Plán léčby

w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m
®
micerium
PLÁN LÉČBY S NEVIDITELNÝMI ROVNÁTKY
Micerium S.p.A. - Via G. Marconi 83 - 16036 Avegno (GE) - Tel. 0185.78.87.850
Prosím, vyplňte tento formulář a pečlivě zkontrolujte body na straně 3 před odesláním do společnosti Micerium.
Formulář lze rovněž vyplnit online v zabezpečeném prostoru webové stránky.
Nepřesné informace mohou způsobit zpoždění jak ve vyřízení Check Line, tak v dodání rovnátek.
Datum
FAKTURAČNÍ ÚDAJE:
Jméno
Adresa
Stát
PSČ
IČO
DORUČOVACÍ ADRESA:
Adresa
Telefon
Město
DIČ
PSČ
Fax
Město
e-mail
INFORMACE O PACIENTOVI:
Jméno :
Pohlaví :
❑ M
❑ Ž
Datum narození
LÉČBA:
❑ ALL IN COMPLETE
❑ ALL IN – MEDIUM
❑ ALL IN - EASY
❑ ALL IN - ONE
❑ Horní & Dolní
❑ Pouze horní
❑ Pouze dolní
PLÁN LÉČBY ALL IN
Oblouk
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Zuby bez posunu
P
L
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Nepřidávat attachmenty na:
Upozorňujeme, že v realizaci Check Line se nepředpokládá posun osmiček.
Pokud tento posun považujete za potřebný, prosíme, abyste tak specifikovali v poznámkách preskripce. V opačném případě, nebude-li vyžádáno ve specifikaci, nebudou
vyrobená rovnátka osmičky jakkoliv posunovat.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
P
L
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Exclusive Distributor
Micerium S.p.A., Via G. Marconi, 83 - 16036 Avegno (Ge) - Italy
Tel. (+39) 0185 7887 880 • Fax (+39) 0185 7887 970 • e-mail: [email protected] • www.allinmicerium.com
COD. 1D – Piano d trattamento Pag. 1 di 3
Manufacturer
ALL IN srl Via Giuntini, 25 - 56023 Navacchio (Pi) Tel. (+39) 050 75 19 900 Resp. ODT./CDT L.Giangrasso: Sanità /Health Minist. Reg. N. ITCA01027224
®
w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m
POSUN STŘEDNÍ ČÁRY
❑ Beze změny
❑ Posunout doleva
❑ Posunout doprava
Horní:
Dolní:
❑ Beze změny
❑ Posunout doleva
❑ Posunout doprava
mm
mm
mm
mm
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
REDUKCE SKLOVINY APROXIMÁLNĚ
P
L
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
REDUKCE SKLOVINY APROXIMÁLNĚ JAK NAVRŽENO FIRMOU MICERIUM “ALL IN”
Incizální schůdek:
❑ Beze změny / Indikace:
❑ Změnit / Indikace:
Hloubka skusu:
❑ Beze změny / Indikace:
❑ Změnit / Indikace:
Skřížený skus:
❑ Beze změny / Indikace: :
❑ Změnit / Indikace:
Stěsnání HČ:
❑ Beze změny / Indikace:
❑ Změnit / Indikace:
Stěsnání DČ
❑ Beze změny / Indikace:
❑ Změnit / Indikace:
Diastema:
Horní
Dolní
Stěsnání HČ:
Stěsnání DČ:
❑
❑ Beze změny / Indikace:
❑ Změnit / Indikace:
❑ Transverzální Expanze ❑ Incizální proklinace
❑ Aproximální redukce
Poznámky:
❑ Transverzální Expanze ❑ Incizální proklinace
❑ Aproximální redukce
Poznámky:
Poznámky:
Poznámky:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
EXTRAKCE:
P
L
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
NEPŘESNOSTI DENTICE:
HYPERKOREKCE:
DALŠÍ INDIKACE:
Další pokyny:
❑ Vynechat 2. moláry
Jiné:
Exclusive Distributor
Micerium S.p.A., Via G. Marconi, 83 - 16036 Avegno (Ge) - Italy
Tel. (+39) 0185 7887 880 • Fax (+39) 0185 7887 970 • e-mail: [email protected] • www.allinmicerium.com
COD. 1D – Piano d trattamento Pag. 2 di 3
Manufacturer
ALL IN srl Via Giuntini, 25 - 56023 Navacchio (Pi) Tel. (+39) 050 75 19 900 Resp. ODT./CDT L.Giangrasso: Sanità /Health Minist. Reg. N. ITCA01027224
®
aw w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m • w w w. a l l i n m i c e r i u m . c o m
PŘILOŽENÉ SNÍMKY:
PŘILOŽENÉ RTG:
ODESLÁNO DO MICERIUM/ALL IN : ❑ horní otisk
❑ dolní otisk
❑ skus
❑ Formulář souhlasu s nakládáním s osobními údaji (podepsaný pacientem)
použijte otiskovací materiál vysoké kvality
Doporučujeme : PVS (polyvinylsiloxane nebo-li Vinyl polisiloxanový otiskovací materiál)
či polyeter
OTISK:
DALŠÍ POZNÁMKY:
Místo a datum
Podpis
DŮLEŽITÉ
Návštěvy u Ortodontisty mohou být nezbytné v různých časových intervalech v souvislosti s redukcí skloviny v těžko
přístupných místech v aproximálních oblastech. Při každé návštěvě pacienta zkontrolujte aproximální prostor a provádějte průběžně stripping do úplného uzavření prostoru. Existující mezery vždy změřte a důsledně zaznamenejte.
POZNÁMKY
Prosím, použijte výhradně krabici ALL IN a bublinkovou obálku pro zaslání otisků včetně registrace skusu a formuláře
plánu léčby. Kontaktujte ItalDent ohledně vyzvednutí zásilky k přepravě. Check Line obdržíte do 10ti dnů po doručení
zásilky.
ZKONTROLUJTE
Před odesláním, prosíme, označte materiál, který má být součástí zásilky:
❑
❑
❑
❑
horní otisk
❑ dolní otisk
❑ registrace skusu
❑ Formulář souhlasu s nakládáním s osobními údaji
Rentgen: panoramatický/boční snímek lebky/CBCT (volitelné)/SMV (volitelné)
Faciální fotografie : frontální/profil/úsměv
Formulář léčebného plánu
❑ Intraorální: frontální/okluzální horní/okluzální dolní/pravá/levá
❑ Formulář souhlasu s nakládáním s osobními údaji (podepsaný pacientem)
Exclusive Distributor
Micerium S.p.A., Via G. Marconi, 83 - 16036 Avegno (Ge) - Italy
Tel. (+39) 0185 7887 880 • Fax (+39) 0185 7887 970 • e-mail: [email protected] • www.allinmicerium.com
COD. 1D – Piano d trattamento Pag. 3 di 3
Manufacturer
ALL IN srl Via Giuntini, 25 - 56023 Navacchio (Pi) Tel. (+39) 050 75 19 900 Resp. ODT./CDT L.Giangrasso: Sanità /Health Minist. Reg. N. ITCA01027224
®