45 cm H

Otevírací manévr (OM), recruitment
maneuver RM, opening maneuver
V. Zvoníček
ARK, FN u sv. Anny v Brně
ARDS
nehomogenní distribuce vzdušných a
nevzdušných alveolů
atelektázy
kompresní (“loose”)
absorbční (“sticky”)
Ventilační strategie
recruitment
prevence overdistenze
cyklické otevírání alveolů
OM- Proč
Odstranit atelektázy
Posunout ventilalační parametry na deflační větev
PV křivky
Zlepšit oxygenaci
proč recruitment ?
„ Nevím proč intenzivisté zabývající se umělou plícní ventilací
u ARDS pacientů jsou takoví fanatatici recruitmentu.
Zcela zapomínají jednoduchý fakt: dokonce špatně
ventilované, poškozené okrsky plic přežívají. Naopak
maximálně vzdušné okrsky plic bez cirkulace jsou bezcenný
orgán“
Jardin F. Acute leftward septal shift by lung recruitment
maneuver. 2006. Intensive Care Med. 31: 9; 1148-9
proč recruitment ?
redukce atelektáz snižuje růst baktérií v experimentu
ponechání atelektáz s ECMO neprokázalo výhody nad
konvenční ventilací
van Kaam AH, Lachmann RA, Herting E, De Jaegere A, van Iwaarden F, Noorduyn LA, Kok JH, Haitsma JJ,
Lachmann B. Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia.
2004. Am J Respir Crit Care Med. 169: 9; 1046-53
Kolobow T, Gattinoni L, Tomlinson TA, Pierce JE. Control of
breathing using an extracorporeal membrane lung.
Anesthesiology. 1977 Feb;46(2):138-41
hemodynamické nežádoucí účinky OM jsou přechodné
OM sníží FiO2 , potřeby PEEP a cyklické otevírání alveolů
koncept : stress a strain
Cakar N, Perihan EO, Ozkan AI, Simru T, Figen E, Lutfu T. Comment on "Lung recruitment
maneuver depresses central hemodynamics in patients after cardiac surgery" by Nielsenet al.
and "Acute leftward septal shift by lung recruitment maneuver" by Jardin. 2006. Intensive
Care Med. 32: 3; 477-8
kolabs a cyklické otevírání alveolů
jsou škodlivé- experimentální
studie
Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at
low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit
Care Med. 1994 May;149(5):1327-34
Taskar V, John J, Evander E, Robertson B, Jonson B. Surfactant
dysfunction makes lungs vulnerable to repetitive collapse and
reexpansion. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jan;155(1):31320
Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to
intermittent positive pressure ventilation with high inflation
pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am
Rev Respir Dis. 1974 Nov;110(5):556-65
......
cyklické otevírání alveolů
v experimentu
cyklické otevírání alveolů vede k poškození
plícního parenchymu v experimentu
15/min vs 60 min
Tschumperlin DJ, Oswari J, Margulies AS. Deformation-induced
injury of alveolar epithelial cells. Effect of frequency, duration, and
amplitude. 2000. Am J Respir Crit Care Med. 162: 2 Pt 1; 357-62
pokus zabránit kolabsu a cyklickému
otevírání alveolů-klinické studie
chybí jednoznačná evidence klinické prospěšnosti
Amato MB...Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome. 1998. N Engl J Med. 338: 6; 347-54
randomizovaná studie, prospěšnost OAL, metodické nejasnosti
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre ....Higher versus lower positive end-expiratory pressures in
patients with the acute respiratory distress syndrome. 2004. N Engl J Med. 351: 4; 327-36,
ALVEOLI
Grasso S, Effects of high versus low positive end-expiratory pressures in acute
respiratory distress syndrome. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 9; 1002-8
vzestup PEEP o 4-5 cm nevede ke zlepšení mortality ( 24 vs 27)
studie nebyla balancované , higher PEEP skupina byla starší a měla nižší
paO2/FiO2
stejný protokol jako v ALVEOLI study
polovina nonrecruiters
LOV a Epress 2008 study- efekt u subpopulace nejtěžších
pacientů
Otevírací manévr
-
metody
Vzestup alveolárního tlaku po
limitovanou dobu
Jak vysoký tlak ?
