docCelé číslo 3/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 3/2008 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Obálka 22.7.2008 14:56 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice Reforma zdravotnictví Zdravotné poistenie na Slovensku Case manager na MPSV Výzkum a vývoj eHealth Preskripce léků Expertní systém Komunikace ve zdravotnictví 60 let WHO Vznik WHO Spolupráce WHO a ČR Společná cesta za zdravím Kulatý stůl Mighealthnet srpen 3/XI/2008 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky obsah 22.7.2008 11:59 Stránka 117 Zdravotnictví v České republice srpen 2008 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, mé přání z minulého čísla, aby se na stránkách časopisu objevilo více textů k probíhající reformě zdravotnictví, bylo vyslyšeno. Úvodní text prof. Holčíka se věnuje teoretickým východiskům reformy. Doufám, že budeme v diskusi a připomínkách pokračovat. Reforma si to jistě zaslouží. I proto je poučný pohled za hranice, tentokrát k sousedům na Slovensko. K tomu více v textu o zdravotním pojištění na Slovensku. Tam jsou s reformami trochu dále, a tak je zajímavé sledovat pohledy přímo z místa dění. Další původní práce o posudkovém lékařství je volným pokračováním textů z minulých čísel. Autoři představují názory klientů na práci posudkového lékaře a uvažují nad funkcí koordinátora a průvodce sociální péčí a zdravotnictvím (case manager). Problematikou eHealth se zabývají dva texty. První srovnává potřeby uživatelů s nabídkou dodavatelů a ukazuje, kam půjde vývoj, druhý představuje expertní systém pro preskripci léků. Na některá úskalí komunikace mezi zdravotníky a pacienty poukazuje práce autorů z FN Motol Praha. Letošnímu šedesátému výročí WHO se věnuje několik textů, které se zabývají vznikem, historií a současností spolupráce WHO a ČR. Konečně se s vámi musím podělit o radost z úspěchu. Časopis byl zařazen na pozitivní list recenzovaných periodik. Je to především úspěch autorů původních prací a přispěvatelů časopisu – více se dočtete na straně 89! Vít Černý Z obsahu Jan Holčík Reforma zdravotnictví 78 Viera Švihrová Zdravotné pojistenie na Slovensku 84 Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Case manager na ministerstvu práce 90 Martin Faťun Výzkum a vývoj ICT pro eHealth 94 Lubomír Dvořáček Expertní systém pro preskripci léků 98 Lubomír Vondráček, Martin Holcát Komunikace a její problémy ve zdravotnictví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected] Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected] 102 Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: [email protected] Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 363 Kč vč. DPH, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč. 78_82 HOLČÍK2 22.7.2008 11:28 Stránka 78 SUMMARY: HEALTH CARE REFORM Theoretical basis of health care reforms Holčík J. The meeting of the Society of Social Medicine and Health Care Administration of the Czech Medical Association of J. E. Purkyně was held in Prague on 18th June 2008.The topic of the meeting was a health care reform. After the introductory lecture presented by Jan Holcik (the Chairman of the Society Committee), discussion was held. The participants debated the goals, methods and expected impact of the reform process. The article presents the concise excerpt of the introductory lecture containing the theoretical basis of health care reforms (history, geographical comparison, basic terms and values), vision of good reform and starting points of practical policy. Key words: health care reforms, health services system, value approach O autorovi: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Komenského nám. 2, 662 43 Brno E-mail: [email protected] 78 Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Reforma zdravotnictví Teoretická východiska Jan Holčík V Lékařském domě se 18. června 2008 konal seminář Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP k problematice zdravotních reforem. Po úvodním referátu následovala velmi otevřená a věcná diskuse, v níž se účastníci semináře vzájemně informovali o stávajícím průběhu změn ve zdravotnictví České republiky a o perspektivách dalšího vývoje. Dále je uveden stručný výtah z úvodního referátu. 1. ÚVOD Několik okolností nastoluje otázku, zda je vůbec vhodné snažit se v této pohnuté době o odborné, a tedy i kritické hodnocení současných událostí. Nebylo by snad taktičtější chválit současný reformní proces, nebo alespoň mlčet? Lze vyslovit názor, že pokud bychom na půdě odborné společnosti ustrnuli na jednomyslném souhlasu, pak bychom se sami a dobrovolně vydali zpět na cestu do doby, která vyvolávala a využívala strach, vyžadovala povinné přitakání a vedla k ponížení. Odborná společnost by si měla vážit svobodné výměny zkušeností i názorů. Odborné fórum by mělo být místem pro diskusi, ve které bychom se učili pozorně naslouchat, vybírat i vážit. Odlišný názor by neměl být mezi odborníky důvodem k osobní nevraživosti, ale motivem pro další komunikaci a společnou práci. Subjektivní, otevřeně vyjádřené názory nejsou na škodu, pokud jsou úvodem do věcné diskuse, pokud záměrně nezamlžují skutečnost ani očekávané cíle a pokud neodsuzují všechny ostatní, kteří mají názor jiný, ne-li opačný. Dosavadní a připravované turbulence v oblasti zdravotnictví bývají běžně označovány jako „Julínkova reforma zdravotnictví“. Vyvolávají mnoho dohadů a spekulací, jsou důvodem pro zásadní politické střety. Staly se předmětem sledovaných pořadů v médiích i na internetu. Nespornou zásluhou reformátorů je skutečnost, že snad nikdy před tím nebyla problematika zdravotnictví tak sledovaná a komentovaná. I dříve se sice zdůrazňovalo, že zdravotnictví je důležitou společenskou oblastí, ale předmětem zájmu byly ponejvíce nešťastné omyly v některých nemocnicích nebo operace siamských dvojčat v zahraničí. To se zásadně změnilo. Snad ve všech novinách každodenně najdeme články přinášející informace o událostech, ke kterým došlo ve zdravotnictví, více nebo méně zaujaté komentáře a v neposlední řadě i odhady dalšího vývoje. Za další užitečný vklad reformátorů do společenského vývoje lze označit skutečnost, že se lidé začali o zdravotnictví nejen zajímat, ale že se snaží i vyjadřovat svůj postoj, a to jak individuálně, tak i prostřednictvím nejrůznějších organizací. Dokládají to např. aktivity odborů nebo činnost České lékařské komory. Jedná se o neobyčejně významnou školu demokracie. Je cenné, když se občané nesmiřují s rolí pasivních objektů politické manipulace, ale stávají se svébytnými osobnostmi, které hledají a nacházejí svou roli, které nejen prožívají, ale snaží se i spoluurčovat svůj osud. Dosavadní vývoj však provázejí i četné negativní skutečnosti. Nemůže nikoho těšit, že jak reformátoři, tak i jejich oponenti se vzájemně častují nelichotivými přívlastky, kterými snižují vážnost a autoritu politických představitelů i zdravotnických pracovníků. Dalším negativním rysem je absence skutečně odborné diskuse. Dosud nejsou k dispozici věrohodné analýzy, chybí reálná a motivující vize dalšího vývoje, která by byla provázená kompetentním rozhodováním a nezávislým hodnocením. Místo odborných a věrohodných argumentů jsme svědky jednak osobního obviňo- www.zcr.cz 78_82 HOLČÍK2 22.7.2008 11:28 Stránka 79 www.zcr.cz věda, výzkum, rozvoj informace dobré řízení lidé a jejich výchova legislativa financování ká ideologická předpojatost, která vedla spíše k zastírání než k účinZDRAVÍ LIDÉ nému zvládání zdravotních proDobrá péče o zdraví a výkonný systém zdravotnictví blémů.V delším časovém horizonregionalizace, decentralizace, recenetralizace, komunikace, tvůrčí partnerství, podíl odborné tu došlo v důsledku podcenění a široké občanské veřejnosti na rozvoji péče o zdraví odborných přístupů a demokratických mechanismů ke zpomalení ekonomického vývoje a k rozpadu tzv. socialistického bloku. Zkušenosti západní a severní Evropy však doložily, že je žádoucí zdravotní problémy nezastírat a že má smysl usilovat o lepší zdraví lidí v návaznosti na jeho základní determinanty, a to životní prostředí, PŘÍZNIVÁ POLITICKÁ VŮLE – SDÍLENÍ A RESPEKTOVÁNÍ HODNOT životní styl, genetický základ a rozvyužívání teorie, informací a metod – organizační a personální předpoklady voj zdravotnictví. Další vývoj pouTEORIE PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ, SYSTÉMOVÉ INTERDISCIPLINÁRNÍ POJETÍ kázal na zásadní důležitost sociálJaké je zdraví? Proč je takové? Čím lze přispět k jeho zlepšení? ních determinant zdraví. HODNOTY, ZÁMĚRY A CÍLE PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Už v 70. letech označila SvětoOrientace na občana, svébytnost, spravedlivost, demokratické principy, hodnota zdraví, zdravotní péče jako individuální i sociální hodnota, politické, ekonomické, kulturní a sociální okolnosti vá zdravotnická organizace strmý nárůst výdajů na zdravotnictví za VÝCHODISKA, POPIS A ANALÝZA SOUČASNÉHO STAVU, VYMEZENÍ PROBLÉMŮ jeden z hlavních zdravotních proA POSOUZENÍ MOŽNOSTÍ JEJICH ZVLÁDNUTÍ blémů Evropy. Bylo zřejmé, že žádná země na světě nemá tolik Obr. I: Teoretická vize souhrnně pojaté reformy finančních prostředků, kolik by vání, ne-li zastrašování, a jednak líbivé rétorivaných detailů nás může zaskočit. Může zdravotníci dokázali v nemocnicích utratit ky, slibování a ujišťování, že se vše daří a že vzniknout dojem, že to, co prožíváme, je jev dobré víře, že se snaží pomoci svým vše bude dobré. Je však zřejmé, že pan minisdinečné, že to nemá obdoby a že se není kde pacientům. tr nebude chystané změny realizovat sám. poučit. Nedostatek peněz ve zdravotnictví byl už Měl by vyzvat odbornou i laickou veřejnost Vztah lidí ke zdravotní péči vždy určovalo v 80. letech některými politiky chybně interke spolupráci, měl by je získat pro svou vizi. mnoho faktorů.V dávných dobách byla počápretován jako ekonomický problém. Jak však Vždyť zdravotnictví tu není pro ministerstvo, teční nemohoucnost medicíny spjata s mytosprávně upozorňovala Světová zdravotnická ale pro lidi a mělo by být rozvíjeno spolu logií a v lepším případě i s milosrdenstvím. organizace, šlo v zásadě o problém cílové s lidmi a prostřednictvím vstřícné aktivity O prvních zdravotnických reformách lze rea hodnotové orientace zdravotnické soustazdravotnických pracovníků a všech, kteří si ferovat už v období osvíceného absolutismu. vy. Zdravotnictví by se nemělo věnovat jen zdraví váží. Ukázalo se tehdy, že ani osvícený monarcha poskytování stále nákladnějších zdravotnicNemalý podíl veřejnosti má za to, že není s to úspěšně reformovat zdravotnictví kých služeb. předpokládané vlastnické změny, někdy na feudálním základě (1). Světová zdravotnická organizace doporuoznačované jako „ekonomická kultivace V 18. a začátkem 19. století, v období průčila, aby celý problém byl pojímán a řešen zdravotnictví“, nejsou nutné a jsou zbytečně myslové revoluce, bylo zřejmé, že společv širším kontextu péče o zdraví s důrazem riskantní. nost, má-li se uspokojivě vyvíjet, musí čelit na prevenci, primární péči a na nově pojatou zoufalé chudobě, dětské práci a rostoucímu zdravotní výchovu označovanou jako Health 2.TEORETICKÁ znečištění. Péče o zdraví v národním měřítku Promotion. VÝCHODISKA REFOREM začala být důležitá z hlediska vojenského, poMezi dobré příklady programového litického, hospodářského i sociálního. a meziresortního přístupu lze zařadit návrh Při úvahách i při hodnocení vývoje zdravotDruhou polovinu 19. století charakterizdravotní evropské strategie, která v současnictví jsou obecně důležitá zejména čtyři výzovala tzv. mikrobiologická éra a v Evropě nosti nese název „Zdraví 21“. chodiska, a to historický (vývojový) přístup, došlo k zásadním změnám ve financování Ze stručného historického přehledu, územní srovnání, vymezení pojmů a hodnozdravotnických služeb prostřednictvím zdraz materiálů Světové zdravotnické organizace tová orientace. Na takovém základu si můževotního pojištění. Souběžně se rozvíjela a šii ze zkušeností mnoha zemí lze formulovat me klást otázky jako např. oč nám vlastně roce uplatňovala preventivní opatření. několik tezí: jde, odkud a kam směřujeme a jak se tam V první polovině 20. století byly do praxe a. Teoretikové měli na vývoj zdravotnických hodláme dostat. zaváděny stále účinnější léky a rychle se zdosystémů v Evropě jen nepřímý vliv. konalovaly medicínské postupy. Zdravotní Obvykle se snažili až dodatečně reagovat 2.1. Historický přístup osudy lidí a celých národů však výrazněji než na společenské změny. Základním motiHistorikové dobře vědí, že se jen těžko popipokrok medicíny ovlivnila 1. a 2. světová válvem reforem byly změny politické, ekosují a hodnotí události, kterých se člověk ka a do značné míry i meziválečná hospodářnomické a sociální. bezprostředně účastní. Je velmi obtížné idenská krize. b. Voluntaristické a nedomyšlené změny se tifikovat věci podstatné na pozadí mnoha dílPro zdravotní reformy poválečného obve zdravotnictví nadlouho neujaly, ale škočích nahodilostí. Spousta halasně prezentodobí byla ve východní Evropě charakteristicdy, které způsobily, trvají velmi dlouho. Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 79 78_82 HOLČÍK2 22.7.2008 11:28 Stránka 80 c. Východisko nelze spatřovat jen ve zvyšování počtu zdravotnických služeb, v růstu jejich kvality a v resortním přístupu ministerstva zdravotnictví, ale v souhrnně pojímané zdravotní strategii, v níž stále významnější roli budou hrát lidé, rodiny, organizace i instituce a celá struktura veřejné správy. Mělo by jít o plodnou spolupráci soukromého a veřejného sektoru. d. Základní orientace zdravotních reforem by měla být hodnotová, a nejen úzce ekonomická. Nežádoucí jsou změny motivované ideologicky a bez součinnosti s mnoha dalšími demokratickými společenskými strukturami. 2.2. Územní srovnání Při bližším studiu snadno dojdeme k závěru, že tzv. slovenská nebo maďarská reforma se od té, která je u nás označovaná jako „Julínkova reforma“, zase až tak neliší. Určité vysvětlení lze najít ve skutečnosti, že někteří poradci pana ministra získávali zkušenosti s obdobnými změnami už na Slovensku i v Maďarsku. To samozřejmě není na závadu. Může nás to vést k domněnce, že Julínkova reforma má ve své podstatě nespornou mezinárodní návaznost, že je podmíněna obdobnými zájmy a mechanismy jako ve zmíněných zemích. Pokud bychom si například nedovedli představit činnost soukromých zdravotních pojišťoven, nemusíme jet až do Spojených států, stačí se podívat na Slovensko. Smysl územního srovnání může spočívat jak v identifikaci rozdílů, tak i v hledání toho, co je společné. V této souvislosti je vhodné připomenout čtyři principy, které jsou uvedeny v tzv. Bílé knize Evropské komise obsahující zdravotní strategii EU pro léta 2008–2013 (2): a. Základnou zdravotní strategie by se měly stát jasně formulované hodnoty, a to zejména všeobecná dostupnost kvalitní péče, spravedlnost a solidarita. b. Zdraví je největším bohatstvím. Je podmínkou šťastného života i předpokladem úspěšného rozvoje společnosti. c. Dbát na zdraví při přijímání a hodnocení všech politických a organizačních opatření. d. Posílit vliv EU v celosvětové zdravotní politice. 2.3.Vymezení pojmů Pro odbornou diskusi je užitečné si upřesnit některé základní pojmy. Jedním z nejširších pojmů je „péče o zdraví“. Jedná se o široký sociální systém zahrnující vše, čím celá společnost, organizace, instituce, sociální skupiny, rodiny i všichni jednotlivci přispívají ke zdraví. Rozvoj péče o zdraví úzce závisí na 80 Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 tom, zda a v jakém rozsahu si lidé uvědomují individuální i sociální hodnotu zdraví. Užší termín je „zdravotnictví“. Je to resortní soustava poskytující zdravotnické služby ve zdravotnických zařízeních zdravotnickými pracovníky. Jde o odbornou část péče o zdraví. Pro volbu opatření v oblasti zdravotnictví je důležitá „zdravotnická politika“, která se obvykle zabývá zejména počtem, vybavením, činnostmi a výsledky zdravotnických zařízení, účinností, efektivitou, dostupností, kvalitou, humánností, bezpečností, spravedlností, užitečností i trvalou udržitelností zdravotnických služeb, výchovou a obměnou zdravotnických pracovníků, financováním zdravotnictví a jeho dalším rozvojem. Při úvahách o zdravotních reformách i při jejich realizaci nabývá na důležitosti „zdravotní politika“, která je výrazem zájmu i odpovědnosti za zdraví lidí. Je jedním z významných koncepčních nástrojů dalšího rozvoje zdraví lidí v populačním měřítku, i pokud jde o účinné a hospodárné řešení zdravotních problémů jednotlivých osob. Připravit a realizovat zdravotní politiku je mnohem obtížnější, než se věnovat zdravotnické politice. Zdravotní politika by měla stavět na vstřícné komunikaci mezi politiky, odborníky a občany, měla by vycházet z mezirezortní spolupráce a měla by se opírat jak o ověřené výsledky výzkumu, tak o humánní hodnoty a zájmy jednotlivých sociálních skupin. Příprava zdravotní politiky předpokládá najít odvahu překonat hranice mezi různými obory, soupeřícími politickými skupinami a konfliktními zájmy. Zdravotní politika by měla vést ke hledání společného jazyka a k rozvoji provázaných aktivit při dosahování společného cíle, kterým je dobré zdraví. Vyjdeme-li z uvedených pojmů, pak je zřejmé, že tzv. Julínkova reforma nespočívá v reformě zdravotní politiky ani zdravotnické politiky. Při bližším studiu materiálů, které ministerstvo zdravotnictví dosud připravilo a zveřejnilo, snadno dojdeme k názoru, že hlavním zájmem není zdraví lidí a ani sociální systém zdravotnictví. Dominují aspekty mocensko-ekonomické a vlastnické. V centru pozornosti zmíněné reformy stojí jeden z nástrojů zdravotnictví, a to jeho financování. Asi by bylo zaujaté mluvit v této fázi reformy o chystaném „tunelování“ zdravotnických zařízení, ale na druhé straně by bylo jistě naivní takové riziko podcenit. Zkušenosti z nedávné minulosti přinášejí dostatek důkazů, že zmíněné obavy jsou oprávněné. 2.4. Hodnotová orientace Je známo, že hodnoty jsou významným motivem jednání lidí. Každý si něčeho vážíme a dáváme tomu přednost před něčím jiným. Odjakživa si lidé vážili např. vlastního života, rodiny, domova, bezpečí apod. I zdraví je významnou humánní hodnotou. Má aspekt individuální i sociální. Individuální hodnota zdraví je úzce podmíněna pudem sebezáchovy. Jen ve výjimečných situacích dávají lidé vědomě přednost jiným hodnotám a obětují své zdraví, ne-li dokonce svůj život. Lze ovšem připustit, že mnoho lidí hodnotu zdraví podceňuje, ať už z nevědomosti nebo z pohodlnosti, a význam zdraví pochopí, až když onemocní. Je proto důležité pomáhat občanům, aby si hodnotu zdraví uvědomili co nejdříve, aby si svého zdraví vážili a naučili se je účinně chránit. Vzhledem k tomu, že každé rozhodnutí vlády, parlamentu a všech dalších řídicích orgánů má ty nebo ony zdravotní dopady, je žádoucí, aby zdraví bylo respektováno i jako sociální hodnota. Historicky vzato, význam zdraví býval na sociální úrovni chápán nejprve z vojenského hlediska – armáda potřebovala zdravé muže. Později se zdůrazňoval ekonomický aspekt. Průmysl potřeboval zdravé pracovníky. Sociální hodnota zdraví je ovšem mnohem bohatší. Jde o bezpečnost a spokojenost lidí, o právo žít ve zdravém prostředí a ve zdravé společnosti. Lidé by tedy měli být zdraví ne proto, aby se stali vojáky nebo dělníky, ale zejména proto, aby se mohli těšit ze všeho, co zdravý, plný a důstojný život může lidem poskytnout. Každý správní orgán, který si váží lidí, by si měl vážit i jejich zdraví, citlivě i odpovědně zvažovat zdravotní důsledky svých aktivit a volit taková rozhodnutí, která vedou ke zdraví. Hodnoty, které lidi motivují, lze kultivovat, ale i rozvracet. K destrukci přirozených humánních hodnot může docházet v totalitních režimech, k dílčímu zmatení hodnot může dojít např. i v důsledku agresivní reklamy nebo vlivem nebezpečných sociálních podmínek. Pokud je hodnotový systém lidí vážně narušen, může se stát, že lidé sáhnou k povrchním a zjednodušujícím řešením. Mohou např. podcenit širokou škálu humánních hodnot a nahradit je hodnotou jedinou, a to penězi. Mylně se domnívají, že za peníze lze koupit všechno, lásku, zdraví, děti, přátelství i životní štěstí. Pokud jde o hodnotový étos tzv. „Julínkovy reformy“, zůstává ponejvíce skryt. Za téměř agitační rétorikou lze vytušit agresivní zájmy finančních skupin usilujících o majetek a o co největší návratnost vložených investic. Některé zahraniční zkušenosti dokládají, že na nemocných lidech se dá dobře vydělá- www.zcr.cz 78_82 HOLČÍK2 22.7.2008 11:28 Stránka 81 vat. Jen si člověk nesmí klást cíle zdravotní, ale finanční. Znamená to podstatně omezit poskytovanou péči pro populaci jako celek, obvykle se rétoricky mluví o omezení nadbytečné péče. Bohatším vrstvám, které si mohou dovolit poskytnutou službu štědře zaplatit, popřípadě doplatit, je nabízena široká škála atraktivních služeb. Jak známo, takový postup nevede k lepšímu zdraví lidí, ale k chudinské péči pro mnohé, a k dobře zaplacené, špičkové až rozmařilé péči pro některé. Všeobecná dostupnost dobré zdravotní péče, to není chiméra komunistických ideologů. Je to důležitý rys evropsky pojímané péče o zdraví. Bylo mnohokrát doloženo, že velké rozdíly v úrovni zdraví mezi sociálními skupinami nejsou jen nemilou zátěží chudších vrstev. Jsou i hrozbou pro bohaté. Jsou rizikem zdravotním, sociálním i ekonomickým. Hodnotový přístup nám sám o sobě neřekne, jak má zdravotnictví vypadat. Jen nám připomene, abychom se zeptali, třeba sami sebe, co jsme to za lidi, jestli chápeme, že nemůžeme žít jinak než ve společnosti. Měli bychom se rovněž ptát, jaké zdravotnictví vlastně chceme. Výstižně je to vyjádřeno v knize „Ekonomie“ od Samuelsona a Nordhauze (3).Autoři píší: „Ekonomie je jako cestovní kancelář. Doveze vás k moři za sluncem nebo do hor za sněhem.