Přihláška – PDF - ČČK – oblastní spolek Plzeň jih a sever

Transkript

Přihláška – PDF - ČČK – oblastní spolek Plzeň jih a sever
Úřad oblastního spolku ČČK Plzeň jih a sever
Rychtaříkova 18, 326 00 Plzeň
mob. 607 610 001
e-mail: [email protected]
Závazná přihláška na zahraniční ozdravný pobyt seniorů,
který se koná v Mar Menor
v termínu od 3. 10. 2016 do 10. 10. 2016
Cena 15990,- Kč / 13 490,-Kč
(v ceně je zahrnuto komplexní pojištění a svoz na letiště v Praze,)
(Údaje prosím doplňte hůlkovým písmem nebo na stroji – děkujeme.)
Příjmení a jméno:
....................................................................................
Rodné číslo:
....................................................................................
Bydliště:
....................................................................................
Obec:
.. . ………………… …………..PSČ .............................
Zdravotní pojišťovna:
……….
Číslo pasu nebo OP .................................................
Čísla tel.: domů............................. ……………..mobil ..................................................
e – mail: ...................................... ...............................................................................
V ........................... datum ..............................
................................................
podpis

Podobné dokumenty