transplant - Združenie pacientov

Transkript

2/2014
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
ADVAGRAF
Advagraf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg tacrolimusum. Advagraf 1 mg obsahuje
1 mg tacrolimusum. Advagraf 3 mg obsahuje 3 mg tacrolimusum. Advagraf
5 mg obsahuje 5 mg tacrolimusum. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu
u dospělých příjemců ledvinového nebo jaterního alotransplantátu.
Léčba v případě odlučování aloimplantátu nereagujícího na léčbu jinými
imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Kontraindikace:
Hypersenzitivita na takrolimus nebo jiné makrolidy nebo na kteroukoli pomocnou
látku tohoto přípravku. Dávkování a způsob podání: Advagraf je perorální forma
takrolimu určená k podávání jednou denně. Užívá se nalačno, aby se tak dosáhlo
maximální absorpce. Doporučené dávky – profylaxe rejekce transplantátu:
transplantace ledvin: léčba by měla začít dávkou 0,20-0,30 mg/kg/den.
transplantace jater: léčba by měla začít dávkou 0,10-0,20 mg/kg/den. úprava
dávky v potransplantačním období: V období po transplantaci ledvin či jater
se dávky přípravku Advagraf obvykle snižují. V některých případech je možné
vysadit souběžnou imunosupresivní léčbu a přejít na monoterapii přípravkem
Advagraf. Doporučené dávky – konverze pacientů léčených přípravkem
Prograf na Advagraf: U pacientů příjemců alotransplantátu, kteří jsou na
udržovací terapii přípravkem Prograf tobolky podávaným dvakrát denně
a vyžadují převod na Advagraf jednou denně, by měl být tento převod proveden
v poměru 1:1 (mg:mg) celkové denní dávky. Doporučené dávky – léčba rejekce:
transplantace ledvin a jater: konverze na Advagraf by měla být zahájena
počáteční dávkou doporučovanou u transplantace ledvin, resp. jater pro profylaxi
rejekce transplantátu. transplantace srdce: Dospělým pacientům by měla být
podávána počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den. jiné typy alotransplantací:
Ačkoliv nejsou s přípravkem Advagraf žádné klinické zkušenosti u pacientů po
transplantaci plic, pankreatu a střeva, Prograf byl u pacientů po transplantaci
plic používán v počáteční perorální dávce 0,10–0,15 mg/kg/den, u pacientů
po transplantaci pankreatu v počáteční perorální dávce 0,2 mg/kg/den
a u pacientů po transplantaci střeva v počáteční perorální dávce 0,3 mg/kg/den.
Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání léčivých přípravků,
o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus
TRANSPLANT
Astellas_Advagraf_inz_zena_154x230_7-2013.indd 1
T
O
D
A
Y
takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Těhotenství
a kojení: Podání takrolimu těhotným ženám lze zvážit, pokud je tato léčba
nutná a neexistuje bezpečnější alternativa. V době užívání přípravku Advagraf
by ženy neměly kojit. Nežádoucí účinky: Srdeční poruchy: ischemická choroba
srdeční, tachykardie. Poruchy krve a lymfatického systému: anemie, leukopenie,
trombocytopenie, leukocytóza, abnormální výsledky analýzy erytrocytů. Poruchy
nervového systému: tremor, bolest hlavy, tinitus. Oční poruchy: rozmazané
vidění, fotofobie. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: dušnost, choroby
plicního parenchymu, pleurální výpotek, faryngitis, kašel, nosní kongesce.
Gastrointestinální poruchy průjem, nauzea. Poruchy ledvin a močových cest:
poškození ledvin. Poruchy kůže a podkoží: pruritus, vyrážka, alopecie, akné,
zvýšené pocení. Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: bolesti kloubů,
svalové křeče, bolesti v končetinách, bolesti zad. Poruchy metabolismu a výživy:
hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie. Novotvary benigní,
maligní a nespecifikované: U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko
vzniku malignit včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit
kůže. Cévní poruchy: hypertenze. Poruchy imunitního systému: u pacientů, kteří
užívají takrolimus, byly pozorovány alergické a anafylaktoidní reakce. Poruchy
jater a žlučových cest: abnormality jaterních enzymů a funkce jater, cholestáza
a žloutenka, hepatocelulární poškození a hepatitis, cholangitis. Psychiatrické
poruchy: insomnie. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V.,
Elisabethhof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko. Registrační číslo: Advagraf 0,5 mg:
EU/1/07/387/001, EU/1/07/387/002, EU/1/07/387/009; Advagraf 1 mg:
EU/1/07/387/003, EU/1/07/387/004, EU/1/07/387/005, EU/1/07/387/006;
Advagraf 3 mg: EU/1/07/387/011, EU/1/07/387/012, EU/1/07/387/013;
Advagraf 5 mg: EU/1/07/387/007, EU/1/07/387/008, EU/1/07/387/010. Zvláštní
opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu a v suchu, aby byl
přípravek chráněn před vlhkostí. Doba použitelnosti: 3 roky. Po otevření
hliníkového sáčku: 1 rok. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního
pojištění. Datum poslední revize: 04/2012. Před použitím přípravku se, prosím,
seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Advagraf.
17.7.2013 11:45:17
2/2014
2
5
7
9
11
Rozhovor s přednostou Kliniky diabetologie, IKEM
Transplantologie je jednoznačně týmová disciplína
Seminář „Transplantace ledvin od žijících dárců“
TRANSPLANT
T
O
D
Z OBSAHU
Vážená paní doktorko,
vážený pane doktore,
v nejnovějším vydání časopisu Transplant
Today jsme pro vás mj. přichystali rozhovor s ředitelem brněnského Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie
doc. Petrem Němcem, který se ohlíží za
svojí úspěšnou profesní kariérou a hovoří
o nejmodernějších postupech v transplantologii jater. Pracoviště, v jehož čele
P. Němec stojí, zorganizovalo počátkem
dubna klinický seminář, jehož nosným
tématem byla transplantace ledvin od žijících dárců – to nejdůležitější vám přinášíme v podrobné zprávě. Prof. František
Saudek z pražského IKEM velmi zajímavě
hovoří o nejčastějších otázkách, které mu
pacienti pokládají k problematice transplantační léčby diabetu. Nechybí ani
významný host ze Slovenska, tentokrát
je jím hlavní transplantační koordinátor
pro Slovensko primář Ľuboslav Beňa, který analyzuje nejpalčivější problémy a samozřejmě i významné úspěchy, kterých
bylo v posledních letech dosaženo.
A
Y
Vzorom nám môže byť Chorvátsko
Rozhovor s přednostou III. Chirurgické kliniky
1. LF UK a FN Motol
Unikátny robotom asistovaný odber obličky
Krása okamihu
Podpora transplantačního programu v Nepálu
12
13
14
Desetiletá zkušenost s Advagrafem
Ačkoliv byl Advagraf (takrolimus
s postupným uvolňováním) zaveden
do klinické praxe teprve na podzim
2007, tedy před necelými sedmi lety,
prezentovala na kongresu ESOT 2013
skupina pracovníků Univerzitní nemocnice v nizozemském Maastrichtu (van Hooff a spol.) své zkušenosti
s již desetiletou léčbou tímto přípravkem. Jednalo se o kohortu pacientů
po transplantaci ledviny, kteří byli
původně převedeni z léčby přípravkem Prograf (takrolimus s okamžitým
uvolňováním) na léčbu Advagrafem
v rámci klinické studie, a poté, co se
tento přípravek stal dostupným, byl
již dále předepisován v rámci standardní klinické praxe.
a 14 žen s věkovým průměrem 54 let
(rozpětí od 21 do 64 let). 27 transplantovaných ledvin bylo kadaverózního původu, 12 pocházelo od živých
dárců. Po konverzi byl redukován
počet imunosupresivních přípravků,
nekomplikovaní pacienti (80%) byli
léčeni monoterapií samotným takrolimem, v případě komplikovaných
pacientů byly aplikovány přípravky
ve dvojkombinaci (takrolimus a MMF
ve 12,5% a takrolimius a kortikosteroidy v 7,5% případů). Žádnému
z pacientů nebyla poskytnuta indukční léčba. Pacienti byli průběžně
sledováni po deset let a prezentovaná data o průběhu tak dlouhé doby
léčení patří k prvním v Evropě.
Transplantační tým
Obr. 1: Přežívání pacientů
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
vychází jednou za tři měsíce jak v elektronické, tak také v tištěné podobě.
Své náměty nám můžete posílat na
adresu [email protected]
Do studie bylo původně zařazeno 39
pacientů více než 6 měsíců po transplantaci ledviny, stabilizovaných na
léčbě takrolimem 2 x denně (Prograf) a převedených na léčbu takrolimem 1 x denně (Advagraf). Sledovaný soubor se skládal z 25 mužů
Obr. 2: Přežívání štěpů
Čtyři pacienti byli převedeni zpět na
Prograf, z toho pro zřejmou nesnášenlivost (závratě) pouze jeden, u dalších
tří šlo o stažení informovaného souhlasu, rozhodnutí ošetřujícího lékaře
nebo pacientovu špatnou adherenci
Pokračování na str. 2
Transplant Today
Pokračování ze str. 1
k dodržování termínů návštěv lékaře.
Tito pacienti nebyli zahrnuti do dalšío vyhodnocení. V souboru pacientů
došlo v průběhu sledování ke čtyřem
úmrtím s funkčním štěpem (pneumonie, karcinom plic, v důsledku operačního zákroku na srdci, v důsledku
srdečního infarktu; k těmto událostem
došlo v uvedeném pořadí ve 28., 30.,
48. a 90. měsíci sledování). Dva paci-
enti se vrátili zpět k hemodialyzačnímu léčení pro rekurenci IgA nefropatie.
Desetileté přežívání pacientů činilo
89% a desetileté přežívání štěpu 83%.
Z 29 pacientů s funkčním štěpem po
deseti letech jich 21 vykazovalo stabilní hodnoty kreatininu (definované
jako zvýšení o méně než 20% proti
hodnotě na začátku sledování). V případě 8 pacientů se zvýšením hodnoty
kreatininu o více než 20% šlo ve třech
případech o rekurenci IgA nefropatie.
Autoři sdělení uzavírají, že u této sice
malé, ale délkou sledování unikatní
skupiny pacientů, konvertovaných
z Prografu na Advagraf, prokázala
léčba Advagrafem velmi dobrý efekt
na přežívání pacientů i přežívání
štěpů, a to přesto (nebo právě proto), že 80% pacientům byl podáván
Advagraf v monoterapii.
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
Rozhovor s přednostou Kliniky diabetologie, IKEM
V Institutu klinické a experimentální medicíny již bylo provedeno
více než 520 transplantací pankreatu a přes 70 transplantací izolovaných Langerhansových ostrůvků. Je tedy jasné, že diabetes se
dnes již dá léčit transplantací a to zní pro nemocné odkázané na
celoživotní píchání inzulínu lákavě.
Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.,
přednosta Kliniky diabetologie IKEM v Praze
u nemocných s diabetem, představuje
jeden ze stěžejných úkolů současné
medicíny. Transplantace inzulín produkující tkáně je jednou z nich. Beta
buňky v Langerhansových ostrůvcích
transplantovaného pankreatu či v izolovaných ostrůvcích rozpoznávají průběžně hladiny krevního cukru a kontrolovaně uvolňují inzulín.
Pacientů s diabetem 1. typu je však
v ČR mnoho a kromě toho schopnost
tvořit inzulín může zaniknout i u řady
diabetiků klasifikovaných jako typ
2. Dokud se nám pomocí buněčného
inženýrství nepodaří získat dostatek
inzulín produkující tkáně jinak, než
z pankreatu dárců s mozkovou smrtí,
2
U diabetiků 1. typu zcela zanikají beta-buňky, kde se inzulín tvoří. I při pravidelném monitorování a úpravě dávkování inzulínu
4–5× během dne a dokonce i při používání moderních inzulínových pump hladiny krevního cukru kolísají. Vysoké hodnoty straší
vznikem obávaných pozdních komplikací, hypoglykémie naopak
ohrožují bezprostředně a málokdo je zvládne tak, aby po nich nenásledovala hladina pro změnu zas moc vysoká. U většiny pacientů proto vznikají již po 15 letech známky poškození sítnice, které
mohou pokračovat do závažných forem. Až u 1/3 se objevuje poškození ledvin. To nakonec může dospět do stádia selhání, kdy je
nutná dialýza nebo transplantace ledviny. A to dost často v mladém věku. Asi 30% všech nemocných na dialýze a 15% zařazených do čekací listiny na transplantaci ledviny má diabetes. U většiny z nich to byla po léta vysoká hladina krevního cukru, která
poškození ledvin způsobila a podepsala se i na dalších orgánech.
Vývoj metod, které dlouhodobě zlepší metabolickou nerovnováhu
zůstane transplantační léčba diabetu
vyhrazena pacientům, kteří tento způsob terapie potřebují nejvíc a u nichž
může přinést nejlepší výsledek. Léčba
je pochopitelně spojena i s nežádoucími účinky a i tomu je nutné přizpůsobit indikační kritéria.
Mnozí pacienti očekávají díky leckdy
nepřesným informacím z médií od
transplantace příliš mnoho. Jiní z ní
zase mají obavy a na možnost kombinované transplantace ledviny a pankreatu se přicházejí ptát až po několika letech dialýzy. Uvádíme některé
otázky, které pacienti či jejich příbuzní
kladou a na které by jim transplantační odborník měl umět odpovědět.
Jak dlouho mi to vydrží?
To je snad nejčastější otázka, na kterou se ale pacienti „bojí“ zeptat lékaře
a tak sondují u sestřiček. Po kombinované transplantaci ledviny a pankreatu nepotřebují nemocní žádný injekční
inzulín po 10 letech asi v 70% případů.
Největší podíl selhání je v prvním roce
a to až 15%. Většinou se jedná o technické komplikace a pankreas musí
být odstraněn. Mezi další příčiny patří
rejekce. V pozdějším období je ztráta
funkce často pozvolná a příčinu někdy
nezjistíme. Může jít o postupný zánik
beta buněk podobně, jako u pacienta
původně vznikl diabetes.
2/2014
Moje dítě dostalo diabetes. Pomůžete mu transplantací?
Při transplantaci pankreatu, stejně
jako transplantaci ostrůvků, trvale
používáme účinnou imunosupresívní
léčbu, která pochopitelně mívá také
nežádoucí účinky. Při dnešních možnostech je terapie inzulinem na vysoké úrovni a dává předpoklad, aby se
ani u osob, které onemocní v mladém
věku, nevyvinuly nejzávažnější formy
pozdních komplikací diabetu. Rizikovou skupinu, u které se komplikace
rozvíjejí rychle, neumíme zatím vytipovat. Transplantace pankreatu ani
ostrůvků se proto zatím nikde na světě u osob mladších 18 let neprovádí.
Je ale pravda, že se diabetes zvláště
u malých dětí léčí obtížně a právě pro
ně by budoucí metody buněčné terapie mohly být nejvhodnější.
A co kmenové buňky? V novinách
psali, že už to funguje. Mohl bych dát
část svojí slinivky na jejich přípravu?
Ano, takové zprávy se objevují a jsou
opravdu přehnané. Vědci se snaží připravit nové beta buňky ze zárodečných buněk lidských embryí,
z některých dospělých buněk lidského pankreatu, z kmenových buněk krevních nebo i z vlastních dospělých buněk dospělého jedince.
Buňky se nejprve vracejí do časných
vývojových stadií a pak se mění jejich naprogramování. Něco z toho již
funguje u myší, ale u člověka dosud
žádná seriózní klinická studie nebyla
ani zahájena. Část slinivky od žijícího
dárce je v principu možné použít, ale
protože operace není dostatečně bezpečná a sama o sobě může mít za následek vznik diabetu, tak se v Evropě
transplantace slinivky od žijících dárců
prakticky vůbec neprovádějí.
Mívám nezvladatelné hypoglykémie
a jejich příznaky nedokážu rozpoznat
včas. Lékař mi doporučil léčbu transplantací. Co je pro mne lepší, transplantace celého pankreatu nebo jen
samotných ostrůvků?