“ Tím nám autoři připomínají, že základní rozhodnutí se týká toho, co vlastně chceme, resp. toho, co potřebujeme. A o tom by se měla vést diskuse, to by se mělo stát předmětem demokratického jednání. Je otázkou technickou, jestli na to půjdeme tak nebo onak. Rozhodující je otázka, kam vlastně máme směřovat. Na otázky týkající se poslání péče o zdraví nestačí jen ekonomické vidění světa. Ekonomie je neobyčejně cenným a nepostradatelným nástrojem moderního člověka. Skutečný svět je však mnohem bohatší, než jak jej vidí ekonomie, jako jedna z důležitých vědeckých disciplín. Nebojme se hájit i jiné než ekonomické hodnoty. Ekonomie tím nic neztratí na své potřebnosti a společnost i jednotliví lidé tím mohou jen získat. Smyslem ekonomického rozvoje by neměl být jen další ekonomický rozvoj, ale i kultivace lidí a jejich sociálních vztahů. Peníze by měly být dobrým a užitečným prostředkem a ne nemilosrdným diktátorem. 3. POTŘEBA REFORMY Běžně se v novinách píše, že o potřebě reformy není pochyb a že názory se liší jen v tom, jaká reforma by to měla být. Dal by se www.zcr.cz obhájit názor, že lepší než reforma by byl racionálně koncipovaný vývoj v souladu s evropskou zdravotní strategií. Reformní proces sám o sobě nemusí vést automaticky ke zlepšení situace. Je vhodné se ptát, jaké charakteristiky by měla mít dobrá reforma. Z teoretického hlediska lze formulovat několik tezí, které se mohou stát předmětem další diskuse. – Dobrá reforma vychází z odborné analýzy stávající zdravotní situace a dominantních zdravotních problémů. Měla by vymezit přijatelné cíle a stanovit metody, jak jich dosáhnout. Měla by rovněž obsahovat kontrolní ukazatele ve všech oblastech, kterých se týká. To umožňuje průběžné hodnocení reformy a volbu případných opravných opatření. – Je srozumitelně a věrohodně orientována na zdraví lidí. To znamená, že obsahuje dílčí cíle a ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva, všímá si i determinant zdraví lidí a možností jejich ovlivnění. – Respektuje a hájí základní humánní hodnoty, jako je důstojnost, spravedlnost, solidarita a etika. – Je koncipována v kontaktu s občanskou veřejností, co lidé očekávají, jak vnímají priority zdravotní péče, co je motivuje a co jim brání se více podílet na péči o zdraví. – Je zpracována v úzké návaznosti na představy odborné veřejnosti (Česká lékařská komora, odborné společnosti). Organizátoři reformy si musí uvědomit, že výsledek realizace reformy bude do značné míry záležet na tom, zda a do jaké míry odborná veřejnost bude s reformou souhlasit. – Respektuje zahraniční zkušenosti a z případných problémů se dovede poučit. – Počítá s návazností na široký systém péče o zdraví a na sociální zabezpečení. Jestliže „úspory“ ve zdravotnictví povedou k vyšším nákladům na odstraňování sociálních problémů, pak jde jen o meziresortní přesun prostředků. – Staví na evropské strategii zdravotní péče, jejíž zásady jsou formulovány v programu Zdraví 21 a v dalších evropských dokumentech. – Respektuje specifické zdravotní potřeby populačních skupin a jednotlivců (děti, těhotné ženy, starší skupiny obyvatel).V této souvislosti lze připomenout, že v Evropské strategii péče o zdraví dětí z roku 2005 se mimo jiné uvádí: Děti závisí na tom, co pro ně dokážeme udělat. Děti jsou základní investicí do budoucí společnosti. Zdraví dětí a jejich cesta do dospělosti předznamenává prospe- – – – – – – – – – ritu a stabilitu států evropského regionu na několik nadcházejících desetiletí. Vnímá zdravotnický systém jako celek a respektuje jeho návaznost na okolí systému; tzn. doceňuje význam primární péče (činnost praktických lékařů), reguluje přístup ke specialistům a respektuje užitečnost návaznosti zdravotnických zařízení. Vychází z poznání, že péče o zdraví musí stavět na meziresortní spolupráci a v tomto smyslu zvažuje i roli ostatních ministerstev v péči o zdraví. Je přijímána a schvalována velkou většinou politických subjektů. To zajišťuje její stabilitu během delšího časového období. Je charakterizována dobrou komunikací mezi všemi, kterých se reforma týká. Případné otázky jsou věrohodně a srozumitelně zodpovídány. Očekávané dopady dobré reformy jsou realisticky prezentovány a hodnoceny. Je minimalizována agitační rétorika založená na povrchním ujišťování, že „všechno bude lepší“. Je realisticky posuzována skutečnost, že odstraněním jedněch problémů mohou být vyvolány problémy jiné, ještě mnohem závažnější. Riziko vzniku nových problémů není skrýváno a jsou vysvětleny možnosti jak novým problémům čelit. Počítá s reakcí veřejnosti na reformní opatření, tzn. nevyvolává zbytečnou nespokojenost obyvatel a nepřijímá taková opatření, která jsou zjevně nespravedlivá nebo jsou v rozporu s evropským vnímáním humánních hodnot. Například nemocné děti by neměly vadit, jejich „regulace“, stejně jako „regulace“ těhotných žen a mnohých dalších skupin obyvatel je nesmyslná a zjevně ohrožuje ostatní, třeba dobře míněné kroky reformy. Reforma, která klade jakoukoli bariéru mezi děti (mládež) a potřebnou zdravotnickou službu, je eticky problematická, ne-li negativní. Posiluje hospodárnost péče o zdraví, tzn. rozvíjí prevenci ve všech jejích aspektech a orientuje se na zdravotní výchovu a podporu zdraví. V odborných kruzích je známo, že zdravotní výchova ve všech svých formách (edukace pacientů, varování před rizikovými faktory a výchova ke zdraví) je jednou z nejhospodárnějších metod péče o zdraví. Zahrnuje změnu financování zdravotnictví jako jeden z nástrojů reformy a ne jako cíl reformy. Staví na třech základních pilířích: na politicích, odbornících a široké ve- Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 81 78_82 HOLČÍK2 22.7.2008 11:28 Stránka 82 řejnosti. Všeobecný souhlas, dobrá politická vůle a teoretická kvalita reformy, to jsou nezbytné předpoklady pro to, aby snaha o zlepšení nevedla ke zhoršení, neli k destrukci toho, co se již podařilo pro zdraví lidí vytvořit. – Respektuje veřejné zájmy a bere v úvahu i zájmy skupinové, orientované na zlepšení zdraví lidí. – Počítá se skládáním účtů o průběhu reformy. Pracovníci zodpovědní za reformu vhodnými ukazateli věrohodně dokládají postup realizace reformních opatření a jejich výsledky, tzn. poukazují jak na dosažené přínosy, tak na problémy a těžkosti, které reformu provázejí. Podle potřeb jsou průběžně diskutována, přijímána a realizována opravná opatření. – Je finančně realistická, spravedlivá a udržitelná v dlouhodobé časové perspektivě. Dobrá reforma by měla mít jistě i mnoho dalších pozitivních rysů, např. účelnou integraci zdravotnického výzkumu, návaznost na výchovu a výzkum, vhodné vztahy s komerční oblastí (farmaceutický průmysl, výroba zdravotnické techniky apod.). Není asi to nejdůležitější slovně vyjmenovat všechny žádoucí rysy dobré reformy. To, co je důležité, je aktivně k reformnímu procesu přispívat tak, aby jednou bylo možné se podívat kolem sebe a říct, ano, je to dobrá reforma. 4.VÝCHODISKA PRAKTICKÝCH OPATŘENÍ Motivy pro případné praktické kroky lze rozčlenit do čtyř částečně se překrývajících oblastí: 4.1.Věrohodná data a jejich kompetentní analýzy Tato oblast je zejména v západní a severní Evropě častým východiskem návrhů změn. Přesvědčivý vývoj některých zdravotních problémů dokumentovaný na datech a zpracovaný v tabulkách a grafech může přesvědčit řídicí pracovníky i veřejnost, že je nutné přistoupit ke změnám. V této oblasti je při dobré odborné připravenosti všech zúčastněných poměrně dobrá naděje na pochopení a přijetí odborných argumentů. Snad i proto tato oblast bývá základnou komunikace o zdravotních reformách v mezinárodním měřítku. Pro uplatnění vědeckých argumentů v domácích poměrech jsou ovšem nutné dvě základní podmínky. Jednak musí být podporována soustavná výzkumná práce, která je orientovaná na studium zdravotnických 82 Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 systémů, a jednak výzkumem získané výsledky musí být pochopitelné pro politické a řídicí pracovníky. Zkušenost ukazuje, že komunikace politiků a odborné veřejnosti patří k jedněm z nejtěžších úkolů pro pracovníky veřejného zdravotnictví. 4.2. Hodnoty a zájmy V této oblasti je nutné počítat s různými názory a stanovisky. Jednotné pojímání hodnot by bylo možné zajistit jen ideologickým diktátem, který je však v demokratických podmínkách samozřejmě nežádoucí. Bylo by proto nesmyslné trvat na všeobecné jednotě hodnot, názorů a zájmů. Je nezbytné se učit důstojně žít a pracovat s hodnotovou a názorovou odlišností. Všestranná a otevřená komunikace je naprosto nezbytná. Krajně nežádoucí je zastrašování, arogance a mocenský diktát. Současně s vědomím velké různorodosti hodnot lze připustit, že mnoho humánních hodnot, které např. vycházejí z evropských tradic, je přijímáno všeobecně a může se stát základnou pro společnou práci. Větší problém je s různorodostí zájmů. Je známo, že zavedení každé změny má své vítěze a poražené. Zkušenost dokládá, že zejména konfliktní finanční zájmy mohou mít destrukční dopad i na dobře míněné reformy. 4.3. Politické a organizační okolnosti Pro realizaci reforem je politická situace mnohdy rozhodující. Za ideální bychom mohli označit široký souhlas, jak se dnes říká „napříč politickým spektrem“. Reformy, resp. zákony, které by byly přijaty jen těsnou většinou, by byly pravděpodobně nestabilní a byly by přijímány jen s rozpaky. Dá se rovněž očekávat, že by jejich realizace byla provázena řadou nežádoucích důsledků. 4.4. Doporučení Světové zdravotnické organizace K nejznámějším materiálům Světové zdravotnické organizace, které se věnují reformám zdravotnictví, patří tzv. Lublaňská deklarace (4). Stojí za to připomenout, co má být motivem zdravotnické reformy, na co má být zdravotnická reforma zaměřena a jaké jsou její hlavní nástroje. Co má být motivem zdravotnické reformy? Reforma zdravotnictví musí být vedena hodnotami a spočívat na zásadách lidské důstojnosti, spravedlnosti, solidarity a odborné etiky. Na co má být zaměřena zdravotnická reforma? Na zdraví lidí a na péči o zdraví, na lidi, na jejich zdravotní potřeby a na posílení jejich sdílené odpovědnosti za zdraví, na kvalitu zdravotnických služeb, na solidní financování a na spravedlivý přístup lidí ke zdravotnickým službám a na základní zdravotní péči. Jaké jsou realizační nástroje reformy? Rozvíjet zdravotní politiku, naslouchat hlasům občanů, posilovat základní zdravotní péči, posílit řízení a rozvíjet komunikační schopnosti, učit se ze zkušeností. Dosavadní zkušenosti mnoha států věrohodně dokládají, že je užitečné respektovat doporučení Světové zdravotnické organizace. 5. ZÁVĚR Na závěr bychom si měli společně položit otázku, jakou roli by ve zmiňovaném reformním procesu měla hrát odborná společnost. Odborná společnost sdružuje různé profese, členy s odlišnými názory a stanovisky. Asi by nebylo nejvhodnější přijímat nějaké společné prohlášení nebo stanovisko. Je ovšem žádoucí celý proces pozorně sledovat, zúčastňovat se všech jednání, kde lze uplatnit odborné zkušenosti, ve svobodné a pokud možno nepředpojaté diskusi se vzájemně informovat jak reformní proces probíhá a hledat a nalézat cesty, jak přispět k dobrému vývoji zdravotnictví v České republice. SOUHRN V Lékařském domě se 18. června 2008 konal seminář Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP k problematice zdravotních reforem. Po úvodním referátu následovala velmi otevřená a věcná diskuse, v níž se účastníci semináře vzájemně informovali o stávajícím průběhu změn ve zdravotnictví České republiky a o perspektivách dalšího vývoje. Text je stručným výtahem z úvodního referátu. Klíčová slova: reforma zdravotnictví, systém péče o zdraví, hodnotová orientace, územní srovnání Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSN0021622421. Literatura 1. Holčík, J., Žáček,A., Koupilová, I.: Zdravotní reformy jako historický a kulturně politický proces. Zdravotnictví v České republice 1999, č. 2–3, s. 54–58. 2. Commission of the European communities: White Paper. Together for Health: A Strategic Approach for the EU 20082013 (http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf) 3. Samuelson, P.A., Nordhaus, W.D.: Ekonomie. Nakladatelství Svoboda, Praha 1991. 4. Holčík, J., Žáček, A., Koupilová, I.: Sociální lékařství. MU, Brno 2007. ■ www.zcr.cz 83 ŠTEFLOVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 83 Společná cesta za zdravím Světová zdravotnická organizace šedesátiletá Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2008 slaví 60. výročí od svého vzniku. Během své existence přispěla svojí činností k řešení řady zdravotních problémů s globálním dosahem i k rozvoji doporučených postupů pro kontrolu nemocí a řízení zdravotní péče. Světová zdravotnická organizace dodnes oceňuje práci našich epidemiologů, kteří se jménem této organizace zásadním způsobem účastnili boje s infekčními nemocemi ve světě. Globální význam této organizace stoupá v kontextu s novými úkoly WHO, jako je narůstající nebezpečí bioterorismu, řešení krizových událostí a humanitární pomoci, připravenost na pandemii ptačí chřipky a odstraňování příčin v nerovnosti a dostupnosti zdravotní péče. Komplexní preventivní přístup této organizace a její zaměření na podporu zdraví a ovlivnění především rizikového chování lidí se uplatňuje při snižování výskytu neinfekčních chronických onemocnění, která jsou priori- tou především pro evropský region, a tedy i Českou republiku. WHO iniciuje a organizuje řadu dlouhodobých i krátkodobých programů, kterých se účastní i čeští odborníci.V současné době je v České republice ustaveno pět center spolupracujících s WHO splňujících podmínky stanovené touto organizací. Na činnosti expertních skupin WHO pro jednotlivé lékařské oblasti a strategie se podílí cca 60 národních koordinátorů. Česká republika je velice úspěšně zapojena i do realizace komunitních projektů na úrovni regionů, měst a škol. Úlohou kanceláře WHO v České republice je ovlivňovat tvorbu zdravotní politiky na národní i regionální úrovni, zajišťovat vzájemnou informovanost, spolupracovat s národními koordinátory pro jednotlivé programy WHO. Vzhledem k závažnosti prioritního tématu WHO, kterým je problematika tabáku a prevence kouření, se kancelář WHO v ČR zasazuje o ratifikaci Rámcové úmluvy o kon- trole tabáku. Rámcovou úmluvu již ratifikovalo 152 zemí, ČR však mezi nimi není. Profesní organizace a odborné společnosti ve zdravotnictví a další odborná veřejnost se proto snaží svou odbornou argumentací tento postoj změnit. Šedesáté výročí založení Světové zdravotnické organizace připomněla její česká kancelář společně se svými partnery na odborné a slavnostní akci v Ledeburských zahradách Pražského hradu. Za účasti představitelů státu, odborných organizací, diplomatů, pracovníků OSN a dalších přátel WHO byl představen nejen průřez činnost WHO za posledních šest dekád, diskutovalo se především o současných a budoucích výzvách a spolupráci České republiky s touto odbornou organizací systému OSN. Alena Šteflová ředitelka Kanceláře WHO v ČR e-mail: [email protected] (předneseno 28. 5. 2008 na slavnostním shromáždění) vou stránku na téma, které souvisí se zdravotní péčí pro cizince a etnické menšiny. Své poznámky, připomínky a nápady můžete také vyjádřit prostřednictvím komunitního portálu, kam můžete napsat svůj příspěvek nebo poslat dotazy či připomínky e-mailem manažerovi wiki stránek. Wiki stránky jsou uspořádány jednak podle témat, jednak podle skupin migrantů, kterých se týkají. Na wiki stránkách najdete také informace o dostupné literatuře, abstrakta, novinové články, výzkumné zprávy, statistické údaje, informace o projektech, příklady „dobré praxe“, odkazy na organizace a informace o plánovaných akcích a vzdělávacích programech. Wiki stránky obsahují jak praktické, tak i vědecké informace. Měly by být zdrojem poznatků pro odborníky, vědecké pracovníky i politiky. Měly by také přinášet užitečné informace zdravotníkům, pracovníkům z oblasti sociální péče a samotným příslušní- kům menšinových komunit a migrantům včetně nejširší veřejnosti. Informace z těchto stránek budou na podzim 2008 využity k vytvoření oficiální souhrnné zprávy o stavu zdraví a zdravotní péče pro cizince v České republice. Zpráva bude zveřejněna a bude na těchto stránkách k dispozici široké veřejnosti. Pokud chcete, aby ve zprávě bylo u vašich příspěvků uvedeno vaše jméno, uveďte prosím při vyvěšování příspěvku na internet své jméno a e-mailovou adresu. Wiki stránky patří svým uživatelům. Proto bude vždy vítána jakákoli aktivní účast respektující podmínky korektního užívání. Více informací o používání České wiki najdete v instrukcích na Hlavní stránce nebo se obraťte na manažera wiki, PhDr. Helenu Hnilicovou, e-mail: [email protected], nebo na odborného garanta České wiki, Mgr. Karolínu Dobiášovou, e-mail: [email protected] Mighealthnet Webové stránky o dobré praxi ve zdravotní péči o migranty a menšiny Mighealthnet je evropský projekt zaměřený na vytvoření systému poznatků o zdraví migrantů a menšin v Evropské Unii. V jeho rámci byly v 17 zemích vytvořeny interaktivní internetové stránky (wiki), které jsou nyní přístupné online na adrese www.mighealth.net/cz. Wiki stránky jsou k dispozici v Belgii, Bulharsku, v České republice, Dánsku, Německu, Řecku, Maďarsku, Litvě, Polsku, Portugalsku, Rumunsku, Švédsku, Švýcarsku, Nizozemí,Velké Británii a Turecku. Projekt podpořily Lékařská fakulta UK Praha, Evropská komise a Stavros Niarchos Foundation. Česká wiki obsahuje informace o mnoha zajímavých tématech. I vy můžete kdykoli přidávat své příspěvky (články, zprávy, údaje) na wiki stránky k jednotlivým tematickým okruhům, anebo je možno založit úplně no- www.zcr.cz Společná cesta za zdravím Zdravotnictví v České republice 1II/XI/2008 83 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 84 SUMMARY: SOLIDARITY IN PUBLIC HEALTH INSURANCE IN THE SLOVAK REPUBLIC The analysis of decade using risk indices in years 1999–2008 Švihrová V., Kováč E., Baška T., Hudečková H. Public health care system is based on the solidarity. The authors of the article analyzed a decade during which the cost risk indices were applied to redistribution mechanism of the health care insurance in Slovak Republic. Conclusions of the analysis yield significant gradual increase in cost risk index as compared to the year 1999 in the group of elderly, whose insurance fees are covered by the state, as is the financial package supplied to the system for the provided health care in this group of patients. This finding has a prognostic significance given the fact that the general population is getting old. One of the most complexes of redistribution mechanism known is the system used in Germany. The German system adjusts for additional markers besides the age and gender. In the Czech Republic, the cost index system, being used since 2005, reflects the gender and 18 age groups – each age group being five years apart. Unlike Slovak Republic, the Czech system redistributes the finance flow depending on the distribution of health care participants and the most cost demanding health care covered by the insurance companies. The solidarity system in Slovak Republic could be improved by adjusting for additional marker, thus making the system financially fair. Key words: health insurance, risk index, solidarity, redistribution of insurance O autorce: MUDr.Viera Švihrová, CSc., je odbornou asistentkou na Ústave verejného zdravotníctva Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. Svoje skúsenosti z praxe revízneho lekára zdravotnej poisťovne v súčasnosti odovzdáva budúcim zdravotníckym pracovníkom. Venuje sa problematike zdravotného poistenia a legislatíve v systéme zabezpečovania zdravotníckych služieb. E-mail: [email protected] Spoluautoři viz závěr textu. 84 Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Zdravotné poistenie na Slovensku Analýza desaťročného využívania indexov rizika nákladov za roky 1999–2008 Viera Švihrová, Eduard Kováč, Tibor Baška, Henrieta Hudečková Úvod Zdravotné poistenie definujeme ako krytie finančného rizika spojeného s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v chorobe a pri predchádzaní choroby. Môže byť verejné, t.j. povinné, alebo súkromné, t.j. dobrovoľné, nepovinné. Verejné zdravotné poistenie je založené na princípe solidarity. Solidarita sa prejavuje medzi jednotlivými účastníkmi zdravotného poistenia. Zdravý poistenec platí na chorého, mladý na starého, bohatý na chudobného. Nakoľko pri povinnom zdravotnom poistení so slobodným výberom zdravotnej poisťovne si táto nemôže vyberať zloženie poisteného kmeňa, je v takomto systéme nevyhnutnosťou prerozdeľovanie finančných prostriedkov tak, aby sa vyrovnali rozdiely medzi zdravými a chorými, mladými a starými, bohatými a chudobnými, poistenými v jednotlivých zdravotných poisťovniach. Historické skúsenosti potvrdili rozdielnosť nákladov na zdravotnú starostlivosť aj z ekonomického pohľadu. Len 20 % poistencov totiž spotrebováva 80 % celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť [Kováč 2006]. Pri vážnom poškodení zdravia alebo dlhotrvajúcej chorobe by jednotlivý poistenec nedokázal v plnej výške uhradiť náklady na zdravotnú starostlivosť. Z tohto dôvodu bola už pri zavádzaní zdravotného poistenia v Slovenskej republike definovaná solidarita. Kompenzácia rizikovej štruktúry poistného kmeňa v zmysle prerozdeľovania vybraného poistného bola k nej priradená krátko po zavedení pluralitného modelu zdravotných poisťovní od r. 1995. Zákon č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní s účinnosťou od 1. 1. 1995 definoval v §55 prerozdeľovanie poistného [Zákon 273/1994 Z. z.]