za druhé, deficit inzulínu podobného růstového faktoru
(IGF-1), který je závislý na růstovém hormonu. Je syntetizován na periferii a cirkuluje v krevním oběhu jako klíčový
efektorový hormon, umožňující účinnost růstového hormonu. Studie na lidech i zvířecích modelech prokázaly jak
samostatné, tak společné působení GH a IGF-1 v regulaci lidského lineárního růstu.5–7
Doposud je léčba růstovým hormonem zaměřována na deficit sekrece GH a fyziologická sekrece IGF-1 může
být nedostatečná, zvláště u málo či non respondentních pacientů. Z tohoto důvodu by společné podávání IGF-1
a GH mohlo zvýšit přísun IGF-1 do tkání citlivých na GH včetně růstových chrupavek a přímo stimulovat růst.8
6
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
Podání samotného GH vede ke zvýšení hladin GH i IGF-1, zatímco IGF-1 samotný sice zvyšuje hladiny IGF-1,
ale mechanismem negativní zpětné vazby potlačuje sekreci GH, IGFBP3 a ALS.8 Kombinovaná terapie by tudíž
mohla udržet vyšší hladiny IGFBP3 a ALS a příznivě ovlivnit poločas, clearance a distribuci IGF-1, čímž by posílila
jeho růst podporující účinek.8,9
Při společném podávání GH a IGF-1 je takto možno dosáhnout vyšších hladin IGF 1 a vyvolat tak navýšení
anabolických účinků ve srovnání se samostatným podáváním. Kombinovaná terapie může být také účinnější při
kontrole glykémie, protože růstový hormon indukuje inzulínovou rezistenci, zatímco IGF-1 ji zmírňuje.8,11 Opodstatnění kombinované léčby GH a IGF-1 může být shrnuto takto:
1. GH a IGF-1 mají pozitivní vliv na růst jak účinkem každého zvlášť, tak vzájemně se doplňujícími se biologickými mechanismy.
2. Normální růst je podmíněn optimálním působením obou, tedy IGF-1 i GH.
3. U pacientů s deficitem GH je nejpřímějším způsobem k zajištění přiměřené expozice IGF-1 i GH cesta společného podání těchto peptidů.
Proto tvoří kombinované podání dvou rekombinantních peptidů základ fyziologicky podložené hypotézy založené na důkazech (based proof-of-principle hypothesis), která, bude-li potvrzena, objasní mechanismus slabé
terapeutické odpovědi u tak významného počtu pacientů s IGHD. V minulosti omezovala terapeutické využití
IGF-1 jeho nedostatečná nabídka. V roce 2007 schválila EMA lidský rekombinantní IGF-1 k léčbě těžké primární
IGF-1 deficience a ten je nyní v dostatečných množstvích dostupný i pro jeho další studovaná uplatnění.
Průkaz účinnosti kombinované terapie
Předběžná data publikovaná ve formě abstrakt v USA prokázala vyšší účinnost společného podání růstového
hormonu a různých dávek IGF-1 ve srovnání se samotnou hRH monoterapií k povzbuzení růstu u dětí s dostatečnou produkcí GH, malou postavou a mírným deficitem IGF-1.12,13 Růstová rychlost u pacientů na kombinované terapii (GH 45 μg/kg/den + IGF-1 150 μg/kg podávaných jednou denně) signifikantně převýšila růstovou
rychlost u skupiny subjektů léčených samotným GH (45 μg/kg/den). Navíc tito jedinci měli dostatečné množství
GH, tudíž podle definice byli méně respondentní než GH deficitní pacienti. Nicméně v současné době nejsou
plánovány další studie, které by testovaly tuto kombinovanou léčbu v národním nebo mezinárodním měřítku.
Závěry
K zásadnímu uspíšení vědeckého poznání problematiky deficitu růstového hormonu a jeho léčebného managementu by byly vhodné další studie hodnotící kombinovanou terapii. Tato aktivita může také napomoci vývoji
nových léčebných strategií i pro jiné pediatrické růstové poruchy a osvětlit mechanismus růstového selhání
v okrajových oblastech poruch osy GH- IGF-1.
Léčebný profit pacientů na kombinované terapii zároveň přispívá k urychlení vývoje efektivnější léčby GHD.
Protože má kombinovaná terapie přídatné účinky, mohla by být níže dávkovaná kombinovaná léčba
7
stejně účinná jako běžná dávka samostatně podávaného peptidu.8 Takto by mohl být snížen výskyt krátko- a dlouhodobých vedlejších účinků a také náklady na léčbu. Dále může být redukována zbytečná léčba pacientů, u kterých není pravděpodobnost optimálního účinku léčby. V budoucnu by terapie mohla být sestavovaná
ještě více na míru potřeb pacienta, což dále sníží celkové zdravotní náklady.
Autor
Doc. Dr. Helen Storr, čestná primářka Oddělení pediatrické endokrinologie, Centre for endocrinology, Queen
Mary, University od London, UK
Původní článek najdete na této internetové adrese: http://www.shortstature-forum.com/clinical-reviews/
rationale-for-combination-gh-and-igf-1-therapy-for-gh-deficient-children-with-poor-response-to-gh
Literatura
1. Kirk J. Indications for growth hormone therapy in children. Arch Dis Childhood2012; 97: 63-8.
2. Mullis P. Genetics of isolated growth hormone deficiency. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2010; 2: 52-62.
3. Bang P, Ahmed S, Argente J et al. Identification and management of poor response to growth-promoting therapy in children with
short stature. Clin Endocrinol 2012; 77: 169-81.
4. Savage M, Sicsic A, Fiorentino B et al. Growth response (year 1 delta height SDS) and percentage of poor responders in GH treated
patients are functions of the position of the diagnosis in the continuum of short stature disorders. 9th Joint Meeting of Paediatric
Endocrinology, Milan, 2013. Abstract P2-d3-843.
5. Isaksson O, Jansson J, Gause I. Growth hormone stimulates longitudinal bone growth directly. Science 1982; 216: 1237-9.
6. Sjogren K, Liu J, Blad K et al. Liver-derived insulin-like growth factor I (IGF-I) is the principal source of IGF-I in blood but is not required
for postnatal body growth in mice. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7088-92.
7. Lupu F, Terwilliger J, Lee K et al A. Roles of growth hormone and insulin-like growth factor 1 in mouse postnatal growth. Dev Biol
2001; 229: 141-62.
8. Janssen J. Advantages and disadvantages of GH/IGF-I combination treatment. Rev Endocr Metab Disord 2009; 10: 157-62.
9. Savage M, Burren C, Rosenfeld R. 2010. The continuum of growth hormone-IGF-I axis defects causing short stature: diagnostic and
therapeutic challenges. Clin Endocrinol 2010; 72: 721-8.
10. Kupfer S, Underwood L, Baxter R et al. Enhancement of the anabolic effects of growth hormone and insulin-like growth factor I by
use of both agents simultaneously. J Clin Invest 1993; 91: 391-6.
11. Savage M, Camacho-Hubner C, Dunger D. Therapeutic applications of the insulin-like growth factors. Growth Horm IGF Res 2004;
14: 301-8.