Orgánová transplantace pankreatu představuje náročnou operaci, při
které se mohou vyskytnout různé
komplikace jako krvácení, zánět nebo
srážení krve v cévách štěpu. K úplné
rehabilitaci dojde teprve asi za 2–3 mě-
síce. U 90% operovaných ale slinivka
okamžitě funguje a pacient si nemusí
píchat inzulín, měřit glykémie a držet
zvláštní dietu. Tuto náročnou operaci
by neměli podstupovat nemocní s vysokým operačním rizikem, zejména ti,
kteří trpí ischemickou chorobou srdeční. Transplantace ostrůvků je pro pacienta mnohem jednodušší. Pouhých asi
5 gramů tkáně se suspenduje v infuzním roztoku a implantuje do vrátnicové
žíly jater během asi 60 minut. Před tím
je nutné zavést tenkou kanylu do vrátnicové žíly punkcí přes kůži a játra. Vše
probíhá pod radiologickou kontrolou,
v místním znecitlivění. Druhý den se
může pacient volně pohybovat a jíst.
Množství izolovaných ostrůvků je ale
menší, než kolik se jich nachází v celé
slinivce a ne všechny se dobře uchytí. Proto si jen menší část nemocných
nemusí píchat inzulín. Produkce tohoto
hormonu se obnoví u většiny pacientů, zlepší se vyrovnání diabetu, sníží
dávky inzulínu a již po první implantaci
se upraví rozpoznávání hypoglykémií.
Pro lepší a trvalejší efekt je zatím nutné u většiny nemocných implantaci
opakovat. Volba vhodné metody závisí tedy na zdravotním stavu i osobním výběru. Transplantace pankreatu, zejména v kombinaci s ledvinou,
představuje dnes standardní postup.
Transplantace ostrůvků je ještě metodou výzkumnou, jež je ale pro pacienta
značně bezpečnější. Hodí se zejména
pro léčbu jedinců se syndromem porušeného vnímání hypoglykémie při
inzulínové léčbě.
Co se stane, když mi transplantované
ostrůvky přestanou fungovat?
Bude nutné znovu zahájit nebo zintenzivnit léčbu inzulínem. Zůstane-li
zachována alespoň částečná funkce,
pokračujeme v imunosupresivní léčbě, jinak se ale léčba ukončí. I malá
produkce vlastního inzulínu má pro
vyrovnání diabetu význam.
Mám diabetes 1. typu a brzy budu muset podstoupit léčbu dialýzou. Co je
pro mne lepší, čekat na kombinovanou
transplantaci ledviny i s pankreatem,
nebo se zatím „spokojit“ s transplantací ledviny a počkat, jak to půjde?
V tomto okamžiku je pro vás transplantace ledviny důležitější a je dobré
podstoupit ji co nejdříve. Diabetes je
Tým Laboratoře Langerhansových ostrůvků vedený prof. Saudkem
při dialyzační léčbě často nestabilní
a zhoršují se další, dlouhodobé komplikace. Na druhé straně, program
kombinovaných transplantací je nyní
velmi aktivní a čekací doba se zkracuje z průměrných 2 let na dobu 1 roku.
Z dlouhodobého hlediska jsou výsledky kombinovaných transplantací lepší ve srovnání s tím, když dostanete
„jen“ samotnou ledvinu, i když kombinovaná operace je náročnější. Záleží
na osobní volbě, ale většinou je lepší
snažit se zbavit dialýzy i inzulínu při
jednom zákroku.
Brzy budu muset na dialýzu, ale manželka by mi ráda dala ledvinu. Já bych
se ale strašně chtěl zbavit inzulínu.
Není pro mě lepší počkat, až se najde
dárce pro kombinovanou transplantaci?
V tomto případě bych neváhal a využil nabídku, pokud je z lékařského
hlediska možná. Kvalita orgánu je lepší a operaci je možné naplánovat. Po
určité době pak můžete být zařazen
do čekací listiny pro samotnou transplantaci pankreatu nebo ostrůvků.
Perfektní vyrovnání diabetu, ať již pomocí inzulínu nebo transplantace, je
ale pro další průběh po transplantaci
velmi důležité.
3
Transplant Today
Lékaři mi zjistili proliferativní diabetickou retinopatii. Byl jsem léčen laserem, ale zrak se mi postupně zhoršuje a bojím se, že oslepnu. Může mi
pomoci transplantace pankreatu?
V době, kdy uvažujete o transplantační léčbě, je postižení vašich očí
příliš pokročilé a některé změny se
již nedají zvrátit nebo mohou dokonce pokračovat bez ohledu na stav
léčby diabetu. Dlouhodobé zkušenosti ale ukazují, že i v pokročilých
stadiích je průběh diabetické retinopatie po transplantaci pankreatu
nebo ostrůvků mírnější, než pokud
např. byla provedena pouze transplantace samotné ledviny. Rozdíl je
patrný zhruba po 3 letech a zvyšuje
se v průběhu dalších roků. Vznikají
také předpoklady pro trvalejší efekt
očních zákroků, méně často se opakuje nitrooční krvácení a nevznikají
nové cévní proliferace. Rychlý postup diabetické retinopatie, navzdory dostupné konzervativní léčbě, je
dnes jednou z podpůrných indikací
pro léčbu izolovanou transplantací
pankreatu nebo ostrůvků. Hlavní indikací ale zůstává nestabilní diabetes neúspěšně léčený jinými metodami.
Co nového v léčbě diabetu 1. typu přinese příštích 5–10 let?
V posledních letech jsou nadějně vyvíjeny metody využívající kontinuální
měření hladin glykémie, podle nichž
bude možné kontrolovaně podávat
inzulín v jinak nekomplikovaných
případech. Transplantace zůstane
vyhrazena pro velmi nestabilní případy, zejména s vysokým rizikem
hypoglykémií a pochopitelně také pro
všechny diabetické příjemce podstupující jinou transplantaci. Transplantace pankreatu již nyní dosáhla svého limitu a postupně bude nahrazena
podstatně méně invazivní metodou
transplantace samotných Langerhansových ostrůvků. Pro jejich umístění
se hledají nová vhodnější místa, aby
transplantace byla ještě bezpečnější jak pro pacienta, tak pro samotné
ostrůvky. Uložení ostrůvků do ochranných kapsulí nebo implantovatelných
zařízení, spolu s postupy snižujícími
potřebu imunosupresívní léčby, vytvoří předpoklady pro použití těchto
„Je zázrak, že vznik života se vejde
do pouhého náprstku,
ale je také zázrak, že návrat do života
bez diabetu se vejde
do dvoumililitrové zkumavky“
4
metod i u dětí. Pro prevenci či včasnou intervenci nově vzniklých případů
se hledají metody na principu očkování nebo regulace imunitního systému,
ale příčiny samotného vzniku onemocnění stále nejsou známy. Určitě
dojde k pokroku v oblasti buněčného
inženýrství a budeme mít k dispozici
laboratorně připravenou tkáň produkující inzulín podobně jako přirozené
Langerhansovy ostrůvky. Bude ale
nutné spolehlivě prokázat její bezpečnost a to zejména z hlediska vzniku
nádorových onemocnění.
Na otázky TRANSPLANT odpovídal prof.
MUDr. František Saudek, DrSc., přednosta Kliniky diabetologie IKEM v Praze
foto z archivu F. Saudka
T
O
D
A
Y
2/2014
Transplantologie je jednoznačně týmová disciplína
Doc. MUDr. Petr Němec, CSc.,
MBA, FETCS: „Zásadní změnou je,
že jsme se naučili játra dělit a buď takto
použít jedna játra pro 2 pacienty, nebo je
zmenšit tak, že větší osoba může darovat
orgán osobě menší. To je důležité i proto,
že typicky drobné ženy čekaly před zavedením této techniky na játra spíše v řádu
let, kdežto velcí muži v řádu měsíců.“
Transplantace představují novou šanci pro řadu pacientů s terminálním
orgánovým selháním. V Brně mají
tyto zákroky dlouhou tradici. První
experimentální transplantace jater
zde byla provedena jenom rok (!) po
světově první úspěšné operaci na člověku. Nejen o historii a současnosti
transplantací v moravské metropoli
hovoří ředitel Centra kardiovaskulární
a transplantační chirurgie Brno doc.
MUDr. Petr Němec, CSc., MBA, FETCS.
Jak jste se k transplantologii, v té
době velmi mladému oboru, dostal?
Lékařskou fakultu jsem dokončil před
více než 30 lety a protože to v té době
jinak nešlo, tak jsem začínal jako
všeobecný chirurg. Nastoupil jsem
na II. chirurgickou kliniku a byl jsem
svědkem posledních transplantací
jater v experimentu a prvních transplantací v klinice. To mne uchvátilo
natolik, že zůstaly mým celoživotním
zájmem. V roce 1984, kdy Fakultní
nemocnice u sv. Anny (FNUSA) otevřela specializované kardiochirurgické a transplantační oddělení jsem na
toto pracoviště přešel.
Bylo tehdy vůbec možné se nějak
systematicky naučit? Jednalo se i ve
světě o velmi moderní metodu a komunistické Československo bylo silně uzavřené, stáž na Západě v podstatě nepřipadala v úvahu.
Transplantace jater se v Brně na 2.
chirurgické klinice dělaly už od začátku 70. let, zprvu experimentálně
na zvířatech. V té době to byl jediný způsob, jak se to naučit. Tento
program trval více než 14 let a když
jsem nastoupil, tak už byl plně rozjetý. Otcem myšlenky byl akademik
Hašek, pražský imunolog, který se
zabýval imunologickou tolerancí. Pro
své experimenty potřeboval zvíře
s transplantovaným orgánem. V Praze neuspěl, přijel tedy do Brna, kde
jeho návrh prof. Kořístek vzal jako
chirurgickou výzvu. Během krátké
doby vytvořil mladý a ambiciózní tým, a první experimenty začaly
pouhý rok po první americké úspěšné transplantaci na člověku, která
proběhla v roce 1967.
Obtížný byl i přístup ke kvalitním odborným informacím, na dnešní poměry
to bylo skoro až úsměvné. Každý měsíc
vycházela publikace se seznamem názvů článků, které vyšly v mezinárodních časopisech. Většinou mladí lékaři
dostali za úkol publikaci projít a vybrat
podle názvu to, o čem si mysleli, že
by mohlo být užitečné. Následně na
korespondenční lístek vypsali adresu
autora a poprosili o kopii článku. Zpátky se dostala tak třetina až polovina
objednaných článků. Na druhou stranu
se dařilo získávat i západní publikace,
železná opona v tomto smyslu nebyla
fatální překážkou.
do té doby se provádělo několik ojedinělých operací. Řadu let trvalo, než
se podařilo vybudovat komplexní
dárcovský program a nabídnout tak
transplantace většímu počtu čekatelů. U jater také trvalo několik roků,
než hepatologové získali povědomí
o transplantaci, jakožto úspěšné léčebné metodě.
Kdy nastal v Brně skutečný nárůst
počtu transplantovaných? Bylo to ještě před Sametovou revolucí, nebo se
to povedlo až s uvolněním cestování
a příchodem nových technologií?
Pro opravdové fungování transplantačních programů je důležité provádět
dostatečné počty operací. A to je nezbytně spjato s počty dárců. Ačkoliv
se v Brně transplantovaly ledviny už
od počátku sedmdesátých let, tak
opravdu rozvinutý program lze datovat až do počátku let devadesátých,
Teď mluvíte o alkoholicích?
To je velmi zajímavá otázka, protože alkoholická cirhóza je v současné
době jednou z nejčastějších indikací
pro transplantaci jater. Příjemce však
musí mít prokázanou minimálně půlroční abstinenci. K dispozici máme
biochemické testy, hodnotící parametry, které bývají zvýšené delší dobu
po konzumaci etanolu. Odhalí tak pacienty, kteří tvrdí, že alkohol již nepijí,
ale přitom abstinují třeba jen několik
Kdo je dnes pro transplantaci jater
indikován?
Transplantace jater je indikována všem nemocným v terminálním
stádiu jaterního selhání, pro které
neexistuje jiná léčba, ovšem s dovětkem, že jde o pacienty, kteří nemají žádné kontraindikace. Mezi ty
patří nádorové onemocnění, kromě
primárních nádorů jater s určitými
parametry. V praxi lze transplantovat pacienty s drobným hepatomem,
ale ti, kteří mají nádor velký, sekundární nebo mnohočetný, mají velmi
špatnou prognózu a transplantace
se u nich neprovádí. Dalšími kontraindikacemi jsou například chronická
zánětlivá onemocnění, povšechná
ateroskleróza, diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi a vysoký
věk. Indikační omezení je nutné dodržovat i z toho pohledu, že je stále trvalý nedostatku dárců, a tak je
i eticky opodstatněné dávat šanci
těm, kteří mají slušnou šanci na dlouhodobé přežití. Další skupinou, kdy
je transplantaci třeba velmi pečlivě
zvažovat, jsou nemocní, které nazýváme „psychosociálně nestabilní“. Ti
s námi špatně spolupracují a nejsou
schopni a ochotní dodržovat poměrně přísný léčebný režim po operaci.
5
Transplant Today
dní před kontrolou. Nutností je rovněž
psychiatrické, event. psychologické
vyšetření, kde je posuzováno nejen
pacientovo odhodlání, ale třeba i sociální a rodinné zázemí.
Napadá mě silně medializovaný případ Steva Jobse, který trpěl velmi
vzácným neuroendokrinním tumorem pankreatu s metastázami právě
na játrech. Jobs si nová játra „koupil“
a následně žil dalších 2 roky, což je
s touto diagnózou malý zázrak. Je
u nás tento postup vyloučený?
Čekací listina je v České republice velmi přísně sledovaná a orgán si není
možné koupit. Pacient se závažným
metastatickým postižením jater by se
na ní nedostal.
Nejsou už 2 roky dostatečně dlouhá
doba pro zvážení transplantací i pro
pacienty s metastatickým postižením?
Je sice pravda, že se z medicínského
hlediska jednalo o neobvykle dlouhé přežití, ale to byla spíše výjimka.
Na případě jednoho pacienta s velmi
vzácným tumorem nelze stanovovat
postupy.
Kde je prostor pro další vývoj? Dá se
ještě zdokonalit chirurgická technika
nebo už jen léčiva?
V medicíně platí, že je vždy co zdokonalovat. Přesto v operační technice
dochází ke změnám už jen velmi zřídka. Za 30 let, co se v Brně transplantace jater provádí, došlo v podstatě ke
dvěma posunům. Před zhruba 15 lety
se začala jinou technikou našívat žilní
anastomóza. Zatímco dříve se brala
dolní dutá žíla od dárce a příjemce ji
dostal spolu s játry, dnes si ponechává
vlastní a játra se kolem ní složí jako
„batoh“ a našijí se „end-to-side”. Tato
technika se jmenuje piggybag. Živá
diskuze probíhala o tom, jak našívat
žlučové cesty, kolem kterých se objevovala řada komplikací. Nakonec
se konsensus ustálil na nejjednodušší
„end-to-end” technice. Druhou, zásadní změnou je, že jsme se naučili
játra zmenšovat nebo dokonce rozdělit, takže játra z většího dárce mohou být po zmenšení transplantována
menšímu příjemci nebo dokonce příjemcům dvěma. To je důležité i proto,
že typicky drobné ženy čekaly před
6
zavedením této techniky na játra spíše v řádu let, kdežto velcí muži v řádu
měsíců. Jaterní tkáň z velkého dárce
by se jim prostě nevešla do dutiny
břišní a mají tak omezenější nabídku.
Játra jsou známá svým regeneračním
potenciálem, což je při jejich rozdělení na 2 příjemce příhodné. Dá se nějakým způsobem kvantifikovat, kolika procent původního objemu dárce
nakonec v těle příjemce dosáhnou?
Máte pravdu, že játra jsou v tomto
jedinečná, ledvina či srdce jednoduše nedorostou. Snaha kvantifikovat
samozřejmě je, ale z praktického
hlediska není tak důležité, kolika procent velikosti dárcova orgánu dosáhnou, ale jestli jsou dostatečně velká
pro příjemce. Potřeba objemu jaterní
tkáně se dá stanovit z CT řezů. Kromě regenerace pozorujeme u našich
pacientů i výrazný autoregulační
a adaptační potenciál. Orgán doroste
většinou o tolik, o kolik je to pro pacienta vhodné.
Jaké komplikace můžeme během
transplantace jater očekávat?