Jak dlouho ?
trvání aplikace vysokého tlaku
frekvence
Otevírací manévr
-
metody
Vzestup alveolárního tlaku po
limitovanou dobu
CPAP
Sigh
PCV, VCV
CPAP
40 cm H2O CPAP na 40 sec. (AMATO)
30 to 45 cm H2O CPAP na 20 sec. *
pokles mortality
vzestup paO2, trvání efektu 4 hodiny
45 cm CPAP na 30 sec **
po OM hledání PEEP : PEEP 20 and
sestupně po 1 cm H2O
* Lapinski SE. Safety and efficacy of sustained inflation for alveolar recruitment in
adults with respiratory faliure. Intensive Care Med.1999. pp. 1297-1301
** Tugrul S, Effects of sustained inflation and postinflation positive end expiratory
pressure in ARDS: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Carr
Med.2003. Vol 31. pp 738-744.
50 cm H2O
Sigh
45 cm H2O
Siemens Servo ventilator 300 C, speciální software
3 dechy „Sigh“ každou minutu
cíl 45 cm H2O plateau in VCV
recruitment, ↑ EELV
↑ paO2, ↓Qva/Q
návrat k původní ventilaci za 30 minut
Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care
Med, 1999. Vol 159, pp 872-880
Sigh během prone position
paO2
SUPINE
PRONE
Baseline 1
95±26
155 ±30**
Sigh
Baseline 2
110 ±31*
97±
±32
192 ±41*
176 ±37*
Pelosi P et col. Sigh in Supine and Prone Posotion during Acute Respiratory Distress
Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2003. Vol 167, pp 521-527
Sigh během PSV
jeden BIPAP dech s
vysokým PEEP
PEEPhigh > 20% vyšší než peak
během PSV
Tis 3 - 5 s
Evita-4 ventilator, (Dräger,
Lübeck, Germany),
Zlepšení oxygenace
Pokles inspiračního drive
Patrinoti N. et al. Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with
acute Respiratory Distress syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation.
Anesthesiology. 2002. Vol. 96, pp. 788-94.
Sigh byl efektivní spolu s
nastavením optimálního PEEPu
24 cm PEEP , pokles o 4 každých 10 minut
optimal PEEP při poklesu saturace O2 o 20%
sigh VT byl 666 +- 164 mL, = dvojnásobek
baseline VT, and každý 25 dech
Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment
maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory
distress syndrome. Respir Care. 2009 Jul;54(7):847-54
Extended Sighs
30 s
30 s
+15 cm
+5 cm
CPAP 30 cm
+10 cm
Postupný vzestup PEEP, snižování TV
CPAP 30 cm H2O na 30 sec
trvá 210 s, relaxace pacienta
Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of “sustained sigh” as recruitment maneuver in patients with
acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp.1255-1260
eSighOM lepší než CPAP
vzestup PEEP 10 cm H2O nad LIP na 15
minut,VCV, VT snížen k Pplat < UIP (max 50
cm H2O)nebo 35 cm H2O
oba manévry zlepšily oxygenaci, eSIgh –
zvětšil recruited volume
Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, Bailly A, Guerin R,
Bazin JE. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress
syndrome. Crit Care 2008; 12( 2): R50
OM - PCV
2 min PCV PIP 50 cm H2O,
PEEP>UIP+3 cm (30 cm H2O)
snížení PIP na 35 a PEEP na 20 cm H2O,
VCV a snižování PEEP po 2 cm H2O
“lung protective approach”
VT < 8 ml/kg, PEEP 3-4 cm H20>LIP.
bez efektu na paO2 u většiny pac
Villagra A. Recruitment maneuvers during Lung protective Ventialtion un Acute
Respiratory Distress syndrome. 2002. Am J Respir Crit Care Med, Vol 165. pp 165170.
PCV- open lung concept (Lachmnann)
Postup
PCV
Raise peak inspiratory pressure to 40-60 cm H2O
10 –30 breaths
I:E ratio 1:1 or 2:1
PEEP 10-20 cm H2O
Adjust peak inspiratory pressure to lowest pressure
without loss of recruitment
Papadakos PJ, Lachmann B. The Open Lung Concept of Alveolar Recruitment Can
Improve Outcome in Respiratory Failure and ARDS. The Mountsinai Journal of
Medicine. 2002 Vol 1&2. pp 73-77.