12. Midyett LK, Reiner B, Rogol AD et al. Preliminary results of a phase II, randomized, open-label, active-treatment controlled trial of
rhGH and rhIGF-1 combination therapy in prepubertal children with non-severe primary IGF-1 deficiency. 8th Joint LWPES/ESPE
Congress, New York, 2009. Abstract FC10-006. Horm Res 2009; 72 (Suppl 3): 46.
13. Backeljauw P, Miller BS, Dutailly P et al. Efficacy of rhGH/rhIGF-1 co-administration therapy in children with short stature, low IGF-1
and GH sufficiency: results from a phase II, randomized, open-label, active-controlled trial. 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinology, Milan, 2013. Abstract P1-d2-395.
8
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
Edukace dětských endokrinologů
v africké Keni
doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
Mgr. Blanka Konečná
Ipsen Pharma, Praha 6
S doc. MUDr. Zdeňkem Šumníkem, Ph.D. jsme se sešli nad kávou v restauraci Ladronka, aby mi povyprávěl
svoje zážitky z nedávného pracovního pobytu v Keni.
Pane docente, mohl byste krátce představit projekt, kterého jste se zúčastnil?
V roce 2006 založil prof. Hochberg z Izreale mezinárodní edukační projekt PETCA (což je zkratka názvu Pediatric Endocrinology Training Central Africa), jehož cílem bylo vytvořit edukační program pro africké dětské endokrinology. V té době totiž v Africe (nepočítáme-li Jihoafrickou republiku) bylo pouze několik desítek odborníků
v dětské endokrinologii. Systém funguje již sedm let, prošlo jím již více než 40 lékařů. Zpočátku byla tato iniciativa
podporována z prostředků WHO, po ukončení grantového projektu jeho pokračování garantují světové odborné
společnosti zabývající se dětskou endokrinologií a diabetologií, tedy ESPE a ISPAD.
Trénink v dětské endokrinologii je určen pro plně kvalifikované pediatry a trvá 18 měsíců, z nichž 9 měsíců
absolvují v hlavním městě Keni v Nairobi a zbývající polovinu ve své nemocnici, kde se kromě klinické práce
věnují výzkumnému projektu, který musí na konci stáže obhájit. Každý z devíti měsíců v Nairobi je rozdělen
po 14 dnech, kdy je přítomen dětský endokrinolog z Evropy,
USA nebo Austrálie, který je vyučuje. Následujících 14 dnů po-
„Studentky“ Beshir a Cissy na cestě do ambulance.
kračují v samostudiu. Velmi mě překvapilo, s jakým zaujetím, pílí
a disciplínou se věnují studiu literatury a diskusím o pacientech
v této době. V porovnání s například českými studenty medicíny
by jednoznačně vyhráli.
Program je zakončen zkouškou a jeho úspěšní absolventi obdrží diplom, který je ve většině případů uznáván odbornými společnostmi jejich původních zemí jako dostatečná kvalifikace pro
provozování endokrinologické praxe.
Jak konkrétně probíhala výuka?
Pracovní týden probíhal podle zavedeného rytmu z předchozích měsíců, tedy v pondělí a v pátek teorie, úterý,
středa, čtvrtek klinická praxe v endokrinologických ambulancích třech nemocnic, které jsou do projektu zapoje-
9
ny. Jednalo se o dvě privátní nemocnice, které se svým vybavením i erudicí kmenových pracovníků příliš nelišily
od naší evropské zkušenosti, a o jednu státní (Kenyatta National Hospital), která lépe odpovídala našim představám o africkém zdravotnictví stran diagnostických i léčebných možností i hygieny. Šlo přitom o vlajkovou loď
keňského zdravotnického systému.
Klinická práce probíhá ve spolupráci mezi „studenty“ (fellows) a „školitelem“ (tutorem), kdy fellows samostatně
vyšetřují pacienty, navrhují diagnostický a léčebný postup, který si nechají schválit a případně doplnit tutorem.
Vše probíhá ve vzájemné diskusi, která obohacuje obě strany. V období, kdy není přítomen školitel, má poslední
slovo lékař místního endokrinologického oddělení, který většinou školením PETCA už v minulosti prošel.
Jakou skupinu lékařů jste měl na starost? Jaká jsou kritéria pro jejich výběr?
Skupina, kterou jsem měl na starost, byla tvořena 4 pediatry
ze Súdánu, Ugandy, ostrova Mauricius, země, která sice také
Vchod do Gertrude´s Childrens Hospital,
domovské nemocnice projektu PETCA.
geograficky patří k Africe, ale socioekonomicky i etnicky se jedná o oblast odlišnou od zemí západní Afriky. Lékaři, kteří se
přihlásí do projektu, musí být plně kvalifikovaní pediatři a mít
zájem o dětskou endokrinologii. Na studium si připlácejí, hradí
si dopravu do Nairobi ze svých zemí a částečně též ubytování.
Moje skupina ukončovala 8. měsíc tréninku a bylo na nich vidět,
že moji předchůdci odvedli skutečně dobrou práci, ve většině
klinických situací se již orientovali naprosto bravurně.
Jak je to se zdravotním pojištěním a dostupností léčebné péče?
Mohu hovořit pouze za situaci v Keni, každá africká země má samozřejmě svůj systém zdravotní péče nastaven
jinak. Keňské zdravotnictví má ale v oblasti velmi dobrý zvuk, v ambulancích jsem běžně viděl movité pacienty
ze sousedních zemí. Na národní úrovni je však vidět zásadní rozdíl proti situaci v rozvinutých zemích. Alespoň
základní zdravotní pojištění má pouze 10–20 % populace, jde o bohatší, střední třídu zaměstnaných osob, které
mají i vyšší vzdělání. Ostatní si veškeré náklady na zdravotní péči včetně diagnostických hradí hotově. Tento
systém vede k tomu, že většina nemocných se k lékaři nedostane vůbec nebo přinejmenším ne včas.
V Africe existuje řada rozvojových programů, které se snaží cíleně pomáhat s neodkladnou péčí, ale také se
zajištěním péče o chronicky nemocné pacienty. Příkladem mohou být děti s diabetem, jejichž rodiče dostávají
inzulín zdarma prostřednictvím grantů farmaceutických firem. Podobný systém existuje i při bezplatné distribuci
proužků do glukometru. Logickou podmínkou jsou pravidelné kontroly v některém z center, na což řada rodin
nedosáhne. Léčba růstovým hormonem v těchto zemích samozřejmě není možná, přestože kandidátů jsem
viděl řadu, a to i s kombinovanými deficity, včetně panhypopituitarismů. Na léčbu ani na důkladné vyšetření však
rodina nemívá dostatek prostředků. Jen jednou jsem v ambulanci potkal pacienta na léčbě růstovým hormonem po“ africkém způsobu“. Pacient si sehnal sponzora z USA, který mu byl ochoten chronickou terapii hradit.