Mezi chirurgické komplikace bezprostředně po operaci patří krvácení,
které je způsobeno i tím, že pacienti s portální hypertenzí jsou na tom
z hlediska koagulačních faktorů poměrně špatně. Další typickou chirurgickou komplikací jsou problémy se
žlučovými cestami, které byly dříve označovány za „Achillovu patu“
transplantace jater.
Z imunologického hlediska jsou to
samozřejmě rejekce, i když ty akutní
většinou velmi dobře zvládáme, protože už máme k dispozici silnou imunosupresivní léčbu.
Kolikaleté přežití je pro vás hranicí
úspěchu?
Podle mého názoru to nelze takto
časově specifikovat. Pacienti, kteří
žijí déle, pak totiž získávají pocit, že
jakmile uvedenou hranici přežijí, tak
už takzvaně „přesluhují“ a obávají se
blízké smrti. To je však zavádějící, po
transplantaci jater mohou žít desítky let a nakonec zemřít ve vysokém
věku na něco úplně jiného.
Z chirurgického pohledu jsme zprvu
hodnotili úspěšnost podle toho, jestli
se operace povedla a pacient odešel
domů. To je dnes už nevyhovující. Přežívání u pacientů po transplantaci jater
je delší ve srovnání s transplantacemi
ostatních orgánů, 5 let se dožívá až 95
procent z nich. A právě dlouhodobé
přežití, za zachované kvality života, je
pro nás klíčové. Mimochodem, první
brněnský odoperovaný pacient, z roku
1983, je stále naživu a v plné kondici.
Od operace uplynulo už 31 let.
Je možné nějakým způsobem predikovat, který pacient bude dobře reagovat na imunosupresi a u koho bude
naopak docházet k rejekcím?
Bylo by pro nás velmi výhodné mít
k dispozici nějaký imunologický marker, který by to predikoval, ten však
doposud neexistuje. Určitý názor můžeme predikovat na základě časného
potransplantačního průběhu. Pokud
dochází k opakovaným akutním rejekcím, pak musíme zvýšit hladiny
imunosupresiv s veškerými riziky,
které z toho vyplývají.
Můžeme očekávat v blízké době ve
vašem oboru něco nového?
Tak jako v jiných oblastech, i zde je snaha vybudovat medicínu „šitou na míru“
konkrétnímu pacientovi. V našem oboru to mimo jiné znamená zavedení
individualizovaných kombinací léčiv.
Vzhledem k tomu, že imunosupresiva
vykazují silné nežádoucí účinky, tak je
pro pacienty výhodné, když mají nižší
hladiny více léků, než kdyby měli vysokou hladinu jen jednoho z nich.
Transplantologie je typickým příkladem týmové disciplíny. Jak vypadá
váš tým?
Transplantace je je skutečně týmová
práce. Pacient musí být nejprve vyšetřen, což je v případě jater úkolem
hepatologa. Na úspěchu transplantace se podílí i pro nás často neznámý
anesteziolog, který „objeví“ a léčí
potenciálního dárce orgánů. Při nabídce dárce přijdou ke slovu transplantační koordinátorky, které musí
vše zařídit, což mimo jiné znamená
několik desítek a někdy i stovku telefonátů. Vlastní výkon provedou chirurgové a po zákroku se o pacienta,
kromě nich, starají také intenzivisté
a postupně i odborníci na konkrétní
transplantovaný orgán. Zároveň nám
pomáhají mikrobiologové a imunoloPokračování na str. 7
2/2014
gové. Pokud je to třeba, je k dispozici
i psycholog. Nezbytný je samozřejmě
vyškolený střední zdravotnický personál.
Dlouhodobě je pacient sledován
v transplantačním centru. V Brně
mám velkou výhodu v tom, že všechny 3 orgány, které transplantujeme,
jsou dílem jednoho kolektivu, takže
můžeme zkušenosti navzájem sdílet
a to nám umožnilo vytvořit skutečně
špičkový tým.
Na otázky TRANSPLANT odpovídal
doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA,
FETCS, ředitel Centra kardiovaskulární
a transplantační chirurgie Brno
T
O
D
A
Y
Seminář „Transplantace ledvin od žijících dárců“
(Brno, 2.4.2014)
Každý transplantologický obor se potýká s kruciální otázkou – kde brát
dárce? Pacienti se selháním ledvin
mají oproti jedincům se selháním jiných orgánů tu výhodu, že ledvina
je párový orgán a zdravý člověk tedy
může jednu svoji ledvinu darovat k
transplantaci. O transplantacích ledvin
od žijících dárců a o úspěších, kterých
se na tomto poli podařilo dosáhnout
v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH) v Brně, hovořili jeho specialisté zkraje dubna na
semináři v hotelu Voroněž.
Transplantace ledvin od žijících dárců se v CKTCH provádí od roku 1999,
do roku 2005 jich bylo realizováno 12.
Poté se z nejrůznějších důvodů tato
operace 5 let neprováděla, aby v roce
2011 zažila malou renesanci a za 3
roky bylo provedeno dalších 14 zákroků. Výsledky transplantačního programu ledvin v CKTCH představuje MUDr.
Milan Kuman: „Počty transplantací
ledvin v ČR v posledních letech se příliš nezvyšují, roste ale počet pacientů
zařazených na čekací listinu. Tuto disproporci lze řešit získáním více ledvin
pro transplantační program – první
možností je vyšší využití ledvin od
zemřelých dárců, druhou pak obrátit
se na dárce žijící. Loni v našem centru
proběhlo 43 transplantací, z toho od
žijících dárců čtyři. Z waiting listu bylo
odtransplantováno 70% čekatelů.“
Jedním z důvodů, proč jsou transplantace ledvin z žijících dárců tak úspěšné, je zásadně kratší doba studené
ischemie, zkracuje se až na desetinu.
Ta je totiž, hned po věku dárce, nejdůležitějším prognostickým faktorem,
který je dokonce významnější než
imunologické vlivy.
Laparoskopická technika je dostatečně šetrná
V CKTCH dosud odoperovali 26 pacientů, kteří dostali ledvinu od žijících
dárců. Mezi dárci bylo 16 žen a 10
mužů, 12 žen potom darovalo ledvinu
svému dítěti, tři manželovi a jedna sestře. U mužů bylo 6 otců, 3 bratři a jeden strýc příjemci. „Zatímco dárci měli
stejnou věkovou strukturu jako ti kadaverózní, příjemci, kteří od nich ledvinu dostali, byli o 15 let mladší. Úspěchem, který jsme na našem pracovišti
zaznamenali, je výrazné zkracování
délky hospitalizace. Žijící dárci byli v
první etapě mezi lety 1999–2005 průměrně hospitalizováni 10 dní, po roce
2011 pak 6,6 dne a po zavedení laparoskopické techniky odběru dokonce
jen 4 dny. Zkrácení pobytu v nemocnici platilo i pro příjemce, v první etapě
trávili v nemocnici průměrně 28 dní,
po zavedení laparoskopických technik
už jen 15,” vypočítává M. Kuman.
Pacienti odoperovaní na CKTCH v prv-
ní etapě odcházeli domů s průměrnou
hodnotou kreatininu 149 μmol/l. Z 12
transplantovaných v dnešní době funguje 6 štěpů. Pacienti mají nyní, po 9 a
více letech, průměrnou hodnotu kreatininu 178 μmol/l. Ti, kteří dostali nový
orgán až po roce 2011, odcházeli s kreatininem 113 μmol/l a nyní ho mají v
podstatě srovnatelný, 115 μmol/l. Z
hlediska kreatininu přitom neexistuje
rozdíl mezi těmi, jejichž ledvina byla
odebrána otevřenou cestou a těmi,
kdo dostali ledvinu odebranou laparoskopicky. Laparoskopická technika
je tak pro odběr orgánu dostatečně
šetrná. Všichni dárci potom odcházeli
z nemocnice s hladinou kreatininu kolem 100 μmol/l. „Důležité rovněž je,
že se podařilo při odchodu z nemocnice udržet glomerulární filtraci v obou
etapách, u ledvin odebraných oběma způsoby, nad hodnotou 1,0 ml/s.
Transplantace z žijících dárců ale nejsou motivující jenom proto, že přináší
lepší výsledky pro pacienty. Díky nim
se totiž rozvíjí celá transplantologie,
nachází se nová řešení a obor tak dynamizují,” dodává M. Kuman.
Vyšetření žijících dárců
Pokud je přenesena ledvina z žijící
osoby, je nutné zajistit, aby to pro ni
bylo co nejbezpečnější. Toho lze docílit pečlivou indikací dárcovství. Tomu,
jaký způsobem je nutné provádět
7
Transplant Today
vyšetření žijících dárců, se věnovala MUDr. Soňa Štěpánková: „Podle
současné české legislativy je možné
darovat ledvinu v podstatě komukoliv. Nejčastější je situace, kdy si ji předají pokrevní příbuzní nebo manžel s
manželkou. Uznává se ale i emotivní
spříznění a dokonce i altruismus. Nutné je, aby se shodovala krevní skupina a byl negativní vzájemný cross
match.. Pokud tomu tak není, pak je
možné provést zkřížené transplantace
ledvin. Při nich dochází k výměně ledvin mezi 2 nebo více dvojicemi.“ Novinkou je provedení transplantace při
AB0 inkompatibilitě. Příjemce se pak
musí měsíc před zákrokem připravovat – ve smyslu odstraňování protilátek proti dárcovským aglutinogenům.
Ideální varianta zahrnuje i shodu v
HLA typizaci. Ukázalo se nicméně, že,
bez ohledu na imunologický profil, je
pro příjemce vždy výhodnější dostat
ledvinu z dárce žijícího, než z dárce
zemřelého.
Desetileté přežívání štěpu přitom závisí i na tom, jestli byl pacient před
transplantací dialyzován či nikoliv.
„Na to existuje studie, která rozdělila
příjemce na preemptivní a na ty, kteří
strávili na dialýze více než 2 roky. Ukázalo se, že ti, kteří byli odtransplantovaní ještě před tím, než potřebovali
dialýzu, měli lepší dlouhodobé přežití i
kvalitu života. Preemptivní transplantaci ze zemřelých dárců si přitom můžeme, vzhledem k nepoměru nabídky
a poptávky, dovolit jen velmi zřídka,”
komentuje S. Štěpánková a dále se
věnuje etickým aspektům výběru žijících dárců. Situace, kdy se v pacientově okolí nachází více žijících dárců,
může být z etického hlediska složitá.
Pokud se stane, že má mladý nemocný na výběr mezi rodičem, který vykazuje pouze poloviční HLA shodu, a
sourozencem, se kterým může být
HLA shoda vyšší, pak většina center
volí stejně rodiče.
S. Štěpánková závěrem dodává: „Na
možnost darování ledviny od žijící
osoby se musíme snažit naše pacienty upozorňovat co nejvíce, ale zároveň šetrně. Jedná se totiž o emočně
velmi citlivou záležitost a pro nemocného není jednoduché o ledvinu vůbec požádat. Můžeme jim však nabídnout maximální pomoc, odkázat
8
je na nejrůznější zdroje informací a
sami rodinné příslušníky kontaktovat.
Ideální čas pro tyto rozhovory je ještě
před zahájením dialýzy, a měly by tak
probíhat už na nefrologických ambulancích.
Pohledem chirurga
Na setkání vystoupil také MUDr. Jiří
Ničovský, který se věnoval technice
miniinvazivní nefrektomie u žijícího
dárce. Dárce, stejně jako příjemce,
od transplantace očekávají, že nová
ledvina bude nemocnému dlouho a
dobře fungovat. Od nefrektomie je
požadováno, aby byla co nejbezpečnější pro dárce a zároveň velmi
šetrná pro odebíraný orgán. Vynětí ledviny se laparoskopicky začalo
provádět na začátku 21. Století a první rukou asistovaná, retroperitoneoskopická nefrektomie byla provedena v roce 2002. Tato technika je také
v současnosti používána v Brně. Na
kongresu transplantologů ve Vídni
byla vznesena otázka, jakým způsobem je na jednotlivých pracovištích
nefrektomie prováděna. Ukázalo
se, že endoskopicky provádí odběr
80% přítomných center. Výhod laparoskopické operace je přitom celá
řada – kromě kratší hospitalizace
a rychlejší rekonvalescence, je to i
menší pooperační bolest, kosmetický efekt a v neposlední řadě také
ekonomická úspora „Ačkoliv jsou na
první pohled laparoskopické materiály i nástroje dražší, pokud jsou ale
tyto náklady zkorelovány s kratším
pobytem v nemocnici a dřívějším
návratem do práce, pak se ukazuje,
že i z finančního hlediska je endoskopicky provedená operace výhodnější,“ vysvětluje J. Ničovský.
Podstatné je, že i laparoskopická nefrektomie je velmi bezpečný zákrok.
Z literatury je zřejmé, že fatální byla
pouze pro 3 pacienty z 10 tisíc (!) Nejzávažnější komplikací je krvácení ze
špatně zajištěných velkých cév, poškodit se ale mohou i orgány. Funkci
solitární ledviny u dárců sledovaly 2
velké klinické studie, první od amerických autorů. Zúčastnilo se jí více
než 3500 osob a ukázalo se, že během více než 40letého sledování se
konečné selhání solitární ledviny vyvinulo jen u 11 z nich, průměrně 22,5
roku po odběru. Druhá studie pochází
ze Švédska, sleduje přes 1100 lidí po
srovnatelně dlouhou dobu a potvrdila
6 konečných renálních selhání, průměrně po 20 letech po darování. „Nejdůležitější interpretací ale je, že dárci
ledvin žijí srovnatelně dlouho nebo
déle než běžná populace. Delší život
je připisován tomu, že jsou to vybraní,
velmi zdraví jedinci, kteří jsou navíc
pravidelně sledovaní v transplantačním centru,” míní J. Ničovský a dále
se věnuje předoperačnímu vyšetření,
které musí dárci podstoupit: „Z chirurgického pohledu nás zajímá zejména
CT-angio. Cévně-anatomické vztahy
jsou totiž velmi důležité. Odvíjí se od
toho, kterou ledvinu od dárce odebereme. Anatomicky se levá ledvina
nachází výše než pravá a je částečně
uložena za pankreatem a slezinou,
proto je pro nás hůře dostupná. Na
druhou stranu z ní vede delší renální
žíla, protože dolní dutá žíla je umístěná vpravo od aorty. Proto zpravidla
odebíráme ledvinu levou.
Výhody asistence rukou v operačním poli jsou rovněž významné. Tato
technika zkracuje dobu do vyjmutí a
tím i dobu teplé ischemie. Provádí se
vleže na boku a přístup pro ruku je
vytvářen osmicentimetrovou příčnou
incizí v podbřišku, těsně nad symfýzou. Vertikálně jsou rozhrnuty svaly,
a mezi peritoneem a stěnou břišní se
operatér dostává do retroperitonea.
Kromě ruky jsou zavedeny 2–3 porty
pro pracovní nástroje. Poté, co je ledvina vyjmuta z těla, jsou ihned uvolněny cévní stopky zašité staplerem
a orgán je proplachován studeným
roztokem. Tím nastává doba studené
ischemie. Ledvina je potom odnesena
na příjemcův operační sál, kde je voperována.
Délka operace na dárci se na CKTCH
pohybuje kolem 4 hodin za minimálních krevních ztrát. Ty se počítají v
desítkách mililitrů. „Doba teplé ischemie na našem pracovišti je průměrně
137 sekund a dárce ledviny hospitalizujeme průměrně 4,1 dne. Toto číslo
je však poněkud vyšší, než je potřeba,
protože řada z nich chce zůstat na oddělení déle, z důvodu odtransplantování člena jejich rodiny,“ říká na závěr
J. Ničovský.
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
2/2014
Vzorom nám môže byť Chorvátsko
hovorí MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC., primár transplantačného oddelenia a vedúci lekár Transplantačného
centra Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach.
krajín. O súčasnej transplantologickej
situácii na Slovensku hovorí MUDr.
Ľuboslav Beňa, PhD., primár transplantačného oddelenia Univerzitnej
nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach, kde sa transplantuje už 25 rokov.
Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa,
PhD., CETC.: „Nutnou podmien-
kou kvalitného transplantologického
zázemia je rozvoj Národného transplantačného programu. Ten je u nás
prijatý vládou a existuje tak minimálne na papieri. Na to, aby bola zaistená
transplantačná starostlivosť pre uspokojivý počet pacientov, to však nestačí.
