Informovaný souhlas pacienta s vyšetřením konečníku

Podřipská nemocnice s poliklinikou Roudnice n.L., s.r.o.
Alej 17. Listopadu 1101
413 15 Roudnice nad Labem
Tel: +420 416 858 111 – 2
E- mail: [email protected]
Informovaný souhlas pacienta s vyšetřením konečníku rektoskopie
Vysvětlující pohovor provedl: ………………………………….………..………………………………………...……………..
jmenovka a podpis lékaře
Pacient: ………………………………………………………………………………………..………………………………………….
jméno, příjmení, rodné číslo
Lékař Vám doporučil endoskopické vyšetření konečníku. K tomuto vyšetření je potřeba Vašeho
písemného souhlasu. Abyste se mohl/a rozhodnout, čtěte pozorně následující poučení.
Proč doporučujeme rektoskopii: na základě Vašich obtíží. Rektoskopie umožňuje kromě
diagnostiky provést i drobné zákroky v oblasti konečníku. Používá se k přehlednému zobrazení
konečníku při podezření na záněty, píštěle, hemoroidy….
Vlastní zákrok: rektoskopie se provádí pomocí tzv. rigidního rektoskopu. Ten není jako jiný
endoskop ohebný. Tvoří jej dlouhá, dutá, kovová trubice s optickým systémem a zdrojem světla.
S rektoskopem je možné použít přídavná zařízení k ošetření nebo odstranění drobných nádorků
( polypů ), odběru vzorků, ošetření hemoroidů.
Vyšetření se provádí v poloze „ na všech čtyřech“ při pokrčených loktech i kolenech. Před zavedením
rektoskopu vyšetří lékař konečník pohledem a pomocí prstu v rukavici. Poté nanese na konec
rektoskopu znecitlivující mast a zvolna jej zavede do konečníku. Za zrakové kontroly postupuje do
požadované hloubky a kontroluje sliznici. Celé vyšetření trvá přibližně 5 – 10 minut.
Chování před a po vyšetření: rektoskopii je možné provést i bez předchozí přípravy. Váš konečník
je totiž za běžných podmínek prázdný. Při plánovaném vyšetření Vám může lékař doporučit přípravu.
Během ní den před vyšetřením nevečeřte a ráno nesnídejte. Provedete si malé klyzma přípravkem YAL
1x večer před vyšetřením a 1x ráno cca 1 – 1,5 hodiny před samotným vyšetřením. Předpis na
přípravek YAL Vám vydá lékař při objednání.
Rektoskopie je jednoduchý výkon, který Vás po provedení nijak neomezuje. Bezprostředně po něm
můžete jíst, pít a věnovat se libovolné činnosti.
Možné komplikace: Při odběru vzorků mohou místa drobně krvácet. V takovém případě je vhodné
zůstat zhruba hodinu pod dohleden.
Vážený/á pane/í,
naše informace jistě nemůže být vyčerpávající. Ptejte se proto prosím svého ošetřujícího lékaře na
vše, co Vás ve vztahu k plánovanému výkonu zajímá. Ujišťujeme Vás, že učiníme vše pro to, aby
Vaše vyšetření proběhlo bez komplikací.
PROSÍME, PTEJTE SE NA VŠE, CO SE VÁM ZDÁ DŮLEŽITÉ !
Chci se zeptat na
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….………………………………………………………………………………………………...…
Prohlašuji, že mi byl náležitě objasněn důvod vyšetření, způsob provedení a byl/a jsem seznámena
s možnými komplikacemi. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující otázky, na které mi srozumitelné
a uspokojivě odpověděl a souhlasím s navrženým výkonem.
Toto rozhodnutí činím svobodně a při plném vědomí.
V Roudnici nad Labem dne……………………… Podpis pacienta/ky (zákonného zástupce) …………………….