Jeden z mých předchůdců zahájil léčbu standardní dávkou, která však zůstala následujících pět let beze změny,
přestože hmotnost pacienta se mezitím zdvojnásobila. Růstová křivka vypadala podle toho, po počátečním výrazném catch-up růstu byla v posledním roce růstová rychlost spíše podprůměrná, přestože rodiče se dušovali,
10
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
že terapii podávají pravidelně a myslím, že se jim dalo věřit. Místní lékaři nemají s touto léčbou žádnou zkušenost,
i zde se ukázal pozitivní vliv projektu PETCA.
Abych nebyl příliš skeptický, privátní nemocnice hospodaří s fondy, kterými podporují děti s léčitelnými onemocněními. Jedním z pacientů byl desetiletý chlapec s Cushingovým syndromem, který byl důkladně vyšetřen i operován právě z prostředků tohoto fondu, protože rodiče byli skutečně velmi chudí. Léčbu chronických pacientů
však tímto způsobem samozřejmě dlouhodobě řešit nelze.
V řadě případů je ale prostředků dostatek (privátní laboratoře všech druhů, které rostou po Nairobi rychlým
tempem, jsou toho důkazem), chybí však zkušeností a erudice lékařů a zejména lepší organizace práce v nemocnicích. Výuka na lékařských fakultách probíhá v angličtině, studenti tedy studují z britských nebo amerických
učebnic. Po nástupu do praxe jsou však více méně ponecháni svému osudu a výsledkem je leckdy formální
vyšetření, pokračování v zavedených ordinacích z předchozích návštěv a bezradnost. Zlepšení formátu předávání klinických zkušeností je jedním ze základních úkolů PETCA, bylo potěšitelné sledovat, že „moji“ studenti
měli výrazně lepší klinické myšlení než lékaři endokrinologické ambulance ve státní nemocnici. Dlužno dodat, že
situace v privátních nemocnicích je i v tomto ohledu lepší.
Výsledky zdravotní péče v Nairobi negativně ovlivňuje též velmi málo strukturovaná organizace práce v ambulancích. Neexistuje u nás zavedený systém, kdy lékař dlouhodobě sleduje svého pacienta. Nebylo výjimkou, kdy
pacient s diabetem 1. typu přijel ráno po 5 hodinách strastiplné cesty nočním autobusem do Nairobi a následně
byl za několik minut ošetřen lékařem náhodně pracujícím v danou chvíli na ambulanci. Bylo jasně patrné, že
nemá žádnou erudici v péči o děti s diabetem. Chlapec proto dostal pouze inzulín a odjel zpět. Bohužel se mi
nepodařilo jeho návštěvu ovlivnit, protože byl ošetřen „kmenovým“ lékařem ambulance.
Možná ještě lépe ilustruje popsaný problém nejčastěji používaný
převod z konvenčního inzulínového režimu na intenzifikovaný.
Čilá diskuse nad pacienty.
Na základě doporučení mých předchůdců seznala vedoucí lékařka ve státní nemocnici, že je vhodné změnit dosud většinově
používaný systém aplikace inzulínu 2x denně na intenzifikovaný.
Poučení probíhalo bez jakékoli edukace o stravě či selfmonitoringu prostřednictvím jedné věty s tím, že od zítřka si dítě bude
píchat inzulín i před obědem. V takovém případě samozřejmě
nelze očekávat jakékoli zlepšení kompenzace diabetu po převedení na 3 dávky.
Jaká je informovanost a zájem rodičů?
Nedostatek vzdělání je dalším neméně závažným problém, rodiče neberou zdraví svých dětí jako velkou hodnotu. Nemají na své nemocné děti příliš času, není výjimkou, že dvanáctileté děti chodí samy na ambulanci, případně s formálním doprovodem sourozence či jiného příbuzného, který má zrovna čas. Péče o závažně nemocné
děti pak bohužel podle toho také vypadá, což ve mně samozřejmě vyvolávalo frustraci z pocitu jisté bezmoci.
Popsané platí i o pediatrické péči jako takové. Matky zůstávají v porodnici pouze 1 den, poté odchází domů
a dítě již dále nikdo ze zdravotníků nevidí. Pravidelná pediatrická péče neexistuje (opět s výjimkou center ve velkých městech) a podle diskuse s mými studenty rodiče ani nemají příliš velký zájem o vyšetření či sledování,
což jistě souvisí i s mizivou úrovní vzdělání zejména ve vesnických oblastech. Proto stále hodně dětí umírá zcela
zbytečně například na dehydrataci při běžných střevních infekcích. Na otázku zdravotníků, proč nepřišli včas,
odpoví, že neměli čas, protože byli na poli. To asi hovoří za vše.
11
Bylo těžké se do projektu dostat?
O této možnosti jsem se dozvěděl od mých kolegů MUDr. Kolouškové a prof. Lebla (za což jsem jim velmi
vděčný). Přihlásil jsem se standardně přes webové stránky společnosti ESPE, dále následovala série e-mailů
s prof. Gregorym, který projekt koordinuje. Nemám informace o tom, kolik je zájemců, ale po osmi letech je pravděpodobné, že ti, kdo měli o tuto práci zájem, se do Nairobi již dostali, takže se naskýtá šance i pro případné
další zájemce z řad českých dětských endokrinologů. V lednu 2014 se programu zúčastnila MUDr. Koloušková.
Od roku 2012 se rozběhl podobný projekt v hlavním městě Nigérie Lagosu, i tam je možné vyučovat dětské
endokrinologii.
Ještě bych rád podotkl, že přestože Keňa je pro nás synonymem úžasných národních parků a volně žijících
zvířat, projekt je pro školitele časově i programově náročný. Výuka probíhá 8 hodin denně, je velmi intenzivní
a interaktivní. Na výlety tedy není čas s výjimkou víkendu, ale to se dá stihnout pouze návštěva města (které dle
mého samo o sobě za speciální návštěvu ani nestojí) a jeho bezprostředního okolí.
Máte informaci, jestli Vaši fellows zvládli zkoušku a obhájili projekt?
Dozvěděl jsem se, že všichni prošli bez pro-
Závěrečná fotografie po dvou společně strávených týdnech.
blémů. Byl jsem samozřejmě moc rád, i když
mě to vůbec nepřekvapilo, úroveň jejich znalostí byla skutečně výborná.
Tenhle program je pouze pro endokrinologii,
nebo pro všechny obory?
Program PETCA je zaměřen pouze na dětskou endokrinologii, nicméně keňský partner
projektu, dětská nemocnice Gertrude´s Hospital, by na základě dosavadních výborných
zkušeností v budoucnu rád zavedl podobný
program pro dětské anesteziology a možná
i pro jiné pediatrické obory.
Kdyby byla možnost, zúčastnil byste se zase?