Potrebujeme podporiť najmä darcovský program, od kvality ktorého závisí
kvalita transplantačného programu
ako takého. Vzorom pre rýchly rozvoj
tohto medicínskeho smeru nám môže
byť napríklad Chorvátsko, ktoré vo veľmi krátkom čase, s prispením nemalého objemu štátnych financií, rozvinulo
svoje transplantačné programy na absolútnu európsku špičku.“
Transplantácie orgánov sú pýchou
modernej medicíny. V bývalom Československu sa s ich realizáciou začalo už 60. rokoch minulého storočia.
Prvá transplantácia obličky bola vykonaná v roku 1961 v Hradci Králové,
transplantovaná vtedy bola anefrická
pacientka z Košíc a členom transplantačného tímu bol aj slovenský
odborník prof. Šváb. Prvá transplantácia srdca bola v našich krajinách
realizovaná v roku 1968 v Bratislave.
Oba spomínané zákroky však skončili neúspešne. S rozdelením na Českú a Slovenskú republiku sa rozišli
aj transplantačné programy oboch
Na Slovensku, podobne ako v ďalších stredoeurópskych krajinách, sa
od mŕtvych darcov získava asi 95%
transplantovaných orgánov. V roku
2012 tu prebehlo 24,7 transplantácií na milión obyvateľov, z toho iba
0,6 od živých darcov. Na porovnanie
– v Českej republike na milión osôb
pripadlo 43 transplantácií a 6 transplantácií od živých darcov. V Chorvátsku, ktoré vo veľmi krátkom čase,
s prispením nemalého objemu štátnych financií, rozvinulo svoje transplantačné programy na úroveň európskej špičky, bolo vykonaných 53
transplantácií. V Škandinávii, Belgicku či Holandsku odoberajú takmer
polovicu orgánov od žijúcich darcov,
v roku 2012 odtransplantovali 60 pacientov na milión obyvateľov a orgány pochádzajúce od živých darcov
použili u 28 z nich. „Pri odberoch od
mŕtvych darcov je kľúčová úzka spolupráca s pracoviskami intenzívnej
medicíny a od toho, koľko orgánov
sa nám takto podarí získať, v podstate závisí úspešnosť celého nášho
programu. Závisí to od schopnosti
anestéziológov identifikovať potenciálnych donorov. To, aká úspešná
bude ich snaha, je otázkou ich vzdelania, zapojenia do systému alebo ich
lojality k nemu. Akékoľvek problémy
systému sa najviac prejavujú v nadštandardných programoch, medzi
ktoré transplantácie jednoznačne
patria,“ uvádza Ľ. Beňa a ďalej vysvetľuje, ako v tomto smere zaisťujú
edukáciu anestéziológov a intenzivistov: „Samozrejmosťou je široká
ponuka literatúry. Navyše organizujeme sériu podujatí, ako výjazdových, tak s ľuďmi z transplantačných
centier, navštevujeme jednotlivé
pracoviská a edukujeme priamo tam,
čím redukujeme logistické ťažkosti.
Ak majú kolegovia akékoľvek otázky,
môžu nám kedykoľvek zavolať. To sa
im tiež snažíme povedať. Že po nich
v podstate nič nechceme, len aby
nás, prosím, kontaktovali, ak si myslia, že majú potenciálneho darcu.“
Otázka legislatívy a náboženského
vyznania
Orgány sa môžu odobrať od mŕtvych
darcov po stanovení mozgovej smrti.
Mozgová smrť je jasné medicínske
kritérium, a preto je teoreticky veľmi
jednoduché na základe jej prítomnosti
indikovať pacienta ako darcu orgánov.
V praxi sa však berie do úvahy aj etické hľadisko. Ľ. Beňa hovorí aj o tom,
akým spôsobom to ovplyvňuje proces
rozhodovania v závere života darcu: „Je zaujímavé, že existujú náboženské smery, pre ktoré je mozgová
smrť v podstate nepochopiteľná. To
je prekážkou transplantačných aktivít
a často sa s tým stretávajú napríklad
kolegovia v Japonsku. Rímsko-katolícka cirkev však transplantácie podporuje a na Slovensku tak v tomto
smere veľa kontroverzií nevidíme.
Vo svete existuje niekoľko legislatívnych spôsobov upravujúcich možnosti
odberu orgánov. Od nutnosti súhlasu
darcu (alebo jeho rodiny) až po vyjadrenie nesúhlasu darcu ešte za jeho
života. Súhlas darcu musí byť priamo
vyjadrený napríklad v USA alebo vo
Veľkej Británii. Na Slovensku to funguje rovnako ako v Českej republike.
Ak pacient nevyjadrí nesúhlas, ktorý
je následne zaznamenaný do registra
Národnej transplantačnej organizácie,
implicitne sa predpokladá, že s darovaním svojich orgánov po smrti súhlasí. Zaujímavé pritom je, že nesúhlas
možno podať za celú rodinu, pričom
zahŕňa aj deti do 18 rokov. Tento register kontrolujeme už v okamihu, keď
sa potenciálny darca objaví. Vo chvíli stanovenia mozgovej smrti tak už
máme informáciu, či môžeme pokračovať s transplantáciou orgánov.“
Transplantácia obličky vs. dialýza
Transplantácia je u väčšiny chorých
optimálnou možnosťou, ako riešiť náPokračování na str. 10
9
Transplant Today
hradu funkcie zlyhanej obličky. Alternatívnym postupom je chronická dialýza. Transplantácia je výhodnejšia
aj z ekonomického hľadiska, náklady
na lieky rok po zákroku sú vo vzťahu
k cene pravidelnej dialýzy neporovnateľne nižšie. Najpodstatnejšie však
je, že ponúka pacientovi oveľa lepšiu
kvalitu života, lebo nemusí niekoľkokrát týždenne dochádzať do zdravotníckeho zariadenia, a ťaží zo spravidla výrazne lepšieho fyzického stavu.
Podľa dát registra transplantovaných
pacientov z veľkej štúdie amerických
autorov, ktorí rozdelili chorých do
3 vekových kategórií, a podľa toho,
či dostali obličku od darcu ideálneho alebo marginálneho, sa ukázalo, že z transplantácie, v porovnaní
s dialyzačnou liečbou, profitujú čo
do dĺžky prežitia všetci. To platilo aj
pre pacientov starších ako 60 rokov
s obličkou od marginálneho darcu,
ktorí mali inak najhoršiu prognózu.
Na dialýze prežívali títo chorí v priemere 6 rokov a ak boli diabetici, tak
výrazne kratšie. Transplantácia obličky od marginálneho darcu im pridala
c elé 3 roky navyše. Tento rozdiel bol
samozrejme ešte oveľa výraznejší
u mladých ľudí medzi 18 – 39 rokmi.
Na dialýze prežívala táto skupina 14
rokov. Transplantáciou od ideálneho
darcu získali navyše 15 rokov života (!). Ideálny darca je pritom mladý
človek bez komorbidít, marginálne
staršia osoba, ktorej obličky nie sú
úplne zdravé, ale stále sú ešte vhodné na transplantáciu a pacienti z nich
majú profit. „Pretože z transplantácií
obličiek benefitujú v podstate všetci,
myslím si, že by sa malo o tejto možnosti viac diskutovať na spoločenskej
aj politickej úrovni a pacientom by
mala byť transplantácia od žijúceho
darcu v každom prípade ponúknutá
ako prvá alternatíva liečby zlyhania
obličiek,“ uvažuje Ľ. Beňa.
Lekári paradoxne nechcú byť darcami
S problematikou ideálneho a marginálneho stavu obličiek súvisí tiež
age matching, teda postup, kedy sa
transplantológovia snažia párovať pacientov rovnakého biologického veku.
Motiváciou k tomu sú, okrem medicínskych, najmä etické aspekty. „Na
slovenskej čakacej listine na obličky
10
Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD., CETC.– námestník riaditeľa pre ÚLPS, UN
Košice preberajúci Plaketu primátora mesta Košice pri príležitosti Dňa mesta Košíc
07/05/2014.
je dnes asi 400 chorých, ktorí čakajú priemerne 2,5 roka. Mnohí z nich
sa nového orgánu nedožijú. Ak teda
máme staršieho pacienta, ktorý okrem ochorenia obličky trpí nejakou
inou komorbiditou a je pravdepodobné, že nebude žiť dlhšie ako napr. 10
rokov, potom nemá zmysel dávať mu
obličku dvadsaťročného mladíka, ktorá by mohla fungovať oveľa dlhšie.
A platí to aj obrátene – tínedžerovi tiež
nebudeme transplantovať obličku od
marginálneho darcu vyššieho veku.
Riadime sa myšlienkou, že ako mladý, tak aj starý príjemca chce, aby mu
transplantovaný orgán slúžil do konca
života. Niekedy sa to však bohužiaľ
nepodarí. Máme napríklad pacientku, ročník 1967, ktorá dostala svoju
prvú obličku v 17 rokoch. Dnes má
už štvrtú,“ uvádza Ľ. Beňa s tým, že
úspešnosť zdravotníckeho systému sa
dá posudzovať aj podľa miery preemptívnych transplantácií obličiek, teda
takých, kedy je pacient odtransplantovaný ešte predtým, ako sa začne
s dialyzačnou liečbou. „Na Slovensku
sa nám to zatiaľ nedarí od mŕtvych
darcov. Je však možné, aby si pacient,
ktorý má obličkové ochorenie, vyhľadal ešte v kompenzovanej fáze darcu
medzi svojimi blízkymi. Na Slovensku,
rovnako ako v Českej republike, je
rozhodnutie, kto si môže obličku darovať, úplne slobodné. Možno ju tak
odovzdať aj geneticky nepríbuznej,
ale emocionálne spriaznenej osobe,
napríklad manželovi. Kvôli genetickej
odlišnosti musíme prekonať obrovskú
imunologickú bariéru, ale s modernými imunosupresívami sa to dá.“
Transplantácia obličiek od nepríbuzného darcu síce nevykazuje také
dobré prežívanie pacientov, ako darovanie orgánov napr. medzi dvojčatami, stále však dosahuje lepšie výsledky, než od mŕtveho darcu. Lekári
sa preto snažia podporiť rodinu pacientov v rozhodnutí darovať orgán. Čo
najskôr sa vykoná vyšetrenie krvnej
skupiny a základných parametrov
imunity, a ak dopadne dobre, nasleduje ďalšie, sofistikovanejšie vyšetrenie. „Z etického a psychologického
hľadiska je posúdenie na lekárovi
z transplantačného centra, ak nie je
darca geneticky príbuzný, potom ešte
na etickej komisii Ministerstva zdravotníctva. Komisia väčšinou nemá
výhrady, občas sa však vyskytnú prípady „priateľov zo sociálnych sietí“,
ktoré sú zastavené. Paradoxné je, že
skupinou, ktorá obličku častejšie odmieta darovať, sú podľa mojej skúsenosti lekári,“ dodáva Ľ. Beňa. Pomer
živých darcov v počte transplantácií
však podľa neho nie je jasným kritériom kvality: „Dôkazom pre toto tvrdenie je napríklad Rumunsko, ktoré
má vysoké percento transplantácií od
živých darcov, okolo 95%, ale veľmi
nízky absolútny počet transplantácií. Nedarí sa im získavať orgány od
mŕtvych darcov a tak sú živí darcovia
v podstate jedinou alternatívou.“
2/2014
Čo sa chystá v Košiciach
Transplantačné centrum, v ktorom
Ľ. Beňa pôsobí, v budúcnosti plánuje
ako prvé na Slovensku rozvinúť funkčný program transplantácií pankreasu a Langerhansových ostrovčekov:
„Týchto pacientov zatiaľ musíme posielať do pražského IKEM, niekedy ich
však potom sami sledujeme. Ide o pacientov – diabetikov 1. typu, ktorí majú
zároveň poškodené obličky, a tak nie
sú výnimkou kombinované operácie.“
Pravidelnou udalosťou v Košiciach sa už
stalo Transplantfórum. Ide o edukačné
podujatie nielen pre transplantačných
koordinátorov. Tento rok prebehol už
jeho tretí ročník, ktorý navyše nadviazal na tradíciu podobných podujatí
v minulosti. „Tento zjazd sa snažíme
robiť každý rok trochu inak, a tak vždy
pozývame konkrétnu skupinu hosťujúcich odborníkov. Prvýkrát sme sa stretli
s chirurgmi, vlani s imunológmi a tento
rok bola témou čakacia listina. Cieľom
týchto akcií, a nielen ich, je zaviesť do
praxe na Slovensku Európske transplantačné odporúčania. Naším cieľom
je dosiahnuť dostatočný záchyt darcov
a to, aby boli príjemcovia, ktorých nie
vždy sledujeme pred zákrokom my, na
transplantáciu maximálne pripravení. Môže sa totiž stať, že im zavoláme
o druhej hodine ráno a vtedy máme na
vstupné vyšetrenie len veľmi obmedzený čas,“ uzatvára Ľ. Beňa.
Prim. MUDr. Ľuboslav Beňa, PhD.,
CETC., vedúci lekár Transplantačného
centra UN v Košiciach a hlavný transplančný koordinátor SR
T
O
D
A
Y
Rozhovor s přednostou III. Chirurgické kliniky
1. LF UK a FN Motol
Wien, kde jsme získavali první zkušenosti a odtud víceméně dodnes kopírujeme všechny postupy. V této souvislosti se jedná o velké štěstí, neboť
jde o jedno z největších a nejlepších
transplantologických center na celém
světě. Centra tohoto rozsahu jsou ve
světě pouze čtyři.
Prof. MUDr. Robert Lischke,
Ph.D., přednosta III. chirurgické klini-
ky 1. LF UK a FN Motol
Transplantační centrum v Motole je
jediné pracoviště v bývalé „východní“
Evropě, které se věnuje transplantaci
plic komplexně v plném rozsahu. Během patnácti let bylo v ČR provedeno
200 transplantací plic. Kdo měl největší zásluhu na programu transplantace
plic? Koho byste rád jmenoval?
Rád bych jmenoval prof. MUDr. Pavla
Pafka, DrSc.– bývalého přednostu III.
chirurgické kliniky 1. LF UK v Praze
a FN Motol, který se zcela zásadně
a nejvíce zasloužil o vytvoření programu transplantace plic. Druhé jméno, které bych rád zmínil je prof. Walter Klepetko, z předního evropského
pracoviště Algemeines Krankenhaus
Zmínil jste pracoviště Algemeines
Krankenhaus ve Vídni... Jaké máte
výsledky ve srovnání s tímto Vaším
školícím pracovištěm?
Výsledky byly na začátku samozřejmě výrazně horší, ale v posledních
letech jsou zcela srovnatelné s daty,
která udávají všechna větší světová
centra včetně našeho školícího centra ve Vídni. Zde je však situace trochu
paradoxní - mohli by mít výsledky
daleko lepší, ale často indikují k transplantaci komplikovanější pacienty, což
se projevuje na výsledcích. Ale v současnosti máme výsledky stejné.
Jaké jsou v dnešní době největší limity v transplantaci plic?
Největší limity jsou dva. Jednak nedostatek vhodných orgánů, který
limituje počet transplantací a ovlivňuje tak mortalitu pacientů na čekací
listině. Stále platí, že asi 20-25% pacientů, kteří jsou zařazeni na čekací
listině, se svého orgánu nedočká.
Druhým zásadním limitem je dlouhodobé přežívání pacientů, které je
ovlivněno především chronickou rejekcí štěpů.
Až čtvrtina pacientů se transplantace
plic nedočká. Lze očekávat nějakou
změnu?
Já doufám, že ano. Za první tři měsíce
roku 2014 jsme provedli již 8 transplantací, což je opravdu hodně. Ovšem nemusí to nic znamenat - někdy provedeme tři transplantace za týden a někdy
žádnou za celý měsíc. Proto je na místě jen mírný optimismus. Letos máme
v plánu uvést do klinické praxe metodu „Ex vivo perfúze a rekondice plic“.
Tato nová metoda nám umožní využít
k transplantaci i plíce, které jsme dosud
museli odmítat. Umožní orgán vyléčit
a v důsledku zcela zásadně zlepšit a obnovit jeho ztracenou funkci. Od toho si
pochopitelně slibujeme určité navýšení
počtu transplantací.
