Dolečková M. Celotělové ozáření kůže

CELOTĚLOVÉ OZÁŘENÍ ELEKTRONOVÝM SVAZKEM U MYCOSIS
FUNGOIDES - RETREATMENT
Dolečková M., Králová D., Studynková A., Malecha P.
Onkologické odd. Nemocnice Č. Budějovice, a.s.
Úvod
TSEI- celotělové ozáření kůže elektronovým svazkem je komplexní metoda pro ozáření kůže
celého těla u pacientů s kožními T-cell lymfomy, především pro mycosis fungoides (MF).
EORTC Cutaneous Lymphoma Project Group ve spojení s experty z radioterapeutických
center Severní Ameriky dosáhli v r. 2002 konsensu týkající se akceptace této metody a
klinických indikací pro TSEI v léčbě MF (Jones G.W., 2002).
Aby bylo TSEI efektivní, musí se na cílový objem (kůži celého těla) dodat dávka, která by
zabila všechny nebo většinu nádorových buněk. V termínech lineárně kvadratického modelu
je u MF velká komponenta α – spojená se zabitím buněk, s limitovanou reparací iniciálního
poškození a α/β poměr je asi 10 Gy. Tedy protrahovaná frakcionace dosáhne zvládnutí
onemocnění s významnou redukcí časných a pozdních poiradiačních reakcí.
Pro paliativní režim lokálního ozáření pro relaps onemocnění jsou navrhovány nízké
jednorázové dávky 4 Gy pro eliminaci lokálního onemocnění. U frakcionovaného ozařování
je třeba přinejmenším 20 Gy, aby se dosáhlo vysokého poměru remise u patch a plaků a ještě
vyšších
dávek je třeba k vyvarování se lokální recidivy MF. Většina pacientů má
radiosensitivní onemocnění MF, i když sensitivita se může měnit během doby onemocnění
pacienta (G.W.Jones, R. T. Hoppe, E. Glatstein, 1995).
Většina pacientů, přicházející s pokročilejším onemocněním (plaky , tumory, erytroderma),
bude mít lokální recidivu onemocnění po TSEI a adjuvantní nebo hlavní léčbě po TSEI
(topicky nitrogen mustard, PUVA, etretinate, systémová chemoterapie, interferon,
extrakorporální fotoferéza…). Někteří pacienti mohou být kandidáty pro druhý kurz TSEI.
Kritéria pro retreatment TSEI by měla zahrnovat:
1) dobrou a dostatečně dlouhou odpověď po iniciálním TSEI
2) relaps po následné léčbě
3) symptomatické kožní postižení MF (R.T. Hoppe, 2003).
Metoda
Na onkologickém odd. Nemocnice Č. Budějovice, a.s. od r. 1993 do r.2007 36 pacientů
s mycosis fungoides bylo léčeno zářením – technikou TSEI. Průměrný věk pacientů v
souboru byl 62 let (40-85), mužů bylo 26 a žen 10.Ve 35 případech byla histologicky
verifikována mycosis fungoides a u 1 pacienta T-cell lymfom. TNMB: st.I -5, st. II – 22,
st. III.- 6, st. IV – 3 pacienti.U 24 pacientů byla primárně použita jiná léčebná metoda
(chemoterapie, PUVA, Interferon, lokální radioterapie).
V r. 1993 jsme modifikovali techniku TSEI, vyvinutou v McGill
univerzitě pro naše
podmínky ( Freeman C.R., 1992). Pacient se ozařuje na lineárním urychlovači Clinac 2100 fy
Varian, elektronovým zářením en. 6 MeV, je v postavení baletky na točně, která rotuje.
Složením 2 šikmých polí vytvoříme uniformní pole po celé délce pacienta při SSD 355 cm.
Rotační technikou TSEI (n=26) je dosaženo maximální dávky na povrchu kůže, statickou
technikou TSEI (n=10) je na povrchu 88% dávky (max. d. v 9 mm) s plexi deskou a bez plexi
desky 77% na povrchu (max.d. ve 14 mm). Aplikovaná dávka byla 30-40 Gy (10 Gy/týden).
Dávková distribuce byla monitorovaná TLD (termoluminiscenčními dozimetry) s následnou
aplikací „patch treatments“ (n=36) a event. i „boost treatments“ (n=22).
Někteří pacienti s relapsem po TSEI a následné další jiné léčbě (lokálně steroidy, PUVA,
chemoterapie, Intron A, retinoidy, lokální radioterapie) byli kandidáty pro další kurz TSEI.
Sedm pacientů mělo retreatment TSEI s dávkou 6-33 Gy, průměrně 23 Gy, celková dávka 4688 Gy, průměrně 64 Gy (původní TSEI a opakované TSEI). Kompletní retreatment TSEI
(TSEI + „patch treatments“ nebo „boost treatments“) byl proveden u 2 pacientů. Třetí kurz
TSEI byl u 2 pacientů a celková dávka (1.,2. a 3. kurz) na kůži byla 70 Gy a 88 Gy.
Výsledky
Odpověď onemocnění na TSEI byla vždy ve 100% ( 1.,2. a 3. kurz TSEI).