Strávil jsem v Keni pouze 2 týdny a byla to pro mě zkušenost k nezaplacení. Pokud bude projekt pokračovat,
možná se za pár let znovu přihlásím.
doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Absolvent 2. lékařské fakulty UK v Praze pochází z východočeského Trutnova. Po absolutoriu v roce 1994 nastoupil na dětské oddělení nemocnice v Rakovníku, odkud se přesunul do nemocnice v Příbrami. Od roku 1996 až dosud pracuje na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN Motol. V roce 2004 získal titul Ph.D a v roce 2008 byl habilitován. Atestaci z diabetologie
a endokrinologie získal v roce 2009. Je autorem či spoluautorem více než 70 publikací s faktorem impaktu, 1 grantu GAČR
a 1 grantu GAUK. Je členem vědecké rady FN v Motole, akademického senátu UK 2. LF, Program Organising Committee
ESPE a výboru České diabetologické společnosti ČLS JEP.
12
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
Záhada nákrčníku Františka Palackého
prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 5
V pražském Clam-Gallasově paláci se na podzim 2013 uskutečnila výstava „Metamorfózy politiky – Pražské
pomníky 19. století“. Vznik výstavy finančně podpořil pražský Rotary Club. V podobě původních modelů výstava
představila realizované i nerealizované návrhy monumentálních soch národních buditelů – a mimoděk také připomněla ideály a směřování české umělecké, kulturní a politické elity druhé poloviny předminulého století.
Vedle jiných ukázala také pomníky Františka Palackého - zejména ten největší a nejslavnější, umístěný na stejnojmenném pražském náměstí, které je pro české lékaře už čtvrtstoletí symbolem jejich nejvyšší, poněkud kafkovsky laděné instituce.
Pomník „otce národa“
Z několika návrhů pomníku Františka Palackého vyšel nakonec vítězně a byl realizován návrh Stanislava Suchardy (1866–1916), sochaře a medailéra, profesora Uměleckoprůmyslové školy a Akademie výtvarných umění
v Praze. Sedící postava „otce národa“ je vytesána z nejlepší požárecké žuly, mohutné kvádry architektury jsou
z jemnozrnné žuly, skupina obklopující Palackého je zhotovena
z bronzu. Tato materiálová nejednotnost, protikladnost kamene a kovu, byla autorovi některými kritiky vytýkána. Levá strana
symbolizuje útisk národa, pravá národní probuzení – lidé setřá-
Obr. 1: Model sedícího Palackého od Stanislava
Suchardy z Palackého pomníku v Praze,
jak byl představen na výstavě „Metamorfózy
politiky – Pražské pomníky 19. století“.
Patinovaná sádra, 1910.
sají pouta a vzhlížejí s pozitivním očekáváním k budoucnosti.
Ležící akt představuje Bílou horu, národní katastrofu.
Pomník vyjadřuje úspěšnou emancipaci českého národa a jeho
cestu k vlastní státnosti. „Palackého pomník je jedinečný jak
po stránce formální a kompoziční, tak i technické a ikonografické. Sucharda se zcela vyhnul tehdejším konvencím i běžné
symbolice. Pomník je tvořen pozoruhodnou sestavou nadsazeně pojatých alegorických figur znázorňujících příčiny a důsledek
Palackého působení,“ říká podle eseje z Literárních novin z roku
2012 historik umění a suchardovský badatel Martin Krummholz.
„Po technické stránce se jednalo o velký experiment. Uplatnila se náročná železobetonová konstrukce, asymetrické hmoty
bronzového kolosu se původně samy vyvažovaly.“
13
Odhalení devět metrů vysokého Palackého pomníku se před 102 lety stalo celonárodní slavností, jež byla součástí závěrečných oslav šestého všesokolského sletu. 29. června 1912 uspořádala Česká akademie věd a umění spolu s pražskou univerzitou slavnostní zasedání věnované osobnosti Františka Palackého. Během vlastního
odhalení 1. července promluvili pražský starosta Karel Groš a poslanec Karel Kramář, následovalo mimořádné
uvedení Smetanovy Libuše v Národním divadle.
Nad jedním detailem se nikdo z hostů slavnostního odhalení ani ze současných pozorovatelů pomníku nepozastavil: Proč má František Palacký nákrčník? A proč má nákrčník na všech vyobrazeních, včetně vyobrazení
v posledních dvaceti letech nejznámějšího – rytiny Oldřicha Kulhánka na tisícikorunové bankovce?
Ušlechtilý elegán
Podle pamětníků bylo vše na Františku Palackém ztělesněním korektnosti. Byl vyšší a štíhlý, pohyboval se s klidnou sebejistotou člověka, který o sobě nepochybuje a který je zvyklý poutat pozornost. Mluvil vybraně, krásným
košatým jazykem a měl příjemný baryton. Vše na něm bylo dokonalé – včetně konzervativního oblečení z tmavých kvalitních látek.
Trvalým detailem Palackého zevnějšku byly od mládí vysoké bílé límce, doplněné hedvábnými šálami nebo obepnuté jakýmsi krejzlem nazývaným fátrmord. František Palacký si tak zakrýval svoji snad jedinou vadu na kráse,
která mu evidentně nebyla lhostejná: silně zduřelý krk zvaný lidově vole, jehož se celoživotně nemohl zbavit. Sám se kdesi zmínil o tom, že se jednou jako student cestou z Prešpurku (Bratislavy) domů napil někde na karpatských stráních (dle
dr. Heleny Vávrové to bylo poblíž Vsetína) z horské studánky.
Voda prý měla podezřelou chuť. Brzy poté mu silně zbytněla
štítná žláza. Do konce života žil v přesvědčení, že jeho potíže
zavinilo pár hltů zkažené vody. Palacký byl zámožný a o pomoc
požádal zřejmě různé lékařské kapacity. I přes mnohaletou nákladnou léčbu se ale své strumy nezbavil.
Jakého původu byla struma Františka Palackého? Jednalo se
o strumu jodopenickou nebo o příznak primární tyreopatie, ať již
vrozené dyshormonogeneze, Hashimotovy lymfocytární tyreoiditidy, Graves-Basedowovy tyreotoxikózy či tumoru? František
Palacký (1798–1876) se dožil 78 let a zemřel podle dobových
pramenů nejspíše v důsledku pneumonie. Ve své době tak dosáhl neobyčejné dlouhověkosti. Jeho život a dílo prokazují, že
měl výrazně nadprůměrný intelekt. Tyto dvě skutečnosti vylučují, že by jeho struma byla projevem vrozené či získané hypotyreózy, tyreotoxikózy či maligního tumoru štítné žlázy.
14
Obr. 2: Stanislav Sucharda (1866–1916) – středová
partie z původního soutěžního návrhu na
Palackého pomník v Praze z roku 1898.
Patinovaná sádra. Sedící Palacký je zde
zachycen realisticky pod středovým pylonem
se svatováclavskou korunou, odkazující
na jeho dějinný význam českého historika
a politika.
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
František Palacký se narodil a prožil dětství v Hodslavicích nedaleko Nového Jičína. Oblast Valašska a jeho okolí
patřila u nás v minulosti k nejznámějším oblastem výskytu endemické (jodopenické) strumy. Příčinou bylo stejně
jako v řadě dalších vnitrozemských horských oblastí geologické složení půdy a nedostupnost potravy mořského
původu. V Prešpurku Palacký studoval lyceum, prožil tam léta puberty. Je tedy pravděpodobné, že měl od dětství jodopenickou strumu, která začala být kosmeticky nápadnější v dospívání vlivem pubertálního růstu hrtanu.