Kdy očekáváte uvedení do běžné praxe?
Provedli jsme již experimenty na malých i velkých zvířatech a v minulém
roce proběhla série experimentů na
lidských plicích po standardním odběru. Zdá se, že metoda už je technicky
i logisticky zvládnutá. V současnosti
v podstatě stojíme na startovní čáře,
a pokud by se nyní objevil dárce, který
by neměl dostatečně dobrou funkci plic,
pokusili bychom se tuto metodu použít.
V sprnu 2013 proběhla první retransplantace plic. Jak je to složitý zákrok?
V čem spočívá složitost výkonu?
Výkon je technicky složitější, jelikož se
jedná o reoperaci. Dalším aspektem je,
11
Transplant Today
že pacient již má několik let po transplantaci. V našem případě se jednalo
o pacientku, která byla 14 let po první
transplantaci. Byla tudíž výrazně starší a v důsledku dlouhodobého užívání
imunosuprese měla další komplikace.
V jakých mezinárodních projektech je
začleněné vaše pracoviště?
Česká republika zatím není členem žádné nadnárodní organizace, a proto jsou
možnosti spolupráce na mezinárodních
projektech omezené. Na řadě projektů
velmi intenzivně spolupracujeme s vídeňským centrem. Na našem pracovišti
byla vyvinuta originální metoda užívá-
ní vstřebatelných bronchiálních stentů,
kterou jsme následně publikovali. Jelikož jsme relativně malé centrum, bylo
jasné, že výskyt komplikací není tak
častý. Tuto metodu je třeba dále rozvíjet
v součinnosti s jinými pracovišti. Proto
jsme navázali spolupráci s hannoverským centrem, kde byla metoda aplikována na dalších pacientech. Proběhla klinická studie a nyní budeme žádat
o registraci metody.
Co se týká vašeho pracoviště - jaké
jsou vaše pracovní cíle?
Nejdůležitější a nejbližší cíl je velmi
jednoduchý. Uvedení „Ex vivo perfúze“ do klinické praxe, navýšit po-
čet transplantací, zlepšit krátkodobé
i dlouhodobé výsledky.
Ohledně mezioborové spolupráce vidíte prostor pro nějaké zlepšení?
Prostor pro zlepšení je velký, především v oblasti dárců orgánů a jejich
vyhledávání. Velké rezervy jsou také
v péči o dárce. Jsem přesvědčen, že
máme-li v České republice celkem
200 dárců ročně, mohl by být počet
získaných plic výrazně vyšší.
prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.,
přednosta III. chirurgické kliniky 1. LF
UK a FN Motol
T
O
D
A
Y
UNIKÁTNY ROBOTOM ASISTOVANÝ ODBER OBLIČKY
Na Slovensku bola 7.4. prvýkrát použitá metóda odberu obličky, ktorá
je pre darcu orgánu výnimočne bezpečná. Roboticky asistovaný odber je
šetrný tým, že darca má len malý rez
a štyri malé vpichy, ktoré mu zostanú
po ramenách robota. Ramená ovláda
operatér, ktorý vďaka 3 D zobrazeniu
operačného poľa a dokonalej mikromechanike nástrojov dokáže ušetriť
okolité tkanivá a cievy. U darcu sa tak
minimalizujú straty krvi, riziko infekcií, nie je potrebná tak vysoká dávka anestetík. „Žijúci darca je zdravý
človek, ktorému musíme chirurgickým zákrokom spôsobiť čo najmenšiu
ujmu, aby bol jeho pobyt v nemocnici čo najkratší a rekonvalescencia čo
najrýchlejšia,“ dopĺňa výhody vedúci
Centra roboticky asistovanej chirurgie
a zároveň riaditeľ nemocnice Vladimír
Baláž.
TRANSPLANT
T
12
O
D
A
Y
2/2014
Projekt na podporu transplantačného programu
a darcovstva orgánov na Slovensku
Dňa 4. marca 2014 sa v priestoroch
Slovenského
národného
divadla
v Bratislave uskutočnil odborný seminár na podporu transplantačného
programu a darcovstva orgánov na
Slovensku, spojený s vernisážou fotografickej výstavy KRÁSA OKAMIHU.
Podujatie zorganizovali pacientske
organizácie, združujúce
pacientov
so život ohrozujúcim ochorením, pre
ktorých je v poslednom štádiu ochorenia riešením transplantácia životne
dôležitého orgánu a tých, ktorí, vďaka
transplantovanému orgánu od darcu,
už boj s chorobou vyhrali.
Hlavným organizátorom podujatia
bolo OZ DAR ŽIVOTA, ktoré v úzkej
spolupráci s OZ Transplantovaná pečeň, Združenie pacientov s pľúcnou
hypertenziou, o.z., OZ Šanca pre pečeň a Spoločnosťou transplantovaných a dialyzovaných, pripravilo podujatie v rámci vlastného projektu na
podporu transplantačného programu
a darcovstva orgánov v SR. Stretli sa
tu odborníci z oblasti transplantológie,
medicíny, zástupcovia ministerstva
zdravotníctva, úradu pre dohľad nad
zdravotnou starostlivosťou, zdravotných poisťovní, ale aj pacienti a ich
rodinní príslušníci, či sympatizanti.
Toto jedinečné a významné stretnutie sa nieslo v znamení života. Života
tých, ktorí dostali druhú šancu na svoj
život, ale aj tých, ktorí na ňu stále čakajú. Mnohí z nich za svoj život ďakujú
funkčnému transplantačnému programu na Slovensku a darcom, ktorí im
darovali po smrti svoje orgány.
Odborná časť sa niesla v znamení najvyššej profesionality. Otvoril ju
zástupca MZ SR, generálny riaditeľ
sekcie zdravia MUDr. Mário Miklo-
ši, PhD. Vysoko hodnotné, odborné
a mimoriadne zaujímavé prednášky
predstavili aj MUDr. Daniel Kuba PhD.,
riaditeľ Národnej transplantačnej organizácie („Transplantačný program na
Slovensku, fakty a čísla“), MUDr. Martin Chrastina, koordinátor odberového
centra („Keď smrť znamená život“),
MUDr. Eva Lacková , PhD., prezidentka
Slovenskej transplantologickej spoločnosti („Chronické zlyhanie obličiek
–liečebné stratégie“) a doc. MUDr. Eva
Goncalvesová, CSc. FESC, odborníčka
na orgánové transplantácie, primárka
oddelenia zlyhávania a transplantácie
srdca, NÚSCH a .s. Bratislava („Transplantácia srdca v modernej medicíne“).
Druhá časť podujatia sa niesla v mierne odľahčenej atmosfére. Pacientske
organizácie predstavili svoje združenia, jednotlivé atribúty a ciele projektu
na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov v SR. Projekt
vytvorili z vlastnej iniciatívy, s cieľom
pomôcť iným, prostredníctvom šírenia
pozitívnej mienky o transplantáciách
a darcovstve orgánov na Slovensku.
Základ projektu postavili na fotografii. V prvej etape vyhlásili fotografickú súťaž pre pacientov po orgánovej
transplantácii a pre pacientov čakajúcich na transplantáciu (ev. žijúcich so
závažným ochorením), pod názvom
„Krása okamihu“. V druhej etape, ktorá
sa začala týmto dňom, budú realizované fotografické výstavy z víťazných
fotografií. Fotografická výstava má nielen kultúrno – umelecký aspekt, ale
má aj celospoločenský význam. Má
svoje poslanie, necháva odkaz: „Transplantácie orgánov zachraňujú životy“.
„O transplantáciách a darcovstve orgánov sa hovorí málo. Hovorme o nich
viac“ . Fotografická výstava je putovná
a postupne ju organizátori predsta-
via v 11 mestách Slovenska. Každé zo
spolupracujúcich občianskych združení
prebralo záštitu nad dvomi výstavami
a spolu s nimi zorganizuje v príslušnom
regióne aj sprievodné aktivity – besedy, prednášky, športové, či kultúrno –
spoločenské aktivity.
Cieľom sprievodných aktivít je :
»» Prezentácia transplantácie ako mo
derného spôsobu liečby
»» Rozširovanie povedomia o chorobách – spôsobe ich liečby, starostlivosti o takýchto pacientov, spôsobe života pred a po transplantácii
v prípade konkrétnych orgánov.
»» Podpora ochrany zdravia a prevencie
»» Zvyšovanie povedomia o darcovstve orgánov
»» Pozitívne ovplyvňovanie verejnej
mienky v citlivej otázke darcovstva
orgánov po smrti.
Aktivity v danom smere podporila aj
Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá v rámci sprievodných aktivít vykoná v jednotlivých mestách pohybu
výstavy „Deň pre Vaše zdravie“, zamerané na prevenciu, osvetu, podporu a ochranu zdravia.
Je nutné povedať, že bez pomoci
partnerov by občianske združenia
nedokázali zrealizovať svoje zámery do tejto podoby. Ďakujú všetkým
partnerom, ktorí im pomohli, či vecne,
alebo finančne, ale aj forme vykonania odbornej prednášky, poskytnutia
poradenstva, usmernenia, vyjadrenia
podpory. Za každú pomoc pre tento
projekt srdečne ďakujú.
Prečo to pacientske organizácie robia?
Organizátori sú ľudia, ktorí ochorením
prešli, či prechádzajú a mnohým práPokračování na str. 14
13
Transplant Today
ve transplantácia orgánu od darcu, zachránila život. Ich vďaka je nekonečná.
Mnohí pacienti sa však transplantácie
nedočkali. Platná legislatíva v SR je
v danej problematike priaznivo nastavená, napriek tomu, odberová aktivita
na Slovensku stagnuje. Chorých neustále pribúda. Darcov je málo. Práve
toto je dôvod, pre ktorý sa občianske
združenia zomkli a rozhodli sa, zo svojej laickej pozície, na základe vlastnej
skúsenosti, a poznatkov prežitého, šíriť
pozitívnu mienku o transplantačnom
programe medzi najširšie vrstvy obyvateľstva. Neprajú si smrť iného, ale túžia,
aby tí čo odišli zo sveta živých pomohli
tým, ktorí na pomoc čakajú - aby im nechali svoje orgány tu, na Zemi a nebrali
si ich na druhý svet. Svojimi aktivitami chcú prispieť k zvýšeniu povedomia
verejnosti a vyzvať k zamysleniu sa
nad danou problematikou. Vystúpili zo
svojej anonymity a verejne prezentujú
podporu darcovstva orgánov po smrti,
ako aj program živých darcov.
Vernisáž fotografickej výstavy
Štvrtý marec 2014 bol aj dňom vernisáže fotografickej výstavy „KRÁSA
OKAMIHU“, ktorá vznikla zo súťaže pacientov pred alebo po orgánovej transplantácii. Fotografie vyjadrujú emócie,
radosť z prežitého okamihu, zážitok
z prežitého dňa, radosť zo života, z očakávania, či zo splnenia snov a túžob.
Vernisáž sa uskutočnila v krásnych
priestoroch výsatvnej siene nového Slovenského národného divadla
v Bratislave. Autori fotografií, ale aj
ich rodinní príslušníci, priatelia, známi
a všetci prítomní hostia si v príjemne
naladenej atmosfére pozreli vystavené fotografie, a zároveň sa aj dozvedeli mená víťazných autorov.
Pre mnohých prítomných to bol hlboko emotívny zážitok. Prevažná väčšina autorov sú pacienti po transplantácii životne dôležitého orgánu. Boli to
veľmi vážne chorí ľudia, ktorých kvalita
života bola veľmi nízka, dokonca život
mnohých smeroval ku koncu. Vďaka
transplantovanému orgánu sa mohli
vrátiť späť do života plnohodnotného,
krásneho a vzácneho, dôkazom čoho sú
fotografie, ktoré dokazujú, že títo ľudia
vďaka transplantácii žijú, realizujú svoje
koníčky, plnia si svoje sny. Výstava je
mimoriadna nielen tým, že sú tu príjemné, okulahodiace fotografie, ale hlavne
tým, že zanecháva posolstvo. Zanecháva odkaz... „Transplantácie orgánov zachraňujú životy ľudí. O transplantáciách
a darcovstve orgánov sa hovorí málo.
Hovorme o nich viac“. Organizátori
vyzvali verejnosť k zamysleniu sa nad
nesmiernym významom darcovstva orgánov a návštevníkov výstavy k odneseniu príjemného kultúrno-umeleckého
zážitku, ale aj myšlienky na maximálny
prejav ľudskosti a lásky k blížnemu.
Atmosféru podujatia umocnilo krátke
hudobné vystúpenie operného speváka Martina Babjaka, v doprovode
klaviristu Daniela Buranovského.
Bolo to milé a príjemné podujatie plné
úsmevu a dobrej nálady, ale aj myšlienok, ktoré sa vynárali v súvislosti
s odkazom autorov fotografií.
ORGANIZÁTORI PODUJATIA
Občianske združenie DAR ŽIVOTA je pacientska organizácia združujúca pacientov po transplantácii srdca, ich rodinných príslušníkov a priateľov. Cieľom
združenia je vzájomná všestranná pomoc, intervenčná, poradenská a edukačná činnosť pre pacientov po transplantácii srdca a ich rodinných príslušníkov.
Združenie pravidelne realizuje edukačno – rehabilitačné, športové, turistické,
kultúrne a iné podujatia, zamerané na ochranu a podporu zdravia a na udržanie zlepšenej kvality života. Komunikuje s odbornou verejnosťou vo veci práv
a oprávnených záujmov pacientov. Vyvíja aktivity na podporu transplantačného programu a darcovstva orgánov v SR www.darzivota.sk.
Spoločnosť dialyzovaných a transplantovaných - občianske združenie občanov
so zlyhaním obličiek www.sdat.sk. Združenie pacientov s pľúcnou hypertenziou,
o. z. – združuje pacientov, rodinných príslušníkov, zdravotníkov a všetkých, ktorým záleží na problematike pľúcnej hypertenziewww.phaslovakia.org.
Šanca pre pečeň - občianske združenie pacientov, v prevažnej miere s vírusovými a nealkoholickými ochoreniami pečene. Okrem pacientov združuje aj
ich rodinných príslušníkov, priateľov a sympatizantov www.sancaprepecen.eu.
Občianske združenie Transplantovaná pečeň - združuje pacientov po transplantácii pečene www.oztp.sk.
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
Podpora transplantačního programu v Nepálu
Loni v listopadu podnikli lékaři pražské nemocnice IKEM MUDr. Libor Janoušek, Ph.D. a MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS
cestu do Kháthmándú, kde učili tamní chirurgy, jak transplantovat ledviny od žijících dárců...
Na podzim jste podnikl společně
s MUDr. Froňkem cestu do Nepálu
s cílem předat vaše zkušenosti a dovednosti z oblasti transplantační
medicíny tamním lékařům. Jak došlo
k této spolupráci?
K cestě došlo na základě dlouhodobých kontaktů doktora Froňka, který
pracoval před třemi lety na odděle-
14
ní transplantační chirurgie v Londýně. Na kongresu ve Velké Británii se
setkal s doktorem Shresthou, který
právě začínal pracovat v Nepálu na 2.
transplantační jednotce v Káthmándú.
Jím byl doktor Froněk byl osloven, zda
by měl zájem o spolupráci při laparoskopických odběrech ledvin od žijících
dárců. Vzhledem k logistické nároč-
nosti trvalo 3 roky, než jsme mohli
naši spolupráci prakticky zrealizovat.
Ve kterém transplantačním centru
jste konkrétně pomáhali a kolik času
jste zde strávili?
Pracovali jsme na klinice v Bhaktapuru, což je velké nepálské město.
2/2014
je nutná finanční participace pacienta. V tomto centru stála transplantace
ledviny 5 000 dolarů, z toho však bylo
zpětně refundováno státem pouze
3 000 dolarů. Příjemce si tedy stále
musí sehnat 2 000 dolarů, což je částka, která je mimo možnosti většiny
obyvatel Nepálu.
A jak funguje celý systém, než se pacient dostane k transplantaci? Existuje nějaký registr?
V celém Nepálu je 19 dialyzačních
center. Diagnostika pacientů v bhaktapurském centru, kde jsme byli, byla
založena pouze na nahodilé spádovosti pacientů, kteří se dostanou na místní
dialyzační jednotku. Pokud víme, žádný ucelený registr pacientů neexistuje.