Open lung tool™,
Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden incorporated into
the Servoi ventilator.
vzestup
vzestup oxygenace
oxygenace
vzestup
vzestup
dynamické
dynamické
poddajnosti
poddajnosti
přetížení
přetížení pravé
pravé
komory
komory během
během OM
OM
po
po manévru
manévru menší
menší
stres
stres aa strain
strain pravé
pravé
komory
komory než
než před
před
manévrem
manévrem
Gernoth C, Wagner G, Pelosi P, Luecke T. Respiratory and haemodynamic changes during decremental open lung positive end-expiratory pressure titration in patients with
acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2009;13(2):R59. Epub 2009 Apr 17.
OM v anestézii
PCV, limitace 40 cmH2O
PEEP zvýšen po 5 cmH2O
k 15 cmH2O.
TV 18 ml/kg
nebo peak inspiratory
pressure 40 cmH2O
Trvání 10 dechů 1:2
FIO2 1.0.
Návrat k výchozí ventilaci
zlepšení oxygenace
Claxton BA, Morgan P, McKeague H, Mulpur A, Berridge J. Alveolar
recruitment strategy improves arterial oxygenation after
cardiopulmonary bypass. 2003. Anaesthesia. 58: 2; 111-6
RAMP vs CPAP
40s 40 cm H2O, nebo vzestup na 40 cm H2O během
40 s (1 cm H2O / sekundu)
graduální vzestup tlaku vede
k většímu recruitmentu
homogenní distribuci vzduchu v plících
menší stres
menší známky poškození parenchymu (PCIII mRNA
expression)
Riva DR, Contador RS, Baez-Garcia CS, Xisto DG, Cagido VR, Martini SV, Morales MM, Rocco PR,
Faffe DS, Zin WA. Recruitment maneuver: RAMP versus CPAP pressure profile in a model of acute
lung injury. Respir Physiol Neurobiol. 2009 Oct 31;169(1):62-8. Epub 2009 Aug 25
Pravidelné RM
28 pacientů , 2 x denně,
max. 3 dny
před RM odsávání, snížení
fio2 k satO2 90-92%
RM 35 cm H2O na 20 s, 40
cmH2O nebo 30 s, 45
cnH2O nebo 40 s
bez prospěšnosti na
výměnu plynů a na plícní
mechaniku
14% barotrauma
7% hypotenze
50% pokles saturace
MEADE, MO, et. al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment
maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care.
2008, vol. 53, is. 11, s. 1441-9.
Jaký je potenciál OM ?
Recruitment během celé PV
křivky
Recruitment je inspirační fenomen
není omezena dolním a horním inflexním bodem
Crotti S.Rrecruitment and Derecruitment during Acute respiratory Failure.
Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol 164. pp131-140
Gattinoni – použití OM
k testování potenciálu
recruitmentu
2 minuty pressure-controlled
inspiratory plateau pressure
45 cm H2O , PEEP 5 cm
H2O RR 10/min 1:1
po OM PEEP 5 nebo 15 cm
H2O
Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S,
Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. Lung recruitment in patients with the acute respiratory
distress syndrome. 2006. N Engl J Med. 354: 17; 1775-86
Gattinoni - OM
k testování potenciálu
recruitmentu
větší potenciál recruitmentu
když
paO2/fiO2 <150 při PEEP 5
po zvýšení PEEP z 5 na 15
pokles objemu mrtvého
prostoru
vzestup compliance
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza
CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB.
Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory
distress syndrome. 2006. Am J Respir Crit Care Med. 174: 3; 268-78
OM: CPAP 40/40
plateau 60 H2O max cíl
dle CT nebo
dále PEEP 25 inkrement 5 cm H2O
(paO2 +paCO2) > 400 mmHg (53kPa))
stres non stres period
•recruitment dosažen u všech
•2 barotraumata
•přechodný pokles CI
•pokles hyperinflace ?