V tomto věku také začal, stejně jako ostatní dospívající ve všech historických epochách, detailně vnímat svoje
tělo, jeho přednosti i nedostatky. Shodou okolností právě tehdy chodíval mezi Hodslavicemi a Prešpurkem
a popíjel ze studánek na stráních. Palacký tedy evidentně při posuzování příčiny své strumy vycházel z falešné
kauzality. Vzhledem k úrovni poznání první poloviny 19. století mu však toto gnoseologické pochybení promiňme. Ostatně, „zkažená voda“ byla tehdy za příčinu strumy považována překvapivě často.
Struma v zrcadle dějin
Zprávy alpských poutníků o hojném výskytu strumy u obyvatel horských oblastí se datují již od éry před naším letopočtem.
Pozoruhodným nálezem je paleolitická Venuše z mamutího klu
z doby před 14 tisíci lety, nalezená v jeskyni Barma Grande
Obr. 3: Obnovená lidová kresba z usedlosti Tirler
Alm na jihotyrolské náhorní plošině Seiser
Alm (Alpe di Siusi) svědčí o tom, že v této
oblasti byla struma obvyklou součástí dívčího
půvabu.
v severní Itálii. Na krku má patrnou strumu. Od 13. století popisy strumy přicházejí pravidelně, především z vysokohorských
oblastí, kde byl také pozorován výskyt kretenismu. Dokladem
o výskytu strumy ve středověku jsou zobrazení volete na gotických obrazech, např. u zbraslavské madony ze 14. století. Autorem první zmínky o strumě v české historické literatuře
je zřejmě Šašek z Biřkova, který se zúčastnil cesty Jaroslava
Lva z Rožmitálu po Evropě. Píše, že „v horách mezi Bělákem
(Klagenfurtem) a Celovcem (Villachem) jsou lidé volatí“. Hodně
zpráv o výskytu strumy pochází z doby Napoleona I. ze švýcarských Alp. Řada mužů se zde nehodila pro vojenskou službu
pro malý vzrůst a objemný krk – nemohli nosit vojenskou uniformu, protože nezapnuli límec. O viditelné strumě jako součásti
běžného dívčího půvabu svědčí i lidová kresb a z usedlosti Tirler Alm (obr. 3) na jihotyrolské náhorní plošině
Seiser Alm (Alpe di Siusi).
Struma a kretenismus se vyskytovaly poměrně často i v českých zemích. MUDr. Hynek Pelc, předseda c. k.
zemské zdravotní rady, ve své výroční zprávě o zdravotním stavu obyvatelstva z roku 1893 uvedl, že „počet kretinův obnášel v království českém 1876 případů, tj. 3,76 na 10 000 obyvatel“. Nejvíce jich podle jeho zprávy bylo
nalezeno v okrese prachatickém a krumlovském (12,8 na 10 tisíc). Nad touto statistikou si však připomeňme
slova prof. Olgy Hníkové o tom, že pojmy „endemický kretenismus“ (jodopenický) a „sporadický kretenismus“
(kongenitální hypotyreóza v dnešním slova smyslu) klinicky dlouho splývaly. Po odečtení incidence kongenitální
hypotyreózy (cca 2,3 na 10 000) od součtu „kretinů“ v království českém zjistíme, že mezi „kretiny“ zřejmě pře-
15
važoval už tehdy kretenismus sporadický (kongenitální hypotyreóza) – ovšem pokud statistika byla hodnověrná
a šance na přežití u obou forem kretenismu podobná.
Celá generace endokrinologů se během 20. století přičinila o eradikaci jódového deficitu na území Československa. Největší zásluhu měl nepochybně doc. MUDr. Karel Šilink, medicínský vizionář a zakladatel Výzkumného
ústavu endokrinologického (dnešního Endokrinologického ústavu). Jeho pokračovatelem mezi našimi současníky je prof. MUDr. Václav Zamrazil.
Paradoxem strumy Františka Palackého je skutečnost, že v jeho době byla již kauzální léčba známa. Tradiční
čínská medicína používala k léčení strumy sušené mořské řasy. Na počátku 19. století se objevily první zprávy
o příznivém účinku jódu a mořských řas na léčení strumy i v Evropě. Průkopníkem této léčby byl Dr. Coindent
ze Ženevy. Ve střední Evropě jako první začal předepisovat vnitřní užívání jódových preparátů v léčbě strumy
vynikající lékař Dr. Jean de Carro (1770–1857), který se narodil v Ženevě, vystudoval medicínu na univerzitě
v Edinburghu a od roku 1793 provozoval lékařskou praxi ve Vídni. Během působení ve Vídni se stal průkopníkem
očkování proti variole. Od roku 1826 působil střídavě v Praze a v Karlových Varech, které přivedl k nebývalému
rozkvětu a nové slávě. I když v té době bylo shledáváno, že léčení jódovými preparáty není zcela bez nebezpečí,
bylo přece jen vysoce účinné – a dodejme, že zcela racionální.
František Palacký se s Dr. Jeanem de Carrem osobně přátelil. Proč léčení jódovými preparáty nepodstoupil
nebo zda u něj nebylo úspěšné, zůstává historickou záhadou.
Použité prameny:
• Literární noviny, 2012.
• Ryšavá L, Kříž J. Prevence jódového deficitu v ČR – historie a současný stav. Sborník konference Zásobení jódem jako prevence tyreopatií a zdroje dietární expozice (X. konference u příležitosti Dne jódu), České Budějovice, 2013.
• Toulky českou minulostí, díl 771, Český rozhlas, 2010.
• Vávrová H. Poruchy štítné žlázy u dětí. Od kolébky až po dospělost. Mladá Fronta, Praha, 2012.
• Výstava Metamorfózy politiky – Pražské pomníky 19. století. Clam-Gallasův palác, Praha, 2013 (fotografie exponátů zhotoveny se souhlasem organizátorky výstavy PhDr. Magdalény Živné).
16
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
Zkrácená informace o přípravku
Název přípravku: INCRELEX 10 mg/ml, injekční roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jeden ml obsahuje mecaserminum 10 mg. Jedna injekční lahvička obsahuje mecaserminum 40 mg. Mecasermin je lidskému inzulinu podobný růstový faktor 1(IGF-1), odvozený z rekombinantní DNA,
produkovaný v Escherichia coli. Viz Souhrn údajů o přípravku. Terapeutické indikace: K dlouhodobé léčbě růstových poruch dětí a dospívajících se
závažnou primární deficiencí inzulinu podobného růstového faktoru 1 (primární IGFD). Viz Souhrn údajů o přípravku. Dávkování a způsob podání:
Dávka má být přizpůsobena konkrétnímu pacientovi. Doporučená počáteční dávka mecaserminu je 0,04 mg/kg dvakrát denně subkutánní injekcí.
Pokud se po dobu nejméně jednoho týdne neobjeví žádné nežádoucí události související s léčbou, dávku lze zvyšovat po krocích po 0,04 mg/kg
na maximální dávku 0,12 mg/kg podávanou dvakrát denně. Jestliže pacient netoleruje doporučenou dávku, může být zvážena léčba nižší dávkou.
