tracheotomie a koniotomie - Česká společnost otorinolaryngologie a

Příručka pro praxi:
TRACHEOTOMIE
A KONIOTOMIE
MUDr. Michal Černý, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku,
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze
MUDr. Petr Matoušek, Ph.D.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku,
Fakultní nemocnice Ostrava
Lékařská fakulta v Ostravě, Ostravská univerzita
prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny,
Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem
Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
Terminologie
Tracheotomie
■
chirurgické otevření průdušnice (proces, úkon)
Tracheostomie
■
výsledný stav, vyústění průdušnice na přední straně krku (ev. s vyšitím ke kůži)
Koniotomie/koniopunkce
■
urgentní otevření dýchacích cest mezi chrupavkou štítnou a prstencovou
(proces, úkon)
Zajištění dýchacích cest
a) endotracheální intubace,
b) koniotomie/koniopunkce,
c) tracheostomie
a
b
c
2
Koniotomie/koniopunkce
Tracheostomie
urgentní, při selhání intubace,
nemožnosti provedení tracheostomie
plánovaná
ligamentum cricothyreoideum (conicum)
2.–4. tracheální prstenec
otevření hrtanu jedním řezem
složitější výkon, podvaz istmu štítnice
minimum nástrojů (skalpel, punkční set)
standardní sada nástrojů
vždy přechodná (do provedení
tracheostomie)
dočasná nebo trvalá
každý lékař
ORL lékař, chirurg, intenzivista
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
Indikace
Indikace ke koniotomii/koniopunkci
■
urgentní zajištění dýchacích cest při jejich obstrukci
• v přednemocniční péči při nedostupnosti endotracheální intubace
• při selhání endotracheální intubace
Indikace k tracheostomii
■
převedení urgentní koniotomie na tracheostomii
■
předpoklad potřeby invazivní ventilační podpory delší než 7–10 dní
■
zajištění dýchacích cest při zachování spontánní ventilace
• porucha vědomí
• nemožnost udržení toalety dýchacích cest
• tumory hrtanu, hltanu, štítné žlázy
• radioterapie
• syndrom obstrukční spánkové apnoe
• dysfagie s rizikem aspirace
Metodika
Chirurgická tracheostomie
■
horizontální nebo vertikální řez
■
střední s protětím istmu, horní či dolní s odtlačením istmu
■
otevření průdušnice pod prvním nebo druhým tracheálním prstencem
■
incize tvaru I, T, Y, O, U se stopkou bazálně, horizontální H
■
s vyšitím nebo bez vyšití stomie (nebo laloku stěny průdušnice) ke kůži
Specifika tracheostomie u dětí
■
malé rozměry orgánů, vysoko postavený hrtan, vytažení pleury z hrudníku
při záklonu hlavy, velký tymus, měkká pružná průdušnice
■
možnost dlouhodobé intubace
■
vertikální incize mezi 2.–4. prstencem, obvykle bez vytínání části průdušnice
■
závěsné stehy do okrajů průdušnice fixované náplastí ke kůži
Punkční dilatační tracheostomie (PDT)
■
výkon prováděn pod přímou flexibilní endoskopickou kontrolou (punkce, zavedení
vodiče, dilatace, zavedení kanyly), metoda dle Ciaglia, Grigsse
■
kontraindikace pro provedení
• anatomické podmínky na krku znemožňující identifikaci struktur pro provedení
PDT (např. obezita, tzv. „krátký krk“, předchozí tracheostomie apod.)