Zakladatel transplantačního programu v Nepálu dr. Shrestha (druhý zprava)
Cesta byla plánovaná na 14 dní s tím,
že bude připraveno přibližně osm
příbuzenských dvojic k transplantaci ledviny. Po příjezdu jsme zjistili,
že chybí operační materiál k laparoskopickému odběru a že ani vyšetření dvojic nebylo provedeno úplně
dobře. Museli jsme čekat 5 dní, než
byly obstarány nástroje a materiál
potřebný k výkonu a než byla dokončena vlastní organizace těchto příbuzenských transplantací. Teprve poté
jsme provedli první transplantaci od
dvojice.
Jak byste srovnal úroveň s Vaším pracovištěm?
Rozdíl je samozřejmě velký a je dán
především velmi zřetelným nedostatkem financí. Ten se pak následně odráží na kvalitě a druhu medicínských
materiálů, používaných technikách
a výsledně na počtu transplantací.
Pro lepší představu např. v České
republice máme na výběr z několika desítek stehů pro transplantaci
a oni mají jen jeden. Abychom vůbec
byli schopni odběry provést, museli
tamní lékaři zakoupit laparoskopickou věž a instrumentárium k tomu
vlastnímu odběru. Nepál se s HDP na
hlavu 540 USD řadí mezi rozvojové
země (pro srovnání: HDP České republiky je 27 000 Kč na hlavu). Byli
jsme však velmi mile překvapeni čistotou na sále.
Transplantační centrum, v němž jste
pracovali, bylo otevřeno před třemi
lety. Jaké má zkušenosti s transplantacemi a jaké transplantace se zde
vykonávají? Jaké jsou jejich plány do
budoucna?
Transplantační centrum na klinice
v Bhaktapuru je zaměřeno pouze
na transplantace ledvin. Zkušenosti mají až překvapivě velké. Jen za
loňský rok provedli 20 transplantací
ledvin od žijících dárců. Na region je
to obrovský počet. A práce za podmínek, které mají, je obdivuhodná. Do
budoucna plánují začít s odběry od
zemřelého dárce a dále by také rádi
zahájili transplantace jater. Všechny
tyto plány jsou velmi náročné jak finančně, tak také organizačně. Jejich
odvaha, pustit se do toho, je však
ohromující. Jsem velmi rád, že jsme
měli možnost poznat, jak místní zdravotnictví funguje.
Jak byste popsal systém zdravotní
péče?
V Nepálu nemají systém zdravotního
pojištění. Stát platí financování dialyzační jednotky pouze jeden rok. Poté
si pacient musí najít ve svém okolí
dárce pro transplantaci nebo si musí
dialýzu hradit sám. Týdně se jedná
o 30 dolarů, což je poměrně vysoká
částka, kterou si zdaleka nemůže dovolit platit každý. Otázkou tedy je, jak
končí pacienti, kteří nemají peníze…
Také pro vlastní úkon transplantace
Jaké jsou možnosti léčby či dostupnost imunosupresiv, vzhledem
k tomu, o jak nákladnou záležitost se
jedná?
Byli jsme až překvapeni, kolik postupů mají velmi podobných jako v České republice. Sály, monitoring na sálu
a jednotka intenzivní péče na časné
pooperační ošetření byla vybavena zcela standardně. Také anestezie
a imunosupresivní protokoly jsou podobné jako u nás. Imunologické vyšetření pacientů před transplantací
a vyšetřování „crossmatch“ je někde
napůl cesty. Pohybuje se spíše v základní rovině, neboť zatím nemají
možnost hlouběji vyšetřit imunologický stav pacienta. Obecně však
mohu konstatovat, že transplantační
program je zde na velmi dobré úrovni. Používají se levnější materiály, ale
léky jsou srovnatelné s našimi.
Zasahuje centrálně do transplantačního programu vláda?
Zjistili jsme, že transplantační centrum na této klinice v Bhaktapuru je
protěžováno vládou. Ta se v současnosti snaží podporovat všechny plány na rozvoj regionu včetně našeho
projektu. Je zde mnoho ambulancí
i nemocnic. Jen při cestě z hotelu na
pracoviště, které bylo vzdálené zhruba 40 km, jsme viděli minimálně 10
až 15 budov s označením klinika či
nemocnice. Systém zdravotní péče je
však hodně roztříštěný a z velké části
zajišťovaný privátní péčí.
15
Transplant Today
Nepál je velmi zajímavá země. Vzhledem k Vašemu naplánovanému programu jste jistě neměli příliš volného
času. Přesto, máte nějaké zajímavé
zážitky?
V minulosti jsem měl možnost cestovat po Indii a Nepálu a byl jsem tudíž již obeznámen s prostředím. Tentokrát jsem měl možnost díky naší
cestě poznat Káthmándú a Bhaktapur, což jsou dvě velká a velmi
pěkná města. Člověk si musí zvyknout na zmatek, hodně lidí a inhalace. Téměř všichni používají naftové
motory bez katalyzátorů, a proto je
tam hodně prachu a kouře. Hned
první den jsme měli oba bronchitidu, se kterou jsme se trápili až do
konce pobytu. Samozřejmě, že infrastruktura, doprava je velmi odlišná.
Cesty jsou sice vyasfaltované, ale
vedle cesty už je jen prach a bláto.
Dopravní předpisy tam neexistují.
Na silnicích panuje obrovský zmatek. Prosadí se pouze větší a silnější auto. Mimo cesty je vidět velká
chudoba. Hliněné domy, minimum
zděných. Lidé vaří na otevřeném
ohni. Ohledně hygieny jsou dodržovány jen základní normy a tekoucí
voda rozhodně není pravidlem. Zajímavý zážitek byl, když jsme měli
možnost vyjet na jeden den do buddhistického kláštera, kde jsme měli
k dispozici coby průvodce místního
mnicha. Ten nás provedl po klášteře
a ukázal nám, jak buddhistická komunita funguje. Měli jsme možnost
s nimi i poobědvat. Já jsem si zahrál
ping-pong s malými mnichy. Byl to
příjemně strávený den. Poznali jsme
něco úplně jiného, s čím člověk není
běžně konfrontován.
Byla Vaše aktivita nějak ohodnocena?
Za účasti ministerského předsedy se
konal „minikongres“, kde měl doktor
Froňek přednášku na téma transplantačního programu v České republice,
zejména na našem pracovišti IKEM.
Na závěr jsme dostali z rukou ministerského předsedy diplom oceňující
naši pomoc.
Plánujete v této spolupráci pokračovat a prohlubovat ji? Budete sledovat
stav pacientů?
Pokud vláda podpoří další plány nepálského transplantačního centra,
tak bychom rádi pomohli nepálským
lékařům začít s odběry od zemřelých
dárců. Také jsme se domluvili s místními transplantology, že po zahájení
programu laparoskopických odběrů,
bude vyslán rezident na naše pracoviště, aby mohlo dojít k prohloubení
znalostí a dovedností. V plánu také
je, že někdy v následujícím letech bychom návštěvu zopakovali a provedli mnohočetný odběr od zemřelého
dárce. Hudbou daleké budoucnosti
může být i velmi komplikovaný program transplantace jater. Věřím, že
budeme v kontaktu i v příštích letech.
MUDr. Libor Janoušek, Ph.D., společně s transplantačním týmem kliniky v Bhaktapuru, Nepál
16
MUDr. Libor Janoušek, Ph.D., IKEM
Praha
T
O
D
A
Y
2/2014
Zkrácená informace o přípravku: Název léčivého přípravku: Modigraf 0,2 mg granule pro přípravu perorální suspenze; Modigraf 1,0 mg granule pro přípravu perorální suspenze. Složení léčivého přípravku: jeden sáček Modigraf 0,2 mg obsahuje 0,2 mg
tacrolimusum; jeden sáček Modigraf 1,0 mg obsahuje 1,0 mg tacrolimusum. Pomocné látky: Jeden sáček Modigraf 0,2 mg obsahuje
99,4 mg monohydrátu laktosy, jeden sáček Modigraf 1 mg obsahuje 497 mg monohydrátu laktosy. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých a dětských příjemců ledvinového, jaterního nebo srdečního alogenního štěpu. Léčba rejekce alogenního štěpu
rezistentní na jiná imunosupresiva u dospělých a dětských pacientů. 4.2 Dávkování a způsob užívání: Modigraf je takrolimus ve formě
granulí určený k podávání dvakrát denně. Užívá se nalačno. Léčba vyžaduje pečlivé sledování personálem, který je přiměřeně kvalifikován
a vybaven. U pacientů, kteří nemohou v období těsně po transplantaci užívat perorální formu, lze terapii takrolimem zahájit intravenózně.
Dávkování: V počátečním pooperačním období je přípravek Modigraf běžně podáván v kombinaci s jinými imunosupresivy. Dávky se
mohou lišit v závislosti na zvoleném imunosupresivním režimu. Dávkování léčivého přípravku Modigraf musí být založeno primárně na
individuálním klinickém zhodnocení rejekce a tolerability každého pacienta doplněném o sledování krevních hodnot. Jestliže jsou zřejmé
klinické známky rejekce, je třeba uvážit změnu imunosupresivního režimu. Během prvních dvou týdnů po transplantaci se doporučuje
pečlivé a pravidelné monitorování minimálních hladin takrolimu, aby se zajistila adekvátní expozice léku v časném potransplantačním
období. Pacienti užívající Modigraf by neměli být převáděni na formu s prodlouženým uvolňováním (Advagraf), protože mezi oběma formami nelze vyloučit klinicky významný rozdíl v biologické dostupnosti. Profylaxe rejekce transplantátu ledviny: Dospělí: Perorální léčba
přípravkem Modigraf by měla začít dávkou 0,20–0,30 mg/kg/den, která se podává rozdělená do dvou dávek. Děti: Počáteční perorální
dávka 0,30 mg/kg/den se podává rozdělená do dvou dávek. V potransplantačním období se dávky takrolimu obvykle snižují. Profylaxe
rejekce transplantátu jater: Dospělí: Perorální léčba přípravkem Modigraf by měla začít dávkou 0,10–0,20 mg/kg/den, která se podává
rozdělená do dvou dávek. Děti: Počáteční perorální dávka 0,30 mg/kg/den se podává rozdělená do dvou dávek. V potransplantačním
období se dávky takrolimu obvykle snižují. Profylaxe rejekce transplantátu srdce: Dospělí: Modigraf lze užívat buď s protilátkovou indukcí,
nebo u klinicky stabilizovaných pacientů alternativně i bez ní. Po indukci protilátkami má být perorální léčba přípravkem Modigraf zahájena dávkou 0,075 mg/kg/den rozdělenou do dvou dílčích dávek. Děti: Při pediatrické transplantaci srdce se takrolimus používal s indukcí
protilátkami i bez ní. Po indukci protilátkami, pokud je léčba přípravkem Modigraf zahájena perorálně, je doporučená počáteční dávka
0,10–0,30 mg/kg/den. První dávka při perorální terapii bez indukce by měla být 0,30 mg/kg/den. Dávky takrolimu se obvykle v potransplantačním období snižují. Konverze mezi přípravky Modigraf a Prograf: U příjemců alotransplantátu, kteří jsou stabilizováni na udržovací
terapii přípravkem Modigraf granule a vyžadují převod na Prograf tobolky, by měl být tento převod proveden v poměru 1:1 (mg:mg)
celkové denní dávky. Podobně i u konverze pacientů z tobolek Prograf na Modigraf granule by měla být celková denní dávka přípravku
Modigraf pokud možno shodná s celkovou denní dávkou přípravku Prograf. Léčba rejekce alogenního štěpu: Léčba rejekce alogenního
štěpu po transplantaci ledvin nebo jater – dospělí a děti: Konverze z jiných imunosupresiv na Modigraf podávaný dvakrát denně by měla
být zahájena počáteční perorální dávkou doporučovanou pro primární imunosupresi. Léčba rejekce alogenního štěpu po transplantaci
srdce – dospělí a děti: Dospělým pacientům převáděným na Modigraf by měla být podávána počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den,
která se podává rozdělená do dvou dávek; dětským pacientům převáděným na takrolimus by měla být podávána počáteční perorální
dávka 0,20–0,30 mg/kg, rozdělená do dvou dávek. Sledování terapeutických hladin: V potransplantačním období by měly být sledovány
minimální hladiny takrolimu v rovnovážném stavu v krvi. Stanovení minimální hladiny takrolimu v krvi se má provádět 12 hodin po podání
granulí Modigraf, tedy těsně před podáním další dávky. Doporučuje se časté monitorování minimálních hladin takrolimu během prvních
dvou týdnů po transplantaci. Minimální hladiny takrolimu v krvi je rovněž třeba pečlivě monitorovat, pokud se objeví klinické příznaky
toxicity nebo akutní rejekce, po konverzi mezi granulemi Modigraf a tobolkami Prograf, při úpravách dávkování, změně imunosupresivního režimu nebo při současném podávání látek, které mohou ovlivnit koncentraci takrolimu v krvi. Údaje z klinických studií naznačují,
že většina pacientů může být úspěšně léčena, jestliže se minimální hladina takrolimu v rovnovážném stavu v krvi udržuje pod hodnotou
20 ng/ml. Kontraindikace: Hypersenzitivita na takrolimus nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1.
Hypersenzitivita na jiné makrolidy. Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání látek, o nichž je známo, že inhibují nebo
indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Nežádoucí účinky: Nejčastěji
hlášené nežádoucí účinky jsou tremor, poškození ledvin, hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie, infekce, hypertenze
a nsomnie. Infekce: Tak jako u ostatních vysoce účinných imunosupresiv jsou také při léčbě takrolimem pacienti často vystaveni zvýšenému riziku infekcí (virových, bakteriálních, plísňových, protozoárních). Novotvary: U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko
vzniku malignit. včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit kůže. Poruchy krve: anemie, trombocytopenie, leukopenie. Poruchy metabolismu: diabetes mellitus, hyperglykemické stavy, hyperkalémie. Psychiatrické poruchy: insomnie. Poruchy nervového
systému: bolest hlavy, tremor, tinitus. Poruchy oka: oční poruchy, rozmazané vidění, fotofobie. Srdeční poruchy: ischemická choroba
srdeční, tachykardie. Cévní poruchy: hypertenze. Respirační a hrudní poruchy: choroby plicního parenchymu, dušnost, pleurální výpotek,
kašel, faryngitis, nosní kongesce a záněty. Gastrointestinální poruchy: průjem, nauzea. Poruchy jater a žlučových cest: abnormální jaterní
funkční testy. Poruchy kůže a podkožní tkáně: vyrážka, pruritus, alopecie, akné, zvýšené pocení. Poruchy svalové a kosterní soustavy:
bolesti kloubů, bolesti zad, svalové křeče, bolesti v končetinách. Poruchy ledvin a močových cest: poškození ledvin. Upozornění: Zvláštní
skupiny pacientů: Porucha jaterních funkcí: U pacientů se závažným poškozením jater může být nutné snížení dávky. Porucha funkce
ledvin: Není třeba dávku upravovat. Doporučuje se pečlivé sledování renálních funkcí. Starší pacienti: Z doposud získaných poznatků
nevyplývá, že by se dávkování takrolimu u starších pacientů mělo upravovat. Těhotenství a kojení: Podání takrolimu těhotným ženám lze
zvážit, pokud je tato léčba nutná a neexistuje bezpečnější alternativa. V době užívání přípravku Modigraf by ženy neměly kojit. Zvláštní
opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti uzavřených balení
činí tři roky. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V, Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nizozemsko. Registrační
číslo: Modigraf 0,2 mg: EU/1/09/523/001, Modigraf 1 mg: EU/1/09/523/002. Datum poslední revize: 02/2013. Způsob výdeje:
Pouze na lékařský předpis. Hrazení z prostředků VZP: V současné době není přípravek hrazen z prostředků VZP. Před předepisováním
se seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Modigraf.