. Podľa tohto zákona bola Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) povinná zriadiť osobitný účet povinného zdravotného poistenia na financovanie zdravotnej starostlivosti na základe prerozdeľovania poistného podľa počtu poistencov, násobeného koeficientom vekovej štruktúry poistencov, ustanoveným osobitným predpisom. Pravidlá hospodárenia s osobitným účtom a výpočtu sumy na jedného poistenca podľa koeficientu vekovej štruktúry určilo Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) po dohode s Ministerstvom financií Slovenskej republiky (MF SR). Materiál a metodika Index rizika nákladov predstavuje pomerné číslo, vyjadrujúce výšku nákladov pre danú skupinu poistencov. Čím je index rizika vyšší, tým vyšší je objem finančných prostriedkov. V súčasnosti sa index rizika nákladov vypočítava v každom kalendárnom roku na nasledujúci kalendárny rok z priemerných nákladov zdravotných poisťovní vynaložených najmenej na 95 % poistencov. Obdobie výpočtu je od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa index vypočítava. Index rizika nákladov ustanoví všeobecne záväzný právny predpis vydaný MZ SR do 31. decembra kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje. Vzorec na výpočet mesačného prerozdeľovania preddavkov na poistné je zverejnený výnosom MZ SR [Vestník MZ SR 2005]. www.zcr.cz 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 85 Tabuľka 1: Vývoj zmien prerozdeľovacieho mechanizmu v zdravotnom poistení Zmena od Koeficient poistenca nad 60 r. 3,0 nad 60 r. 3,0 nad 60 r. 2,5 nad 60 r. 2,0 nad 60 r. 2,5 index rizika index rizika index rizika index rizika 1. 1. 1995 1. 1. 1996 1. 1. 1997 1. 8. 1997 1. 6. 1998 1. 7. 1999 1. 9. 2002 1. 1. 2005 1. 9. 2005 % poistného podliehajúce prerozdeľovaniu 60 80 75 70 65 100 85 95 85 Zdroj: MZ SR Tabuľka II: Index rizika nákladov na rok 2008 podľa pohlavia a vekovej štruktúry poistencov 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 od 80 Index rizika nákladov pre rok 2008 ženy muži 1,61 1,87 1,20 1,40 1,28 1,36 1,41 1,25 1,48 1,00 1,87 1,13 2,02 1,25 1,98 1,38 2,12 1,63 2,65 2,13 3,44 2,94 4,25 4,25 5,16 5,27 5,90 6,36 6,39 6,99 6,79 7,71 6,45 6,99 rozdiel 0,26 0,20 0,08 –0,16 –0,48 –0,74 –0,77 –0,60 –0,49 –0,52 –0,50 0,00 0,11 0,46 0,60 0,92 0,54 % 116,15 116,67 106,25 88,65 67,57 60,53 61,88 69,70 76,89 80,38 85,47 100,00 102,13 107,80 109,39 113,55 108,37 Zdroj: MZ SR a vlastné výsledky 9,00 8,00 7,00 index rizika 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 Zdroj: vlastný graf podľa MZ SR 0,00 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–80 od 80 veková skupina index rizika ženy index rizika muži Graf 1: Index rizika nákladov na rok 2008 podľa pohlavia a vekovej štruktúry poinstencov K zisteniu zmien v uplatňovaní solidarity v zdravotnom poistení bola vykonaná analýza právnych predpisov, upravujúcich prerozde- www.zcr.cz ľovací mechanizmus v zdravotnom poistení. Porovnaním jednotlivých indexov rizika nákladov za obdobie rokov 1999 až 2008 boli identifikované odchýlky v jednotlivých vekových skupinách zvlášť u žien a zvlášť u mužov. Výsledky boli spracované pomocou štatistického programu SPSS verzia 11.0. Na hodnotenie bola použitá regresná analýza, hodnota p < 0,05 bola štatisticky signifikantná. Výsledky Vývoj zmien prerozdeľovacieho mechanizmu je zobrazený v tabuľke 1. Z tabuľky je zrejmé, že až do roku 1999 sa systém prerozdeľovacieho mechanizmu, založený na rozdelení poistencov podľa veku na dve skupiny do 60 rokov a nad 60 rokov veku, nemenil. K zmenám dochádzalo však pri určovaní koeficientu poistenca a menilo sa percento poistného podliehajúce prerozdeľovaniu. Nakoľko ale postupne vykonávané analýzy zdravotných poisťovní preukázali nedostatky takéhoto prerozdeľovania aj za pomoci zahraničných expertov došlo k prehodnoteniu zásad prerozdeľovania poisteného [Kováč 2006]. Zavedený bol index rizika nákladov podľa pohlavia a vekovej štruktúry poistencov. Index rizika nákladov je od roku 1999 každoročne vydávaný Výnosom MZ SR. Pre rok 2008 platí (tabuľka 2, graf 1) Výnos MZ SR z 28. 11. 2007 [Vestník MZ SR 2007]. Porovnanie indexov rizika podľa pohlavia za obdobie od roku 1999 do roku 2008 ukazuje len minimálne odchýlky indexov jednotlivých vekových skupín žien po vekovú skupinu do 64 rokov veku (graf 2) a mužov do 59 rokov veku (graf 3). Pri porovnaní prvých indexov rizika, platných pre rok 1999, a indexov rizika platných pre rok 2008 je zreteľný narastajúci rozdiel indexu rizika nákladov vo vekových skupinách nad 55 rokov veku u žien aj u mužov. Najväčší rozdiel je v najvyššej vekovej skupine od 80 rokov veku, pričom v tejto skupine je index rizika nákladov nižší ako v predchádzajúcej vekovej skupine 75 až 79 rokov veku. Kým v roku 1999 bol index rizika u mužov v najvyššej vekovej skupine nižší ako index rizika pre vekovú skupinu 65 až 69 rokov, v roku 2008 bol identický ako index pre vekovú skupinu 70 až 75 rokov veku (viď graf 3). U žien index rizika v najvyššej vekovej skupine bol v roku 1999 nižší ako index rizika pre vekovú skupinu 60 až 64 rokov veku, kým v roku 2008 bol nižší len oproti najdrahšej vekovej skupine, t.j. ženy vo veku 76 až 80 rokov veku (viď graf 2). Pri porovnaní časového trendu zmien indexu rizika nákladov v najmladšej vekovej skupine nie je zaznamenaný časový trend zmien, index rizika nákladov sa zvyšuje so zvyšovaním veku.V strednej vekovej skupine od 45 do 64 rokov veku u žien aj mužov je za desaťročné obdobie zreteľný rast indexu Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 85 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 86 7,00 6,50 6,00 5,50 5,00 index rizika 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 Zdroj: vlastný graf podľa MZ SR 0,00 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–80 od 80 veková skupina 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Graf II: Index rizika nákladov u žien za obdobie rokov 1999–2008 7,00 6,50 6,00 5,50 5,00 index rizika 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 Zdroj: vlastný graf podľa MZ SR 0,00 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–80 od 80 veková skupina 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Graf III: Index rizika nákladov u mužov za obdobie rokov 1999–2008 8,00 7,00 index rizika 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 ticky signifikantnému nárastu (p < 0,05) hodnôt indexu rizika nákladov u žien i u mužov (graf 4, 5). Pri zreteľnom časovom trende už však nie je zreteľný nárast hodnôt indexu rizika nákladov v závislosti od veku. Naopak, hodnoty indexu rizika nákladov sú nižšie (viď grafy 2, 3). Muži od 75 do 79 rokov veku sú z pohľadu výdavkov na zdravotnú starostlivosť „najdrahšou“ skupinou podľa veku a pohlavia, index rizika nákladov je 7,71. Najväčší nárast indexu rizika nákladov v roku 2008 oproti roku 1999 predstavuje veková skupina od 80 rokov veku, nárast o 57,79 % (tabuľka 3). Štatisticky signifikantný rozdiel v náraste indexu rizika nákladov je v posledných dvoch vekových skupinách, t.j. od 75 rokov veku. Nárast indexu rizika je aj vo všetkých vekových skupinách od 10 do 34 rokov veku. Najväčší pokles indexu rizika nákladov je vo vekovej skupine 0 až 4 roky. V roku 1999 bol index rizika nákladov v tejto vekovej skupine 2,12. Na rok 2008 je 1,87, t.j. došlo k poklesu o 11,79 %. „Najlacnejšou“ skupinou zostali muži vo veku od 20 do 24 rokov s indexom rizika 1,00. U žien „najdrahšou“ skupinou sú rovnako ako u mužov ženy od 75 do 79 rokov veku, index rizika nákladov na rok 2008 je 6,79. Najväčší nárast na rok 2008 oproti roku 1999 o 52,84 % je rovnako ako u mužov aj u žien pre vekovú skupinu od 80 rokov veku (viď tabuľku 3). Nárast indexu rizika nákladov u žien je aj vo vekovej skupine 15 až 19 rokov veku a 30 až 34 rokov veku. Na rozdiel od mužov najväčší pokles indexu na rok 2008 oproti roku 1999 je o 14,24 % vo vekovej skupine 45 až 49 rokov veku. Z porovnania indexov rizika nákladov stanovených pre rok 2008 v jednotlivých vekových skupinách medzi pohlaviami vyplýva, že nižší index rizika nákladov je u žien vo vekových skupinách od 0 do 14 rokov, vo vekových skupinách od 15 do 54 rokov je nižší index rizika nákladov u mužov. Vo vekovej skupine 55 až 59 rokov veku sú indexy rizika pre obe pohlavia identické. Pre vekové skupiny od 60 rokov veku sú opäť indexy rizika nákladov nižšie u žien ako u mužov, pričom najväčšie rozdiely medzi indexmi sú vo vekovej skupiny 0 až 4 roky veku, 5 až 9 rokov veku a 75 až 79 rokov veku (viď tabuľku 2). Zdroj: vlastné výsledky 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 rok 65–69 70–74 75–79 od 80 Graf IV: Index rizika u žien, vekovej skupiny 65 a viac rokov, obdobie 1999–2008 so zvyšovaním sa veku, ale štatisticky nesignifikantný nárast hodnôt indexu rizika nákladov (p > 0,05). U žien vo vekovej skupine 86 Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 nad 65 rokov veku a u mužov vo vekovej skupine nad 60 rokov veku je už zreteľný aj časový trend, za toto obdobie došlo k štatis- Diskusia Pre zabezpečenie čo najsolidárnejšieho spôsobu prerozdeľovania poistného v systéme zdravotného poistenia zdravotné poisťovne spravidla pred jeho zavedením analyzujú skutočné výdavky na zdravotnú starostlivosť za predchádzajúce obdobie a na základe výsledkov volia najvhodnejšie para- www.zcr.cz 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 87 9,00 8,00 7,00 index rizika 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 Zdroj: vlastné výsledky 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 rok 65–69 70–74 75–79 od 80 Graf V: Index rizika u mužov, vekovej skupiny 65 a viac rokov, obdobie 1999–2008 Tabuľka III: Porovnanie zmien indexu rizika nákladov u mužov a žien v roku 1999 a v roku 2008 v % 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 od 80 1999 1,77 1,31 1,32 1,40 1,70 1,90 1,86 1,99 2,40 3,09 3,72 3,94 4,66 5,21 5,34 5,50 4,22 Index rizika ženy 2008 % 1,61 90,96 1,20 91,60 1,28 96,97 1,41 100,71 1,48 87,06 1,87 98,42 2,02 108,60 1,98 99,50 2,12 88,33 2,65 85,76 3,44 92,47 4,25 107,87 5,16 110,73 5,90 113,24 6,39 119,66 6,79 123,45 6,45 152,84 1999 2,12 1,44 1,27 1,14 1,00 1,06 1,19 1,47 1,81 2,34 3,10 3,75 4,35 5,30 5,71 5,96 4,43 Index rizika muži 2008 % 1,87 88,21 1,40 97,22 1,36 107,09 1,25 109,65 1,00 100,00 1,13 106,79 1,25 105,04 1,38 93,88 1,63 90,06 2,13 91,03 2,94 94,84 4,25 113,33 5,27 121,15 6,36 120,00 6,99 122,42 7,71 129,36 6,99 157,79 Zdroj: MZ SR a vlastné výsledky Tabuľka IV: Štruktúra poistného kmeňa v % podľa typu platiteľa, rok 2006 VšZP SZP Apollo Dôvera Sideria EZP Union Spolu zamestnanci 32,38 48,93 38,70 35,14 23,50 66,67 16,04 34,45 SZČO 7,79 5,00 6,57 6,26 4,29 0,00 7,08 6,95 štát 57,44 43,07 52,01 54,85 68,39 33,33 54,25 55,91 samoplatitelia 2,39 3,00 2,71 3,74 3,81 0,00 22,64 2,70 poistenci spolu 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Zdroj: ÚDZS metre a ich hodnoty. Pri prvom prerozdeľovaní podľa §56 Zákona č. 273/1994 Z. z. celkový podiel príslušnej zdravotnej poisťovne bol súčet podielov pripadajúci na každého jej poistenca, za ktorého bol platiteľom štát. Na každého takého poistenca vo veku do 60 rokov pripadal jeden podiel a nad 60 rokov tri podiely. Jeden podiel sa vypočítal zo súčtu www.zcr.cz percentuálnej sumy určenej zo 60 % poistného zaplateného poisťovňami a celkovej platby štátu za osoby, za ktoré bol platiteľom tak, že tento súčet sa vydelil celkovým počtom poistencov, za ktorých je platiteľom štát, pričom každý poistenec vo veku nad 60 rokov sa počítal trikrát. Novelou č. 151/1999 Z. z. zákona 273/1994 s účinnos- ťou od 1. júla 1999 bol zavedený do prerozdeľovacieho mechanizmu index rizika nákladov, podľa ktorého 100 % poistného bolo prerozdeľované podľa pohlavia a vekovej štruktúry od 0 do 80 rokov v skupinách po piatich rokoch a v skupine nad 80 rokov [Zákon 151/1999 Z. z.].V ďalšom období novelou č. 457/2002 Z. z. s účinnosťou od 1. septembra 2002 bol zmenený základ výberu poisteného podliehajúceho prerozdeľovaniu znížením zo 100 % na 85 % [Zákon 457/2002 Z. z.]. Reformné právne predpisy platné od novembra 2004, resp. januára 2005 zachovali kontinuitu zavedeného mechanizmu prerozdeľovania poistného. V Slovenskej republike sú od júla 1999 v prerozdeľovacom mechanizme využívané dva parametre – vek a pohlavie.Tieto z pohľadu príjmov zdravotných poisťovní zohľadňujú podiel poistencov štátu, t. j. ekonomicky neaktívnych poistencov. Podľa údajov Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) najvyšší počet ekonomicky neaktívnych poistencov bol v roku 2006 v poisťovni Sideria a.s. a VšZP a.s. (tabuľka 4) [ÚDZS 2007]. Najviac ekonomicky aktívnych poistencov vykazovala Spoločná zdravotná poisťovňa a.s. (SZP).Táto nerovnomernosť by v prípade neuplatňovania prerozdeľovacieho mechanizmu spôsobila finančné zvýhodnenie SZP oproti ostatným zdravotným poisťovniam. Z celkového kmeňa poistencov VšZP a.s. bolo 57,44 % poistencov za ktorých hradil poistné štát. V tejto kategórii poistencov sú deti a poberatelia dôchodkov, t. j. najmä tie vekové skupiny, u ktorých je vysoký index rizika nákladov. Z tohto dôvodu získala VšZP a.s. za rok 2006 z prerozdeľovania absolútne ale aj relatívne najvyšší podiel zdrojov (tabuľka 5). V každom kalendárnom mesiaci sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie za kalendárny mesiac predchádzajúci dva mesiace tento kalendárny mesiac. Doplnený §27a zákona zaviedol ročné prerozdeľovanie poistného. Vykonáva sa v každom kalendárnom roku za predchádzajúci kalendárny rok, jeho základom je 85,5 % povinného poistného, t.j. celkovej sumy poistného, ktorú platiteľ poistného bol povinný odviesť zdravotnej poisťovni za rozhodujúce obdobie. Prvýkrát sa ročné prerozdeľovanie uskutočnilo v roku 2007 za rok 2006. Základom mesačného prerozdeľovania je 85 % z celkovej sumy zaplatených preddavkov na poistné. Štandardizovaný príjem na účely mesačného prerozdeľovania sa určuje nasledovne [Zákon 580/2004 Z. z.]: „§27 (4) Štandardizovaný príjem na účely mesačného prerozdeľovania na jedného prepočítaného poistenca (§28 ods. 1) je podiel celkového základu mesačného prerozdeľo- Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 87 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 88 Tabuľka V: Prehľad o výsledku prerozdelenia preddavkov na poistnom v tisícoch Sk za rok 2006 VšZP SZP Dôvera Apollo Sideria EZP Union Spolu Základ mesačného prerozdelenia za rok 2006 38 494 118 11 640 792 4 484 761 6 641 080 4 529 781 121 2 511 65 793 164 Celková suma z mesačných prerozdeľovaní za rok 2006 44 370 946 7 757 952 3 785 010 5 318 927 4 559 950 22 357 65 793 164 Výsledok mesačného prerozdelenia 5 876 828 –3 882 840 –699 751 –1 322 153 30 169 –100 –2 153 0 Zdroj: ÚDZS Tabuľka VI: Výsledok mesačného prerozdeľovania v Sk za mesiac január 2008 Január 2008 zdravotná poisťovňa Apollo Dôvera EZP SZP Union VšZP Celková suma mesačného prerozdeľovania Sk 499 157 554 913 744 157 111 639 311 676 885 641 291 344 712 3 893 611 081 Výsledok mesačného prerozdeľovania Sk –69 553 465 –33 196 924 36 752 193 –290 857 327 –132 281 218 489 136 741 Zdroj: ÚDZS vania a celkového počtu prepočítaných poistencov. Celkový základ mesačného prerozdeľovania je súčet základov mesačného prerozdeľovania za všetky zdravotné poisťovne. Celkový počet prepočítaných poistencov je súčet prepočítaných poistencov všetkých zdravotných poisťovní. (5) Celková suma z mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu sa vypočíta vynásobením počtu prepočítaných poistencov zdravotnej poisťovne štandardizovaným príjmom podľa odseku 4 na jedného prepočítaného poistenca. (6) Výsledkom mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu je rozdiel celkovej sumy z mesačného prerozdeľovania podľa odseku 5 pre zdravotnú poisťovňu a základu mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu. (7) Ak je výsledok mesačného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu a) kladný, zdravotná poisťovňa má pohľadávky voči iným zdravotným poisťovniam, b) záporný, zdravotná poisťovňa má záväzky voči iným zdravotným poisťovniam.“ Výška štandardizovaného príjmu v mesiaci január 2008 bola 445,77 Sk, výsledok mesačného prerozdeľovania za mesiac január je uvedený v tabuľke 6.V zozname zdravotných poisťovní sa už neuvádza poisťovňa Sideria, nakoľko k 1. 1. 2007 sa zlúčila so zdravotnou poisťovňou Dôvera. Z výsledku prerozdeľo- 88 Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 vania je zrejmé, že najviac ekonomicky neaktívnych poistencov, t.j. poistencov za ktorých poistné hradí štát, je vo VšZP. Zo spoločného účtu prerozdeľovania boli finančné prostriedky presunuté aj pre poistencov Európskej zdravotnej poisťovne (EZP). Podľa v súčasnosti platnej legislatívy sa v Slovenskej republike v prerozdeľovacom mechanizme uplatňujú dva demografické parametre – vek a pohlavie [Zákon 580/2004 Z. z.]. Z našich výsledkov analýzy desaťročného obdobia využívania indexu rizika nákladov je zrejmý postupný nárast indexu rizika nákladov oproti roku 1999 u žien i mužov v najvyšších vekových skupinách, v ktorých platiteľom poisteného je štát a teda i nárast finančných prostriedkov, vynakladaných na poskytnutú zdravotnú starostlivosť v týchto vekových skupinách. Prejavuje sa tzv. princíp roztvárania nožníc [Lenártová 2008]. Táto skutočnosť má význam aj z dôvodu prognóz vývoja stavu obyvateľstva, nakoľko trend vývoja populácie predpokladá starnutie obyvateľstva. Z pohľadu financovania zdravotnej starostlivosti je však dôležité aj zistenie, že okrem najvyšších indexov rizika nákladov u mužov vo vekových skupinách od 60 rokov veku vyššie je vyšší index rizika nákladov aj u žien vo všetkých vekových skupinách od 15 do 54 rokov veku. Vo všeobecnosti sa hlavný podiel na vyšších nákladoch pripisuje väčšej spotrebe lie- kov, a to najmä vo vyšších vekových skupinách. V poslednej dobe sa často diskutuje o potrebe zohľadnenia aj finančne náročnej liečby vo financovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá môže byť zastúpená v rôznych vekových skupinách poistencov. Príkladom pre Slovenskú republiku môže byť jeden z najprepracovanejších systémov prerozdeľovania poistného, ktorý je zavedený v Spolkovej republike Nemecko a ktorý okrem veku a pohlavia zohľadňuje aj ďalšie parametre a napriek tomu sa v posledných rokoch pracuje na jeho reforme [Blohm-Wessel et al. 2008]. Podobne ako v Slovenskej republike aj v Českej republike bol využívaný systém prerozdeľovania založený na indexácii poistencov vo veku nad 60 rokov až do roku 2005. Na poistenca do 60 rokov veku pripadal jeden diel, na poistenca nad 60 rokov veku pripadali tri podiely. Novelou zákona č. 592/1992 Sb. bol od roku 2005 aj v Českej republike zavedený systém nákladových indexov podľa pohlavia a 18 vekových skupín členených po 5 rokoch a zároveň parameter prerozdeľovania podľa výskytu poistencov, za ktorých bola zdravotnými poisťovňami uhradená zvlášť nákladná zdravotná starostlivosť [Zákon 438/2004 Sb.]. Záver Spravodlivejší solidárny systém financovania zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike je možné dosiahnuť zavedením ďalšieho parametra do systému prerozdeľovania poistného. Príkladom môžu byť parametre využívané v iných krajinách, napríklad ukazovateľ o zdravotnom stave obyvateľstva, finančne náročnej liečbe, demografické parametre a iné.Aby nový parameter čo najpresnejšie odrážal skutočné náklady, je potrebné najskôr vykonať podrobnú finančnú analýzu prostriedkov vynakladaných na zdravotnú starostlivosť. Jej výsledkom by bolo zistenie akým pomerom sa jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti podieľajú na nákladoch v daných vekových skupinách žien a mužov. Výdavky zdravotných poisťovní v závislosti od štruktúry poistného kmeňa v súvislosti s využívaním indexu rizika nákladov a prerozdeľovaním poistného budú predmetom ďalšej analýzy. SÚHRN Verejné zdravotné poistenie je založené na princípe solidarity. Autori v článku analyzujú desaťročné obdobie využívania indexov rizika nákladov v prerozdeľovacom mechanizme zdravotného poistenia v Slovenskej republike. Z výsledkov analýzy je zrejmý postupný nárast indexu rizika nákladov oproti roku 1999 v najvyšších vekových sku- www.zcr.cz 84-89 ŠVIHROVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 89 pinách, v ktorých platiteľom poistného je štát a teda i nárast finančných prostriedkov, vynakladaných na poskytnutú zdravotnú starostlivosť v týchto vekových skupinách.Táto skutočnosť má význam aj z dôvodu prognóz vývoja stavu obyvateľstva, nakoľko trend vývoja populácie ukazuje starnutie obyvateľstva. Jeden z najprepracovanejších systémov prerozdeľovania poistného je zavedený v Spolkovej republike Nemecko a okrem veku a pohlavia zohľadňuje aj ďalšie parametre. V Českej republike bol systém nákladových indexov podľa pohlavia a 18 vekových skupín, členených po 5 rokoch zavedený od roku 2005. V porovnaní so Slovenskou republikou využíva aj prerozdeľovanie podľa výskytu poistencov, za ktorých bola zdravotnými poisťovňami uhradená zvlášť nákladná zdravotná starostlivosť. Finančne spravodlivejší solidárny systém v Slovenskej republike je teda možné dosiahnuť zavedením ďalšieho parametra do systému prerozdeľovania poistného. Kľúčové slová: zdravotné poistenie, index rizika nákladov, solidarita, prerozdeľovanie poistného O spoluautorech: MUDr. Eduard Kováč je výkonným riaditeľom Združenia zdravotných poisťovní Slovenskej republiky so sídlom v Bratislave. Pôsobil na rôznych postoch na Ministerstve zdravotníctva Slovenskej republiky a v zdravotných poisťovniach. Ako výkonný riaditeľ zastupuje Združenie zdravotných poisťovní na národnej aj medzinárodnej úrovni. Presadzuje moderný systém zdravotného poistenia v Slovenskej republike. MUDr.Tibor Baška, PhD., je vedúcim Oddelenia epidemiológie Ústavu verejného zdravot- níctva Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. V súčasnej dobe sa venuje bioštatistike, populačnému zdraviu a demografii a epidemiológii chronických chorôb so zameraním na epidemiológiu a prevenciu užívania tabaku. Doc. MUDr. Henrieta Hudečková, PhD., MPH., je vedúcou Ústavu verejného zdravotníctva Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. V súčasnosti je hlavnou odborníčkou Ministerstva zdravotníctva pre epidemiológiu. Literatúra – Blohm-Wessel, T., Jüris, M., Hoffmann, J., Brömmelhaus, M. RSA – Leitfaden. Erläuterungen zu den Grundlagen, Berechnungen und zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs im BVA. Bundesversicherungsamt, Bonn 2008. – Kováč, E. Zdravotné poistenie. Ekonóm, Bratislava 2006. – Lenártová, L.Vývoj indexov rizika v období od 2001–2008. Into Balance 2008. 3 (1): 5–6. – Správa o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2006. ÚDZS. Bratislava 2007. – Výnos MZ SR č. 22040/2005-SL z 5. septembra 2005 o podrobnostiach o mesačnom prerozdeľovaní preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie a o ročnom prerozdeľovaní poistného na verejné zdravotné poistenie. Vestník MZ SR 2005. 