Viz Souhrn údajů o přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Intravenózní
podání. Aktivní nebo suspektní nádorové onemocnění. Pokud se rozvinou příznaky nádorového onemocnění, léčbu je třeba přerušit. Benzylalkohol se nesmí podávat nedonošeným ani donošeným novorozencům. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie
interakcí nebyly provedeny. Zvláštní upozornění: Před zahájením léčby přípravkem INCRELEX je nutno korigovat funkci štítné žlázy a nutriční
deficience. INCRELEX není náhrada za léčbu GH. INCRELEX se nesmí používat k podpoře růstu u pacientů s uzavřenými epifýzami. INCRELEX se
má podávat krátce před jídlem nebo po jídle, protože může způsobovat hypoglykemické stavy podobně jako inzulin. Na počátku léčby musí lékař
poučit rodiče o známkách, příznacích a léčbě hypoglykémie, mimo jiné i o injekční aplikaci glukagonu. U diabetiků, jimž je podáván INCRELEX,
může být zapotřebí snížit dávky inzulinu a/nebo jiných hypoglykemik. Před zahájením léčby přípravkem INCRELEX se doporučuje u všech pacientů
provést echokardiografické vyšetření. Po ukončení léčby se má provést kontrolní echokardiografie. V souvislosti s použitím přípravku INCRELEX
byla hlášena hypertrofie lymfoidní tkáně (např. tonzil), spojená s komplikacemi, jako je chrápání, spánkové apnoe a chronické efuze ze středouší.
Pacienty je třeba pravidelně sledovat, zda se u nich neobjevují klinické příznaky, a případně vyloučit tyto potenciální komplikace nebo zahájit vhodnou léčbu. U pacientů léčených přípravkem INCRELEX byly hlášeny intrakraniální hypertenze (IH) s papiloedémem, změnami vidění, bolestí hlavy,
nevolností a/nebo zvracením, stejně jako u pacientů léčených terapeutickými dávkami GH. Známky a příznaky související s IH vymizely po přerušení
podávání tohoto přípravku. Na počátku léčby přípravkem INCRELEX, pravidelně v jejím průběhu a při výskytu klinických příznaků se doporučuje
provést fundoskopické vyšetření. U pacientů s rychlým růstem se může objevit sklouznutí hlavice femorální epifýzy a progrese skoliózy. Tyto stavy
a další známky a příznaky, o nichž je známo, že obecně souvisejí s léčbou GH, je nutno sledovat i během léčby přípravkem INCRELEX. Stejně jako
při podávání jiných exogenních bílkovin se mohou vyskytnout lokální nebo celkové alergické reakce. Léčba by se měla znovu zvážit, pokud po roce
zůstává pacient bez odpovědi. Pacienti s alergickou reakcí na injekci IGF-1, pacienti s neobvykle vysokou hladinou IGF-1 v krvi po injekci nebo
pacienti bez růstové reakce mohou mít reakci protilátek na injikovaný IGF-1. INCRELEX obsahuje 9 mg/ml benzylalkoholu jako konzervační látku.
j
Benzylalkohol může způsobit toxické reakce a anafylaktoidní reakce u kojenců a dětí do tří let. Těhotenství a kojení:
INCRELEX
se nesmí používat během těhotenství, pokud to není z jasných důvodů nezbytné. Podávání přípravku INCRELEX koším hlášeným
jícím ženám se nedoporučuje. Viz Souhrn údajů o přípravku. Nežádoucí účinky: Nejčastějším
ytly
nežádoucím účinkem byla hypoglykémie (u 47% pacientů). Další nežádoucí účinky se vyskytly
u více než 10% pacientů (velmi časté nežádoucí účinky): hypertrofie místa vpichu, hypertrofie
ttonzil, chrápání, zhoršení sluchu a bolesti hlavy. Viz Souhrn údajů o přípravku. Zvláštní opatní
ření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8 °C). Chraňte před mrazem. Injekční
st
lahvičku uchovávejte v krabičce, aby byla chráněna před světlem. Druh obalu a velikost
u
balení: 4 ml roztoku v 5 ml injekční lahvičce (sklo typ I) uzavřené zátkou bez obsahu latexu
n(polymer bromobutyl/izopren) a těsnicím uzávěrem (lakovaný plast). Velikost balení: 1 injekční lahvička. Reg. č.: EU/1/07/402/001. Datum registrace/prodloužení registrace: 3. 8.
2007/3. 8. 2012. Datum poslední revize textu: 3. 8. 2012. Držitel rozhodnutí o registraci:i:
n
Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Na lékařský předpis, ke dni tisku plně hrazen
zdravotní pojišťovnou v režimu LS/J5.
17
pro použití s
Zkrácená informace o přípravku NutropinAq 10 mg/2 ml (30 IU), injekční roztok.
Kvalitativní a kvantitativní složení: Jeden ml obsahuje somatropinum* 5mg. Jedna zásobní vložka obsahuje somatropinum* 10 mg (30 IU). *Somatropin je
lidský růstový hormon produkovaný buňkami Escherichia coli rekombinantní DNA technologií. Terapeutické indikace: Pediatrická populace – Dlouhodobá
léčba dětí s poruchou růstu na podkladě neadekvátní endogenní sekrece růstového hormonu. Dlouhodobá léčba dívek od dvou let věku s poruchou růstu
spojenou s Turnerovým syndromem. Léčba prepubertálních dětí s poruchou růstu, spojenou s chronickou renální insuficiencí, až do doby transplantace ledviny.