Transplant Today
Názov lieku: Modigraf 0,2 mg granulát na perorálnu suspenziu, Modigraf 1,0 mg granulát na perorálnu suspenziu. Zloženie lieku: Každé vrecko Modigraf 0,2 mg obsahuje 0,2 mg takrolimu; Každé vrecko Modigraf 1,0 mg obsahuje 1,0 mg takrolimu. Pomocné látky: každé vrecko Modigraf 0,2 mg obsahuje 99,4 mg monohydrátu laktózy; každé vrecko Modigraf 1,0 mg obsahuje 497 mg monohydrátu laktózy. Indikácie: Profylaxia rejekcie transplantátu u dospelých a detí a dospievajúcich príjemcov štepu pečene, obličky alebo srdca. Liečba rejekcie štepu rezistentného na liečbu inými imunosupresívnymi liekmi u dospelých a detských pacientov. Dávkovanie a spôsob podávania: Modigraf je granulátová forma takrolimu, ktorá sa užíva dvakrát denne. Užíva sa nalačno. Liečba liekom Modigraf si vyžaduje
starostlivé sledovanie primerane kvalifikovaným a vybaveným personálom. Ak klinický stav pacienta neumožňuje podať dávku perorálne,
liečba sa má začať intravenózne. Dávkovanie: Počas počiatočnej pooperačnej fázy sa Modigraf zvyčajne podáva v kombinácii s inými imunosupresívnymi liekmi. Dávka sa môže meniť v závislosti od zvoleného imunosupresívneho režimu. Dávkovanie lieku Modigraf má byť v
prvom rade založené na klinickom posúdení rejekcie a znášanlivosti u každého pacienta individuálne a podporené monitorovaním hladiny lieku v krvi. Ak sú klinické príznaky rejekcie zjavné, má sa uvažovať o zmene imunosupresívneho režimu. Odporúča sa dôkladné a časté sledovanie hladiny takrolimu na konci dávkového intervalu počas prvých dvoch týždňoch po transplantácii, aby sa zabezpečila adekvátna expozícia lieku v období bezprostredne po transplantácii. Liek Modigraf sa nemá nahrádzať kapsulami s predĺženým uvoľňovaním
(Advagraf), keďže sa nedajú vylúčiť klinicky relevantné rozdiely v biologickej dostupnosti medzi oboma liekovými formami. Profylaxia rejekcie obličkového transplantátu: Dospelí: Perorálna terapia liekom Modigraf sa má začať podaním dávky 0,20–0,30 mg/kg/deň, rozdelenej na dve časti. Deti a dospievajúci: Počiatočná perorálna dávka 0,30 mg/kg/deň sa má podať rozdelená na dve časti. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znižujú. Profylaxia rejekcie pečeňového transplantátu: Dospelí: Perorálna terapia
liekom Modigraf sa má začať podaním dávky 0,10–0,20 mg/kg/deň, rozdelenej na dve časti. Deti a dospievajúci: Počiatočná perorálna
dávka 0,30 mg/kg/deň sa má podať rozdelená na dve časti. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znížia. Profylaxia rejekcie transplantátu srdca: Dospelí: Modigraf sa môže použiť s indukciou protilátkou alebo u klinicky stabilizovaných pacientov
bez indukcie protilátkou. Po indukcii protilátkou má perorálna liečba liekom Modigraf začať podaním dávky 0,075 mg/kg/deň rozdelenej
do dvoch častí. Deti a dospievajúci: V pediatrickej transplantácii srdca sa takrolimus používa buď s indukciou alebo bez indukcie protilátkou. Ak sa po indukcii protilátkou terapia liekom Modigraf začína perorálne, odporúčaná počiatočná dávka 0,10–0,30 mg/kg/deň. Prvá
perorálna dávka terapie bez indukcie protilátkou má byť 0,30 mg/kg/deň. Počas posttransplantačného obdobia sa dávky takrolimu zvyčajne znižujú. Konverzia liekových foriem takrolimu Modigraf a Prograf: U stabilizovaných príjemcov štepu, s udržiavacou liečbou granulátom Modigraf, ktorí vyžadujú prechod na kapsuly Prograf, sa má prejsť na celkovú dennú dávku v pomere 1:1 mg:mg. Podobne, u pacientov užívajúcich kapsuly Prograf pri prechode na granulát Modigraf, má byť celková denná dávka lieku Modigraf rovnaká ako celková
denná dávka lieku Prograf. Liečba rejekcie štepu: Liečba rejekcie štepu po transplantácii obličiek alebo pečene – dospelí, deti a dospievajúci: Pri prechode z iného imunosupresíva na Modigraf, ktorý sa užíva dvakrát denne, sa má liečba začať počiatočnou perorálnou dávkou odporúčanou pri primárnej imunosupresii. Liečba rejekcie štepu po transplantácii srdca – dospelí, deti a dospievajúci: U dospelých
pacientov má byť pri prechode na Modigraf podaná počiatočná perorálna dávka 0,15 mg/kg/deň rozdelená na dve časti, u detí a dospievajúcich má byť pri prechode na takrolimus podaná počiatočná perorálna dávka 0,20–0,30 mg/kg/deň rozdelená na dve časti. Terapeutické monitorovanie hladín liečiva: Hladiny takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa majú počas posttransplantačného obdobia
sledovať. Hladiny takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa majú stanoviť približne 12 hodín po užití granulátu Modigraf, teda tesne pred ďalšou dávkou. Odporúča sa časté monitorovanie hladín na konci dávkového intervalu počas počiatočných 2 týždňov po transplantácii. Hladina takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa má dôkladne monitorovať, ak sa vyskytnú klinické príznaky toxicity alebo akútna rejekcia po zmene liečby z granulátu Modigraf na kapsuly Prograf, po úprave dávky, po zmenách v imunosupresívnom režime
alebo pri súbežnej liečbe s látkami, ktoré môžu meniť hladiny takrolimu v plnej krviÚdaje z klinických štúdií naznačujú, že väčšinu pacientov je možné úspešne liečiť, ak sa koncentrácia takrolimu v plnej krvi na konci dávkového intervalu udržiava na hodnotách pod 20 ng/
ml. Kontraindikácie: Precitlivenosť na takrolimus alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Precitlivenosť na iné
makrolidy. Liekové a iné interakcie: Súbežné užívanie látok, o ktorých je známe, že inhibujú alebo indukujú CYP3A4, môže ovplyvniť
metabolizmus takrolimu, a tak znížiť alebo zvýšiť jeho hladiny v krvi. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky (vyskytujúce sa u > 10% pacientov) sú tremor, poškodenie obličiek, hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkaliémia, infekcie, hypertenzia a insomnia. Infekcie: Ako je známe aj u iných imunosupresívnych liečiv, pacienti, ktorým je podávaný takrolimus, sú často vystavení zvýšenému riziku infekcií (vírusových, bakteriálnych, mykotických, protozoálnych). Novotvary: U pacientov, ktorým je podávaná imunosupresívna liečba, je zvýšené riziko vzniku malignít, vrátane EBV-asociovaných lymfoproliferatívnych porúch a malignít kože. Poruchy krvi:
anémia, trombocytopénia, leukopénia. Poruchy metabolizmu: diabetes mellitus, hyperglykemické stavy, hyperkaliémia. Psychické poruchy: nespavosť. Poruchy nervového systému: bolesti hlavy, triaška, tinitus. Poruchy oka: poruchy oka, rozmazané videnie, fotofóbia. Poruchy srdca: ischemická choroba srdca, tachykardia. Poruchy ciev: hypertenzia. Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka: poruchy pľúcneho
parenchýmu, dyspnoe, pleurálna efúzia, kašeľ, faryngitída, kongescia nosa a zápaly. Poruchy gastrointestinálneho traktu: hnačka, nauzea. Poruchy pečene a žlčových ciest: abnormálne výsledky testov pečeňových funkcií. Poruchy kože a podkožného tkaniva: vyrážka, pruritus, alopécia, akné, zvýšené potenie. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: artralgia, bolesti chrbta, svalové kŕče,
bolesti končatín. Poruchy obličiek a močových ciest: poškodenie funkcie obličiek. Upozornenie: Osobitné skupiny pacientov: Porucha
funkcie pečene: U pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene môže byť potrebné zníženie dávky. Porucha funkcie obličiek: Úprava
dávkovania sa nevyžaduje. Odporúča pozorné monitorovanie renálnej funkcie. Starší pacienti: Z doposiaľ získaných údajov nevyplýva, že
dávkovanie u starších pacientov je potrebné upraviť. Tehotenstvo a dojčenie: Takrolimus môže byť podaný gravidnej žene, ak neexistuje
žiadna bezpečnejšia alternatíva, ženy nemajú dojčiť, pokiaľ užívajú takrolimus. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Čas použiteľnosti uzatvorených balení je 3 roky. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Holandsko. Registračné čísla: Modigraf 0,2 mg: EU/1/09/523/001,
Modigraf 1 mg: EU/1/09/523/002. Dátum revízie textu: február 2013. Spôsob výdaja: Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred
predpísaním tohto lieku si prečítajte uplné znenie Súhrnu charakteristických vlastností lieku Modigraf.
2/2014
Zkrácená informace o přípravku ADVAGRAF: Advagraf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg tacrolimusum, Advagraf 1 mg obsahuje 1 mg tacrolimusum, Advagraf 3 mg obsahuje 3 mg tacrolimusum, Advagraf 5 mg obsahuje 5 mg tacrolimusum. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u dospělých příjemců ledvinového nebo jaterního alotransplantátu. Léčba v případě odlučování aloimplantátu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky u dospělých pacientů. Kontraindikace: Hypersenzitivita na takrolimus nebo jiné makrolidy nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Dávkování a způsob podání: Advagraf je perorální forma takrolimu určená k podávání jednou denně. Užívá se nalačno, aby se tak dosáhlo maximální absorpce. Doporučené dávky – profylaxe rejekce transplantátu: Transplantace ledvin: Léčba by měla začít dávkou
0,20-0,30 mg/kg/den. Transplantace jater: Léčba by měla začít dávkou 0,10-0,20 mg/kg/den. Úprava dávky v potransplantačním období: V období po transplantaci ledvin či jater se dávky přípravku Advagraf obvykle snižují. V některých případech je možné vysadit souběžnou imunosupresivní
léčbu a přejít na monoterapii přípravkem Advagraf. Doporučené dávky – konverze pacientů léčených přípravkem Prograf na Advagraf: U příjemců
alotransplantátu, kteří jsou na udržovací terapii přípravkem Prograf tobolky podávaným dvakrát denně a vyžadují převod na Advagraf jednou denně, by měl být tento převod proveden v poměru 1:1 (mg:mg) celkové denní dávky. Doporučené dávky – léčba rejekce: Transplantace ledvin a jater:
Konverze na Advagraf by měla být zahájena počáteční dávkou doporučovanou u transplantace ledvin, resp. jater pro profylaxi rejekce transplantátu.
Transplantace srdce: Dospělým pacientům by měla být podávána počáteční perorální dávka 0,15 mg/kg/den. Jiné typy alotransplantací: Ačkoli nejsou s přípravkem Advagraf žádné klinické zkušenosti u pacientů po transplantaci plic, pankreatu a střeva, Prograf byl u pacientů po transplantaci plic používán v počáteční perorální dávce 0,10–0,15 mg/kg/den, u pacientů po transplantaci pankreatu v počáteční perorální dávce 0,2 mg/kg/
den a u pacientů po transplantaci střeva v počáteční perorální dávce 0,3 mg/kg/den. Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání
léčivých přípravků, o nichž je známo, že inhibují nebo indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Těhotenství a kojení: Podání takrolimu těhotným ženám lze zvážit, pokud je tato léčba nutná a neexistuje bezpečnější alternativa.
V době užívání přípravku Advagraf by ženy neměly kojit. Nežádoucí účinky: Srdeční poruchy: ischemická choroba srdeční, tachykardie. Poruchy
krve a lymfatického systému: anemie, leukopenie, trombocytopenie, leukocytóza, abnormální výsledky analýzy erytrocytů. Poruchy nervového systému: tremor, bolest hlavy, tinitus. Oční poruchy: rozmazané vidění, fotofobie.Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: dušnost, choroby plicního
parenchymu, pleurální výpotek, faryngitis, kašel, nosní kongesce. Gastrointestinální poruchy průjem, nauzea. Poruchy ledvin a močových cest: poškození ledvin. Poruchy kůže a podkoží: pruritus, vyrážka, alopecie, akné, zvýšené pocení. Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: bolesti kloubů, svalové křeče, bolesti v končetinách, bolesti zad. Poruchy metabolismu a výživy: hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie.
Novotvary benigní, maligní a nespecifikované: u pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko vzniku malignit včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit kůže. Cévní poruchy: hypertenze. Poruchy imunitního systému: u pacientů, kteří užívají takrolimus, byly pozorovány
alergické a anafylaktoidní reakce. Poruchy jater a žlučových cest: abnormality jaterních enzymů a funkce jater, cholestáza a žloutenka, hepatocelulární poškození a hepatitis, cholangitis. Psychiatrické poruchy: insomnie. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, 2353 Leiderdorp, Nizozemsko. Registrační číslo: Advagraf 0,5 mg – EU/1/07/387/001, EU/1/07/387/002, EU/1/07/387/009; Advagraf
1 mg – EU/1/07/387/003, EU/1/07/387/004, EU/1/07/387/005, EU/1/07/387/006; Advagraf 3 mg – EU/1/07/387/011, EU/1/07/387/012,
EU/1/07/387/013; Advagraf 5 mg – EU/1/07/387/007, EU/1/07/387/008, EU/1/07/387/010. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte
v původním obalu a v suchu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Doba použitelnosti: 3 roky. Po otevření hliníkového sáčku: 1 rok. Přípravek
je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize: 04/2012. Před použitím přípravku se, prosím, seznamte s úplným
zněním Souhrnu informací o přípravku Advagraf.
Skrátená informácia o lieku ADVAGRAF: Advagraf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg takrolimu, Advagraf 1 mg obsahuje 1 mg takrolimu, Advagraf
3 mg obsahuje 3 mg takrolimu, Advagraf 5 mg obsahuje 5 mg takrolimu. Indikácie: Profylaxia rejekcie transplantátu u dospelých príjemcov štepu
pečene alebo obličiek. Liečba rejekcie štepu rezistentného na liečbu inými imunosupresívnymi liekmi u dospelých pacientov. Kontraindikácie: Precitlivenosť na takrolimus alebo iné makrolidy alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených tohto lieku. Dávkovanie a spôsob podávania:
Advagraf je forma takrolimu, ktorá sa užíva perorálne raz denne. Advagraf sa má obvykle užívať nalačno alebo najmenej 1 hodinu pred, alebo 2 až
3 hodiny po jedle, aby sa dosiahla maximálna absorpcia. Odporúčané dávky – profylaxia rejekciu transplantátu: obličkový transplantát: terapia liekom Advagraf sa má začať dávkou 0,20–0,30 mg/kg/deň. pečeňový transplantát: terapia liekom Advagraf sa má začať dávkou 0,10–0,20 mg/kg/
deň. Úprava dávky v potransplantačnom období: Počas potransplantačného obdobia sa dávky lieku Advagraf zvyčajne znížia. V niektorých prípadoch je možné ukončiť súbežnú imunosupresívnu liečbu a prejsť na monoterapiu liekom Advagraf. Prechod na Advagraf u pacientov liečených liekom Prograf: Pacienti s transplantovým štepom s udržiavacou liečbou kapsulami Prograf, ktorý sa užíva dva razy denne, vyžadujúci si prechod na
Advagraf, ktorý sa užíva raz denne, majú prejsť na celkové denné dávkovanie v pomere 1:1 (mg:mg). Advagraf sa má podávať ráno. Odporúčané
dávky – liečba rejekcie štepu: po transplantácii obličiek alebo pečene: pri prechode z iného imunosupresíva na Advagraf, ktorý sa užíva raz denne,
sa má liečba začať dávkou odporúčanou pri transplantácii obličky, respektíve pečene na profylaxiu transplantačnej rejekcie. po transplantácii srdca: u dospelých pacientov má byť pri prechode na Advagraf podaná počiatočná perorálna dávka 0,15 mg/kg/deň raz denne ráno. po transplantáciách iných štepov: Hoci nie sú klinické skúsenosti s liekom Advagraf u pacientov s transplantovanými pľúcami, transplantovaným pankreasom alebo intestinálnou transplantáciou, Prograf bol použitý u pacientov s transplantovanými pľúcami v počiatočnej perorálnej dávke 0,10–0,15 mg/kg/
deň, u pacientov s transplantovaným pankreasom v počiatočnej perorálnej dávke 0,2 mg/kg/deň a pri intestinálnej transplantácii v počiatočnej perorálnej dávke 0,3 mg/kg/deň. Liekové a iné interakcie: Súčasné užívanie látok, o ktorých je známe, že inhibujú alebo indukujú CYP3A4, môže
ovplyvniť metabolizmus takrolimu, a tak znížiť alebo zvýšiť jeho hladiny v krvi. Tehotenstvo a dojčenie: Takrolimus môže byť podaný gravidnej
žene, ak neexistuje žiadna bezpečnejšia alternatíva, a ak očakávaný prospech vyváži potenciálne riziko pre plod. Ženy nemajú dojčiť, pokiaľ užívajú Advagraf. Nežiaduce účinky: Srdcové poruchy: ischemická choroba srdca, tachykardia. Poruchy krvi a lymfatického systému: anémia, trombocytopénia, leukopénia, abnormálne výsledky testov červených krviniek, leukocytóza. Poruchy nervového systému: triaška, bolesti hlavy, tinitus. Poruchy oka:rozmazané videnie, fotofóbia. Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: parenchýmové pľúcne poruchy, dyspnoe, pleurálna efúzia, kašeľ, faryngitída, kongescia nosa. Poruchy gastrointestinálneho traktu: hnačka, nauzea. Poruchy obličiek a močových ciest: poškodenie funkcie obličiek. Poruchy kože a podkožného tkaniva: vyrážka, pruritus, alopécia, akné, zvýšené potenie. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: artralgia, bolesti chrbta, svalové kŕče, bolesti končatín. Poruchy metabolizmu a výživy: diabetes mellitus, hyperglykémia, hyperkaliémia. Benígne a malígne novotvary, vrátane nešpecifikovaných: U pacientov, ktorým je podávaná imunosupresívna liečba, je zvýšené riziko vzniku
malignít, vrátane EBV-pridružených lymfoproliferatívnych porúch a malignít kože. Poruchy ciev: hypertenzia. Poruchy imunitného systému. U pacientov, ktorým bol podávaný takrolimus, boli pozorované alergické a anafylaktoidné reakcie. Poruchy pečene a žlčových ciest: abnormálne výsledky
testov pečeňových funkcií, poškodenie pečeňových buniek a hepatitída, cholestáza a žltačka. Psychické poruchy: nespavosť. Držiteľ rozhodnutia
o registrácii: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Holandsko. Registračné čísla: Advagraf 0,5 mg: EU/1/07/387/001,
EU/1/07/387/002, EU/1/07/387/009, EU/1/07/387/014, EU/1/07/387/015, EU/1/07/387/016; Advagraf 1 mg: EU/1/07/387/003,
EU/1/07/387/004, EU/1/07/387/005, EU/1/07/387/006, EU/1/07/387/017, EU/1/07/387/018, EU/1/07/387/019, EU/1/07/387/020; Advagraf
3 mg: EU/1/07/387/011, EU/1/07/387/012, EU/1/07/387/013, EU/1/07/387/021, EU/1/07/387/022, EU/1/07/387/023, Advagraf 5 mg:
EU/1/07/387/007, EU/1/07/387/008, EU/1/07/387/010, EU/1/07/387/024, EU/1/07/387/025, EU/1/07/387/026. Špeciálne upozornenia na
uchovávanie: Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou. Čas použiteľnosti: 3 roky. Po otvorení hliníkového obalu: 1 rok. Dátum revízie textu: február 2013. Pred použitím tohto lieku si, prosím, prečítajte úplné znenie Súhrnu charakteristických vlastností lieku Advagraf.
Zkrácená informace o přípravku Prograf®: Prograf 0,5 mg obsahuje 0,5 mg tacrolimusum. Prograf 1 mg obsahuje 1 mg tacrolimusum.
Prograf 5 mg obsahuje 5 mg tacrolimusum. Léková forma: Tvrdé tobolky. Indikace: Profylaxe rejekce transplantátu u příjemců jaterního, ledvinového nebo srdečního alogenního štěpu. Léčba v případě odlučování alogenního štěpu nereagujícího na léčbu jinými imunosupresivními léčivými přípravky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na takrolimus nebo jiné makrolidy nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Dávkování a způsob podání: Doporučuje se perorální denní dávku rozdělit na dvě dílčí dávky (ráno a večer). Užívá se nalačno, aby se tak dosáhlo maximální absorpce. Dávkování musí být založeno primárně na individuálním klinickém zhodnocení rejekce a tolerability každého pacienta doplněném o
sledování krevních hodnot. Doporučené dávky – profylaxe rejekce po transplantaci jater: Léčba u dospělých by měla začít dávkou 0,10–0,20 mg/
kg/den, u dětí 0,30 mg/kg/den, rozdělenou na dvě dílčí dávky (ráno a večer). Doporučené dávky – profylaxe rejekce po transplantaci ledvin: Léčba
u dospělých by měla začít dávkou 0,20–0,30 mg/kg/den, u dětí 0,30 mg/kg/den, rozdělenou na dvě dílčí dávky (ráno a večer). Doporučené dávky
profylaxe rejekce po transplantaci srdce: Léčba u dospělých pacientů by měla začít dávkou 0,075 mg/kg/den, u dětí 0,10–0,30 mg/kg/den podle přítomné indukce protilátkami, rozdělenou na dvě dílčí dávky (ráno a večer). Úprava dávky v potransplantačním období: V období po transplantaci jater, ledvin či srdce se dávky přípravku Prograf obvykle snižují. V některých případech po transplantaci jater a ledvin je možné vysadit souběžnou imunosupresivní léčbu a přejít na monoterapii přípravkem Prograf. Doporučené dávky – léčba rejekce po transplantaci ledvin a jater: Při přechodu na Prograf je třeba léčbu zahájit počáteční dávkou doporučovanou u transplantace ledvin, resp. jater pro profylaxi rejekce transplantátu. Doporučené dávky – léčba rejekce po transplantaci srdce: U dospělých pacientů převedených na Prograf by měla být podávána počáteční dávka 0,15
mg/kg/den, u dětí 0,20-0,30 mg/kg/den, rozdělená na dvě dílčí dávky (ráno a večer). Doporučené dávky – léčba rejekce po jiných typech alotransplantací: Doporučené dávkování u transplantací plic, pankreatu a střeva je založeno na omezených údajích. Po transplantaci plic je počáteční dávka 0,10-0,15 mg/kg/den, po transplantaci pankreatu 0,20 mg/kg/den a po transplantaci střeva 0,30 mg/kg/den. Doporučené cílové koncentrace v
plné krvi: Pro optimalizaci dávky v potransplantačním období by měly být sledovány minimální hladiny takrolimu v krvi. Frekvence monitorování takrolimu je dána klinickou potřebou. Interakce s jinými léčivými přípravky: Souběžné užívání léčivých přípravků, o nichž je známo, že inhibují nebo
indukují CYP3A4, může ovlivnit metabolismus takrolimu, a tím zvýšit nebo snížit hladinu takrolimu v krvi. Těhotenství a kojení: Podání takrolimu
těhotným ženám lze zvážit, pokud je tato léčba nutná a neexistuje bezpečnější alternativa. V době užívání přípravku Prograf by ženy neměly kojit.
Nežádoucí účinky: Srdeční poruchy: ischemická choroba srdeční, tachykardie. Poruchy krve a lymfatického systému: anemie, leukopenie, trombocytopenie, leukocytóza, abnormální výsledky analýzy erytrocytů. Poruchy nervového systému: tremor, bolest hlavy, tinitus. Oční poruchy: rozmazané vidění, fotofobie. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: dušnost, choroby plicního parenchymu, pleurální výpotek, faryngitis, kašel, nosní kongesce. Gastrointestinální poruchy: průjem, nauzea. Poruchy ledvin a močových cest: poškození ledvin. Poruchy kůže a podkoží: pruritus, vyrážka, alopecie, akné, zvýšené pocení. Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně: bolesti kloubů, svalové křeče, bolesti v končetinách, bolesti zad. Poruchy metabolismu a výživy: hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkalémie. Novotvary benigní, maligní a nespecifikované: U pacientů léčených imunosupresivy je zvýšené riziko vzniku malignit včetně lymfoproliferativních poruch spojených s EBV a malignit kůže. Cévní poruchy: hypertenze. Poruchy imunitního systému: u pacientů, kteří užívají takrolimus, byly pozorovány alergické a anafylaktoidní reakce. Poruchy jater a
žlučových cest: abnormality jaterních enzymů a funkce jater, cholestáza a žloutenka, hepatocelulární poškození a hepatitis, cholangitis. Psychiatrické poruchy: Insomnie. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika. Registrační číslo: Prograf 0,5 mg, 59/130/03-C. Prograf 1 mg, 59/758/99-C. Prograf 5 mg, 59/759/99-C. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v
původním obalu a v suchu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Doba použitelnosti: 3 roky. Po otevření hliníkového sáčku 1 rok. Datum poslední revize: 06/2012. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím přípravku se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu informací o přípravku Prograf.
Skrátená informácia o prípravku Prograf tvrdé kapsuly: Prograf 1 mg obsahuje 1 mg takrolimu. Prograf 5 mg obsahuje 5 mg
takrolimu. Lieková forma: tvrdé kapsuly. Indikácie: Profylaxia rejekcie transplantátu príjemcov štepu pečene, obličiek a srdca. Liečba rejekcie
štepu rezistentného na liečbu inými imunosupresívnymi liekmi. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.
Precitlivenosť na iné makrolidy. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúča sa, aby sa perorálna denná dávka podávala v dvoch rozdelených
dávkach (ráno a večer). Kapsuly sa majú obvykle užívať na prázdny žalúdok alebo najmenej 1 hodinu pred, alebo 2 až 3 hodiny po jedle, aby sa
dosiahla maximálna absorpcia. Dávkovanie Prografu má byť v prvom rade založené na klinickom posúdení rejekcie a znášanlivosti u každého
pacienta individuálne a podporené sledovaním jeho hladiny v krvi. Odporučené dávkovanie –profylaxia rejekcie po transplantácii pečene: Terapia
u dospelých sa má začať podaním dávky 0,10–0,20 mg/kg/deň, u detí 0,30 mg/kg/deň, má sa podať rozdelená na dve časti (napr. ráno a večer).
Odporúčané dávkovanie – profylaxia rejekcie po transplantácii obličiek: Terapia u dospelých sa má začať podaním dávky 0,20–0,30 mg/kg/deň,
u detí 0,30 mg/kg/deň, má sa podať rozdelená na dve časti (napr. ráno a večer). Odporúčané dávkovanie – profylaxia rejekcie po transplantácii
srdca: Terapia u dospelých sa má začať podaním dávky 0,075 mg/kg/deň, u detí 0,10–0,30 mg/kg/deň po indukcii protilátkou, má sa podať rozdelená na dve časti (napr. ráno a večer). Úprava dávkovania počas obdobia po transplantácii: Dávky Prografu sa v období po transplantácii zvyčajne
znižujú. V niektorých prípadoch je možné ukončiť súbežnú imunosupresívnu liečbu a prejsť na monoterapiu Prografom. Odporúčané dávkovanie
- liečba rejekcie počas obdobia po transplantácii pečene a obličiek: Pri prechode na Prograf sa má liečba začať počiatočnou perorálnou dávkou
odporúčanou na primárnu imunosupresiu po transplantácii obličiek, resp. pečene. Odporúčané dávkovanie – liečba rejekcie po transplantácii srdca:
U dospelých pacientov po prechode na Prograf sa má počiatočná perorálna dávka 0,15 mg/kg/deň, u pediatrických pacientov 0,20–0,30 mg/kg/
deň,má sa podávať rozdelená na dve časti (napr. ráno a večer). Odporúčané dávkovanie – liečba rejekcie, iné aloštepy: Odporúčané dávkovanie
pre transplantáciu pľúc, pankreasu a čreva je založené na obmedzených údajoch klinického skúšania. U pacientov po transplantácii pľúc sa Prograf
použil v počiatočnej perorálnej dávke 0,10–0,15 mg/kg/deň, po transplantácii pankreasu 0,2 mg/kg/deň a po transplantácii čriev 0,3 mg/kg/
deň. Odporúčania na dosiahnutie cielenej koncentrácie v krvi: Hladina takrolimu v krvi na konci dávkového intervalu sa má sledovať počas celého
posttransplantačného obdobia. Frekvencia monitorovania hladín v krvi má byť založená na klinických potrebách. Liekové a iné interakcie: Súbežné užívanie liekov alebo rastlinných prípravkov, ktoré inhibujú alebo indukujú CYP3A4 môže ovplyvniť metabolizmus takrolimu a tak znížiť alebo
zvýšiť jeho hladiny v krvi. Gravidita a laktácia: Ak zohľadníme potrebu liečby, takrolimus môže byť podaný gravidnej žene, ak neexistuje žiadna
bezpečnejšia alternatíva. Ženy nemajú užívať Prograf počas laktácie. Nežiaduce účinky: Poruchy srdca a srdcovej činnosti: Ischémia koronárnej
artérie, tachykardia. Poruchy krvi a lymfatického systému: anémia, leukopénia, trombocytopénia, leukocytóza, abnormálne výsledky testov červených krviniek. Poruchy nervového systému: triaška, bolesti hlavy. Poruchy oka: rozmazané videnie, fotofóbia. Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka
a mediastína: dyspnoe, poruchy pľúcneho parenchýmu, pleurálna eflúzia, faringitída, kašeľ, kongescia nosa a zápaly. Gastrointestinálne poruchy:
hnačka, nauzea. Poruchy obličiek a močových ciest: poškodenie funkcie obličiek. Poruchy kože a podkožného tkaniva: pruritus, vyrážka, alopécia,
akné, zvýšené potenie. Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva: artralgia, svalové kŕče, bolesti končatín, bolesti chrbta. Poruchy
metabolizmu a výživy: hyperglykemické stavy, diabetes mellitus, hyperkaliémia. Benígne a malígne nádory (vrátane cýst a polypov): Pacienti, ktorým
je podávaná imunosupresívna liečba, sú vystavení zvýšenému riziku, vrátane EBV-pridružených lymfoproliferatívnych porúch a kožných malígnych
novotvarov. Poruchy ciev: hypertenzia. Poruchy imunitného systému: U pacientov, ktorým bol podávaný takrolimus, boli pozorované alergické a anafylaktoidné reakcie. Poruchy pečene a žlčových ciest: abnormálne výsledky testov pečeňových funkcií a enzýmov, cholestáza a žltačka, poškodenie
pečeňových buniek a žltačka, cholangitída. Psychické poruchy: nespavosť. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská
100/94, 186 00 Praha 8, Česká republika. Registračné čísla: Prograf 1 mg, 59 /0117 /00-S. Prograf 5 mg, 59 /0118 /00-S. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred vlhkosťou. Čas použiteľnosti: 3 roky. Po otvorení hliníkového vrecka:
1 rok. Dátum revízie textu: jún 2012. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred použitím tohto lieku si, prosím, prečítajte úplné znenie súhrnu
charakteristických vlastností lieku Prograf.
víťaz II. kateg, pacient s PAH (1. Miesto –Letiaci úsmev)
Vernisáž – uprostred Sestra Blanka, po transplantácii pečene
Projekt na podporu
transplantačného
programu
a darcovstva orgánov
na Slovensku
MUDr. Mário Mikloši, PhD.
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
MUDr. Eva Lacková, PhD.
MUDr. Daniel Kuba
Pohľad do výstavnej siene, počas vernisáže
TRANSPLANT
T
O
D
A
Y
Transplant Today – zpravodaj pro lékaře a zdravotnický personál
trojměsíčník, květen 2014
Evidenční číslo tisku AP 2/2014
Vydavatel: Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, Praha 8, 186 00, IČ 26432765
Koordinátor a grafické zpracování: ARPA tiskárna, Kotkova 792, Dvůr Králové nad Labem, IČ 11110953
NEPRODEJNÉ
Všechna práva vyhrazena.

transplant - Združenie pacientov

Transkript

Podobné dokumenty

Má Vaše dítě výukové problémy

Hemofilická artropatie

obsah | content Obsah editorialy | editorials Takotsubo (stresová

Vybrané duševní a behaviorální poruchy

wrocław 2016

VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ

Ch. 18 Transplantation

MAALOX citron suspenze

23. PSYCHOPATOLOGIE - maturitniotazky.webz.cz