53 (48–50): 1–9. – Výnos MZ SR z 28. novembra 2007, ktorým sa vydáva index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť na rok 2008.Vestník MZ SR 2007. 55 (48–60): 4–5. – Zákon č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poiste- – – – – nia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní. Zbierka zákonov SR 1994. (76): 1311–1328. Zákon č. 151/1999 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní. Zbierka zákonov SR 1999 (66): 1282–1285. Zákon č. 457/2002 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 273/1994 Z. z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní. Zbierka zákonov SR 2002 (175): 4592–4595. Zákon č. 438/2004 Sb., kterým se mění zákon č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Sbírka zákonů Česká republika 2004 (144): 8336–8353. Zákon č. 580/2004 o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Zbierka zákonov SR 2007 (248): 4331–4334. ■ Vážení přispěvatelé a příznivci časopisu Zdravotnictví v České republice, s potěšením vám oznamuji, že náš časopis byl 20. června 2008 Radou pro výzkum a vývoj zařazen na pozitivní list recenzovaných časopisů. Podrobnosti naleznete na webové adrese www.vyzkum.cz, respektive http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642, kde je publikován celý Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Zdraví Mgr. Vít Černý, redaktor časopisu Zdravotnictví v České republice www.zcr.cz Zdravotné poistenie na Slovensku Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 89 90-92 ČELEĎOVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 90 SUMMARY: CASE MANAGER AT THE MINISTRY OF LABOUR AND SOCIAL AFFAIRS Čeledová L., Čevela R. Ministry of Labour and Social Affairs (MoLSA) survey on Public opinion about Assessment Service has proved the necessity to increase informing wide public about activity of the Assessment Service. Almost all who we were asked think that assessment of health state by an assessment doctor is necessary and three quarters of them agree with the fact that waste of tax payers’ money should be decreased. But mostly only those who have been positively assessed and have received the assigned compensation or allowance agree with that conclusion. Almost all of the asked persons agree that it is necessary to increase the public knowledge about Assessment Service activity. It is an important task for an assessment doctor who should become a case manager of his/her client/patient and provide him/her with all necessary information in a good quality and quantity and thus lead him/her through the maze of social insurance system. Besides, a role of CSSZ- (Czech Social Security Administration) and work office-clerks and secretaries of assessment committees of MoLSA is underestimated. It is necessary to get these professionals involved in the process of case management in the assessment service. Key words: assessment service, Ministry of Labour and Social Affairs, survey, case management, case manager O autorech: Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni ([email protected]) Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze ([email protected]) 90 Case manager na ministerstvu práce Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Case manager na ministerstvu práce Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Posudkové lékařství a laická veřejnost Posudkového lékařství je zcela specifický obor, což potvrzuje skutečnost, že jako jediný je zařazen v resortu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR.V osobě posudkového lékaře dochází k integraci medicínských znalostí, a to znalostí ze všech medicínských oborů, se znalostmi právními. Práce posudkového lékaře je však nejen čistě medicínská a právní, ale má i svůj hluboký sociální rozměr. Dochází při ní k promíchání etických principů sociální práce s etickými principy práce lékaře. Case manager Case management znamená v angličtině vedení či řízení případu. Převzato z psychologické interpretace jedná se o řízení a individuální vedení klienta či pacienta a o opatření prováděná pro individuální přizpůsobení zásahu potřebám klienta. Posudkový lékař pohybující se na rozhraní sociálního a zdravotního systému disponuje informacemi o službách jak zdravotních, tak sociálních. Posudkový lékař se tak může stát pro klienta/pacienta průvodcem sociálním prostředím, neboť je vyžadována i sociálněprávní pomoc, stejně jako pomoc terapeutická, za jejíž hlavní faktor se považuje duševní zdraví a pohoda člověka. Matoušek (Matoušek 2005) pohlíží na case management jako na způsob jak věnovat soustředěnou pozornost člověku, jenž sociální službu potřebuje. Současně je v Matouškově pojetí case manager (manažer péče) chápán jako koordinátor péče.Všichni klienti, kteří kontaktují posudkového lékaře, potřebují posouzení pro následné přiznání dávky či služby v labyrintu sociálních informací, tedy ve třech pilířích systému sociální ochrany (sociální pojištění, sociální podpora a sociální pomoc) a průvodcem by se mohl stát pro občany právě posudkový lékař. Zatím jsme se ještě nezabývali nezastupi- telnou rolí referentek ČSSZ a úřadů práce či tajemnic posudkových komisí MPSV, které v pružné definici sociální práce pracují též ve prospěch lidí v sociální nouzi. Názory klientů na práci lékařské posudkové služby Třetí část velkého dotazníkového šetření „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“, které MPSV realizovalo prostřednictvím společnosti Faktum Invenio na konci roku 2007, bylo zaměřeno na klientelu lékařské posudkové služby. Cílem šetření bylo zjistit, jak pohlíží laická veřejnost na posudkové lékaře a jak hodnotí činnost lékařské posudkové služby. Prezentovaná data byla zjištěna technikou standardizovaného řízeného osobního rozhovoru na souboru 500 respondentů, kteří mají osobní zkušenost s jednáním posudkového lékaře, tzn. sami jej kontaktovali v souvislosti se svou zdravotní situací nebo v souvislosti se zdravotní situací blízké osoby. Z celkového počtu 500 rozhovorů bylo 101 realizováno v rehabilitačních zařízeních Kladruby a Hrabyně. Pro zpracování dat získaných z vyplněných, zkontrolovaných a nakódovaných dotazníků byl použit statistický software SPSS. Prostřednictvím statistické analýzy byly získány tabulky třídění 1. stupně a tabulky třídění 2. stupně podle identifikačních proměnných (pohlaví, věk, vzdělání, rodinný stav, počet osob v domácnosti, počet dětí do 18 let, ekonomické aktivita, oblast). Data se třídila rovněž podle toho, kde probíhalo dotazovaní (rehabilitační ústav, populace) a zda zkušenosti s posudkovým lékařem jsou na základě vlastního zdravotního stavu či na základě zdravotního stavu osoby blízké. Podrobné složení respondentů uvádí tabulka 1. Respondentům byl položen následující okruh otázek: www.zcr.cz 90-92 ČELEĎOVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 91 Tabulka I: Podrobné složení respondentů v dotazníkovém řízení Celkem Dotazováno v ústavu Pohlaví Věk Vzdělání ZKUŠENOSTI S PRACÍ LÉKAŘSKÉ POSUDKOVÉ SLUŽBY ano ne muž žena do 40 let 41–50 let 51–60 let více než 60 let základní, bez maturity střední s maturitou vysokoškolské N 500 101 399 206 294 116 113 183 88 292 170 37 % 100 20 80 41 58 23 23 37 18 59 34 7 vlastní blízká osoba 362 138 72 28 Osobní zkušenost s prací lékařské posudkové služby (N = 500, údaje v %) Ano, v souvislosti se zdravotní situací blízké osoby 28 % Ano, v souvislosti s vlastní zdravotní situací i zdravotní situací blízké osoby 7% Ano, v souvislosti s vlastní zdravotní situací 65 % Graf I: Osobní zkušenosti s prací lékaře posudkové služby Hodnocení osobního jednání s lékařem/lékaři posudkové služby (N = 500, údaje v %) Věcné a bezkonfliktní 59 % Nevím, už si to nepamatuji 2% Lehce konfliktní 27 % Velmi konfliktní 12 % Graf II: Hodnocení návštěvy posudkového lékaře 1) Osobní zkušenost s lékařskou posudkovou službou (graf 1): a) 65 % respondentů navštívilo posudkového lékaře pouze v souvislosti se svou vlastní zdravotní situací. b) 7 % kontaktovalo posudkového lékaře nejen kvůli své zdravotní situaci, ale také kvůli www.zcr.cz zdravotní situaci některé své blízké osoby. c) 28 % dotázaných navštívilo posudkového lékaře pouze kvůli zdravotní situaci blízké osoby. d) Lékaře posudkové služby kontaktovaly v souvislosti se zdravotním stavem jiné osoby častěji ženy než muži. e) Více osob, které navštívily posudkového lékaře kvůli blízké osobě, je mezi lidmi s vysokoškolským vzděláním. f) Osoby blízké, kvůli kterým lidé kontaktovali posudkového lékaře, měly tyto charakteristiky: – ve více než polovině případů se jednalo o lidi starší 60 let, – častěji se jednalo o ženy, – z hlediska rodinného stavu to byli nejčastěji rodiče. g) Jednoznačně nejvíce osob má zkušenost s lékařem Okresní správy sociálního zabezpečení (73 %), nejméně s lékaři úřadu práce (4 %). 2) Důvod návštěvy posudkového lékaře: a) 65% respondentů navštívilo posudkového lékaře z důvodu vyřízení invalidního důchodu. b) 19 % oslovených navštívilo posudkového lékaře z důvodu získání výhod pro těžce zdravotně postižené osoby a získání sociálních příspěvků a 15 % z důvodu získání příspěvku na péči. c) Lidé nad 60 let navštívili posudkové lékaře častěji (31 %) než ostatní věkové skupiny kvůli mimořádným výhodám pro těžce zdravotně postižené občany a sociálním dávkám a také kvůli zvýšení důchodu pro bezmocnost. d) Příspěvek na péči častěji vyřizují jiné osoby, než kterým je určen (30 %). 3) Hodnocení návštěvy posudkového lékaře (graf II): a) 59 % respondentů, kteří mají osobní zkušenost s lékařem posudkové služby, hodnotí jednání s ním jako věcné a bezkonfliktní. b) 27 % dotázaných označilo jednání jako lehce konfliktní. c) 12 % respondentů považovalo jednání s posudkovým lékařem za velmi konfliktní. d) Lidé, kteří byli u posudkového lékaře pouze kvůli svému zdravotnímu stavu, hodnotí jeho jednání častěji jako velmi konfliktní (14 %). e) Lidé, kteří řešili zdravotní stav blízké osoby, se častěji než průměr domnívají, že jednání lékaře bylo mírně konfliktní (34 %). 4) Výsledek posouzení zdravotního stavu (graf III): a) 61 % osob odešlo od posudkového lékaře spokojeno, neboť posudek odpovídal jejich zdravotnímu stavu a oni požadovanou dávku získali. b) 19 % klientů sice nebylo s posudkem spokojeno a v tomto smyslu se cítilo poškozeno, ale požadovanou dávku či osvědčení získala. Case manager na ministerstvu práce Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 91 90-92 ČELEĎOVÁ 22.7.2008 11:29 Stránka 92 Názor na výsledný posudek (N = 500, údaje v %) Netroufá si hodnotit, nevyzná se v tom 5% Posudek neodpovídal mému zdr. stavu, protože nehodnotil dostatečně všechny skutečnosti a pož. dávku jsem nezískal/a 8% Posudek neodpovídal mému zdr. stavu, protože nehodnotil dostatečně všechny skutečnosti, ale dávku jsem získal/a 19 % Posudek odpovídal mému zdravotnímu stavu a požadovanou dávku/uznání invalidity apod. jsem získal/a 60 % Posudek odpovídal mému zdravotnímu stavu, ale požadovanou dávku/uznání invalidity apod. jsem nezískal/a 8% Graf III: Výsledek posouzení zdravotního stavu Myslíte si, že se stává, že se posudkový lékař sociálního zabezpečení ve svém posudku mýlí? (N = 500, údaje v %) Ano, myslím, že se občas mýlí, ale není to úmysl 46 % Ne 15 % Ano, myslím, že se občas mýlí, a to zcela úmyslně 25 % Nevím, má málo zkušeností 15 % Graf IV: Hodnocení lékařské posudkové služby a rozhodování lékařů c) 16 % osob dávku nezískalo a z toho se jen 8 % se cítilo poškozeno posudkem, který jim lékař vystavil. d) 39 % občanů se domnívá, že posudková služba funguje dobře, bez problému. e) 6 % dotázaných uvedlo, že jednání posudkového lékaře bylo ohleduplné a korektní. f) 13 % občanů si stěžovalo na dlouhou dobu vyřizování žádosti. g) 12 % dotázaných si myslí, že lékařská posudková služba obecně funguje špatně. 4) Hodnocení lékařské posudkové služby a rozhodování lékařů (graf IV): a) 61 % osob souhlasí s výrokem, že „práce posudkového lékaře je společensky prospěšná a užitečná“. b) 59 % lidí se domnívá, že posuzování zdravotního stavu, které v současnosti provádí posudkoví lékaři, by mělo být svěřeno praktickým lékařům. c) 46 % respondentů se domnívá, že posudkový lékař se občas mýlí, ale neúmyslně. 92 Case manager na ministerstvu práce Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 d) 25 % lidí je přesvědčeno, že posudkoví lékaři se občas mýlí, a to úmyslně. e) 91% dotázaných uvedlo, že je potřeba zvýšit informovanost občanů o problematice posuzování zdravotního stavu. Závěr Z výzkumu vyplývá, že většina oslovených je o potřebnosti lékařské posudkové služby přesvědčena a domnívá se, že posouzení zdravotního stavu pro účely následného poskytnutí sociální dávky či služby je nezbytné pro zajištění osob, které se ocitly v nepříznivé sociální situaci. Tři čtvrtiny lidí souhlasí s názorem, že posouzení zdravotního stavu posudkovým lékařem pro účely poskytnutí sociální dávky, uznání invalidity apod., je potřebné pro zamezení plýtvání peněz daňových poplatníků. Lze však považovat za varující, že čtvrtina respondentů, kteří mají zkušenost s lékařskou posudkovou službou, se domnívá, že se posudkový lékař mýlí úmyslně.Více než polovina klientů odešla od po- sudkového lékaře spokojena, neboť posudek odpovídal podle jejich mínění zdravotnímu stavu a následně požadovanou dávku získali. Ze závěrů šetření můžeme dovodit, že zejména díky nedostatku informovanosti veřejnosti o práci lékařské posudkové služby a z nepochopení smyslu práce posudkových lékařů dochází k interpersonálním, ale i intrapersonálním konfliktům. Negativní vnímání lékařské posudkové služby veřejností podporuje i prezentování laických názorů na činnost lékařské posudkové služby v médiích. Domníváme se, že naplněním role posudkové lékaře jako case managera lze zlepšit prestiž lékařské posudkové služby nejen v očích laické, ale i odborné veřejnosti. SOUHRN Dotazníkové šetření MPSV „Názory laické veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ potvrdilo předpoklad potřeby zvýšení informovanost veřejnosti o obsahu činnosti lékařské posudkové služby Téměř všichni dotázaní se domnívají, že posouzení zdravotního stavu posudkovým lékařem je nezbytné a tři čtvrtiny lidí souhlasí s názorem, že by se mělo zamezit plýtvání peněz daňových poplatníků. Se závěry posouzení souhlasí však většinou jen ti, kterým bylo „posudkově“ vyhověno a následně přiznána požadovaná dávka.V podstatě všichni oslovení se shodují, že je zapotřebí zvýšit povědomí veřejnosti o činnosti lékařské posudkové služby. Zde nastává významná úloha posudkového lékaře, který by se měl stát case managerem svého klienta/pacienta, poskytnout mu požadované informace v potřebné kvalitě a kvantitě a tak jej provést labyrintem systému sociálního zabezpečení. Navíc zůstává nedoceněna role referentek ČSSZ a úřadů práce či tajemnic posudkových komisí MPSV, které je třeba zahrnout do široké definice činnosti case managementu v lékařské posudkové službě. Klíčová slova: lékařská posudková služba, ministerstvo práce a sociálních věcí, dotazníkové šetření, case management, case manager Literatura – Matoušek,O. a kol.: Metody a řízení sociální práce, Portál Praha, 2003. – Matoušek,O., Koláčková,J., Kodymová, P.: Sociální práce v praxi, Portál Praha, 2005. – Průša,L.: Ekonomie sociálních služeb, 2. vydání,ASPI Praha a.s., 2007. – Závěrečná zpráva dotazníkového šetření „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného společností Faktum Invenio pro MPSV. – Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě. ■ www.zcr.cz 93 Zpráva 2 22.7.2008 11:29 Stránka 93 Európa v Praze Ve dnech 5.–7. června 2008 se uskutečnil v Praze XVII. kongres Evropské asociace posudkových a revizních lékařů (EUMASS), která sdružuje posudkové a revizní lékaře pracující v pojišťovnách a v sociálním zabezpečení. Záštitu nad kongresem EUMASS převzali ministr práce a sociálních věcí Petr Nečas, primátor hlavního města Prahy Pavel Bém a podporu poskytl předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně Jaroslav Blahoš. Jednání 292 lékařů z 25 zemí světa slavnostně zahájil ministr práce a sociálních věcí a ocenil, že se akce mezinárodního významu koná vůbec poprvé v nové členské zemi Evropské unie. Kromě zástupců 16 členských zemí EUMASS a dalších států Evropy přijeli účastníci i z tak vzdálených míst, jako je Brazílie,Aruba, Kanada, USA či Nizozemské Antily. Na kongresu, jehož hlavním tématem byly „Chronické nemoci a jejich dopad na zdravotní péči a sociální zabezpečení, včetně ekonomických hledisek“, zazněla nejen odborná lékařská témata, ale i témata důležitá pro budoucnost, jak předpověděl ve svém úvodním vystoupení profesor Jaroslav Blahoš, předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Patnáct řečníků plenárního zasedání a 41 přednášejících v pracovních sekcích slova profesora Blahoše potvrdili. Rovněž všichni řečníci dostáli prohlášení prezidenta EUMASS Freddyho Faleze, že Praha je novým místem pro nová témata a nové ideály. Ve volných sděleních vystoupili uznávaní odborníci např. s problematikou zlepšení kvality a výzkumu v posudkovém lékařství, chronických nemocí a pracovní neschopnosti či naopak návratu do práce, ekonomických dopadů těchto nemocí či využití informačních technologií v sociálním zabezpečení. Mezi aktivní české účastníky plenárního zasedání patří vrchní ředitelka Lékařské posudkové služby ČSSZ a viceprezidentka EUMASS pro organizaci pražského kongresu Ljiljana Bojičová a ředitel Odboru posudkové služby MPSV Rostislav Čevela, kteří seznámili přítomné s organizací a činností lékařské posudkové služby v rezortu ministra práce a sociálních věcí. S pohledem člena PSP ČR na činnost posudkových lékařů vystoupil pan poslanec David Kafka. Ve svém vystoupení vycházel z paradigmatu, že invalidní důchod je vždy žádoucí sociální zabezpečení a předložil publiku k zamyšlení úvahy nad systémem posuzování v souvislosti se zvyšujícím se množstvím přiznaných invalidních důchodů. „Jsou lékaři tolerantní nebo www.zcr.cz štědří? Ovlivňují moderní lékařské metody činnost lékařské posudkové služby? Pracovní neschopnost pro konkrétní práci není neschopností pro každou práci. Může posudkový lékař odhalit simulanty?“ Současně vyjádřil ocenění všem posudkovým lékařům jako odvážným a výjimečným odborníkům. Další český zástupce, ředitel společnosti IZIP a.s. Tomáš Mládek, přednesl ve volných sděleních příspěvek o elektronické dostupnosti zdravotních údajů pacientů. Potřeba internetové dostupnosti nejen zdravotních údajů pacientů, ale i ostatních zdravotnických informací prostřednictvím odborných portálů zazněla i v dalších prezentacích. S přednáškou o vyhledávání zdravotnických informací na internetu zaujal posluchače G. Borgé da Silva z Francie. Vystoupení korespondovalo s myšlenkou o potřebě zlepšování vzdělání a výzkumu v posudkovém a revizním lékařství, která zazněla v prezentaci prezidenta EUMASS. Freddy Falez zdůraznil výjimečnost oboru posudkového a revizního lékařství, která je však neoddělitelně spjata s potřebou pedagogické a výzkumné činnosti.V sekci posterů reprezentovali Českou republiku Ljiljana Bojičová a Radomír Kučera z ČSSZ s tématem Současné směry v pracovní neschopnosti a invaliditě. S posterem Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby resortu MPSV se zúčastnili Libuše Čeledová a Rostislav Čevela z MPSV a Radek Ptáček z ČLK. Ve vystoupeních zaměřených na metodiku činnosti a dopady posuzování schopnosti k práci se promítala potřeba posuzování na základě klasifikace ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health – mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví), která patří do klasifikací vyvinutých WHO k aplikaci pro různá zdravotní hlediska. Řeší problém následků chorob, úrazů nebo vrozených vad napříč etiologickými diagnózami. Hodnocení reziduálního zdraví neporušených funkcí, klasifikace zdraví a zdravotních problémů je základním nástrojem při posuzování pracovní schopnosti. Slavnostní křest českého překladu MKF se uskutečnil 11. června 2008 pod záštitou děkana 1. LF UK Tomáše Zimy a publikace se tak stává dostupnou i pro českou odbornou veřejnost. MKN 10 (mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize) spolu s MKF tvoří neoddělitelnou pomůcku nejen pro všechny lékaře pracující v systému sociálního zabezpečení, ale zejména pro ostatní odborníky úzce spolupracující v rámci rehabilitace. Rada EUMASS jako představitel organizace EUMASS zřizuje podle potřeby pracovní komise. V současné době jsou dvě. Jedna zpracovává právě zmíněnou modifikaci systému MKF (ICF) pro využití v sociálním zabezpečení členských zemí EUMASS a mezinárodní srovnání sociálních systémů. Druhá pracovní skupina pro taxonomii vytváří srovnávací studii o způsobu posuzování zdravotního stavu v jednotlivých členských zemích. Česká republika, zastoupená Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR, je členem EUMASS od roku 1999, a od roku 2000 se připojila také Česká správa sociálního zabezpečení. Představitelem EUMASS je Rada složená ze zástupců členů jednotlivých zemí. Logem asociace se symbolicky se od jejího vzniku stala orámovaná modrá ležatá elipsa, v níž je menší eliptické pole zlaté barvy a v něm scéna z antické mytologie – býk (Zeus) unášející Európu, která drží v ruce Aeskulapovu hůl; stejná hůl je v pravé části znaku. Znak představuje spojení všech evropských států jako členů EUMASS (European Union of Medicine in Assurance and Social Security), ale také společné úsilí zúčastněných států při hledání optimálního řešení posuzování pracovní schopnosti k práci. Jak řekl závěrem kongresu prezident EUMASS Freddy Falez, při rekapitulaci historie Evropské asociace posudkových a revizních lékařů je třeba motivovat mladé lékaře pro práci v systému sociálního zabezpečení a na základě společné výměny zkušeností a aplikace nových medicínských vědeckých poznatků potvrdit obor posudkového a revizního lékařství jako mezinárodně uznávanou specializaci. Delegáti XVII. kongresu EUMASS ocenili pražský kongres jako nejlepší v dosavadní historii EUMASS a označili jej za inspiraci pro příští kongresy. XVIII. kongres EUMASS se uskuteční ve dnech 23.