Kojenecké koliky

Kojenecké koliky
MUDr. Miroslav Toms
dětské oddělení
Jindřichův Hradec
Kojenecké koliky - definice
Definice (podle Wessela)
záchvaty neklidu, povykování či pláče, které trvají celkem
více než 3 hod. denně, po minim. 3 dny v týdnu, v trvání
minim. 3 týdnů u dětí ve věku 2 tý - 4 měs. Jsou většinou
odpoledne a večer.
(Až u 30% mohou odeznívat do 4.-5. měsíce)
Toto kriterium splní až 49% zdravé populace
Střední délka pláče u 6ti-týdenního kojence:
zdravého
s kolikou
říjen 2005
1,7 - 2,7 hod. denně
5,0 - 5,6 hod. denně
M. Toms, Jindřichův Hradec
2
Kojenecké koliky - příznaky
Časté příznaky:
křik jako při bolesti
křik trvající přes 15 min
flatulence
hypertonus při vyšetření
kopání nožiček
problémy při jídle (zvracení, křik)
poruchy spánku
distenze břicha
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
100%
100%
89%
86%
56%
56%
47%
44%
3
Kojenecké koliky - příznaky
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
4
Kojenecké koliky - etiologie
Faktory behaviorální (vztah matka - dítě)
křik je spuštěn normálními fyziol. stimuly, dítě je
nadměrně citlivé a nedočká se od rodiče
očekávané zklidňující reakce
jednotlivé studie jsou kontroverzní, nicméně v řadě
případů pomůže změna rodičovského chování
doporučovaný je postup dle B.Taubmana (viz dále)
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
5
Kojenecké koliky - etiologie
Faktory gastrointestinální
Alergie GIT
říjen 2005
existuje řada studií o pozitivním efektu eliminace KM
studie kontroverzní, metodicky nesprávné, často na
selektivní skupině těžších příznaků (zvracení, průjmy,
neprospívání,pozitivní O.K., atopická zátěž)
stejný výskyt u kojených i nekojených svědčí proti
alergii jako hlavní příčině všech kolik
při změnách KM vs. hydrolyzát vždy po 4 dnech se
efekt změny stále snižoval, jen 12% dětí reagovalo na
každou změnu stravy
M. Toms, Jindřichův Hradec
6
Kojenecké koliky - etiologie
Faktory gastrointestinální
malabsorbce a plynatost
říjen 2005
většina kojenců do 4 měs. není schopna plně resorbovat nálož laktózy, kvašením může vznikat plyn
studie pH stolice a vydechovaného H2 nepotvrzují
rozdíly mezi zdravými a kojenci s k.k.
studie většinou nepotvrzují ústup na bezlaktózové
stravě
u těchto dětí lze předpokládat zvýšenou sensitivitu na
distenzi střeva způsobenou plynem
M. Toms, Jindřichův Hradec
7
Kojenecké koliky - etiologie
Faktory gastrointestinální
střevní motilita
říjen 2005
podobné příznaky u dospělých jsou spojené s poruchou motility, intralumin. tlaku a transportního času
efekt anticholinergik může svědčit pro spasmy
děti s k.k. mají méně stolic tužší konsistence
nadějné je sledování střevních hormonů (Motilin),
pozdější děti s k.k. mají vyšší hladiny Motilinu již
v pupečníkové krvi i v době potíží - ?predispozice?
M. Toms, Jindřichův Hradec
8
Kojenecké koliky - etiologie
Faktory gastrointestinální
gastroesophageální reflux
říjen 2005
manifestuje se jen u malého podílu
peptická esophagitida se projevuje křikem při a krátce
po pití
podezřelé je probouzení s křikem 1-2 hod. po pití
podezření se zvyšuje u pozdního začátku potíží a
přetrváváním či zhoršováním ve 4 měs. věku, kdy
většina k.k. ustupuje
M. Toms, Jindřichův Hradec
9
Kojenecké koliky - etiologie
Souhrn etiologie
většina k.k. je způsobená kombinací fyziologických
spouštěčů a normální odpovědi kojence
většina k.k. se zvládne změnou reakce rodičů
k.k. jsou heterogenní skupina poruch a jen
menšina znamená specifickou poruchu GIT
tato menšina se pozná podle anamnézy či projevů
nebo odpovědí na terapeutický zásah
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
10
Kojenecké koliky - etiologie
Souhrn etiologie v procentech
65%
10%
10%
5%
5%
5%
říjen 2005
normální pláč („širší norma“)
úzkostní rodiče
proteinové intolerance
sy dráždivého tračníku
GER
ostatní
M. Toms, Jindřichův Hradec
11
Kojenecké koliky - postup
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
12
Kojenecké koliky - postup
Neexistuje jeden univerzální postup !!!