Dospělí – Náhrada endogenního růstového hormonu u dospělých s deficitem růstového hormonu, vzniklého buď v dětství nebo v dospělosti. Deficit růstového
hormonu by měl být před léčbou náležitě potvrzen. U dospělých s deficitem růstového hormonu má být diagnóza stanovena v závislosti na etiologii: Začátek
v dospělosti: pacient musí mít deficit růstového hormonu jako následek onemocnění hypothalamu nebo hypofýzy a musí mít diagnostikován deficit alespoň
ještě jednoho hormonu (kromě prolaktinu). Test na deficit růstového hormonu by se neměl provádět, dokud nebyla zahájena adekvátní náhradní léčba deficitu
jiného hormonu. Začátek v dětství: pacienti, kteří měli deficit růstového hormonu v dětství, by měli být před zahájením léčby s NutropinemAq v dospělosti znovu
testováni za účelem potvrzení deficitu růstového hormonu. Dávkování: Dávkování a schéma podávání NutropinAq by mělo být pro každého pacienta individuální. Pediatrická populace Porucha růstu u dětí na podkladě nedostatečné sekrece růstového hormonu: 0,025–0,035 mg/kg tělesné hmotnosti podat denně
s.c. Porucha růstu spojená s Turnerovým syndromem nebo chronickou renální insuficiencí: Do 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti podat denně s.c. Dospělí Deficit
růstového hormonu u dospělých: Na počátku léčby somatropinem se doporučují nízké úvodní dávky 0,15–0,3 mg podané denně s.c. Doporučená konečná
dávka málokdy přesahuje 1,0 mg/den. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Somatropin se nesmí používat
k podpoře růstu u pacientů s uzavřenými epifýzami. Somatropin se nesmí používat, existují-li důkazy o aktivitě tumoru. Intrakraniální tumory musí být inaktivní
a protinádorová terapie musí být před zahájením terapie růstovým hormonem ukončena. Léčba musí být přerušena, prokáže-li se růst tumoru. Léčba růstovým
hormonem se nesmí zahajovat u pacientů s akutním kritickým onemocněním na podkladě kardiochirurgické operace na otevřeném srdci nebo břišní operace,
při polytraumatech nebo při akutním respiračním selhání. Zvláštní upozornění: Maximální doporučená denní dávka by neměla být překročena. Novotvary –
U pacientů s předchozím maligním onemocněním má být věnována zvláštní pozornost příznakům relapsu. Praderové-Williho syndrom – NutropinAq není indikován pro dlouhodobou léčbu dětských pacientů, kteří mají poruchu růstu z důvodu geneticky potvrzeného Prader-Williho syndromu, pokud nemají také diagnózu deficitu růstového hormonu. Byly podány zprávy o spánkové apnoe a náhlém úmrtí po zahájení léčby růstovým hormonem u dětských pacientů s Praderové-Williho syndromem, kteří měli jeden nebo více z následujících rizikových faktorů: těžká obezita, obstrukce horních cest dýchacích nebo spánková apnoe
v anamnéze, nebo neidentifikovanou respirační infekci. Akutní kritické onemocnění – Bezpečnost pokračování léčby somatropinem ve schválených indikacích
u pacientů na jednotkách intenzívní péče s akutním kritickým onemocněním na podkladě komplikací po operaci otevřeného srdce nebo břišní operaci, s mnohočetným traumatem nebo s akutním respiračním selháním léčených somatropinem nebyla hodnocena. Proto by mělo být pečlivě provedeno hodnocení prospěchu či rizika při pokračování léčby. Chronická renální insuficience – Pacienti s nedostatkem růstového hormonu při chronické renální insuficienci by měli být
pravidelně vyšetřeni na průkaz progrese renální osteodystrofie. Posun epifýzy hlavičky femuru a aseptická nekróza hlavičky femuru se mohou objevit u dětí
s pokročilou renální osteodystrofií a při nedostatku růstového hormonu a je nejisté, zda jsou tyto problémy ovlivněny léčbou růstovým hormonem. Lékaři a rodiče by měli být ostražití na rozvoj kulhání nebo stížnosti na bolest kyčle nebo kolene u pacientů léčených NutropinAq. Skolióza – Během léčby by měly být
sledovány známky skoliózy. Kontrola glykémie – Protože somatropin může snižovat citlivost na insulin, mají být pacienti sledováni na známky intolerance glukózy. U pacientů s diabetes mellitus může dávka inzulínu po zahájení léčby NutropinAq vyžadovat úpravu. Intrakraniální hypertenze – U malého počtu pacientů
léčených somatropinem byla hlášena nitrolební hypertenze s edémem papily, poruchou vidění, bolestí hlavy, nauzeou a/nebo zvracením. Tyto symptomy se
obvykle objevují v průběhu prvních 8 týdnů po zahájení léčby NutropinAq. Ve všech popsaných případech se všechny příznaky spojené s nitrolební hypertenzí
upravily po snížení dávky somatropinu nebo ukončením léčby. Při zahájení a pravidelně v průběhu terapie se doporučuje fundoskopické vyšetření. Hypothyreodismus – Pacienti by měli mít pravidelně vyšetřovanou funkci štítné žlázy a pokud je to indikováno, měli by být léčeni hormony štítné žlázy. Transplantace ledvin –
Vzhledem k tomu, že léčba somatropinem po transplantaci ledviny nebyla dosud adekvátně testována, má být léčba NutropinemAq po této operaci ukončena.
Použití glukokortikoidů – Současná léčba glukokortikoidy snižuje růst podporující účinek NutropinuAq. Pacientům s deficitem ACTH má být náhradní léčba
glukokortikoidy pečlivě upravena, aby se předešlo inhibičnímu účinku na růst. Použití NutropinAq u pacientů s chronickou renální insuficiencí léčených glukokortikoidy nebylo hodnoceno. Leukémie – U malého počtu pacientů s deficitem růstového hormonu byla hlášena leukémie. Příčinný vztah k léčbě somatropinem
nebyl potvrzen. Pankreatitida u dětí – Děti léčené somatropinem mají zvýšené riziko rozvoje pankreatitidy v porovnání s dospělými léčenými somatropinem.
Ačkoliv je vzácná, měla by být pankreatitida zvažována u dětí léčených somatropinem, u nichž se objevila bolest břicha. Pomocné látky – Tento léčivý přípravek
obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné zásobní vložce, tj. v podstatě „bez sodíku“. Interakce: Omezená publikovaná data ukazují, že léčba růstovým
hormonem u člověka zvyšuje cytochromem P450 zprostředkovanou clearance antipyrinu. Monitorování je vhodné, pokud je NutropinAq podáván v kombinaci
s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány jaterními enzymy cytochromy P450, mezi něž patří kortikosteroidy, pohlavní steroidy, antikonvulzíva a cyklosporin. Těhotenství a kojení: Údaje o podávání somatropinu těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Riziko pro lidi proto nejsou známé. Podávání
somatropinu v těhotentsví se nedoporučuje a pokud dojde k otěhotnění, měl by být vysazen. Během těhotenství je mateřský somatropin do značné míry nahrazen placentárním růstovým hormonem. Není známo, zda se somatropin/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Opatrnost je třeba při kojení během
léčby přípravkem NutropinAq. Nežádoucí účinky: Nezávažnějším nežádoucím účinkem v pivotních a podpůrných klinických studií byl novotvar a intrakraniální
hypertenze. Vemi časté nažádoucí účinky: u dospělých artralgie, myalgie, periferní edém. Časté nežádoucí účinky: hypothyreoidismus, porucha glukózové tolerance, bolest hlavy, hypertonie, přítomny lékově specifické protilátky, u dětí: arthralgie, myalgie, periférní edém. Pro úplný přehled nežádoucích účinků viz plné
znění SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8 °C). Nezmrazujte. Uchovávejte blistr v krabičce. Velikost balení: 2 ml roztoku
v zásobní vložce (sklo typu I) uzavřená zátkou (gumová butylová) a uzávěrem
(guma). Velikosti balení: 3 zásobní vložky. Reg.č.: EU/1/00/164/003,
EU/1/00/164/004, EU/1/00/164/005. Datum registrace/prodloužení registrace: 16. 2. 2001/22. 3. 2006. Datum poslední revize textu: 25. 4. 2013.
Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, 65 quai Georges Gorse,
92100 Boulogne-Billancourt, Francie. Na lékařský předpis, ke dni tisku je plně
hrazeno zdravotní pojišťovnou balení se 3 zásobními vložkami dle režimu L/J5.