–25. září 2010 v Berlíně se zaměřením na sociální lékařství, které má v historii medicíny v Německu již dvěstěletou tradici. Bližší informace o chystaném kongresu a zprávy o činnosti EUMASS lze nalézt na internetových stránkách www.eumass.com, které jsou vedeny v oficiálních jazycích EUMASS, tj. v anglické a francouzské jazykové mutaci. Libuše Čeledová MPSV Európa v Praze Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 93 94-97 FAŤUN 22.7.2008 11:30 Stránka 94 SUMMARY: RESEARCH AND DEVELOPMENT IN ICT FOR eHEALTH Faťun M. Further development in the eHealth area means beside the straightforward social and economical benefits also a significant opportunity for suppliers of information and communication technologies. Nevertheless, their success in the increasing competition on the evolving European market demands the target-oriented development focused to the needs of users – medics, patients and health care system institutions. With the effort to map this opportunity Technology Centre AS CR prepared the study, which goal is to compare the R&D possibilities in the ICT area in the Czech Republic with the needs of the application domain and to provide information useful for effective eHealth R&D management at the system level as well as at the level of particular R&D institutions and enterprises. In the scope of this study the field research based on interviews with selected representatives of users and suppliers was done.The study was realized in the 2nd half of 2007 in the scope of the research objective Strategic Studies for Research and Development. Key words: eHealth, research, development, information and communication technologies O autorovi: Mgr. Martin Faťun – Technologické centrum AV ČR, e-mail: [email protected] 94 Výzkum a vývoj ICT pro eHealth Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Výzkum a vývoj ICT pro eHealth Studie srovnává potřeby uživatelů s nabídkou dodavatelů a ukazuje perspektivní směry pro další vývoj Martin Faťun Pod pojmem eHealth, respektive v počeštěné verzi eZdraví, se rozumí využívání informačních a komunikačních technologií (ICT) napříč celým spektrem procesů ovlivňujících oblast péče o zdraví a zdravotnictví s cílem zkvalitnění a zefektivnění zdravotní péče. Jedná se zejména o nástroje a řešení – včetně produktů, systémů a služeb – která jdou nad rámec běžných internetových aplikací. Patří sem nástroje a řešení pro zdravotnickou správu, zdravotnická zařízení a zdravotnické profesionály všech skupin, stejně jako personalizované zdravotní systémy pro pacienty a občany. Kromě bezprostředních léčebných, společenských a ekonomických přínosů pro občany, pacienty a zdravotníky představuje rozvoj eHealth také významnou příležitost pro dodavatele informačních a komunikačních technologií. Průmysl ICT v současné době disponuje potřebnými technologiemi a je připraven efektivně řešit konkrétní požadavky přicházející ze zdravotnictví. Úspěšné uplatnění se v rostoucí konkurenci na rozvíjejícím se evropském trhu eHealth však od dodavatelů vyžaduje cíleně orientovaný vývoj zaměřený na potřeby uživatelů-zdravotníků, pacientů i systémových institucí z oblasti zdravotnictví. Ve snaze zmapovat tuto příležitost připravilo Technologické centrum AV ČR studii, jejímž cílem je srovnat možnosti výzkumu a vývoje v oboru ICT v ČR s potřebami aplikační sféry a přinést tak informace, které přispějí k efektivnímu řízení výzkumu a vývoje v oblasti eHealth jak na úrovni řídící sféry, tak na úrovni jednotlivých výzkumných a vývojových institucí a podniků. Studie byla realizována ve druhé polovině roku 2007 v rámci výzkumného záměru Strategické studie pro výzkum a vývoj. Na její přípravě se podílelo rovněž sdružením Medtel, o. p. s., a společnost Markent, s. r. o. Současný stav a perspektiva Podle analýzy Evropské komise [1] se výdaje na ICT v oblasti zdravotnictví v zemích EU15 v roce 2006 přiblížily hodnotě 21 miliard eur, což v průměru představuje zhruba 2 % z celkového obratu realizovaného ve zdravotnictví. Přibližně 80 % z těchto prostředků však směřovalo do oblasti základní infrastruktury ICT a pouze 20 % prostředků bylo využito pro nákup technologií vysoce specifických pro eHealth, mezi něž patří např. elektronický zdravotní záznam, systémy elektronického objednávání k lékaři nebo systémy elektronického předepisování léků. Pro české eHealth nejsou obdobná data k dispozici, vyjdeme-li však z výše uvedených evropských trendů, k nimž se snaží Česká republika přiblížit, lze dospět k určité aproximaci. Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR v roce 2006 činily podle předběžných údajů ÚZIS 224 639 milionů Kč (z toho 88,7 % představovaly výdaj veřejné a 11,3 % výdaje soukromé). Při uvažovaném 2% podílu z této částky připadají na ICT ve zdravotnictví výdaje ve výši cca 4,5 miliardy korun, z toho 3,6 miliardy korun (80 %) na základní infrastrukturu a zbylých 0,9 miliardy korun na specializované technologie pro eHealth. Celkový trh ICT v ČR dosáhl v roce 2006 hodnoty téměř 82,2 miliardy Kč (podle analytické agentury IDC). ICT pro zdravotnictví by tedy měly představovat cca 5,5 % celkového trhu ICT v ČR.Výdaje na výzkum a vývoj v celém ICT sektoru v roce 2006 dosáhly v roce 5275 mil. Kč (podle ČSÚ).Výzkumu a vývoji ICT pro zdravotnictví by tedy měla odpovídat poměrná část ve výši cca 290 milionů Kč. Jiný pohled na problematiku eHealth vychází z grafu 1, který ukazuje využití inter- www.zcr.cz 94-97 FAŤUN 22.7.2008 11:30 Stránka 95 jednotlivci celkem 16+ muži ženy 6,7 16–24 let 25–34 let 35–44 let 45–54 let 55–64 let 64 a více let 6,7 základní střední bez maturity střední s maturitou vyšokoškolské uživatelé internetu 9,3 22,6 15,1 11,7 8,6 – 30,8 13,6 25,2 14,9 27,7 29,3 11,7 6,6 31,9 2,0 39,2 2,1 3,7 – 6,8 18,6 15,1 24,9 25,3 podíl z počtu jednotlivců/uživatelů internetu v dané skupině Graf 1: Podíl jednotlivců používajících internet k vyhledávání informací o zdraví, 2005 (zdroj: Šetření o využívání ICT v domácnostech, ČSÚ) – Uživatelé videokonference 38 multimediální e-mail 31 8 farmakologické informační systémy 8 31 8 15 17 58 8 54 8 46 23 – 46 15 23 znalostní databáze 23 23 25 satelitní přenos dat systémy počítačem podporované diagnostiky 31 46 mobilní zařízení využití prostředků virtuální reality 8 31 69 15 46 8 38 používáme a neplánujeme žádné změny – používáme a plánujeme jejich úpravu nepoužíváme, ale plánujeme jejich zavedení nepoužíváme a ani neplánujeme jejich zavedení Základ: uživatelé Graf 1I: Využití technologií v oblasti telekonzultací a expertních služeb (% z počtu respondentů) (zdroj:TC AV ČR) netu jednotlivci k vyhledávání informací o zdraví (ČSÚ, [2]). Procento uživatelů internetu zajímajících se o zdraví stoupá s věkem uživatelů (až na bezmála 40 % uživatelů starších 64 let).Vztáhneme-li však počet zájemců o zdraví na internetu k celé populaci, zjistíme, že jejich procento stoupá cca do 40 let věku (téměř 15 % celkové populace mezi 35 až 44 lety) a u starších ročníků naopak opět prudce klesá s tím, jak se snižuje dostupnost internetu pro tyto starší věkové skupiny (až ke 2 % celkové populace nad 64 let). S postupným stárnutím populace zběhlé v používání internetu však lze v souladu s první křivkou očekávat výrazný nárůst zájmu zejména starší generace o informace o zdraví na internetu. www.zcr.cz Typologie aplikací Pro potřeby průzkumu poptávky po různých typech aplikací byla vypracována jejich typologie a aplikace byly rozčleněny do devíti skupin (členění bylo vytvořeno s využitím [3]): – Sdílení zdravotnické dokumentace – Nástroje a prostředky pro centrální ukládání, sdílení a přenos dat, včetně dat multimediálních.Tato oblast zahrnuje rovněž elektronickou identifikaci pacientů a zdravotníků, elektronické předepisování léků, zajištění bezpečnosti a správu přístupových práv. – Telekonzultace a expertní služby v různých oborech – Nástroje a prostředky pro komunikaci a kolaboraci mezi odborníky v reálném čase, včetně možnosti – – využívání obsahu znalostních databází a expertních systémů.Tato oblast zahrnuje rovněž možnosti přenosu a prezentace dat, včetně dat multimediálních. Řešení pro oblast neodkladné péče – Podobné nástroje a prostředky jako v oblasti Telekonzultace a expertní služby, avšak s možností on-line sledování životních funkcí a dalších charakteristik pacientů. Řešení pro oblast konzervativní péče – Nástroje a prostředky pro komunikaci mezi zdravotníky a pacienty. Na straně pacienta je vyžadováno robustní a intuitivní rozhraní s dobrou dostupností. Ve směru od pacienta ke zdravotníkovi tato oblast zahrnuje vzdálené monitorování životních funkcí a dalších charakteristik pacienta. Telerobotika a řešení pro oblast invazní léčby – Nástroje a prostředky pro provádění operací a lékařských výkonů na dálku. Informace o zdraví a zdravotnictví, poradenství v oblasti způsobu života, domácí péče – Nástroje a prostředky pro přímou i nepřímou komunikaci mezi zdravotníky na jedné straně a pacienty a občany na druhé straně. Na straně pacienta je vyžadováno robustní a intuitivní rozhraní s dobrou dostupností.Tato oblast zahrnuje rovněž objednávání pacientů přes internet, vzdálené monitorování životních funkcí a dalších charakteristik pacienta za účelem prevence nebo domácí léčby. Teleworking – Nástroje a prostředky pro podporu fungování zdravotnických institucí a zdravotnictví jako celku. Telekonference, dálkový trénink a výuka – Nástroje a prostředky pro podporu dalšího vzdělávání zdravotníků a pacientů. NIS a podpora administrativy – Nástroje a prostředky pro podporu administrativy ve zdravotnictví. Terénní šetření Cílem dotazníkového šetření, které pro potřeby studie realizovala společnost Markent, bylo zaprvé vytipovat perspektivní technologie pro eHealth z pohledu uživatelů a dodavatelů a zadruhé zmapovat prostředí pro výzkum a vývoj v oblasti ICT pro eHealth v ČR – zejména vývojové kapacity a motivační faktory pro zapojení uživatelů a dodavatelů do výzkumu a vývoje. Vlastí dotazníkové šetření proběhlo formou řízených rozhovorů s vybranými zástupci uživatelů a dodavatelů. Uživatelé byli v průzkumu zastoupeni celkem 13 subjekty, mezi něž patřily nemocnice a zdravotnická zařízení, instituce pečující o staré a handica- Výzkum a vývoj ICT pro eHealth Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 95 94-97 FAŤUN 22.7.2008 11:30 Stránka 96 Uživatelé úroveň specifičnosti vysoká systémy počítačem podporované diagnostiky znalostní databáze mobilní zařízení farmakologické informační systémy videokonference multimediální e-mail satelitní přenos dat využití prostředků virtuální reality nízká důležitost nepodstatné specifičnost 1 = nízká 3 = vysoká důležitost 4 = velmi důležité 1 = zcela nepodstatné důležité Základ: uživatelé Graf 1II: Názory uživatelů na důležitost a specifičnost technologií používaných v oblasti telekonzultací a expertních služeb (zdroj: TC AV ČR) Uživatelé vlastní vývoj (pomocí interních zaměstnanců) vývoj spolu s dalšími potenciálními uživateli vývoj spolu se specializovanými výzkumnými pracovišti nebo dodavateli technologií vývoj u externích subjektů sníží se zůstanou beze změny zvýší se 17 40 83 60 17 83 80 20 telů pak byly pro každou skupinu aplikací vybrány jako nejperspektivnější pro další vývoj technologie s následujícími vlastnostmi: – jsou pro uživatele důležité, – uživatelé plánují jejich rozšíření, – mají vysokou úroveň specifičnosti pro eHealth, – nejsou zatím ze strany dodavatelů dostatečně pokryty. Vybrané perspektivní technologie pro jednotlivé skupiny aplikací ukazuje tabulka 1. Druhá část průzkumu byla zaměřena na kapacity pro výzkum a vývoj v oblasti eHealth na straně uživatelů i dodavatelů a rovněž na motivace obou těchto skupin pro zapojení se do výzkumu a vývoje pro eHealth. Ze získaných odpovědí vyplývá, že uživatelé mají zájem přímo se podílet na vývoji nových technologií pro eHealth, ať už ve spolupráci s jinými uživateli nebo ve spolupráci s dodavateli. Na tuto spolupráci hodlají v budoucnu navyšovat prostředky v mnohem větší míře než na vývoj, který by probíhal u externích subjektů bez přímé účasti dodavatelů (graf 4). Obě skupiny respondentů se vcelku shodují na nejdůležitějších motivačních faktorech pro své další zapojení do výzkumu a vývoje v oblasti eHealth. U obou skupin jde o faktory související s podporou výzkumu a vývoje z veřejných zdrojů. Zatímco pro uživatele, mezi nimiž převažují nepodnikatelské subjekty, je jednoznačně klíčová především výše této podpory, pro dodavatele jako podnikatelské subjekty je důležitá hlavně kvalitní informovanost a nízká administrativní náročnost při získávání podpory z veřejných zdrojů. Základ: uživatelé Závěry a doporučení Graf 1V: Změna objemu finančních prostředků vynakládaných uživateli na výzkum a vývoj v následujících oblastech (% z počtu respondentů) (zdroj: TC AV ČR) pované občany, zdravotní pojišťovny, lékařské fakulty a další systémové instituce.V této struktuře převažovaly nepodnikatelské subjekty s vyššími výdaji na ICT (82 % respondentů nakoupilo v roce 2006 ICT za více než 2 miliony Kč a 64 % respondentů dokonce za více než 10 milionů Kč). Mezi respondenty z řad dodavatelů, kterých bylo celkem sedm, naopak převažovaly menší podnikatelské subjekty specializující se na technologie pro eHealth. V první části průzkumu byli uživatelé a dodavatelé pro každou skupinu aplikací v členění podle výše uvedené typologie dotazováni na: 96 Výzkum a vývoj ICT pro eHealth Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 – používané, respektive vyvíjené technologie, – úroveň jejich specifičnosti pro eHealth podle názoru respondenta, – míru jejich důležitosti podle názoru respondenta. Příklad grafického zpracování odpovědí získaných od uživatelů pro skupinu aplikací Telekonzultace a expertní služby ukazuje graf 2 (současný stav a další plány na využívání konkrétních technologií v této oblasti) a graf 3 (představy uživatelů o důležitosti a specifičnosti jednotlivých technologií z hlediska eHealth). Porovnáním s obdobnými grafy zachycujícími situaci na straně dodava- V uplynulém období došlo v ČR k významnému a velmi potřebnému posunu ve vnímání eHealth z hlediska státní správy. Na počátku letošního roku zpracoval Meziresortní koordinační výbor pro podporu eHealth v ČR zřízený Ministerstvem zdravotnictví ČR, ve spolupráci s Českým národním forem pro eHealth a dalšími profesními a občanskými organizacemi zabývajícími se touto problematikou, dokument Věcné záměry projektů eHealth ([4]), který popisuje žádoucí priority dalšího rozvoje eHealth. Cílem zde prezentované studie, součástí jejíž přípravy byla i diskuse s experty na problematiku eHealth u kulatého stolu, je svým dílem přispět ke zmapování oblasti eHealth z hlediska výzkumu a vývoje potřebných technologií. Na základě výsledků studie a následných diskusí lze pro oblast www.zcr.cz 94-97 FAŤUN 22.7.2008 11:30 Stránka 97 Tabulka I: Perspektivní technologie a oblasti jejich uplatnění Technologie Bezpečnostní technologie Přenos zdravotnické dokumentace přes internet a VPN Pokročilé vyhledávání a dolování znalostí Oblasti uplatnění Sdílení zdravotnické dokumentace Sdílení zdravotnické dokumentace Sdílení zdravotnické dokumentace Telekonference, dálkový trénink a výuka Znalostní databáze Videokonference Prostředky virtuální reality Satelitní přenos dat Dálkově ovládaná robotická zařízení Dálkový přenos hmatových impulzů Interaktivní TV aplikace Telekonzultace a expertní služby v různých oborech Telekonzultace a expertní služby v různých oborech Neodkladná péče Informace o zdraví a zdravotnictví, poradenství v oblasti způsobu života, domácí péče Telekonzultace a expertní služby v různých oborech Neodkladná péče Teleworking Mobilní zařízení Invazní léčba Invazní léčba Informace o zdraví a zdravotnictví, poradenství v oblasti způsobu života, domácí péče Informace o zdraví a zdravotnictví, poradenství v oblasti způsobu života, domácí péče Teleworking eLearning Telekonference, dálkový trénink a výuka RFID NIS a podpora administrativy Interaktivní webové aplikace výzkumu a vývoje formulovat následující doporučení: – Vyvíjet nová řešení v úzké spolupráci s uživateli (zdravotnickými zařízeními, zdravotními pojišťovnami a pacienty). – Zaměřit se zejména na technologie uvedené v tabulce 1. – Podílet se na vzniku obecně přijímaných standardů v oblasti eHealth, které budou v souladu se standardy EU i se současnými de facto standardy v ČR. – Respektovat oficiální i neoficiální standardy používané v oblasti eHealth. – Připravit se na rostoucí zájem o problematiku eHealth v souvislosti se stárnutím populace zběhlé v používání informačních technologií a internetu. K nezastupitelným úkolům řídicí sféry pak patří zejména vytváření předpokladů pro zvyšování zájmu zdravotníků i veřejnosti o problematiku eHealth, zakotvení konceptu eHealth v oblasti legislativy, rozvoj efektivního systému podpory výzkumu a vývoje v oblasti eHealth z veřejných zdrojů a podpora vzniku obecně přijímaných standardů v oblasti eHealth, které budou v souladu se www.zcr.cz Komentář Mají klíčový význam pro další rozvoj oblasti Dodavatelé této technologii přikládají větší význam a specifičnost pro eHealth než uživatelé Dodavatelé této technologii přikládají větší význam a specifičnost pro eHealth než uživatelé Kromě obecných řešení je zde určitý prostor pro specifické aplikace eHealth Značná konkurence mezi dodavateli Dodavatelé této technologii přikládají menší význam a specifičnost pro eHealth než uživatelé Lze očekávat růst zájmu uživatelů Je dodavateli dobře pokryto, avšak poskytuje prostor pro inovativní řešení Dodavatelé této technologii přikládají menší význam a specifičnost pro eHealth než uživatelé Lze očekávat růst zájmu uživatelů Kromě obecných řešení je zde určitý prostor pro specifické aplikace eHealth Lze očekávat růst zájmu uživatelů Lze očekávat růst zájmu uživatelů V souvislosti s rozvojem DVB-TV Je ze strany uživatelů dobře pokryto, avšak poskytuje prostor pro inovativní řešení Kromě obecných řešení je zde určitý prostor pro specifické aplikace eHealth Kromě obecných řešení je zde určitý prostor pro specifické aplikace eHealth Inovativní využití této technologie dává novým dodavatelům šanci na vstup do velmi stabilní, avšak dodavatelsky již dobře pokryté oblasti standardy EU i se současnými de facto standardy v ČR. byla realizována ve druhé polovině roku 2007 v rámci výzkumného záměru Strategické studie pro výzkum a vývoj. SOUHRN Rozvoj oblasti eHealth představuje kromě zřetelných společenských a ekonomických přínosů také významnou příležitost pro dodavatele informačních a komunikačních technologií. Jejich úspěšné uplatnění se v rostoucí konkurenci na rozvíjejícím se evropském trhu eHealth však předpokládá cíleně orientovaný vývoj zaměřený na potřeby uživatelů – zdravotníků, pacientů i systémových institucí z oblasti zdravotnictví. Ve snaze zmapovat tuto příležitost připravilo Technologické centrum AV ČR studii, jejímž cílem je srovnat možnosti výzkumu a vývoje v oboru ICT v ČR s potřebami aplikační sféry a přinést tak informace, které přispějí k efektivnímu řízení výzkumu a vývoje v oblasti eHealth jak na úrovni řídicí sféry, tak na úrovni jednotlivých výzkumných a vývojových institucí a podniků. V rámci studie bylo provedeno terénní šetření, které proběhlo formou řízených rozhovorů s vybranými zástupci uživatelů a dodavatelů. Studie Klíčová slova: eHealth, eZdraví, výzkum, vývoj, informační a komunikační technologie Literatura [1] Accelerating the Development of the eHealth Market in Europe. eHealth Taskforce report 2007. European Communities, 2007. [2] Informační technologie ve zdravotnictví. ČSÚ, 2007. http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/informacni–technologie–ve– zdravotnictvi [3] European Telemedicine Glossary of Concepts, Standards, Technologies and Users, 5th Edition. Editor: Luciano Beolchi. Information Society – European Commission, 2003. [4] Věcné záměry projektů eHealth, Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2008. http://www.mzd.cz/Pages/350-vecne-zamery-projektu-ehealth.html ■ Výzkum a vývoj ICT pro eHealth Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 97 98-101 Dvořáček 22.7.2008 11:30 Stránka 98 SUMMARY: EXPERT SYSTEM FOR ELECTRONIC PRESCRIPTION Dvořáček L. Expert system for electronic prescription is a broad-based, complex system designed to check and verify drug prescription data. It is an autonomous component that can be preferentially incorporated in the IT infrastructure (Hospital Information System – HIS). It can be also used separately, in the so-called web mode. The system can employ an extensive expert database of drug interactions and related ATC groups and works as an “expert” supporting the doctor’s decisions. Its findings are informative and the doctor can ignore the system recommendations if there is a sufficient reason to do so.The system does not decide on the doctor’s behalf – it only assists in the decision. Key system features are: Interactions and related ATC-check of interactions of drugs in the prescription against already registered prescriptions and drugs from medical records. Prospectively also check against prescriptions made recently outside a single hospital. Check against drug whitelist and blacklist – the hospital can influence the range of prescribed drugs. Check of prescription adequacy for the diagnosis – principal system feature – the main diagnosis is attached to reach prescribed drug. Eligibility of prescription in light of the doctor’s specialization. Help for the correct prescription of P-limited drugs (complicated description of prescription conditions). Statistical prescription evaluation, detection of anomalies and recording of cases when the doctor deliberately ignores the expert system’s recommendations. Key words: ePrescription, expert system for electronic prescription, drugs interactions, prescription-related ATC, prescription adequacy for the diagnosis, statistical prescription evaluation, Historical Prescription Check, experience from previous prescription-check O autorovi: Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D., Principal Business Consultant – Health, Adastra, s.r.o., Nile House, Karolinská 654/2, 186 00 Praha 8 E-mail: [email protected] 98 Expertní systém pro preskripci léků Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Expertní systém pro preskripci léků Lubomír Dvořáček Kvalita preskripce: současná situace v ČR V ČR v současné době neexistují žádné výsledky či studie vyhodnocující kvalitu farmakoterapie. Stejně tak u nás neexistuje ani žádná statistika hospitalizací pro nežádoucí účinky léků, proto můžeme v současné době skutečnou situaci v kvalitě preskripce léků jen odhadovat nebo odvodit ze zahraničních zkušeností (Pirmohamed M: BMJ 2004; 329:15–19). Citovaná studie týmu profesora klinické farmakologie Univerzity Liverpool Munira Pirmohameda vyhodnocuje situaci ve dvou velkých všeobecných nemocnicích v Merseyside (Velká Británie), se spádovou oblastí 630 tisíc obyvatel, za období šesti měsíců.V tomto období zde bylo přijato k hospitalizaci 18 820 pacientů, z toho 6,5 % pro nežádoucí účinky léků. U 16,6 % z nich pak příčinou výskytu nežádoucích účinků léků byla léková interakce, 28 pacientů zemřelo, medián délky hospitalizace byl osm dní, obsazeno těmito pacienty bylo trvale 4 % všech lůžek. Pokud tyto údaje přepočteme na poměry v České republice, dostaneme se k těmto číslům: 38 889 hospitalizací ročně pro nežádoucí účinky léků, 889 úmrtí (srovnatelný počet s úmrtími při dopravních nehodách), náklady na tyto hospitalizace odhadem 1–3 miliardy Kč/rok. Jenom z důvodů lékových interakcí dochází v ČR ročně k 6456 hospitalizacím a 148 úmrtím. Průměrný český lékař dobře zná cca 150 léčivých přípravků, na trhu v ČR je jich však přes osm tisíc. Současné znalosti říkají (Stockley 6th edition, 2005, SPC platná k 1. 