Anamnéza
začátek příznaků
rozložení potíží a jejich délka v průběhu dne
dynamika potíží zvláště v průběhu 4. měsíce
vedení přesného záznamu po dobu 4-7 dnů
(pláč, krmení, spánek, stolice, zvracení) vtahuje
rodiče do řešení jejich problému a snižuje pocit
bezmocnosti
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
13
Kojenecké koliky - postup
Rozdělení podle anamnézy
A.
B.
časté kratší ataky hlavně odpoledne a
večer, cca 3 hod. denně po 3-4 dny v týdnu
delší těžší ataky po celý den, cca 4-6 hod.
denně po většinu dnů v týdnu
A.
B.
říjen 2005
bude spíše reagovat na instrukce upravující
vazbu matka-dítě
bude spíše zahrnovat děti se specifickým
onemocnění GIT, hlavně CMPA
M. Toms, Jindřichův Hradec
14
Kojenecké koliky - postup
Fyzikální vyšetření
nutno vyloučit jiné příčiny neklidu
otitis, trauma, pyelonephritis, hernie, intususcepce,
anální fissura, luxace kyčle, eroze rohovky apod.
příznaky pro spíše organický podklad jsou:
průjmy, zácpa, zvracení, hlenovité stolice, pozitivní
O.K.
Sledování vývoje váhy, délky a obvodu hlavy
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
15
Kojenecké koliky - terapie
Skupina A - kratší, častější, ztišitelné epizody
nejprve psychologický postup dle Taubmana
přidání dimeticonu (SAB), zvl. při meteorismu
přidání vlákniny, zvl. při nižší frekvenci stolice
methylcelulosa 1/2 čajové lž. 3-4x denně do mléka
většina dětí zareaguje na Taubmanův postup
uklidnit rodiče, že v tomto věku je pláč běžný a
neznamená většinou nemoc
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
16
Kojenecké koliky - terapie
Úprava chování rodičů dle Taubmana:
nenechej své dítě plakat !
? je hladový a chce jíst
? chce sát (prs,dudlík), ačkoli není hladový
? chce se chovat
? nudí se a chce podněty, chce se bavit
? je unavené a chce spát
rodiče si sami určí pořadí potřeb
nepomůže-li změna, zkus po 5 min. další
neobávej se překrmení - nenastane
neobávej se rozmazlení - nenastane
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
17
Kojenecké koliky - terapie
Skupina B2 - + neprospívání, zvracení, špatné pití
terapeutický pokus pro susp. GER
antacida
prokinetika
zahuštěná mléka
při neefektu další vyšetření
říjen 2005
?pHmetrie, ?endoskopie
M. Toms, Jindřichův Hradec
18
Kojenecké koliky - terapie
Podpůrná opatření
poloha na bříšku na termoforu
rektální rourka, glycerinový čípek
bylinné čaje v rozumné dávce
(fenykl, heřmánek, menthol)
sedativa dítěti na noc příležitostně při vyčerpání
rodiny
krátká hospitalizace může být prospěšná ze
stejných důvodů
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
19
Kojenecké koliky - terapie
uchránit matku od vyčerpání z nevyspání, umožnit
rodičům opustit dítě na 2-3 hod. denně
snížit hladinu stimulace při krmení, nekouření
jízda v autě, nošení v klokánku
pevné zavinutí do zavinovačky
umístit k hlučnému a vibrujícímu přístroji
společná sprcha v teplé vodě
Nedoporučují se anticholinergika a spasmolytika
říjen 2005
efekt není prokázán, riziko nežádoucích účinků
M. Toms, Jindřichův Hradec
20
Kojenecké koliky - závěr
K.k. jsou běžným pediatrickým problémem
K.k. jsou heterogenní skupina, ve které dominují
neorganické příčiny
S pomocí písemného záznamu lze vyčlenit méně
závažnou většinu (cca 75%) ovlivnitelnou změnou
chování rodičů
Podle anamnézy a terapeutické odpovědi lze
většinou odlišit i skupinu organických poruch
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
21
Kojenecké koliky - závěr
Úkol pro praktického pediatra
rozpoznat většinu neorganických příčin kolik
kvalitním psychologickým přístupem zvládnout
jejich léčbu
Úkol pro specialistu
vyřešit zbývající komplikované případy
zajistit léčbu bílkovinnými hydrolyzáty / sojou
zajistit další vyšetření event. hospitalizaci
u nejasných případů
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
22
Kojenecké koliky - závěr
říjen 2005
M. Toms, Jindřichův Hradec
23