• absence kompetence týmu konvertovat PDT na chirurgickou tracheostomii
v případě nutnosti
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
3
Chyby při tracheostomii s rizikem vzniku stenózy
■
■
■
■
poranění 1. prstence průdušnice nebo prstencové chrupavky
• následek – trvalá stenóza dýchacích cest a trvalé nosičství kanyly
příliš velké okénko ve stěně průdušnice
příliš velká tracheostomická kanyla
• otlaky (nekróza) sliznice
• tracheoezofageální píštěl
vysoký tlak v manžetě kanyly
Komplikace tracheostomie
■
■
perioperační
pooperační
• časné
• pozdní
Komplikace tracheostomie
ranná infekce
aspirace
emfyzém
stenóza průdušnice
paratracheální umístění kanyly
stenóza tracheostomického kanálu
nemožnost zavedení kanyly
pneumotorax, pneumomediastinum
paréza zvratného nervu
tracheomalacie
poranění trachey, hrtanu, jícnu, cév
tracheoezofageální píštěl
a)
Plastová tracheostomická kanyla
s manžetou a zavaděčem
4
b)
c)
Kovová tracheostomická kanyla
a) zavaděč, b) plášť, c) vložka
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
Volba typu kanyly
■
šířka kanyly ne větší než ¾ průměru průdušnice
Typ kanyly
Indikace
plastová kanyla s manžetou,
odsáváním, bez vložky
kovová nebo plastová kanyla
bez manžety, s vložkou, neperforovaná
kovová nebo plastová kanyla
bez manžety, perforovaná
prevence aspirace
zajištění toalety dýchacích cest
v intenzivní péči
invazivní ventilační podpora
porucha polykání s aspirací sekretů,
tekutin či stravy
poruchy vědomí neumožňující toaletu
dýchacích cest pacientem
stav po totální laryngektomii
nízké riziko aspirace
bez možnosti tvořit hlas
zachovalá kontinuita hrtanu
nízké riziko aspirace
možnost tvořit hlas
Ošetřování tracheostomie a výměna kanyly
■
■
■
■
■
■
první výměna kanyly 2.–7. pooperační den
lubrikace kanyly gelem
četnost výměny v intervalu „dny až týdny“ v závislosti na množství a charakteru
sekretu dýchacích cest a posouzení rizika obstrukce kanyly
pevná fixace na krku – prevence dislokace kanyly, prevence iritace průdušnice
při pohybu kanyly
zvlhčování vzduchu
sledování správného tlaku v manžetě kanyly
Pacient po totální laryngektomii, trvalá tracheostomie
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
5
Uzavření tracheostomie
■
■
■
■
■
zlepšení kvality života
podmíněno schopností pacienta dýchat bez použití kanyly minimálně 24 hodin
zavedení perforované tracheostomické kanyly a obturace jejího zevního ústí
(tzv. „zakolíčkování“)
zavedení kanyly s výrazněji menším průměrem než je průsvit průdušnice,
pacient dýchá podél kanyly
riziko dekanylační paniky
Vliv tracheostomie na polykání
■
■
■
■
■
■
■
tracheostomie spojena s rizikem dysfagie
ovlivňuje kvalitu života pacienta
kanyla narušuje senzitivitu průdušnice, omezuje toaletu dýchacích cest kašlem
polykání s nafouknutou manžetou kanyly nefyziologické
pro rehabilitaci polykání nutná kanyla bez manžety nebo manžeta vypuštěná
po rehabilitaci polykání vždy odsátí z průdušnice – kontrola aspirace
časné uzavření tracheostomického kanálu a obnovení subglotického tlaku
má pozitivní vliv na polykání
Tracheostomie a aspirace do dýchacích cest
aspirace závislá především na komorbiditách než tracheostomii
zavedení tracheostomie nezvýší riziko aspirace
odstranění tracheostomie nesníží riziko aspirace
Literatura:
1. BROOKES, J. T.; SEIKALY, H.; DIAMOND, C., MECHOR, B; a HARRIS, J. R. Prospective randomized trial comparing
the effect of early suturing of tracheostomy sites on postoperative patient swallowing and rehabilitation.
J Otolaryngol. 2006, 35, s. 77–82.
2. GROSS, R. D.; MAHLMANN, J; a GRAYHACK, J. P. Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes
on the pharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003, 112, s. 143–52.
3. LOGEMANN, J. A.; PAULOSKI, B. R; a COLANGELO, L. Light digital occlusion of the tracheostomy tube:
a pilot study of effects on aspiration and biomechanics of the swallow. Head Neck. 1998, 20, s. 52–7.
4. LEDER, S. B; a ROSS, D. A. Confirmation of no causal relationship between tracheotomy and aspiration status:
a direct replication study. Dysphagia. 2010, 25, s. 35–9.
5. DONZELLI, J.; BRADY, S.; WESLING, M; THEISEN, M. Effects of the removal of the tracheotomy tube
on swallowing during the fiberoptic endoscopic exam of the swallow (FEES). Dysphagia. 2005, 20, s. 283–9.