1. 2006, INFOPHARM, Drug Consumption in the Netherlands), že v ČR je známo 2720 lékových interakcí charakteru kontraindikace a dalších cca 4800 závažných a velmi závažných lékových interakcí, které mohou způsobit ohrožení zdraví nebo i života. Aktuální analýzy preskripce v ČR S využitím otevřené databáze společnosti INFOPHARM, a. s., jsme za období září 2007 až květen 2008 provedli na dvě desítky analýz historické preskripce. Zkoumání jsme podrobili zaslepená data o preskripci (číslo pojištěnce i identifikace lékaře jsou zakódovány) jak zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, tak fakultních i krajských nemocnic, bývalých okresních nemocnic, ale i jednotlivých lékařů. Souhrnný analyzovaný soubor preskripce lze přitom charakterizovat těmito parametry: – hodnocena preskripce více než 60 000 preskribujících pracovišť v ČR za rok 2007, – preskripce pro více než 1,5 milionu pojištěnců všech zdravotních pojišťoven, – vstupní databáze by měla více než 14 milionů léků ve více než 22 milionech balení (v průměru vydáno 1,57 balení každého léku), – finanční hodnota této preskripce byla přes 7 mld. Kč (v průměru 318 Kč na jedno balení), – v preskripci bylo hodnoceno více než 1100 různých ATC skupin a více než 6600 různých kódů léků. V preskripci jsme vyhledávali potenciální lékové interakce (PLI) těch nejvyšších stupňů (závažné až velmi závažné – stupně 4 až 6), a také preskripci léků příbuzných ATC skupin. Naše zkušenosti přitom hovoří o tom, že: – léky s interakcí 4. až 6. stupně představují v průměru 1 % až 3 % všech nákladů na léky na předpis (recept), – léky příbuzných ATC skupin stupně P2 (spolupodání není účelné a/nebo může být i rizikové) představují dalšího až 0,5 % všech nákladů na léky, www.zcr.cz 98-101 Dvořáček 22.7.2008 11:30 Stránka 99 Obr. I: Opakovaná preskripce léku – varování systému – až 61 % lékařů (pracovišť) vstupního souboru předepisuje léky s PLI 6. stupně (velmi závažná interakce, kontraindikace), – celkem 1,4 % až 3,5 % pojištěnců s preskripcí dostává léky s PLI 4. až 6. stupně, – dalších až 0,8 % pojištěnců dostává léky příbuzných ATC skupin stupně P2, – preskripce léků s PLI 4. až 6. stupně je v naprosté většině případů (54 % až 86 %) způsobena stejným lékařem (pracovištěm), nejedná se tedy o problém nedostatečného předávání informací o léčbě, ale o problém neznalosti účinků léků, – až na výjimky v průměru 48 % až 51 % pacientů s preskripcí má ročně předepsán jenom jeden lék – u těchto pacientů nikdy nemůže nastat interakce léků, o to jsou pak všechny nálezy vztažené na pacienty významnější, – až na výjimky více než 50 % léků, které se při užívání pacienty překrývají, je předepsáno ve stejný (jeden) den. Kromě výše uvedených zjištění ve vztahu k interakcím léků lze ve vstupních souborech nalézt další „zajímavosti“: – pacienty až s 23 různými druhy léků, předepsanými jim v jeden den v jednom zdravotnickém zařízení, – pacienta se 103 různými druhy (kódy) léků v rámci jednoho roku, s 97 různými daty preskripce v roce (každý 4. den recept), pacienta se 195 léky ročně, předepsanými v celkem 900 baleních, – pacienta, jemuž jsou ve 149 případech ročně předepsány léky s PLI 4. až 6. stupně, – pacienty s velmi vysokými náklady na léky na recept (až 750 tisíc Kč měsíčně), – pracoviště (lékaře), které předepíše léky s PLI 4. až 6. stupně až ve více než 1600 případech za rok aj. www.zcr.cz Obr. II: Preskripce preparátu s omezením „P“ Obr. III: Preskripce preparátu s omezením „P“ – nápověda systému K uvedeným výsledkům nutno ještě zdůraznit, že rozsah našich nálezů je tak velký, že například u lékových interakcí omezujeme při vyhledávání období spolupodání léků maximálně na 90 dnů (3 měsíce) a v detailních elektronických výstupních sestavách navíc zobrazujeme například u lékových interakcí jen ty případy, kdy lékaři předepisující oba interagující léky jsou tatáž osoba. Jak je vidět, tak nejen zahraniční studie, ale i uvedené výsledky rozsáhlého šetření v ČR ukazují na opodstatněnost existence expertních systémů pro preskripci léků. Expertní systém pro preskripci léků („ePreskripce“) Obecně má komplexní expertní systém různou šíří funkcionality. Dnes je většinou s velmi omezenou funkčností součástí dodávek komplexních nemocničních informačních systémů například v Anglii v síti University College London Hospital Trust (LogicaCMG, JAC Computer Services Ltd.), ve zdravotnických zařízeních v Dánsku, Finsku a Švédsku (Danish Defence Health Services, Healthcare of Faroe Island, Kennedy Institute Statens, Landstinget aj.). V České republice jsou známa také další řešení, například projekt 2C06022 v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (STAPRO), webová aplikace ELRES-MEDIWEB, ePrescription IBM ACURE Server, řešení ICZ či lokální řešení v některých nemocnicích moravskoslezského kraje a v některých dalších zdravotnických zařízeních. Co není „ePreskripce“: systém s funkcionalitou omezenou na problematiku vystavení receptu lékařem („do počítače“) a na následný elektronický transport receptu do lékárny. Většinou slouží k „nasměrování“ realizace preskripce do vybrané – nemocniční – lékárny. Co je „ePreskripce“: komplexní systém, který umožňuje například: – vytvoření receptu s plně zkontrolovanou preskripcí, – snížení pracnosti při vystavování receptu, – přiřazení hlavní diagnózy onemocnění ke každému předepisovanému léku, – využití standardních preskripčních schémat pro vybrané diagnózy, – automatickou kontrolu platnosti receptu před jeho realizací, – zabránění výdeje léků na recepty s prošlou platností, – zabránění zneužití a padělání receptů, – evidenci preskripce, – využití dalších expertních systémů při preskripci léků (antibiotická léčba aj.), – zpracování on-line statistik preskripce včetně analýz využívajících vazby preskripce k diagnóze, popřípadě vazby preskripce k provedenému výkonu, – vytváření databází lékových postupů aj. V každém prostředí (ambulance, nemocnice, webová aplikace) systém pro preskripci musí zajišťovat převzetí aktuálních verzí těchto většinou veřejně dostupných číselníků: – číselník diagnóz MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí), – číselník HVLP (hromadně vyráběné léčivé přípravky), Expertní systém pro preskripci léků Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 99 98-101 Dvořáček 22.7.2008 11:30 Stránka 100 – číselník IPLP (individuálně připravované léčivé přípravky), – číselník preskripčních omezení, – číselník indikačních omezení aj. Dál také systém pracuje se souborem pacientů, souborem lékařů, může využívat také informace o poskytnuté péči (soubor výkonů), pozitivní list nebo negativní list léků, soubor s historií dosavadní preskripce aj. Expertní systém pro preskripci léků tedy je komplexní systém pro kontrolu a verifikaci dat při předepisování léků. Z hlediska architektury to může to být autonomní komponenta, určená pro zabudování do IT infrastruktury nemocnice (nemocničního informačního systému – NIS) – tento způsob je nutno považovat za preferovaný. Může však být provozován i izolovaně v tzv. webovém modu. Systém může využívat dnes již rozsáhlou expertní databázi lékových interakcí a příbuzných ATC skupin (Infopharm, a.s.). Kromě běžných kontrol (odbornost lékaře ve vazbě na preskripci) funguje jako „expert“ podporující rozhodování lékaře. Zjištění mají informativní charakter, lékař může doporučení ignorovat, jsou-li k tomu dostatečné důvody. Systém tedy za lékaře nerozhoduje, je jenom jeho pomocníkem. Obr. IV: Preskripce interagujících léků Obr.V: Preskripce interagujících léků – detail upozornění Výčet základních funkcí: – „Nápověda“ pro správnou preskripci léků s omezením „P“, kontrola duplicitní preskripce (obr. 1, 2, 3), – Interakce a příbuzné ATC – kontrola lékových interakcí léků na receptu, kontrola lékových interakcí proti již zapsaným receptům (nejen léky na recept – v nemocnici například i léky z lékařských dekurzů, zvlášť účtované léčivé přípravky – ZULPy z dokladů 03 aj.) – (obr. 4, 5), – kontrola proti pozitivnímu a negativnímu listu léků – možnost ovlivnění sortimentu předepisovaných léků, – kontrola adekvátnosti preskripce k diagnóze/zásadní – hlavní diagnóza připojena ke každému předepisovanému léku, což umožňuje široké analytické možnosti, – oprávněnost preskripce ve vztahu k odbornosti lékaře (obr. 6, 7), 100 Expertní systém pro preskripci léků Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Obr.VI: Preskripce léků s odbornostnímomezením – fatální chyba Obr.VII: Preskripce léků s odbornostním omezením – fatální chyba – hlášení – statistické vyhodnocení preskripce, detekce anomálií i evidence případů, kdy lékař vědomě ignoruje doporučení expertního systému, – příprava na komunikaci s centrálním datovým úložištěm a na kontroly využívající dat CÚR (centrální úložiště Rp), – spolupráce s existujícími zdravotnickými softwary – systém by měl být vybaven programátorským rozhraním (application programming interface – API) v podobě tzv. webových služeb a měl by spolupracovat s jakýmkoliv softwarem, který umí komunikovat prostřednictvím těchto služeb. Základní funkcí aplikace je tvorba receptu – v integrálním režimu se při ambulantním vyšetření/ošetření z NIS či z jiného lékařského informačního systému přebírá datum preskripce, číslo pacienta (pojištěnce), diagnóza, popřípadě výkon, číslo (identifikace) lékaře. Převzatou diagnózu může lékař přepsat s ohledem na možnost existence více diagnóz v ambulantním záznamu pacienta, pak však vždy následuje nutná kontrola na číselník diagnóz (MKN-10), či případně na existenci/neexistenci takové diagnózy v dosavadních datech o poskytnuté péči pacienta. Diagnózu lze zapsat také přímo, nebo hledat v databázi podle názvu, kódu jejích částí. Diagnóza se přiřazuje ke každému léku na receptu (může být stejná či různá). Aplikace k převzatým údajům doplní jméno a příjmení pacienta, příslušnost ke zdravotní pojišťovně (ZP), popřípadě se lékaři zobrazí správný název diagnózy. Mohou se zobrazit předchozí lékové záznamy pacienta, přičemž předepisující lékař může buď převzít celý již existující recept z předchozích lékových záznamů pacienta, zapsat kód léku (nebo jeho název, či část názvu), vyhledat lék v číselníku léků podle názvu, jeho části, podle ATC skupiny či její části či podle kódu léku nebo jeho části atp., nebo může vyvolat určenou klávesou předdefinovanou preskripci pro danou diagnózu. www.zcr.cz 98-101 Dvořáček 22.7.2008 11:30 Stránka 101 Aplikace ke kódu léku vždy doplní název léku, zkontroluje případné preskripční nebo indikační omezení, umožňuje zobrazit celé slovní vyjádření s popisem příslušného omezení například u preparátů typu „P“. Ukázka takové reakce systému je na obr. 2 a obr. 3: Na obr. 2 lékař přihlášený jako kardiolog předepisuje lék ze skupiny statinů – poli ATC je zadáno C10AA. Aplikace upozorňuje, že se jedná o preparát s preskripčním omezením. Pokud předepisující lékař podmínky v tomto případě zná, „vezme zjištěné skutečnosti na vědomí“ stiskem červeně podbarvené klávesy se stejným označení – preskripce může pokračovat, systém pouze vytváří záznam do speciálního logovského souboru. Pokud mu omezení není známo, může stiskem klávesy „+“ otevřít kompletní textovou informaci k danému omezení a dál se rozhodnout (viz obr. 3). Aplikace současně na pozadí provede kontrolu na interakce léků a na preskripci příbuzných ATC skupin, a to vždy nad celou dostupnou databází léků pro daného pacienta. Na obr. 4 je ukázka preskripce interagujících léků – lékař (internista) se pro Dg. J020 pokouší předepsat nesteroidní protizánětlivý lék z ATC skupiny M01AX (nimesulid). Systém vrací nejdříve souhrnné varovné hlášení, neboť tato ATC skupina je v lékové interakci celkové závažnosti stupně 6, klinické závažnosti stupně 5, úrovně literatury stupně 8 (hepatotoxicita), a to s lékem ATC skupiny M01AB05 předepsaným témuž pacientovi v nedávné minulosti (překrývající se interval léků max. 90 dní – viz text). Pokud lékař tuto interakci nezná, může opět pomocí „+“ zobrazit detailní informaci (viz obr. 5). Zde se dozví souhrnné údaje o přípravku AULIN, mechanismus účinků (oba interagující léky jsou hepatotoxické, jejich současné podávání není účelné), a další informace. Nad celou dostupnou databází léků se současně provádí kontrola na vystavení či realizaci receptu se stejným lékem (stejnou účinnou látkou) pro daného pacienta v určeném intervalu. Tímto způsobem je předepisující lékař upozorněn na „duplicitní preskripci“. Na obr. 1 je ukázka takové reakce expertního systému: lékař přihlášený jako internista se dne 6. 4. 2008 pokouší předepsat lék Stugeron (v poli „název léku“ zadáno „stuge“ při Dg. I70, nabízí se dva léky s tímto názvem z číselníku léků). Expertní systém vrací zpět zjištění, že stejný lék předepsal již dne 3. 4. 2008 (bez diagnózy) praktický lékař pro dospělé a navíc stejný lék dne 4. 4. 2008 předepsal pro Dg. I70 lékař internista. www.zcr.cz Stejně proběhne na pozadí kontrola na soulad preskripce s pozitivním listem léků, je-li používán. Je-li k dispozici aktuální seznam výjimek schválených revizními lékaři zdravotních pojišťoven, mohla by aplikace zajistit, aby již při tvorbě receptu nedošlo ke kolizi se schválenou výjimkou podle dostupných parametrů (platnost výjimky, žádající lékař, kód a typ preparátu, povolené množství atp.). Systém by měl také umět ošetřit další specifika preskripce v ČR (léky pro vojáky z povolání aj.). V případě tvorby nového receptu se pořídí počet balení léku a dávkování, na recept je možno zapsat všechny další doplňující údaje v souladu s legislativou. Konečným potvrzením správnosti preskripce se recept vytiskne včetně případných čárových kódů a uloží se do databáze. Při tvorbě receptu aplikace rozlišuje fatální chyby – v preskripci nelze pokračovat např. při zjištění neexistence položky receptu v číselníku (lékařů, pacientů, diagnóz, léků atp.), nesouladu odbornosti preskribujícího s indikačním omezením aj. Na obr. 6 a obr. 7 je ukázka takové reakce expertního systému: na obr. 6 se lékař přihlášený jako internista pokouší dne 6. 4. 2008 předepsat lék Agolutin (v poli názvu léku je zadáno „agoluti“) při Dg. I70. Systém na tuto fatální chybu reaguje hlášením podle obr. 7 – lékař této odbornosti nemůže předepsat uvedený lék. Naopak varovná hlášení z kontroly expertního systému upozorňující na nesrovnalosti nebrání v realizaci preskripce – do věty preskripce se však ukládá příznak „realizace preskripce přes doporučení expertního sytému“, přičemž o takové události se vytváří zvláštní identifikující záznam ve speciálním souboru (datum, čas, identifikace pacienta a lékaře, identifikace výstupu expertního systému atp.). Významnou částí funkcionality expertního systému pro preskripci jsou statistiky, které můžeme rozdělit na ekonomické a medicínské. Ekonomické statistiky pracují zejména s položkami, jako jsou počet balení, cena/úhrada aj. Samozřejmostí jsou časové řady za předchozí období, stejně jako on-line sledování spotřeby léků podle nejrůznějších kritérií, včetně průběžné kontroly limitů nákladů na léky stanovených zdravotními pojišťovnami. Medicínské statistiky umožňují parametrické sestavování přehledů podle individuálních potřeb například s parametry pohlaví, věk, Dg., ATC skupina, balení, úhrady, DDD, originální/generické preparáty, období, dodavatelé aj. Závěr Výsledkem činnosti popsaného expertního systému pro preskripci léků je mimořádně rychlé a jednoduché vystavení receptu pro konkrétního pacienta, přičemž tato preskripce je prakticky stoprocentně zkontrolována tak, že k odmítnutí úhrady léků ze strany zdravotních pojišťoven může dojít snad pouze v případech zjištěného nesouladu se zdravotním stavem pacienta na základě šetření v jeho zdravotnické dokumentaci. Aplikace realizuje vazbu preskripce na diagnózu (každého léku), popřípadě na nosný lékařský výkon (podle dostupnosti znalostní databáze), upozorňuje na možný nesoulad preskripce s moderními poznatky při léčbě určitých druhů onemocnění (podle připojených expertních systémů – léčba ATB, léčba hypertenze, aj.), kontroluje možné interakce s aktuální i předchozí preskripcí pacienta, a to nejen u léků na recept, ale i u léků za hospitalizace a dalších ZULů (jsou-li tyto údaje dostupné), kontroluje soulad preskripce s pozitivním listem léků či omezení daná negativním listem léků, kontroluje soulad preskripce s preskripčními a indikačními omezeními, se stanovenými limity zdravotních pojišťoven aj. Veškerá kontrolní a expertní činnost aplikace probíhá „na pozadí“, aniž by byl předepisující lékař jakkoliv zdržován otvírám nejrůznějších dialogových oken či nucen k hodnocení bzobrazených dat. Všechny země využívající takovéto aplikace „ePreskripce“ jednoznačně dokladují vysoké úspory v nákladech na léky. Například v Dánsku vykazuje používání takovéhoto systému při 18 milionech receptů za rok (srovnej jen VZP ČR cca 41 mil. receptů za rok 2004) úsporu nákladů na léky ve výši 12,6 mil. EUR ročně. Expertní systém pro preskripci však kromě úspor nákladů poskytuje významnou měrou možnost ochrany pacientů před chybnou farmakoterapií a významně tak podporuje kvalitu poskytované zdravotní péče. Klíčová slova: ePreskripce, expertní systém pro preskripci, lékové interakce, preskripce příbuzných ATC skupin, preskripce odpovídající diagnóze, kontroly historické preskripce, zkušenosti z kontrol preskripce Text článku vznikl na základě přednášky přednesené v Hradci Králové na konferenci Internet ve státní správě a samosprávě (ISSS 2008, 6.–8. 4. 