18
Bulletin dětské endokrinologie
červen 2014
Zkrácená souhrnná informace o přípravku DIPHERELINE® S.R. 11,25 mg.
Kvalitativní a kvantitativní složení: Prášek: 1 lahvička obsahuje: léčivá látka – Triptorelinum 15,0 mg, (odpovídá triptorelini embonas 19,5 mg).1 dávka
obsahuje: 11,25 mg triptorelinu. Rozpouštědlo: 1 ampulka obsahuje: Mannitolum 16,00 mg, Aqua pro injectione q.s. ad. 2000,00 mg. Indikace: Rakovina
prostaty: Léčba místně pokročilé rakoviny prostaty, samostatně nebo jako konkomitantní a adjuvantní léčba k radioterapii. Léčba metastatické rakoviny
prostaty. Pacienti, kteří dosud nedostávali hormonální terapii, vykazují markantnější odpověď na léčbu a odpovídají častěji. Genitální a extragenitální
endometrióza (stádium I až IV): Léčba by neměla být podávána déle než 6 měsíců (viz Nežádoucí účinky). Nedoporučuje se provádět druhou léčebnou
kůru triptorelinem či jiným GnRH analogem. Předčasná puberta: Před 8 lety věku u dívek a 10 lety u chlapců. Dávkování a způsob podání: Jedna
intramuskulární injekce Diphereline S.R. 11,25 mg každé 3 měsíce. Viz Souhrná informace o přípravku. Kontraindikace: Přecitlivělost na GnRH, jeho
analoga nebo kteroukoli složku léčivého přípravku (viz bod „Nežádoucí účinky“)Těhotenství a období laktace. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro
použití: U dospělých může dlouhodobá léčba analogy GnRH vést ke ztrátě kostní hmoty, což zvyšuje riziko osteoporózy. Před předepsáním triptorelinu
by mělo být potvrzeno, že pacientka není těhotná. U pacientů léčených agonisty GnRH, jako např. triptorelin, je zvýšené riziko rozvoje deprese, která
může být i závažná. Pacienti mají být s ohledem na toto riziko informováni a v případě výskytu depresivních symptomů léčeni odpovídajícím způsobem.
Pacienti se známou depresí by měli být během terapie pozorně sledováni. Karcinom prostaty: Triptorelin, tak jako jiná analoga GnRH, nejprve působí
přechodné zvýšení hladiny sérového testosteronu. Jako následek může příležitostně dojít v prvních týdnech léčby v izolovaných případech k přechodnému
zhoršení známek a symptomů spojených s rakovinou prostaty. Během iniciální fáze léčby by se mělo zvážit doplňkové podání vhodného antiandrogenu
k zabránění iniciálního vzestupu sérových hladin testosteronu a k zamezení zhoršení klinických příznaků. Pacienti s močovou obstrukcí nebo kompresí
míchy nebo pacienti s obzvláštním rizikem jejich rozvoje by měli být pozorně sledováni. Předčasná puberta: Léčba dětí s progresivním mozkovým
tumorem by měla následovat po pečlivém individuálním vyhodnocení prospěchu a rizika. U dívek může vést iniciální ovariální stimulace následovaná
snížením estrogenů vyvolaným léčbou k vaginálnímu krvácení mírné až středě závažné intenzity v prvním měsíci léčby. Po vysazení léčby se objeví
rozvoj pubertální charakteristiky. Endometrióza: Pří užití v doporučené dávce působí triptorelin konstantní hypogonadotrofickou amenorrheu. Jestliže
se krvácení objeví po prvním měsíci, měla by se změřit hladina plasmatického estradiolu a pokud je hladina pod 50 pg/ml, mělo by se pátrat po možné
organické lézi. Po vysazení léčby se navrací ovariální funkce a ovulace se objevuje přibližně 5 měsíců po poslední injekci. Nehormonální metoda
antikoncepce by se měla užívat během léčby. Interakce: Pokud se triptorelin podává společně s léky, které ovlivňují hypofyzární sekrece gonadotropinů,
mělo by se postupovat s opatrností a je doporučeno, aby se dohlíželo na hormonální stav pacienta. Těhotenství a kojení: Těhotenství: Triptorelin by
se neměl během těhotenství používat, protože souběžné užívání agonistů GnRH je spojeno s teoretickým rizikem potratu nebo fetální abnormality.
Před léčbou by se měly potenciálně fertilní ženy pečlivě vyšetřit k vyloučení těhotenství. Během léčby se měly požít nehormonální metody kontracepce
do návratu menses. Kojení: Triptorelin by se neměl používat během kojení. Nežádoucí účinky: Všeobecná tolerance u mužů: velmi časté: astenie,
hyperhidróza, bolest zad, parestezie dolních končetin, hyperhidróza, návaly horka. Časté: nauzea, únava, zarudnutí v místě injekce, zánět v místě injekce,
musculoskeletální bolest, bolest končetiny, závrať, bolest hlavy, deprese, změny nálady, erektilní dysfunkce, ztráta libida. Všeobecná tolerance u žen:
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky: bolest hlavy, snížení libida, poruchy spánku, změna nálady, dyspareunie, dysmenorrhea, genitální hemorrhagie,
ovariální hyperstimulační syndrom, pánevní bolest z ovariální hypertrofie, bolest břicha, vulvovaginální suchost, hyperhidróza, návaly horka a astenie.
Časté: nauzea, bolest břicha, břišní nepohoda, zarudnutí v místě injekce, nárůst hmotnosti, artralgie, svalový spasmus, deprese, bolest ňader. Všeobecná
tolerance u dětí: časté: bolest, zarudnutí, zarudnutí v místě
s injekce,
j
, zánět v místě
injekce, bolest v místě injekce, bolest hlavy, genitální
ní krvácení, vaginální
krvácení, návaly horka, reakce přecitlivělosti. Viz Souhrnná
Sou
uhrnná informace
o přípravku. Doba použitelnosti: 3 roky. Zvláštní opatření
en
ní pro uchovávání:
Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Velikost balení: Lahvička
hvvička s lyofilizátem,
lahvička s rozpouštědlem, 1 prázdná injekční stříkačka
a a 2 jehly v blistru.
Poznámka: Dříve než předepíšete lék, seznamte se,, p
prosím,
rosím, pečlivě se
Souhrnnou informací o přípravku (SPC). Registrační číslo(a):
slo
o(a): 56/009/03-C.
Datum registrace/prodloužení registrace: 22. 1. 2003/26.
3/2
26. 5. 2010. Datum
poslední revize textu: 20. 11. 2013. Držitel rozhodnutí
utí o registraci: Ipsen
Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Způsob hrazení:
níí: Ke dni
předpis,
tisku tohoto materiálu je přípravek vázán na lékařský předpis,
plně hrazen pojišťovnou dle podmínek režimu K/P.
19
Ipsen Pharma, Evropská 136, 160 00 Praha 6
tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, [email protected], www.ipsen.cz
www.shortstature-forum.com, www.poruchy-rustu.cz
MK ČR E 19597/6-2014, Exp.: 6-2016
Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu: