Infekce virem varicella

Klinika infekčního lékařství - Petr Širůček
Infekce virem varicella zoster
Spolek MS farmaceutů, 124.večer, 14.5.2014
Infekce virem varicella zoster
• Historie, etymologie
Janus von Bokay (1892) popsal souvislost mezi
onemocněním varicelou a pásovým oparem
Varicella, plané neštovice – pláňata, vodnatky
• Definice
akutní, vysoce kontagiózní, většina proběhne do 10 let
věku, 2 % případů jsou osoby starší 20 let. Varicela se
může opakovat u 1 % lidí!
Asi 40 000 případů ročně (r. 2013) v ČR, 2-5letý
epidemiologický cyklus, zima.
• Etiologie
HHV 3, VZV, DNA, 150-200 nm
Infekce virem varicella zoster
• Zdroj
nemocný varicelou (za významný se považuje alespoň
1hodinový kontakt v uzavřené místnosti)
Kontagiozita zosteru není tak velká pro menší
obsah viru v lézích.
• Přenos
vzdušnou cestou z vylučovaných čerstvých
eflorescencí (v jednom puchýřku je asi 109 virionů)
• Nakažlivost
1-3 dny před erupcí (prodromy)
7 dní po posledním výsevu (delší
u imunokompromitovaných, infekční krusty!)
Infekce virem varicella zoster
• Inkubační doba
9-23 dnů (průměrně 14 dní),
delší (až 28 dní) u imunokompromitovaných
Izolace kontaktů od 10. dne inkubace!
• Klinický obraz
centrifugální výsev ve 2-4 vlnách, tedy 2-4
dny (febrilie), anizomorfie, linie
štěpitelnosti kůže, postižení kštice a sliznic
(spojivka, bubínek, hrtan)
• Těžký průběh
imunokompromitovaní (věk > 40 let ,nemoci)
ADULTNÍ
VARICELA
37letý, foto 1/2001
Varicela u 47letého muže s pneumonitidou, foto 15. 5. 2013
47letý
3letá s tuberózní sklerózou, foto 5/2004
IMUNO -
KOMPROMITOVANÍ
Postižení plosek před a po léčbě u 8letého chlapce s JCA, foto 5/2003
Infekce virem varicella zoster
• Komplikace
Stomatitida, blefarokonjunktivitida, vulvovaginitida
Pyodermie (stafylokok, streptokok)
Cf. běžná varicela nezanechává jizvy kromě „první morfy – matky“
Hemoragické morfy > 5 mm u imunokompromitovaných
Cerebelitida – para, postvaricelózní, 1:2000
(demyelinizační, do 8. týdnů po varicele)
Infekce virem varicella zoster
• Komplikace
Pneumonie intersticiální (cave gravidní ženy),
hemoragická (kuřáci), superinfekce
stafylokokem – smrtnost až 20%
Synovialitida (koleno)
Trombocytopenie
Anikterická hepatopatie
papulovezikuly na kůži
MUKO herpetické eroze na tvrdém patře
KUTÁNNÍ
LÉZE
Varicela – rozsáhlé postižení kůže a sliznic, morfa na okraji horního víčka, 11letý, foto 3/2003
Varicela – rozsáhlé postižení kůže a sliznic, 11letý, foto 3/2003
Streptokoková i stafylokoková impetiginizace při varicele, 8měsíční holčička, foto 30. 3. 2012
Streptokok. impetiginiz.- ranná spála při varicele, 7měs. holčička, foto15.3.2011
Varicela komplikovaná impetiginizací - Staphylococcus aureus izolován i z hemokultivace, klinicky ranná spála, 8měsíční holčička, foto 30. 3. 2012
Varicela s impetiginizací - hluboké krusty, 10měs. holčička, foto 20. 8. 2013
Varicela s impetiginizací - hluboké krusty, 10měs. holčička, foto 20. 8. 2013
Ranná spála při varicele s fokusem pudendálně, 11měsíční holčička, foto 20. 8. 2013
Impetiginizace – Staphylococcus aureus při varicele, 3 roky, foto 2. 4. 2013
Impetiginizace – Staphylococcus aureus při varicele, 5 let, foto 24. 5. 2013
Těžší impetiginizovaná varicela, 13letá, foto 5/2004
Rozsáhlé impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlé impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlé impoetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
Rozsáhlá impetiginizace - Staphylococcus aureus při varicele, 7letá, foto 15. 8. 2012
VARICELA
11letý, foto 3/2001
RANNÁ
SPÁLA
Flegmona stehna vlevo – ranná spála při varicele, 7letá, foto 2/2002
Infekce virem varicella zoster
• Komplikace
Kongenitální (od 9. do 12. týdne) 1-3% riziko VVV
plodu, není indikace k interrupci
Neonatální adnátní (-7+7 resp. -5+2 dnů)
–letalita až 30%
Neonatální akvírovaná
21letá, 38. týden, 2. den varicela, foto 6/2009
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte
Výskyt v ČR: desítky/rok
Embryofetální varicelový syndrom
vzniká v 1-3 % případů
od 9. do 20. (28.) týdne gravidity
s největším rizikem od 9. do 12. týdne
- do 8. týdne není embryo v kontaktu s cévami, nemá se tedy jak nakazit VZV
kožní jizvy, poškození mozku resp. oka, hypoplázie končetin
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte
Výskyt v ČR: desítky/rok
Neonatální (adnátní) varicela
 při výsevu u ženy v posledních 21-6 dnech
gravidity může proběhnout onemocnění
u novorozence, a to zpravidla lehce
– rodí se s vyrážkou nebo se tato u něj projeví
v prvních 10 dnech života
(uplatní se neutralizační vliv právě vytvořených mateřských
protilátek, transplacentárně přenesených na plod)
Varicela - výskyt v graviditě, riziko poškození dítěte
Výskyt v ČR: desítky/rok
Neonatální (adnátní) varicela
 při výsevu u ženy v rozmezí 5 dní před
porodem až 2 dny po porodu: -5/+2
onemocnění až 50 % novorozenců,
a to zpravidla těžce - hemoragické puchýře,
postižení jater a plic (viscerální varicela): letalita až 30 %
(ještě se nemůže uplatnit neutralizační vliv mateřských protilátek
a plod je masivně exponován během virémie u matky)
Kongenitální varicela
FETOPATIE
Adnátní neonatální varicela
VISCERÁLNÍ
Infectious diseases color atlas: Farrar
Akvírovaná varicela 23denní holčičky s ikterem, foto 4/2002
Akvírovaná
NEONATÁLNÍ
VARICELA
Neonatální akvírovaná varicela - rozvoj i přes aplikaci VARITECTu po porodu, foto 34denní holčičky 1/2004
Neonatální akvírovaná varicela – rozvoj i přes aplikaci VARITECTu po porodu, foto 34denní holčičky 1/2004
Infekce virem varicella zoster
• Diagnóza
epidemiologická souvislost
přímý průkaz DNA (PCR) – léze, krev, likvor
sérologie VZV (séronegativní?)
• Diferenciální diagnóza
urtika, kulikóza (nebývá ve vlasech a na sliznicích)
enterovirózy
generalizovaný zoster, disseminovaný simplex
MYCOSIS
FUNGOIDES
55letý, foto 2/2001
79letý, foto 9/2003
IMPETIGO
11letý chlapec, foto 9/2004
PLEVA
1denní chlapec, foto 7/2002
TOXICKÝ
ERYTÉM
Infekce virem varicella zoster
• Terapie
(může se ředit jen F1/1)
VZIG 1 ml/kg i. v. max. rychlostí 1 ml/min. do 72 h
(VARITECT amp. 5, 20 ml, infuze 50 ml již není!)
Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN Praha
ACV 10 mg/kg=500 mg/m2/dávku
Aciklovir i.v.,p.o., valaciklovir p.o.
(2x vyšší dávkování než při léčbě Herpes simplex)
Betadine lokálně, antihistaminika, antibiotika
Infekce virem varicella zoster
• Prevence
Aktivní imunizace - Priorix tetra, Varilrix
2 dávky/0.5 ml á 6 týdnů s. c. do paže od 9 měs. do 50 let věku
(nelze u pacientů s těžkou poruchou buněčné imunity – živý virus)
Modifikovaná varicela (Varicella like syndrom)
– průlomová infekce u očkovaných, 50% nakažlivost
ve srovnání s klasickou varicelou
Infekce virem varicella zoster
1 ze 3 lidí za život prodělá H. zoster
cca 7 000 případů za rok (2013) v ČR
endogenní reinfekce většinou starších osob
(nejvyšší výskyt mezi 50-60 rokem, častěji u žen)
v příslušném dermatomu.
Neuralgie, alodynie (bolest kůže při doteku),
též hypestézie (20 %) před, při, po výsevu,
stoupá s věkem (nejvyšší > 80 let, u dětí nebolí).
50 % pacientů ambulancí pro léčbu bolesti – postherpetická neuralgie!
Infekce virem varicella zoster
Herpes zoster sine herpete – segmentální
neuralgie bez postižení kůže
Multidermatomový zoster, herpes duplex
– imunokompromitovaní (HIV-pozitivní)
V graviditě nepoškozuje plod (není virémie!)
Infekce virem varicella zoster
• Lokalizace
thoracalis (mezi mamilární a umbilikální linií) 50 %
cervicalis..brachialis..antebrachialis
lumbalis..sacralis..femoralis (poruchy defekace a mikce)
ophthalmicus, maxillaris, mandibularis, oticus
10 %
2%
Infekce virem varicella zoster
• komplikace
- recidivy pás. oparu v 5 % případů
50 % pacientů má likvorový nález, transverzální
(segmentální) myelitida navazuje na postižení
nervového kořene
Poškození oka (keratitida, iritida, glaukom)
u H. zoster větví n. trigeminus (V.)
Poškození sluchu u H. zoster oticus
Generalizace (virémie!) – připomíná varicelu
Generalizovaný herpes zoster, st. p. tx ledviny – imunosuprese pro rejekci, 60letý, foto 7/2001
Infectious diseases color atlas: Farrar
Herpes zoster antebrachii, 2 roky a 10 měs., foto 8. 2. 2013
Herpes zoster femoralis l. dex., 6 měs., foto 17. 1. 2006
Herpes zoster lumbosacralis (gluteofemoralis), 57letý, foto 1/2005
Herpes zoster duplex: lumbalis l. dex./thoracalis l. sin., 32letá, 6.10. 2005
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infectious diseases color atlas: Farrar
Ramsay Huntův syndrom = Herpes zoster oticus vpravo + periferní léze licního nervu vpravo
Herpes zoster oticus vlevo, 13letá, 20. 3. 2014
Periferní léze licního nervu vlevo při herpes zoster oticus vlevo - Ramsay Huntův syndrom,13letá, 20. 3. 2014
16letá, foto 5/2004
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infectious diseases color atlas: Farrar
Infekce virem varicella zoster
• Terapie
Aciklovir i. v., p. o., valaciklovir p.o. do 72 h
(redukce při renální insuficienci – monitorovat kreatininémii)
Betadine lokálně, antihistaminika, antibiotika
Infekce virem varicella zoster
• Prevence možná od 50 let věku
Aktivní imunizace: ZOSTAVAX 0.65 ml s.c.(paže)
obsahuje 10x více atenuovaného viru než VARILRIX, v USA od r. 2006
(nejdříve za 1-2 roky po prodělaném pásovém oparu)
ochrana 10 let ↓ s věkem: imunosenescence
(70% u 50-60letých vs. 40% u 70-80letých)
Děkuji za Vaši pozornost a za spolupráci fotografce FNO p. Janě Gojové