Srdeční arytmie a jejich léčba

Srde ní arytmie a jejich lé ba
Josef Kautzner
Klinika kardiologie,
Institut klinické a experimentální medicíny,
Praha
Srde ní arytmie
Souhrnný název pro poruchy srde ního rytmu, kterých je celá ada
druh
Srde ní arytmie
Poruchy srde ního rytmu, jejichž p í inou je bu porucha tvorby
elektrického vzruchu nebo narušené vedení svalovinou síní
nebo komor
• bradyarytmie ( < 60/min)
• tachyarytmie ( > 100/min)
• samostatn se vyskytující (idiopatické)
• p i srde ním onemocn ní
Bradyarytmie
•• Poruch
y funkce
ého uzlu
Poruchy
funkce sinusov
sinusového
uzlu (syndrom
(syndrom
chor
ého uzlu)
chorého
uzlu)
–– sinusov
á bradykardie,
á zzástava,
ástava, SA
sinusová
bradykardie, sinusov
sinusová
SA
blok
áda, brady/tachy
blokáda,
brady/tachy syndrom,
syndrom, chronotropn
chronotropníí
inkompetence
é zrychlen
zrychleníí tepu
tepu
inkompetence (nedostate
(nedostate nné
pp ii nnámaze)
ámaze)
•• Poruchy
ády)
Poruchy AV
AV pp evodu
evodu (AV
(AV blok
blokády)
–– AV
áda II-III.
-III. st.
ženého PQ
AV blok
blokáda
st. (od
(od prodlou
prodlouženého
PQ
intervalu
ád ss AV
AV
intervalu ke
ke kompletn
kompletníí AV
AV blok
blokád
disociac
í)
disociací)
P íznaky bradyarytmií
• Bradykardie - celková slabost, únavnost,
nevýkonnost (sy nízkého minutového objemu
srde ního), n kdy projevy srde ního selhání
(dušnost p i námaze)
• Pauzy (SA zástava, AVB II-III) – synkopy
(mdloby), ekvivalenty synkop (poruchy
prokrvení mozku)
Diagnostika bradyarytmií
•
•
•
•
•
•
•
Pohmat pulzu (na záp stí)
Standardní EKG
Ambulantní monitorování EKG (Holter)
Epizodní záznamníky (v transtelefonních)
Implantabilní záznamníky
Bicyklová ergometrie
EF vyšet ení
Standardní elektrokardiogram
Vlny P
AV blokáda III stupn – AV disociace
Holterovský monitorovací systém
• 24 hodinový EKG záznam
• 48 hodinový EKG záznam
• 7 denní EKG záznam
• Kontinuální snímání EKG
• Uchování celého záznamu
• Nutnost doru it záznamník
pacientovi a zp t
Starší záznamové systémy
Nové systémy velikosti MP3 p ehráva e
Pacientem spoušt ný epizodní
záznamník
Záchyt arytmických epizod
po delší dobu
• Po aktivaci kontinuální 30 s záznam
• Automatický p enosu EKG po telefonu
• Automatický p íjem EKG na serveru
• Automatické uvoln ní pam ti po
odeslání záznamu
• Odeslání záznamu na e-mail léka e
• P ehled o EKG pacient p es internet
P enosná karta - kontakt
Záznamník - p enos p es elektrody
Implantabilní EKG záznamník
Záchyt arytmických
epizod po delší dobu
• Dlouhodobé monitorování EKG
• Invazivní – implantace do podkoží z malé incize v
prekordiu (jizva)
• EKG se zaznamenává retrográdn po manuální
aktivaci nebo automaticky p i detekci
arytmie podle nastavených parametr
• K p enosu EKG k analýze je nutný p íchod
pacienta do nemocnice, neexistuje p enos
po telefonu
• Pam
je omezená na 40 minut – pak je nutná
návšt va Pacienta v nemocnici – vy tení dat
Bradyarytmie
• Terapeutické metody
– Kardiostimulace
– Jednodutinová (Fib síní..)
– Dvoudutinová
– (Frekven n reagující)
Tachyarytmie
• Fokální (vznik v 1 ohrani eném
míst )
– spoušt ná aktivita
– abnormální automacie
– mikro-reentry
• Nefokální (kroužení vzruchu po
r zn velkém okruhu)
– reentry
Fokální komorová tachykardie
Ší ení vzruchu z
epicentra všemi sm ry
– zde ukázka 3D mapy
levé komory
Flutter síní – typická arytmie reentry
VCS
TA
MA
VCI
Zde kroužení vzruchu kolem dokola v
pravé síni, levá sí aktivována pasivn
Na EKG proto kontinuální
kolísání sí ové aktivity,
chybí diskrétní vlny P
Tachyarytmie
•
•
Supraventrikulární
• Vznikají ve svalovin srde ních síní nebo vzruch
krouží mezi sín mi a komorami (p i vrozené
p ídatné dráze)
• Mén nebezpe né, i když n kdy iní zna né
problémy
Komorové
• Vznikají ve svalovin srde ních komor
• S výjimkou pacient bez onemocn ní srdce jsou
nebezpe né a mohou ohrožovat na život
P íznaky tachyarytmií
• Palpitace (pocit nep íjemn vnímaného
nebo nepravidelného pulzu), únavnost,
to ení hlavy, dušnost, tlak na hrudi,
presynkopy až synkopy, ast jší mo ení
• U maligních arytmií (rychlá komorová
tachykardie nebo fibrilace komor) je
projevem ob hová zástava (bezv domí,
zástava dechu, nehmatný pulz na velkých
tepnách)
Diagnostika tachyarytmií
•
•
•
•
Standardní EKG
Ambulantní monitorování EKG (Holter)
Bicyklová ergometrie
Epizodní záznamníky (v transtelefonních)
• Implantabilní záznamníky
• EF vyšet ení
Lé ba tachyarytmií
•
T. supraventrikulární
– Antiarytmika
– Katetriza ní ablace
– Chirurgická ablace
• T. komorové
– Antiarytmika
– Katetriza ní ablace
– Chirurgická ablace
– ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor)
– Tx srdce
Schéma katetriza ní ablace
RF energie =
vysokofrekven ní st ídavý
proud (frekven ní pásmo
500-750 kHz) vedoucí p í
pr chodu tkání díky její
vysoké elektrické rezistenci
k tvorb tepla
Echokardiografický obraz
„spáleniny“
Skute ný obraz „spáleniny“
(srdce odstran né p i transplantaci u pacienta, kterému byla
provedena 1 den p ed transplantací katetriza ní ablace flutteru síní)
Akutní lineární léze
eský registr katetriza ních ablací
Úsp šnost katetriza ních ablací b žných arytmií
100
98,5 99
%
95
92,8
87,688,3
90
84,6
85
80
75
AVNRT
ihák R et al, 2004
WPW
2000
2002
AFl
2004
Obkružující ablace s elektrickou
izolací plicních žil
Ablace pomocí robota
(Hansen Medical)
Porovnání s Evropou a St edním
Východem
Laskavostí JM Touissanta
Implantabilní
kardioverterdefibrilator - ICD
Výboj z ICD (20J)
Implantace ICD v eské republice
2461
(1984 - 2009)
2500
2013
2000
1476
1500
1290
966
1000
500
165
255
339
495
609
759
0
84-94
95
96
97
98
99
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Specializovaná centra pro lé bu
arytmií v eské republice
dosp lí
d ti