„ Slow moderate
pressure recruitment
maneuver..“ experiment
ViCM: (vital capacity maneuver)
40 cmH2O 30 s 3x recovery period
30 s (BV, PEEP 10) mezi manévry
PCRM: PEEP 20 cmH2O, peak
pressure 20 cmH2O nad PEEP, I:E
1:1, and RR 20/min 30 s, 3x
recovery period - 30 s (BV, PEEP
10)
SLRM: (slow lower pressure
maneuver) 15 min , VCV, TV 10
ml/kg, I:E 1:2, RR 20/min, PEEP
15 cmH2O, end-inspirační pausa 7
s 2 x min
stejný efekt SLRM za 1
minutu na objem plic
větší zlepšení oxygenace a
compliance
bez známak overdistension
Odenstedt H, Lindgren S, Olegard C, Erlandsson K, Lethvall S, Aneman A, Stenqvist O, Lundin S. Slow moderate pressure
recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers
using electric impedance tomography. 2006. Intensive Care Med. 31: 12; 1706-14
Faktory ovlivňující účinnost OM
plícní mechanika
ELI electric impedance tomography
mrtvý prostor
EELV
compliance
stress index
CT
VDalv, VDalv/VTalv,
and Pa–etCO2 koreluje s ateletázou na CT s
oxegenací
experiment
satO2
paO2 (nejlépe kont)
paCO2
praxe
měření efektu OM
paO2, paCO2 a OM
vzestup paO2
1. přesměrování krevního průtoku do více vzdušných okrsků
2. provzdušnění dříve kolabovaných perfundovaných alveolů
avšak v experimentu nekoreluje s množstvím znovuotevřených
alveolů po OM alveolů a koreluje s množstvím málo
ventilovaných alveolů (nízký V/Q) *
paCO2
paCO2 závisí na alveolární ventilaci
pokles paCO2 může korelovat s úspěšným
recruitmentem**
*Henzler D, Pelosi P.. Respiratory compliance but not gas exchange correlates with changes in lung aeration after a
recruitment maneuver: an experimental study in pigs with saline lavage lung injury. 2006. Crit Care. 9: 5; R471-82
paCO2
**Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A. Decrease in
PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. 2004. Crit Care
Med. 31: 12; 2727-33
pokles paO2 a vzestup paCO2
nízký transalveolární tlak během
OM
plícní průtok přesměrován do
nevzdušných alveolů *
vzestup pCO2 odráží nepřítomnost
recruitmentu**
*Musch, Guido M.D. Mechanism by Which a Sustained
Inflation Can Worsen Oxygenation in Acute Lung Injury.
Anesthesiology. 100(2):323-330, February 2004.
**Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P,
Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A;
Prone-Supine Study Group. Decrease in PaCO2 with
prone position is predictive of improved outcome in
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med.
2003 Dec;31(12):2727-33.
Villagá A, Ochagavía A, Vatua S.
Recruitment maneuvers during lung
protective ventilation in acute respiratory
distress syndrome. 2002. Am J Respir
Crit Care Med. 165: 2; 165-70
„Such a sequential
Srovnání účinnosti různých OM opening
Behavior ? „
nejúčinější
Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ.
Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung
injury. 2005. Crit Care Med. 32: 12; 2371-7
PEEP po OM
Vyšší PEEP po OM je prevencí
derecruitmentu a poklesu oxygenace.
OM + PEEP
OM
PEEP
Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of “sustained sigh” as recruitment
maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study.
Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp.1255-1260
FiO2 během OM
↑FiO2 → absorpční atelektázy
FiO2 =0.4
FiO2 =1.0
Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Högman M, Hedenstierna G. Influence of
gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during
general anesthesia. 1995. Anesthesiology. 82: 4; 832-42
primární x sekundární ARDS
plícní x mimoplícní ARDS
Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care
Med, 1999. Vol 159, pp 872-880
primární x sekundární ARDS
plícní x mimoplícní ARDS
Lim CM. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress
syndrome according to antiderecriutment strategy, etiological category of diffuse lung
injury and body position of the patient. Crit Care Med. 2003. Vol 31. pp 411-418
poddajnost hrudníku je z
hlediska plícní mechaniky
primární determinantou
úspěšnosti OM, sekundárně
pak příčina ARDS
Hrudní stěna a
OM
18.4
transpulmonární
tlak
28.6± 2.1 cm H2O
= Palveoli-Ppleur
(Poes)
18± 3.3 cm H2O
Grasso S. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress
syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology. 2002 Apr;
96(4):795-802
pressure monitor (Alex electronics, CZ)
pressure transducer (Validyne MP, 50, 100),
monirorace v reálném čase : Pair, Pes, Ptrans ( Ptrans = Pair - Pes)
pře OM, normovolemie, hluboká sedace , svalová relaxace
OM: cíl Ptrans 30 cm H2O na 40 s
Pair
Pes
Ptran
53
28
25
52
29
23
58
34
24
45
20
25
50
36
14
49
25
24
49
29
20
40
40
Zvoníček V., Šrámek V. Vliv otevíracího manévru u ALI/ARDS
pacientů na výměnu plynů, hemodynamiku a splanchnickou cirkulaci.
Anest. Inetziv. Med, 17, 2006, č 4, s.208-212
Nežádoucí účinky OM
Barotrauma
v jedné studii až 14% (Meade 2008)
Lung Open Ventilation Study
barotrauma 11%
refrakterní 3%
OM a hemodynamika
pokles MAP
Lapinky: pokles MAP o 7+- 9.5 mmHg
Grasso: 20 -30% pokles MAP u nonresponders s nízkou
poddajností stěny, pokles CO
Odenstedt ( animalní model): hypotense, plícní hyperetenze,
hypertension, pokles aortic blood flow, volumová expanse
omezila negativní účinek OM
většinou normalizace hemodynamických
parameterů po OM
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with
respiratory failure. 2000. Intensive Care Med. 25: 11; 1297-301
Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients
with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. 2002. Anesthesiology. 96: 4; 795-802
Odenstedt H, Aneman A, Karason S, Stenqvist O, Lundin S. Acute hemodynamic changes during lung recruitment in lavage and endotoxininduced ALI. Intensive Care Med. 2005 Jan;31(1):112-20. Epub 2004 Dec 17.
Vliv OM na splanchnickou cirkulaci
Nunes S, Rothen HU, Brander L, Takala J, Jakob SM. Changes in
splanchnic circulation during an alveolar recruitment maneuver in
healthy porcine lungs. 2004. Anesth Analg. 98: 5; 1432-8, table of
contents
Plícní hypertenze během OM
ECHO studie
OM s 40 cm H2O na 10 s nebo 20 s snížila CO více než
50%,
left ventricular end-diastolic area pokles oí 45% a MAP o
20% u hemodynamicky stabilních pacientů po
kardichorurgickém výkonu
Nielsen J, Ostergaard M, Kjaergaard J, Tingleff J, Berthelsen PG, Nygard E,
Larsson A. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in
patients following cardiac surgery. Intensive Care Med. 2005
Sep;31(9):1189-94
OM u pacientů s cerebrální lézí
11 pacientů
pressure-controlled, (inspiratory/expiratory ratio 1:1, 840
Ventilator System, PEEP 6 - 12 cmH2O maximum inspiratory
pressure (pmax) 25 -30 cm H2O.
VRM : vzestup pmax na 60 cmH2O během 30 trvání 30 s.
PEEP neměněn
při poklesu CPP pod 50 mmhg ukončen manévr (jeden pacient)
Bein T, Kuhr LP, Bele S, Ploner F, Keyl C, Taeger K. Lung recruitment maneuver in
patients with cerebral injury: effects on intracranial pressure and cerebral
metabolism. 2002. Intensive Care Med. 28: 5; 554-8
Vliv OM na splanchnickou
cirkulaci
14 ALI paceintů
3 OM: PCV- RM 40..40.. 50 cm H2O, PEEP 20 cm
H2O, 2 minutes
laser Doppler flowmetry
trend k poklesu slizniční perfůze
Claesson J, Lehtipalo S, Winso O. Do lung recruitment maneuvers
decrease gastric mucosal perfusion? Intensive Care Med. 2003
Aug;29(8):1314-21.
Srovnání vlivu na cirkulaci
způsob OM
největší negativní vliv na CO u CPAP OM
Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Transient
hemodynamic effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury.
2005. Crit Care Med. 32: 12; 2378-84
Bronchoskopie
snížení FRC-odsávání
zvýšení FRC –intrinsic PEEP
vzestup rezistence dých. cest
odsaje až 280 ml/s obsahu plic
závisí na poměru diametru ETR a bronchoskopu
významný pokles ventilace během
bronchoskopie
Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, Grivans C, Lundin S, Stenqvist O.
Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical
evaluation. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Feb;52(2):209-18
Bronchoskopie -pokles end
expiračního objemu a dechového
objemu
Bronchoskopie- pokles Ppeak
a PEEP během sání
Diametr bronchoskopu vs TR a
zbylá plocha
Zbylá plocha
60 mm2
bronch 3,7 mm
bronch 4,5 mm
50 mm2
40 mm2
30 mm2
20 mm2
10 mm2
6,5 mm 7,0 mm 7,5 mm 8,0 mm 8,5 mm 9,0 mm
„Diameter of the suction
catheter should not exceed
more than one half of the
internal diameter of the
artificial airway“
AARC Clinical Practice Guideline.
Endotracheal Suctioning of Mechanically
Ventilated Adults and Children with
Artificial Airways. Respir Care
1993;38(5):500–504
basal
LM
bronchoskopie
průtok l/s
tlak v dých. cestách cm H2O
760 ml
340 ml
670 ml
760 ml
100 ml !!!
690 ml
18 cm H2O
100 ml
22 cm H2O
400 ml
28 cm H2O
34 cm H2O
RM po tracheálním odsávání
po odsávání 2x po 1 minuntě 45 cmH2O
na 20 s
vylučovací kritéria: pneumothorax,
COPD, hemodynamická nestabilita a
kontraindikace k hluboké sedaci
otevřený systém odsávání
rychlejší obnovení EELV , compliance a
PaO2
Dyhr T, Bonde J, Larsson A. Lung recruitment manoeuvres are effective in
regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in
acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2003 Feb;7(1):55-62. Epub
2002 Oct 31.
Lindgren S, Odenstedt H, Olegård C, Söndergaard S, Lundin S, Stenqvist O. Regional
lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressure-controlled
ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med. 2007
Jan;33(1):172-80. Epub 2006 Oct 27
Randomizované studie a
metaanalýzy
randomizovaná studie data
ARDS Clinical Trials Network
randomizovaná, crossover, 43 pacientů
předstíraný manéver (sham) vs OM
OM:
CPAP : 35- 40 cm H2O
30 s
pokles satO2 1 min po OM
zlepšení oxygenace za 10 minut po OM
trvající max 1 hodinu
pokles syst TK po OM
Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D, Thompson T, Clemmer T, Lanken PN,
Schoenfeld D. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. 2003. Crit Care
Med. 31: 11; 2592-7
Lung Open Ventilation StudyLOVS
experimentální skupina PCV, TV 4-8 ml/kg, plateau <40
cm H2O + OM 40 s 40 cm H2O , fiO2 1.0
kontrolní skupina plateau <30 cm H2O
nebyl rozdíl v mortalitě
nelze odlišit účinek PEEP a samotného OM
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L,
Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE. Ventilation strategy using low
tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299( 6): 637-45
Recruitment manoeuvres for adults with
acute lung injury receiving mechanical
ventilation
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4,
2009
7 studii , 1170 pac
RM zvýšil oxygenaci na krátkou dobu
bez průkazu vlivu na mortalitu a délku
ventilace
kombinace LOV a Express study
pac. s těžkou hypoxemii
184 ve skupině low PEEP
94 ve skupině high PEEP
menší plicni úmrtí ve skupině high
PEEP( 6 vs 12%)
Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299:691–693.
Závěr
existují racionální důvody k provedení OM
OM neprovádět univerzálně u všech
ARDS
možno zkusit u ARDS pac. se závažnou
hypoxemií
preference cyklických OM, ne CPAP OM
pozor na nežádoucí cirkulační účinky OM
jiné indikace: po bronchoskopii, odsávání,
derecruitmentu