Po 1. kurzu TSEI byla kompletní odpověď v 95% (34/36).
Overall survival (n=36): 3 leté přežití – 68-72%, 5 leté přežití 52%, 10 leté přežití 11%
(Kaplan-Meier). Žije15 pacientů (42%), 10 pacientů bez známek MF, 5 se známkami MF.
Zemřelo 21 pacientů, u 10 z nich byla příčina smrti MF, 11 zemřelo na jinou příčinu (5
zemřelo se známkami MF, 6 bez MF).
Relaps onemocnění se objevil u 61% pacientů (21/36), bez relapsu bylo 39% (15/36).
Všichni pacienti (7/7) s retreatmentem TSEI dosáhli efektivní paliace. Ústup nepříjemných
symptomů (svědění, bolest, sekrece, krvácení) a zohyzďujících infiltrátů MF byl někdy jen na
krátký čas, průměrná doba byla 10,5 měsíce (1-29).
Krátká doba
bez známek MF
korespondovala se špatným stavem pacienta a mnohočetnými ložisky MF především ve formě
exulcerovaných tumorů.
Pouze 1 pacient po 2. kurzu TSEI (za 74 měsíců po 1. kurzu TSEI, dávka 40 Gy + 26 Gy)
dosáhl trvání kompletní remise (29 měsíců) až do své smrti (zemřel na jiný karcinom).
Pouze 2 pacienti absolvovali celkem 3 kurzy TSEI. Jeden zemřel krátce po 3 kurzu, pro
špatný celkový stav byla aplikována nízká dávka (4Gy jednorázově), úleva trvala jen 3 týdny.
Delší remise byla u pacientů:
s vyšší aplikovanou frakcionovanou dávkou, což souviselo i s delším odstupem od 1.
kurzu TSEI (72 a 74 měsíců)
s kompletním retreatmentem TSEI
s celkově dobrým stavem .
Diskuse
G. Jones referuje v r. 2003 o 37 pacientech s mycosis fungoides , kteří v Hamiltonově
centru (Kanada) obdrželi několik kurzů TSEI, vždy s dobrým efektem, s různou dobou trvání
remise. Protrahovaná frakcionace a dlouhé intervaly mezi aplikacemi TSEI dovolují vysokou
kožní toleranci záření, kdy kumulativní dávka
pravděpodobně přesahuje 100-140 Gy.
LD.Wilson (Yale University) a M.Becker ( Stanford University) informují o úspěšné aplikaci
vícečetných kurzů TSEI, většinou již s menší dávkou. Udávají, že minimální dávku TSEI (4-8
Gy v několika frakcích) doporučují každé 3 měsíce až do 18 měsíců. Zabezpečují kontrolu
onemocnění s minimální toxicitou. L.Ysebaert hodnotí léčbu relapsu MF dalším kurzem
TSEI jako možnou, efektivní, čas a peníze šetřící. U 14 pacientů s T1 a T2 s dávkou 24 Gy
dosáhl období bez relapsu v 5 letech v 70% versus 39% při použití jiných modalit u 18
pacientů T1 a T2 (lokálně steroidy, PUVA, interferon, topicky nebo systémově chemoterapie)
(L.Ysebaert et al., 2004)
Závěr
V našem souboru všichni pacienti profitovali z TSEI. Někteří dosáhli dlouhodobé remise,
pacienti s pokročilým onemocněním dobré paliace.
Retreatment TSEI
nabízí pacientům další možnost paliativní léčby. Naším pacientům
jednoznačně zlepšil kvalitu života.
Literatura
1) C.R.Freeman, S.Suissa, G. Shenouda, T.Vuong, L. Souhami, M.Pla, E.B.Podgorsak, C.Pla.
Clinical experience with a single field rotational total skin electron irradiation technique for
cutaneous T-cell lymphoma. Radiation and Oncology, 24, 1992, 155-162
2) G.Jones , L. Wilson, L.Fox-Goguen Total skin electron beam radiotherapy for patients
who have mycosis fungoides.Hematol.Oncol. Clinics of North America, 2003, 17, p.14211434
3) G.W.Jones, B.M. Kacinski, L.D. Wilson, R.Willemze. M. Spittle, G. Hohenberg, L. HandlZeller, F. Trautinger, R. Knobler, on behalf of the EORTC Cutaneous Lymphoma Project
Group (Hamilton, Ontario, Canada ; New Haven, Connecticut; Leiden, The Netherlands;
London, United Kingdom; Viena, Austria) . Total skin electron irradiation in the management
of mycosis fungoides: Consensus of the European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) Cutaneous Lymphoma Project Group. J.Am.Acad. Dermatol, september
2002
4) R.T. Hoppe Mycosis fungoides: radiation therapy. Dermatologic Therapy, Vol.
16,2003,347-354
5) L. Ysebaert, G. Truc, S. Dalac, D. Lambert, T. Petrella, I. Barillot, S. Naudy , JC. Horiot,
P. Maingon . Ultimate results of radiation therapy for T1-T2 mycosis fungoides (including
reirradiation). Int.J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004, 15; 58 (4): 1128-34