6. TEDLA, M. et al. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. Medicína hlavy a krku, 312 s.
ISBN 978-80-7311-105–2.
6
Příručka pro praxi: TRACHEOTOMIE A KONIOTOMIE
DOPORUČENÝ SET PRO TRACHEOTOMII
1
2
12
3
4
13
14
22
23
24
25
26
27
30
31
28
29
32
Příručka pro praxi: Septoplastika
5
6
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
7
16–17
8
9
18
10
19
název
Držátko skalpelových čepelek č. 3
Držátko skalpelových čepelek č. 4
Nůžky preparační s oboustraným ostřím zahnuté; 12,0 cm
Mayo-Stille nůžky preparační tupé zahnuté; 15,0 cm
Pinzeta anatomická rovná jemná matovaná; 14,5 cm
Pinzeta chirurgická velmi jemná; 1×2 zuby; 14,5 cm
Pinzeta chirurgická; 3×4 zuby; 14,0 cm
Pinzeta bipolární zahnutá; 0,5×8 mm; 16,5 cm
Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 20,0 cm
Mosquito-Halsted svorka rovná jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm
Mosquito-Halsted svorka zahnutá jemná; 1×2 zuby; 12,0 cm
Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 14,0 cm
Rochester-Pean svorka na cévy zahnutá; 16,0 cm
Ochsner-Kocher svorka na cévy rovná; 14,0 cm
Baby-Adson svorka na cévy zahnutá; 18,0 cm
Foerster-Ballenger kleště tamponové rovné vroubkované; 18,0 cm
Foerster-Ballenger kleště tamponové zahnuté vroubkované; 18,0 cm
Langenbeck hák na rány; 42×13 mm; 21,0 cm
Hák tracheální plochý; 19×11 mm; 23,5 cm
Mini-Langenbeck hák jemný; 10×6 mm; 16,0 cm
Iterson hák na průdušnic i fig.1; 16,0 cm; ostrý
Weitlaner rozvěrač ran tupý; 3×4 zuby; 13,0 cm
Hartmann zrcátko nosní fig.1; 6,0 mm
Hartmann zrcátko nosní fig.2; 7,5 mm
Freer páčidlo nosní ostré; 19,0 cm
Hurd škrabka na mandle; 12×8 mm; 21,0 cm
Baby-Crile-Wood jehelec tvrdokov; 15,0 cm
Deschamps jehla podvazovací ostrá malá levá; 20,0 cm
Kanyla laryngeální; 2,5 mm; 13,0 cm
Miska; 0,45 l; 12,8×5,5 cm
Miska; 0,70 l; 14,7×6,5 cm
Jehelník; 6,5 cm
11
20
21
ks
1
1
2
1
1
3
1
1
3
2
5
7
3
2
1
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
obj. číslo
112 91 0003
112 91 0004
113 12 0020
113 91 0101
114 08 0101
114 08 0530
114 08 0620
114 08 1710
115 08 0171
115 08 1030
115 08 1050
115 91 0125
115 91 0126
115 91 0133
115 91 0181
117 91 0042
117 91 0045
118 08 0810
118 34 0020
118 91 0069
118 91 0320
119 08 0110
122 30 0010
122 30 0020
123 91 0006
124 32 0010
132 91 0140
132 91 0309
134 99 0562
136 91 0081
136 91 0082
136 91 0090
www.medin.cz 7
Příručka pro praxi:
TRACHEOTOMIE
A KONIOTOMIE
Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 13725–4/2012.
Schváleno výborem České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; 2015.
Schváleno výborem České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP; 2015.
Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA.
Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup.
V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta.
Grafický design: Johana Kobzová, Praha.
Ilustrace: MUDr. J. Hybášková, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava.
Vydavatel:
Merck spol. s r. o.
Na Hřebenech II 1718/10
140 00 Praha 4
www.merck.cz
GlaxoSmithKline
Hvězdova 1734/2c
140 00 Praha 4
www.gsk.cz
Za finanční podpory:
MEDIN, a.s.
Vlachovická 619, Nové Město na Moravě, 592 31
www.medin.cz
1. vydání, v Praze 2015