2008) ■ Expertní systém pro preskripci léků Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 101 102-103 VONDRÁČEK 22.7.2008 11:30 Stránka 102 SUMMARY: COMMUNICATION PROBLEMS IN HEALTH SERVICES Vondráček L., Holcát M. Authors refer to problems with mutual communication in the course of health services. They describe the whole problem from the health care staff position and support their standpoints with concrete examples. They ponder the roots of disturbances in the communication and recommend how to improve this stage. Key words: communication, health services, roots of disturbances O autorech: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, OVAK, FN Motol e-mail: lubomí[email protected] MUDr. Martin Holcát, MBA, náměstek pro LPP FN Motol 102 Komunikace a její problémy ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Komunikace a její problémy ve zdravotnictví Lubomír Vondráček, Martin Holcát Komunikace a problémy s ní se dostávají v současné době do popředí zájmu jedinců i celé společnosti, laiků i odborníků, specializovaných institucí. Komunikace při poskytování zdravotní péče je často řešena pouze z pohledu těch, kteří péči vyžadují a kterým je péče poskytována, případně z pohledu těch, kteří poskytovanou péči hradí. Je však na místě také znát, jak komunikaci při poskytování zdravotní péče vnímají ti, kteří péči v praxi skutečně poskytují, jaké zkušenosti mají se vzájemnou komunikací a jaké přináší v praxi problémy. Je nepochybné, že problém nedobré komunikace je problém celospolečenský, a to nikoliv jenom v České republice. Bylo by proto chybou vytrhnout jeden resort a chtít, aby měl jinou morálku, jiný žebříček hodnot a jinou komunikaci než ostatní resorty ve společnosti. Pokud chceme kvalifikovaně hovořit o problému komunikace, posuzovat a vyvozovat závěry ze zjištění komunikace při poskytování zdravotní péče, tedy z poruch nebo špatné komunikace, pak nesmíme problém komunikace zúžit na špatnou komunikaci mezi lékařem a pacientem. Nedobrá komunikace je ve zdravotnictví obecně, a to jak mezi ošetřujícím lékařem a pacientem, tak mezi lékaři, mezi lékaři a sestrami, mezi sestrami navzájem stejně jako mezi lůžkovým a ambulantním zařízením i mezi nemocnicemi, ale i mezi pacienty navzájem, mezi pacienty a doprovodem jiného pacienta. Posuzujeme-li problém poruch komunikace při poskytování zdravotní péče, pak musíme vycházet jak z právních předpisů, tak i z etických kodexů, ale i z celospolečenského klimatu. Listina základních práv a svobod v čl. 1 stanovuje, že lidé jsou svobodni a rovni v lidské důstojnosti i v právech, základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné. Právní předpis nejvyšší právní síly vysloveně uvádí „lidé“, tedy všichni lidé bez rozdílu. Předpis tedy nedělá rozdíl a garantuje stejná práva jak pacientovi, tak i ošetřujícímu lékaři. Tedy předpis ukládá rovnost obou subjektů vztahu včetně povinnosti vzájemně respektovat lidskou důstojnost. Listina uvádí, že lidé jsou svobodni, tedy pacient i lékař je svobodný ve svém rozhodování. S právem na svobodu rozhodování však koresponduje odpovědnost za své svobodné rozhodnutí. Pacienti akcentují svá práva a odmítají nést za realizaci svého práva odpovědnost. V praxi jsme svědky toho, že pacient využije svého práva a svobodně rozhodne o odmítnutí doporučeného výkonu, ale již odmítá nést odpovědnost za následek svého rozhodnutí a odpovědnost za neúspěch léčby přenáší na ošetřujícího (30 % pacientů nebere léky jak byly ordinovány). Listina uvádí, že jsme si všichni rovni v důstojnosti. Praxe ale ukazuje, že v současné době tomu tak není. Stejná dikce lékaře vůči pacientovi je hodnocena zcela jinak než totožná, užije-li stejný výraz pacient. Současná společnost akceptuje a omlouvá všechny excesy chování pacientů vůči lékařům a sestrám s argumentem, že jsou kvalifikovaní odborníci. Tedy společnost i pacienti místo toho, aby ocenili odbornost poskytovatelů zdravotní péče, ukládají zdravotníkům povinnost trpět ponižování jejich lidské důstojnosti akceptováním verbálních i brachiálních útoků. www.zcr.cz 102-103 VONDRÁČEK 22.7.2008 11:30 Stránka 103 Listina uvádí, že jsme si všichni rovni v právech. Skutečností ovšem je, že institut stížnosti na lékaře nebo sestru může pacient beztrestně zneužít, avšak lékař či sestra institut stížnosti nemohou ani využít, neboť oproti pacientovi si lékař nemá na chování pacienta kde stěžovat. Pacient může podat trestní oznámení na lékaře, pokud má pocit, že byl krácen ve svých právech, tedy pokud má pocit, že mu byl způsoben trestný čin ublížení na zdraví, případně trestný čin těžké ujmy na zdraví. Trestní oznámení podávajícího nic nestojí. Obhajoba lékaře, který se úspěšně vyviní, tedy lékaře, který prokáže, že trestný čin nespáchal, již bezplatná není. Problém komunikace podporuje fakt, že poskytování zdravotní péče není přesně definováno. Osobně máme za to, že poskytování zdravotní péče je specifická činnost mající některé znaky služby a jiných činností. Jsou názory, že je to svobodné povolání, jiní říkají, že je to podnikání. Nejčastěji se poskytování zdravotní péče definuje jako služba. To vede k situaci, kdy lékaři a sestry nejsou chápáni jako odborníci poskytující kvalitní odbornou péčí, chceme-li, zdravotnickou službu, ale jsou vnímáni jako dobře placené služky, a to se vším špatným, co k tomu vede, tedy že se k lékařům a sestrám lidé chovají jako ke služkám a často ani ne jako k jiným zaměstnancům poskytujícím služby. Od sester můžeme slyšet, že se pacientky k nim chovají tak, jak by si nedovolily chovat se ke své kadeřnici. Příčiny poruch komunikace při poskytování zdravotní péče nejsou jen v samotném zdravotnictví. Poruchy komunikace začínají v rodině, kde nejsou děti učeny základům pravidel mezilidského styku pro akcentaci své osobnosti. Svůj díl má nepochybně škola, která poskytuje odborné znalosti, ale prokazuje naprostou absenci výchovy. Chybí kladné vzory, odborné i lidské. Záporných je dost a mají stále větší vliv na společnost, zejména na mladší generaci, www.zcr.cz která verbální agresivitu často již považuje za normu. Používají-li hrdinové v TV pořadech, politici při oficiálních jednáních či umělci zcela běžně vulgární terminologii, je obtížné chtít, aby tato terminologie nepronikla do všech činností včetně poskytování zdravotní péče. K poruchám komunikace dochází také tím, že ve vztahu pacient–zdravotník jsou neustále akcentována pouze práva pacientů a povinnosti poskytovatelů zdravotní péče.To vede k rozladám a vyhasínání na straně poskytovatelů zdravotní péče. Ať chceme či nechceme, je fakt, že kvalita i rozsah poskytování zdravotní péče jsou mimo jiné limitovány ekonomikou, a to celé společnosti i konkrétního zdravotnického zařízení.Tuto skutečnost nemůže ovlivnit jeden konkrétní zaměstnanec, lékař nebo sestra. Přesto se právě na něj obrací zloba pacienta, který nebyl uspokojen ve svém požadavku, a to i v případě, že požadavek je více než nereálný (např. doprava na převazy vrtulníkem). Důsledkem chybné komunikace je vzájemná nedůvěra, tím horší zdravotní péče, u zdravotníků vyhasínání a jejich odchod ze zdravotnictví, ale také do zahraničí, kde je jejich postavení, společenské i finanční, nepochybně lepší. Špatná komunikace vede k nárůstu stížností pacientů, přibývá jejich trestních oznámení a žalob o odškodné. Požadavek na zlepšení komunikace je oprávněný a správný, ale musí se jednat o zlepšení komunikace vzájemné. Je obtížné, ne-li nemožné, aby se vztah dvou subjektů zlepšil zlepšením komunikace pouze z jedné strany vztahu. Jestliže máme chápat, že pacient není prostá fyzická osoba, ale člověk se starostmi a bolestmi, pak musíme také chápat, že na druhé straně je stejný člověk, který má také starosti a který je ve své činnosti limitován omezeními, která jsou pro něj nepřekročitelná, i když je sám nestanovil. Učit se komunikovat nemůže být proces jednostranný, ale musí být oboustranný. Kolize ve vzájemné komunikaci nelze jen řešit. Kolizím při vzájemné komunikaci je třeba předcházet, a to především tím, že obě strany vztahu budou znát a respektovat svoje práva i povinnosti, a to dříve, než budou zdravotní péči potřebovat nebo poskytovat. Má-li dojít k potřebnému zlepšení vzájemné komunikace při poskytování zdravotní péče, je třeba problém řešit komplexně v široké celospolečenské diskusi za účasti občanů, kteří péči nepotřebují, pacientů, kteří péči potřebují, poskytovatelů zdravotní péče, ale i psychologů, učitelů škol všech stupňů, i právníků a novinářů. Je nutné stanovit pravidla, poučit pacienty nejen o jejich právech, ale i o jejich povinnostech, nastolit chybějící vzájemnou úctu mezi poskytovateli a konzumenty zdravotní péče a obnovit vzájemnou důvěru, která se vytrácí vlivem negativního působení médií. SOUHRN Autoři poukazují na problémy vzájemné komunikace při poskytování zdravotní péče z pohledu poskytovatelů této péče, a na konkrétních případech z praxe svoje stanoviska dokládají. Uvažují o příčinách poruch vzájemné komunikace a doporučují postup ke zlepšení stavu. Klíčová slova: komunikace, zdravotní péče, příčiny poruch ■ Komunikace a její problémy ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 103 104-106 HOLČÍK 22.7.2008 11:31 Stránka 104 SUMMARY: ORIGINS OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION Holčík J. This year marks the 60th anniversary of the World Health Organization (WHO). When diplomats met in San Francisco in 1945, one of the things they discussed was setting up a global health organization. Origins of WHO were not easy or simple.The role of its founders was extremely difficult. From small beginnings WHO became one of the most important international organizations. WHO is fully aware of the role foreseen by its founders: to provide a mechanism through which all countries of the world could collaborate in the pursuit of better health. Key words: WHO, World Health Organization, origins, founders Začátky Světové zdravotnické organizace (předneseno 28. května 2008 na slavnostním shromáždění) Jan Holčík Úvod V tomto roce si připomínáme 60 let činnosti Světové zdravotnické organizace (SZO), o jejímž obrovském přínosu pro zdraví lidí celého světa není pochyb. Sdružuje více než 190 členských států. Její roční rozpočet přesahuje 2 miliardy USD (1). Všeobecně se ví, že SZO byla založena 7. dubna 1948 (mimochodem přesně 600 let po založení Karlovy univerzity, která byla ustavena dekretem Karla IV. ze 7. dubna 1348). Je však překvapivé, jak nesnadné byly první kroky, které vedly ke zrodu této významné a plně respektované mezinárodní organizace zabývající se zdravím lidí. Stručně lze uvést, že poměrně malá skupina lidí dokázala téměř nemožné. 1945 O autorovi: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Komenského nám. 2, 662 43 Brno E-mail: [email protected] 104 Začátky Světové zdravotnické organizace Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Významným prvním článkem v předivu událostí, které motivovaly úvahy o potřebě Světové zdravotnické organizace, byla poválečná mezinárodní konference OSN, která byla zahájena v San Francisku 25. dubna 1945. Už před zmíněnou konferencí se sešly delegace Velké Británie a Spojených států a dohodly se, že do programu konference nebude zahrnuta zdravotní problematika (2). Ze seznamu delegátů konference vyplynulo, že tři účastníci jsou lékaři.Vzájemně se našli a domluvili se, že se sejdou na společném obědě. K tomu došlo 2. května 1945. Byl to Dr. Karl Evang z Norska, Dr. de Paula Souza z Brazílie a Dr. Szeming Sze z Číny. Nejaktivnější byl Dr. Karl Evang, který přesvědčil zbývající dva, že je důležité, aby byla ustavena nová Světová zdravotnická organizace, která by sjednotila několik tehdejších zdravotnických organizací (3). Snad jen pro upřesnění lze připomenout, že tehdy existovalo více zdravotnických organizací s mezinárodní působností. Byl to Mezinárodní ústav veřejné hygieny v Paříži (Office International d’Hygiėne Publique – OIHP), který byl ustaven na mezinárodní konferenci v roce 1907, Zdravotnická organizace Ligy národů (League of Nations Health Organization), která byla utvořena po I. světové válce, a dále Zdravotní oddělení organizace UNRRA (Health Division United Nations Relief and Rehabilitation Administration), která byla vytvořena v závěru II. světové války ve snaze zmírnit její kruté následky. Dále tu byly regionální organizace, např. Americký sanitární úřad (Pan American Sanitary Bureau) a Egyptská sanitární, námořní a karanténní rada (Egyptian Sanitary, Maritime and Quarantine Board). Sjednocení tehdejších mezinárodních zdravotnických organizací bylo ambiciózním cílem. Zmíněná trojice lékařů nevěděla o předběžných ujednáních mezi Spojenými státy a Velkou Británií, a tak byla přesvědčena, že jí nestojí nic v cestě. Významnou roli osud přisoudil Dr. Szeming Szeovi, který na konferenci vykonával funkci tajemníka vedoucího čínské delegace. Významné bylo i to, že Čína byla jedním z organizátorů (sponzorů) konference (spolu s Velkou Británií, Sovětským svazem a USA). Dalo se tedy předpokládat, že materiál předložený čínskou delegací by mohl být úspěšný. Zprvu se zdálo, že nejschůdnější bude připravit rezoluci navrhující, aby se svolala následná konference, která by se stala východiskem pro založení Světové zdravotnické organizace. Příprava rezoluce se však protáhla a dříve než byl její text pře- www.zcr.cz 104-106 HOLČÍK 22.7.2008 11:31 Stránka 105 dán přípravnému výboru, bylo přijímání rezolucí v důsledku jejich velkého počtu zastaveno. Lékaři tím byli roztrpčeni. Dr. Souza navrhl, aby na to šli jinak a aby se pokusili vložit slovo „zdraví“ do ústavy OSN. To se jim nakonec podařilo.V ústavě OSN se mimo jiné uvádí, že „sociální, ekonomický i politický rozvoj je podmínkou pro zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva“ (4). Byl to sice dílčí úspěch, ale hlavním a dosud nesplněným úkolem bylo svolat novou mezinárodní konferenci a založit Světovou zdravotnickou organizaci. V tomto ohledu pomohla téměř neuvěřitelná náhoda (3). Jednoho dne šel Dr. Szeming Sze na slavnostní večeři a shodou okolností seděl vedle generálního tajemníka konference pana Algera Hisse. Dr. Szeming Sze si mu postěžoval, že napsal rezoluci, ale ta byla v důsledku velkého počtu rezolucí zamítnuta, a že teď neví co s tím. Pan Hiss pohotově odpověděl (3): „To je přece úplně jednoduché. Nepředkládejte váš návrh jako rezoluci, ale nazvěte text deklarací.“ Mezitím byl hlavní iniciátor zmíněných snah Dr. Karl Evang odvolán do Norska, aby se stal ředitelem norského ústavu Public Health. Jeho nástupce nesouhlasil s vytvořením SZO, byl to odborník zabývající se sociálními vědami. Zasazoval se o světovou organizaci, která by se věnovala sociální problematice. Deklarace usilující o svolání zdravotní konference a o založení SZO byla proto podána jako společný návrh jen dvou delegací, a to Číny a Brazílie. V deklaraci se delegátům konference doporučovalo, aby byla v průběhu několika příštích měsíců svolána další konference, jejímž posláním by bylo založit SZO. Rovněž bylo navrženo, aby se dalšími pracemi spojenými s přípravou dokumentů nutných pro ustavení SZO zabýval Ekonomický a sociální výbor OSN (Economic and Social Council – ECOSOC). Zmíněná deklarace byla na konferenci v San Francisku přijata jednomyslně 28. května 1945. Doufali, že by se Paříž mohla stát sídlem nově zakládané SZO. Naproti tomu Velká Británie a Spojené státy prosazovaly, aby sídlo SZO bylo ve Spojených státech, navrhovaly Atlantic City. Nakonec byl přijat návrh, aby se první schůze Technického přípravného výboru konala v Paříži a aby Mezinárodní zdravotní konference proběhla v New Yorku. Přípravný výbor se sešel v Paříži už 18. března 1946. Za 18 dnů byl napsán návrh ústavy SZO.Výbor se shodl na tom, že se má jednat o jednotnou a nezávislou organizaci působící v rámci OSN, která by sdružovala co nejvíce států. Připravovaná Mezinárodní zdravotní konference se konala od 19. do 22. července 1946 v New Yorku. Celkem 61 zemí schválilo Zakládací smlouvu (Ústavu) SZO. Bylo rovněž dohodnuto, že smlouva nabude platnosti a SZO bude založena, až smlouvu ratifikuje alespoň 26 států a uloží své ratifikační listiny u generálního tajemníka OSN. Pro nadcházející mezidobí byla ustavena Technická prozatímní komise, která se měla věnovat zdravotním otázkám a průběžně řešit další problémy, které by se objevily v souvislosti se snahami o založení SZO. Zmíněné mezidobí se protáhlo na dva roky. Nebylo jednoduché rozhodnout, kde bude sídlo SZO.Všeobecně se soudilo, že místo jednání Technické prozatímní komise bude i budoucím sídlem SZO. Pokud by se hlasovalo o tom, kde bude umístěna SZO, pak by byl výsledek předem jasný, protože většinu měli delegáti Spojených států. Nakonec byl přijat návrh, aby o místu jednání přípravné komise rozhodl předseda prozatímní komise, kterým byl zvolen prof. Dr.Andrija Štampar z Jugoslávie. Ten se po dlouhých a komplikovaných jednáních rozhodl pro Ženevu. Dalším problémem, který řešila prozatímní komise, byla nechuť Amerického sanitárního úřadu, jehož ředitelem byl Dr. Hugh S. Cumming, začlenit se do SZO. Přijatelným východiskem se stalo regionální členění SZO. Když Dr. Cumminga vystřídal Dr. Fred Soper,Americký sanitární úřad se začlenil do struktury SZO jako Regionální úřadovna SZO pro Ameriku. Chisholm (Kanada). Bylo rovněž rozhodnuto, že sídlem SZO bude Palác národů v Ženevě. Po prvním zasedání zahájil svou činnost sekretariát SZO. Regionální členění SZO se do praxe uvádělo postupně. Nejdříve byla zřízena úřadovna pro Jihovýchodní Asii se sídlem v Dillí (1. 1. 1949), od 1. 7. 1949 začala pracovat úřadovna ve Washingtonu pro Jižní a Severní Ameriku a rovněž úřadovna v Káhiře pro oblast Východního Středomoří. V září 1952 zahájila činnost úřadovna v Manile pro oblast Západního Tichomoří. Evropská úřadovna vznikla v roce 1952 v Ženevě, v roce 1957 byla přemístěna do Kodaně. Úřadovna pro Afriku se sídlem v Brazzaville (Kongo) začala pracovat v roce 1954 (4). Světová zdravotnická organizace se stala významným členem „rodiny“ organizací samostatně působících v návaznosti na OSN. Úzce spolupracuje např. s Dětským fondem (The United Nations Children’s Fund – UNICEF), s Mezinárodní organizací práce (International Labour Organization – ILO), s Organizací pro výživu a zemědělství (Food and Agriculture Organization – FAO), s Organizací OSN pro vědu, výchovu a kulturu (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization – UNESCO), s Mezinárodní agenturou pro atomovou energii (International Atomic Energy Agency – IAEA) a s mnoha dalšími organizacemi (5). Československo patřilo k zakládajícím členům SZO. Po krátké době však státy tzv. východního bloku vystoupily z politických důvodů a pod tlakem Sovětského svazu ze SZO. Členství Československa bylo obnoveno až od 1. 1. 1958.V roce 1993 se po rozdělení Československa stala Česká republika samostatným členem SZO. O dosavadní činnosti SZO lze získat kvalitní informace na jejích internetových stránkách (6, 7, 8), které jsou neocenitelným zdrojem odborných materiálů, dat i analýz a v současné době se stávají i důležitým studijním pramenem pregraduální i postgraduální výuky většiny medicínských oborů, a zejména sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví. 1948 a dále Závěr Ústavu SZO ratifikoval 26. stát 7. dubna 1948. Tento den je každoročně připomínán jako Světový den zdraví. První zasedání Světového zdravotnického shromáždění (SZS) se konalo v Ženevě za účasti delegací 53 členských zemí. Bylo rozhodnuto o šesti regionálních oblastech. Byl schválen rozpočet na rok 1949 ve výši pěti milionů dolarů. Byla zvolena osmnáctičlenná výkonná rada a první generální ředitel SZO, dr. Brock Těžko rozhodnout, kdo byl iniciátorem a hlavní osobností, která se zasloužila o ustavení SZO. Zdá se, že se jednalo o jakousi podivuhodnou štafetu, která se vydala na svou cestu 2. května 1945 na společném obědě tří lékařů v San Francisku. Symbolickou štafetu si poté předávali mnozí další, kteří svou moudrostí i šťastnou souhrou náhod vytvořili organizaci, jejíž rozsah a výsledky si tehdy ani nedokázali představit. 1946–1947 ECOSOC na svém zasedání v únoru 1946 ustavil Technický přípravný výbor konference a rozhodl (za předsednictví sira Ramaswami Mudaliara z Indie), aby se zdravotní konference konala nejpozději do 20. června 1946. Jedním z problémů, kterým se přípravný výbor musel zabývat, bylo místo jednání připravované konference. Francouzská vláda a francouzští členové přípravného výboru usilovali o to, aby se navázalo na tradici OIHP a aby se konference konala v Paříži. www.zcr.cz Začátky Světové zdravotnické organizace Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 105 104-106 HOLČÍK 22.7.2008 11:31 Stránka 106 Již zmíněný Dr. Karl Evang, který sehrál na samém počátku stěžejní roli, by jistě mohl kandidovat na prvního generálního ředitele SZO. Svou důslednou snahou o rozšíření antikoncepce v oblasti Jižní Ameriky však ztratil podporu amerických delegátů. První generální ředitel SZO Dr. Brock Chisholm si získal autoritu uvážlivým působením v Technické přípravné komisi. O současném zaměření SZO podrobně informuje II. generální program práce na léta 2006–2015 (9). Zdůrazňuje zejména orientaci na determinanty zdraví, na posílení zdravotnických systémů, na zajištění spravedlivé dostupnosti zdravotnických služeb a na celosvětovou zdravotní bezpečnost. I když činnost SZO je rozsáhlá a neobyčejně plodná, není sporu o tom, že problematika zdraví je mnohem širší a košatější, než může zvládnout jedna, jakkoli rozsáhlá organizace. Uvedené 60. výročí založení SZO lze chápat i jako podnět k otázce, co může každý z nás udělat pro zdraví, pro zdraví své, svých blízkých i všech ostatních lidí. SZO je pro členské státy příkladem svou odbornou kompetencí, důrazem na etické aspekty péče o zdraví a pozorností, kterou věnuje sociálním determinantám zdraví. SZO představuje i naději, že dlouhodobá koncepční práce, kvalifikace a sociální spravedlnost se v řízení a poskytování zdravotní péče dříve nebo později skutečně prosadí. Základním úkolem je vážit si lidí, vážit si zdraví a něco užitečného pro to udělat. Takový úkol představuje tu naši část štafety, kterou nám do našich rukou svěřili zakladatelé Světové zdravotnické organizace a všichni ti, kteří se zasloužili o její další rozvoj. SOUHRN Tento rok je rokem oslav 60. výročí Světové zdravotnické organizace (SZO). Když se diplomaté sešli v roce 1945 v San Francisku, jedním z předmětů jednání bylo ustavení nové světové zdravotnické organizace. Počátky SZO nebyly snadné ani jednoduché. Z malých začátků se SZO stala jednou z nejdůležitějších mezinárodních organizací. SZO si plně uvědomuje svou roli, o které snili její zakladatelé: poskytovat základnu, na níž mohou všechny státy světa spolupracovat při úsilí o dosažení co nejlepšího zdraví. Klíčová slova: WHO, SZO, Světová zdravotnická organizace, založení, zakladatelé Literatura 1. WHO: Proposed Programme Budget 2008_2009 (http://www.who.int/gb/e/e_ amtsp.html) 30. 4. 2008. 2. WHO: About SEARO. 50 Years of WHO in South East Asia. Pre WHO Years (http://www.searo.who.int/EN/Section898/ Section1444_5871.htm) 30. 4. 2008. 3. WHO: Forum Interview with Szeming Sze. WHO: from small beginnings. (http://www.whqlibdoc.who.int/whf/1988/ vol9-no1/WHF_1988_9(1)_p29-34.pdf) 30. 4. 2008. 4. Kavka, S.: Světová zdravotnická organizace. Praha.Avicenum 1988. 180 s. 5. http://www.osn.cz/system-osn/specializovane-agentury 30. 4. 2008 6. http://www.who.int 7. http://www.euro.who.int 8. http://www.who.cz 9. http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2006/GPW_eng.pdf ■ Ministerská konference WHO na téma „Zdravotní systémy, zdraví a bohatství“ Delegace České republiky vedená ministrem zdravotnictví Tomášem Julínkem se zúčastnila ministerské konference „Zdravotní systémy, zdraví a bohatství“ („Health Systems, Health and Wealth“) pořádané Světovou zdravotnickou organizací ve dnech 25.–27. června t.r. v estonském Tallinu. Cílem konference bylo vyzdvihnout otázku zdravotních systémů na politickou úroveň, a to především v otázkách lepšího porozumění dopadu zdravotních systémů na zdraví občanů a tím také na ekonomický růst v evropském regionu WHO, a dále zvážit dosavadní poznatky v oblasti efektivních strategiích v rozvoji účinnosti zdravotních systémů, především z pohledu zajištění udržitelnosti a soudržnosti. Tohoto významného setkání s účastí ministrů zdravotnictví se zúčastnilo více než 500 účastníků z 53 zemí evropského regionu WHO, včetně expertů, pozorovatelů, představitelů mezinárodních a občanských organizací a zástupců médií. Jednou z klíčových otázek dané konference bylo, jak mohou efektivně fungující zdravotní systémy přispívat nejen k celkovému 106 Začátky Světové zdravotnické organizace Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 zdraví, ale také k bohatství a ekonomickému růstu země, například pomocí podpory rozvoje pracovních sil, zvyšování produktivity, snížení nákladů v souvislosti s nemocností, snížení počtu osob, které by měly nárok na odchod do předčasného důchodu, tedy jak investice do zdravotních systémů mají možnost přispět k ekonomickému rozvoji zemí s nižší mírou „zdravého“ obyvatelstva. Samotné konferenci předcházelo několik přípravných setkání s účastí členských států a externího poradního orgánu složeného z předních expertů na zdravotní systémy z jednotlivých ministerstev zdravotnictví, univerzit a partnerských organizací, dále pak Rady Evropy, ECDC, Evropské komise, Evropské investiční banky a OECD. Úkolem těchto setkání bylo mimo jiné vytvořit Chartu WHO ke Zdravotním systémům tak, aby byla postoupena členským státům k přijetí právě na ministerské konferenci. Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek v rámci svého vystoupení na konferenci zmínil jednu z priorit, kterou si Česká republika zvolila pro předsednictví v Radě Evropské unie v první polovině roku 2009, a sice téma finanční udržitelnosti zdravotních systémů. V centru pozornosti budou aktuální témata jako koncept udržitelnosti z dlouhodobého pohledu, postavení zdravotních systémů v kontextu veřejných rozpočtů, otázka dlouhodobé péče a jejího financování, atd. Ministr zdravotnictví zdůraznil, že téma českého předsednictví svým způsobem navazuje na konferenci ministrů v Estonsku. Cíle zdůrazňované v transparentnosti a zodpovědnosti za výkonnost zdravotních systémů, posilování přívětivosti ke spotřebitelům a zvyšování provázanosti s politikami jiných sektorů jsou obecně přijímané. Ministr zdravotnictví pozval zúčastněné ministerské delegace a čelné představitelé WHO a dalších organizací na konferenci k udržitelnosti zdravotnických systémů, která se na toto téma uskuteční 25. června příštího roku v Kongresovém centru v Praze. Zdroj: WHO Country Office – Czech Republic, e-mail: [email protected] 30. 6. 2008 www.zcr.cz 107 2 zprávy 22.7.2008 11:31 Stránka 107 Zpráva o stavu a vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR Těsně před začátkem letních prázdnin (24. 6. 2008) byla prezentována Zpráva o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR s podtitulem Zdravotnictví v číslech a názorech (dále jen Zpráva). Publikaci o třech stech stranách textu (formát A4) doplněnou mnoha grafy a tabulkami představil zástupcům odborné veřejnosti koordinátor projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR Ing. Ondřej Mátl, MPA, MSc. Publikace shrnuje dosavadní výsledky projektu (není to závěrečná zpráva) a přináší komplexní hodnocení stavu našeho zdravotnictví. Diskutuje témata, jako jsou stárnutí populace a jeho vliv na financování zdravotní péče, zajištění dlouhodobé zdravotní péče o občany, regionální rozdíly ve spotřebě péče a dosahované úrovni zdraví a poukazuje na rozdílné finanční prostředky investované do zdravotní péče v jednotlivých regionech. Dalšími okruhy témat, kte- rým se zpráva věnuje, je nízká úroveň znalostí o užitku plynoucím z financované péče a nedostatek motivace občanů pečovat o své zdraví a s tím související odpovědnost za své zdraví. Tato první analytická část (do konce roku by měla být zveřejněna druhá, koncepční část projektu) je rozčleněna do sedmi kapitol – Organizace zdravotního systému; Populace, její zdraví a proměny; Zdravotní péče a struktura její spotřeby;Výsledky zdravotní péče; Financování zdravotnictví; Vazby zdravotnictví na jiné systémy; Hodnocení zdravotnictví jako celku.Analytická část popisuje stav do konce roku 2007. Publikace je doplněna mnoha grafy a tabulkami a přílohami, kde jsou zaznamenány názory široké a odborné veřejnosti a konečně i názory vybraných osobností. Dále publikaci doplňuje vložený CD-ROM, kde jsou kromě řady zajímavých dat také dokumenty, které vznikly nebo byly shromážděny v rámci projektu. Ve společné deklaraci zástupců politických stran nominovaných do Odborného týmu projektu Kulatý stůl účastníci prohlásili, že projekt je nezávislý na činnosti Ministerstva zdravotnictví ČR. Odborný tým expertů byl sestaven ze zástupců parlamentních politických stran vyjma ČSSD, která se projektu Kulatý stůl odmítla zúčastnit. Při vlastní prezentaci Zprávy nebyli přítomni zástupci Strany zelených, ačkoliv se Kulatého stolu zúčastnili. Zástupkyně KSČM (Soňa Marková a Taťána Jirousová) při této příležitosti veřejně prohlásily, že jejich strana nebude na projektu nadále spolupracovat, protože jejich připomínky nebyly ve Zprávě dostatečně zohledněny. Zástupce KDU-ČSL MUDr. Josef Janeček, bývalý poslanec a člen zdravotního výboru parlamentu za tuto stranu, v reakci na vyjádření zástupkyň KSČM podotkl, že projekt Kulatý stůl se tím mění na projekt Koaliční stůl… Vít Černý, 24. 6. 2008 Charta WHO ke Zdravotním systémům Charta WHO ke zdravotním systémům (dále jen „Charta“) představuje výstup z Evropské ministerské konference WHO na téma Zdravotní systémy, zdraví a blahobyt, konané ve dnech 25.–27. června 2008 v Estonsku. Cílem Charty je poskytnout návod a strategický rámec pro upevnění zdravotních systémů napříč evropským regionem. Připojením se k této chartě se evropské státy zavázaly: – propagovat sdílené hodnoty solidarity, rovnosti a účasti prostřednictvím zdravotnických politik, přidělováním zdrojů a dalšími kroky zajišťujícími to, že bude věnována náležitá pozornost potřebám chudých a jiných zranitelných skupin; – investovat do zdravotnických systémů a podporovat napříč resorty investice, které ovlivňují zdraví, pomocí zdůvodnění vazbami mezi společensko-ekonomickým rozvojem a zdravím; – podporovat transparentnost a zodpovídat za výkonnost zdravotnických systémů www.zcr.cz vedoucí k dosažení měřitelných výsledků; – učinit zdravotnické systémy více reakceschopné vůči potřebám, prioritám a očekávání lidí a uznávat jejich práva a povinnosti s ohledem na jejich vlastní zdraví; – zapojit zúčastněné strany do přípravy a realizace politiky; – pomáhat učení a spolupráci mezi zeměmi při vytváření a realizaci reforem zdravotnických systémů na státních i nižších úrovních; – zajistit, že zdravotnické systémy budou připraveny a schopny reagovat na krize a vzájemně spolupracovat a prosazovat Mezinárodní zdravotnický řád. WHO, Světová banka, Dětský fond OSN a Rada Evropy budou s členskými státy spolupracovat na realizaci této Charty a v rozvoji jejich zdravotnických systémů, včetně měření výkonnosti a výměny zkušeností ohledně výše uvedených závazků. Evropská ministerská konference WHO na téma Zdravotní systémy se koná v roce, kdy si připomínáme 30. výročí deklarace z Alma Aty o primární zdravotnické péči, jejíž doporučení, že zdravotnické systémy by měly být soustředěny kolem občanů, komunit a primární zdravotnické péče, jsou dnes stejně platná, jako tomu bylo před 30 lety. Charta také uznává důležitost dalších chart a deklarací podporujících zdraví (1986 Ottawa, 1997 Jakarta, 2005 Bangkok), lublaňské konference v roce 1996 o reformě zdravotnické péče, uznává Stanovisko o zdravotnickém výzkumu z Mexika 2004 a aktualizace rámce pravidel Zdraví pro všechny z roku 2005 platného pro evropský region WHO. Právo těšit se nejvýše dosažitelnému stavu zdraví je také výslovně zahrnuto do Ústavy WHO, Všeobecné deklarace lidských práv, Konvence o právech dítěte a Rozvojových cílů tisíciletí pod patronací OSN. Zdroj: WHO Country Office – Czech Republic, e-mail: [email protected] 30. 6. 2008 Zpráva o stavu a vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 107 108-110 Kříž 22.7.2008 11:31 Stránka 108 SUMMARY: SHORT HISTORY OF COOPERATION BETWEEN WHO AND CZECH REPUBLIC Kříž J. The article describes shortly the history of cooperation between the World Health Organization (WHO) and Czech Republic (CZ).This survey was presented at the occasion of the 60th anniversary of WHO. The author commemorates personalities that significantly participated in the process of the WHO development. He reminds fundamental participation of Czech specialists in variola eradication, namely Professor Karel Raška, M.D. Eradication of variola is probably the biggest success in the WHO history. The author does not miss Slovak experts who cooperated with WHO in the period of the Czech and Slovak common state. Key words: World Health Organization, WHO, cooperation, Czech Republic, CZ, eradication, variola Historie spolupráce ČR a WHO Světová zdravotnická organizace šedesátiletá Jaroslav Kříž Výrazným prvkem 20. a 21. století je globalizace lidského společenství. Ještě dřív než byl tento proces pojmenován, prezentoval se světovými válkami a hospodářskými krizemi. Reakcí na tyto nešťastné události byl vznik mezinárodních institucí budovaných k odvrácení nebezpečí, která by se mohla rozšířit na celé kontinenty nebo planetu. Jednou z nich byla Světová zdravotnická organizace. Za 60 let získala vysokou autoritu a nezastupitelné místo v péči o zdraví a kvalitu života lidí na planetě. Vymýcení pravých neštovic O autorovi: Doc. MUDr. Jaroslav Kříž, CSc., Státní zdravotní ústav, e-mail: [email protected] 108 Historie spolupráce ČR a WHO Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 Sdělení o spolupráci Československé a České republiky s WHO nemohu začít jinak než vzpomínkou na prof. MUDr. Karla Rašku, který od roku 1963 pracoval v ženevské centrále Světové zdravotnické organizace jako ředitel divize přenosných nemocí. Začátkem šedesátých let totiž vypracoval metodologii epidemiologické surveillance, kterou přijalo valné shromáždění WHO za jednu za základních metod veřejného zdravotnictví. Ve WHO pak navrhl zcela novou koncepci vymýcení pravých neštovic a podařilo se mu přesvědčit americkou vládu, aby tento program financovala. (Náklady nakonec dosáhly 1 mld. dolarů.) Eradikace pravých neštovic je největším úspěchem WHO v celé její historii. Bez úsilí prof. Rašky by asi neštovice zabíjely nemocné dodnes. Na eradikaci varioly se významně podílelo dvacet českých a slovenských epidemiologů. Deset z nich bylo ze Státního zdravotního ústavu: prof. Vladimír Janout, doc. Zdeněk Ježek, dr. Kopecký, doc. Bohumír Kříž, dr. Pavla Kuzemenská-Křížová, dr. Karel Markvart, doc. Dimitrij Slonim, dr. Ivan Sodja, dr. P. Strnad a dr. Šrámek. Dr. Karel Markvart (s dr. Weisfeldem) vešli do historie detekcí posledního případu endemické varioly u Ali Maow Maalina v roce 1977. Mnozí z citovaných odborníků jsou nositeli vyznamenání WHO (Řád bifurkační jehly) a vyznamenání indické vlády. Příklad mimořádného zaujetí U jednoho ze jmenovaných pánů se zdržím, abych uvedl příklad mimořádného zaujetí a píle při řešení zdravotních problémů na různých místech světa pod vlajkou WHO. Jde o doc. MUDr. Zdeňka Ježka, který byl spolupracovníkem WHO v Mongolsku, potom v oblastní úřadovně WHO v New Delhi, několik let byl koordinátorem eradikace neštovic v Somálsku, potom v oblastní úřadovně WHO v Kongu. Tři léta prožil v ústředí WHO v Ženevě, další tři roky byl vedoucím programu eradikace neštovic, potom byl čtyři roky pracovníkem globálního programu AIDS, v roce 1994 byl expertem WHO/EURO v Kodani, v Moldávii a v Rusku, potom byl vedoucím týmu na likvidaci infekce Ebola v Zaire, expertem WHO EURO v Rumunsku a Kirgizstánu a v roce 1997 v Lotyšsku. V posledních letech se intenzivně věnoval mezinárodní problematice rizika bioterorismu. Dr. Zdeněk Ježek byl nedávno pasován na rytíře České lékařské komory. Státní zdravotní ústav Praha Nestorem expertů WHO ze Státního zdravotního ústavu je dnes mikrobioložka RNDr. Eva Aldová, DrSc., která se zúčastnila práce mezinárodního týmu WHO v roce 1970 v Guineji a Libérii. Řada významných osobností už není mezi námi: Doc. MUDr. Běla Vysoká-Burianová působila jako konzultant WHO od roku 1968, v roce 1978 se stala organizátorkou mezinárodní www.zcr.cz 108-110 Kříž 22.7.2008 11:31 Stránka 109 studie Toxicita a imunogenicita DTP vakcín. Dalším byl prof. MUDr. Adolf Žáček, který po určitou dobu pracoval v centrále WHO v Ženevě, nebo slavný prof. MUDr. Lubomír Syrůček, který vykonal jako expert WHO řadu nebezpečný výprav po endemických místech moru, cholery, skvrnivky a černých neštovic v Číně, Indii, Vietnamu a v Povolží. Stal se ředitelem virologického centra WHO a expertem WHO pro respirační viry. MUDr. Běla Tůmová vedla národní referenční laboratoř pro chřipkové viry, která byla součástí sítě referenčních laboratoří WHO. V roce 1974 se stala členkou WHO Expert Committee on zoonoses, později členkou WHO Advisory group for human and animal influenza. v rámci IMCI (Integrated Management of Chilhood Illness). Další spolupracovníci Slovenští kolegové Ke slavné plejádě epidemiologů ve službách WHO ještě patří profesoři Vladimír Šerý, Jan Šejda a Ivo Hána a doc. Josef Pečenka. Prof. MUDr. Jan Šejda, DrSc., byl v letech 1972–1975 expertem WHO pro epidemiologii infekčních nemocí v Karibské oblasti a v letech 1976–1983 ředitelem Mezinárodních kursů v epidemiologii pro stipendisty WHO. Prof. MUDr. Ivo Hána, CSc., v 80. letech konzultant WHO pro Rozšířený imunizační program, také pracoval řadu let v rozvojových zemích a byl mu udělen diplom WHO. Vedle epidemiologů se při WHO angažovala i řada hygieniků a odborníků ze sociálního lékařství, mikrobiologie a klinických oborů. Prof. MUDr. Pavel Macúch od roku 1970 do roku 1978 působil v centrále WHO v Ženevě jako konzultant a podílel se na přípravě první mezinárodní konference o životním prostředí ve Stockholmu, kterou spolupořádala WHO. Prof. MUDr. Vladimír Bencko, současný přednosta ústavu Hygieny a epidemiologie 1. LF UK, působil ve více než 20 krátkodobých misích organizovaných evropskou úřadovnou WHO. Výčet zdaleka není úplný, bylo by však pochybením, kdybych u příležitosti 60 let spolupráce České a Československé republiky s WHO nepřipomněl alespoň některé slovenské odborníky. V programu globální eradikace varioly působili prof. MUDr. Štefan Straka, DrSc., prof. MUDr. Juraj Červenka, CSc., MUDr. Viktor Príkazský, CSc., MUDr. Milan Ferencei, CSc., MUDr. Bedrich Bagár a MUDr. Ivan Masár, který byl v devadesátých letech hlavním hygienikem Slovenské republiky. S WHO dále spolupracovali prof. MUDr. Ladislav Baladík, DrSc., v problematice tuberkulózy, prof. MUDr. Ladislav Rosival, DrSc., a MUDr. Mikuláš Rusinko jako expert WHO v Mongolsku. Masarykova univerzita v Brně Řada odborníků spolupracujících s WHO pochází z Masarykovy univerzity v Brně. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., přednosta ústavu sociálního lékařství MU, se v roce 1988 ve WHO/EURO zúčastnil práce na Metodice přípravy a hodnocení zdravotních programů. Prof. Adolf Žáček byl začátkem 60. let dva roky na oddělení pro statistiku v ženevské centrále WHO. Ze stejné univerzity odvedla impozantní objem práce prof. MUDr. Zuzana Brázdová, DrSc., současná prorektorka MU. Byla v letech 1999–2004 jako konzultantka a expertka WHO na 17 zahraničních misích zejména www.zcr.cz Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Na různých projektech WHO spolupracovala řada odborníků z IPVZ, např. prof. MUDr. Eva Topinková (geriatrie), doc. Jiří Portych (farmacie), prim. MUDr.Vlastimil Jindrák (mikrobiologie), dále MUDr. Martin Holcát, MUDr. Jan Šťastný, PhDr. Miroslav Barták, PhDr. Hana Janečková. Pod vedením někdejšího ředitele institutu MUDr. Antonína Maliny byl řešen projekt WHO zaměřený na obsah studia ve Škole veřejného zdravotnictví, na další na antibiotickou politiku a projekt, který identifikoval hlavní problémy péče o seniory. Současný stav spolupráce Spolupráce s WHO pochopitelně není jen historie. V 90. letech řešil Státní zdravotní ústav s Evropským centrem WHO pro životní prostředí a zdraví v Bilthovenu (Holandsko) několik společných projektů týkajících se vlivu olova a radonu na zdraví. SZÚ je dále národním koordinátorem projektu WHO Countrywide Integradeted Noninfectious Diseases Intervention (CINDI), který se týká plánování, organizace a vyhodnocování intervenčních programů zaměřených na neinfekční choroby. Z iniciativy WHO se na SZÚ a na 3. lékařské fakultě UK pořádaly mezinárodní letní školy environmentální epidemiologie. Významnou formou spolupráce ČR s WHO je implementace programů WHO. Týká se zejména politiky Health for All. V České republice politický rámec Health for All zahájil debatu o zdravotní politice a po téměř 20 let tento proces usměrňuje. V roce 2002 vláda schválila dlouhodobou strategii zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva nazvanou Zdraví 21, kde se popi- sují hlavní cíle rozvoje národního zdraví a způsoby jak jich dosáhnout. Dalším dokumentem, který byl v ČR, podobně jako v dalších státech, vytvořen z podnětu WHO, byl Akční plán pro životní prostředí a zdraví (NEHAP, National Environmental Health Action Plan). Mimořádně plodná spolupráce s WHO se týkala v letech 1995–2005 úspěšného řešení jódového deficitu. Doporučení komise WHO – International Coordination Committee for Iodine Deficincy Disorders (ICCIDD) – se stala v ČR základem pro úspěšné odstranění nedostatku jódu a prevenci jeho důsledků. Česká Meziresortní komise pro prevenci jódového deficitu měla výtečné pracovní a přátelské vztahy s nedávno zesnulým předsedou ICCIDD prof. Francoise Délangem. Osobní vzpomínka Na konec jsem si nechal osobní zážitek.Týká se mezinárodní konference WHO, která se zabývala nemocí AIDS a konala se v dubnu 1993 v Rize. Prevence AIDS nabrala u nás po revoluci vysoké tempo, které odpovídalo společenským a politickým změnám i složitosti doby, v jaké jsme se nacházeli. ČR nezůstávala pozadu za vyspělými zeměmi a bylo čím se pochlubit. Jako by nám to bylo málo, přišel dr. Vladimír Albrecht, tehdejší liaison officer, s návrhem vystoupit na konferenci s poselstvím Václava Havla, který už byl mezinárodně uznávanou osobností. Podařilo se překonat nástrahy komunikace mezi Hradem a námi z podhradí a těsně před odletem přinesl dr. Albrecht z prezidentské kanceláře text prezidentského proslovu. V životě jsem necítil takovou zodpovědnost jako před mezinárodním auditoriem, které jsem měl v úvodu programu oslovit jménem prezidenta ČR. Po prvních větách ze mě tréma spadla a při moudrých slovech Václava Havla jsem pocítil hrdost, že právě náš prezident má tu čest oslovit svými myšlenkami odborníky řešící velký zdravotně společenský problém moderní doby. Závěrečné hodnocení Dosavadní spolupráce České republiky se Světovou zdravotnickou organizací byla prospěšná pro obě strany. Čeští odborníci podpořili úsilí WHO o zlepšování zdraví ve světě účastí na významných programech či pomocí méně vyvinutým státům, na druhé straně Česká republika čerpala z WHO inspirující podněty pro orientaci zdravotní politiky, pro prevenci nemocí a podporu zdraví a využívala pomoc expertů WHO pro posouzení některých problémů. Role Historie spolupráce ČR a WHO Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 109 108-110 Kříž 22.7.2008 11:31 Stránka 110 WHO v současném i budoucím světě bude stoupat a jistě i účast České republiky na řešení nových zdravotních problémů lidstva. SOUHRN Text přednesený při příležitosti 60. výročí založení Světové zdravotnické organizace (WHO) ve stručnosti hodnotí dosavadní spolupráci České republiky s WHO. Autor textu vzpomíná na jednotlivé osobnosti, které se nějakým významnějším způsobem podílely na vzájemné spolupráci. Připomíná zásadní podíl českých odborníků pod vedením prof. MUDr. Karla Rašky na zřejmě největším úspěchu WHO v celé její dosavadní historii – na eradikaci pravých neštovic. Zmiňuje jednotlivá pracoviště, která se podílela na spolupráci ČR s WHO a přitom nezapomíná ani na slovenské odborníky, kteří se spolupráce zúčastnili během naší společné historické cesty ve společném státě. Klíčová slova: Světová zdravotnická organizace,WHO, spolupráce, Česká republika, ČR, eradikace, pravé neštovice (předneseno 28. května 2008 na slavnostním shromáždění – mezititulky redakce) ■ Vzdělávání managementu zdravotnických zařízení v oblasti evropských fondů Dne 12. 6. 2008 pořádala obecně prospěšná společnost Medtel vzdělávací seminář s názvem „Dostupnost, formy a obsah dotací z evropských fondů pro zdravotnická zařízení“. Seminář byl primárně určen zástupcům managementu zdravotnických zařízení a jeho hlavní náplní bylo jednak představení různých forem či možností dotací z evropských fondů určených pro zdravotnickou sféru a jednak sdělení praktické zkušenosti s evropskými fondy ze strany zástupců velkých nemocnic. Posluchače mimo zástupců společnosti Medtel o.p.s. přivítal i Ing. Petr Sláma, ředitel Fakultní nemocnice na Bulovce, v jejíchž prostorách se seminář konal. Úvodní prezentaci přednesl ředitel společnosti Medtel MUDr. Mgr. Petr Struk, který posluchačům představil průřez základními schématy dotačních programů Evropské unie pro systém zdravotní péče. Prezentaci institucionálního rámce evropských projektů do zdravotnictví a úlohu ministerstva zdravotnictví představil Mgr. Jan Bodnár z oddělení projektového řízení Ministerstva zdravotnictví České republiky. Posluchačům byl představen přehled dotačních titulů, Integrovaný operační program, známý pod zkratkou IOP, Operační program lidské zdroje a zaměstnanost, Finanční mechanismy EHP/Norska a program švýcarsko-české spolupráce. Zástupce ministerstva rovněž vyzval posluchače ke konzultaci projektů či projektových záměrů se zástupci MZ. Po skončení prezentace se rozvinula podnětná 110 Historie spolupráce ČR a WHO Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 diskuse. Posluchače z řad nemocničního managementu zajímala především možnost získání dotací po změně právního statutu nemocnic, tedy po převedení zařízení na akciové společnosti. Konkrétní odpověď bohužel nezazněla, respektive bylo řečeno, že právníci ministerstva zdravotnictví v tom problém nevidí. Současně však během dalšího dotazu Mgr. Bodnár přiznal, že momentálně nezná možnost, jak by mohla nemocnice se statutem akciové společnosti žádat o dotaci z některého z představených programů. Dalším prezentujícím byla paní docentka Judita Kinkorová z Technologického centra Akademie věd České republiky, jejíž přednáška byla zaměřena na představení 7. rámcového programu EU pro vědu a vývoj na roky 2007–2013. Sedmý rámcový program priorita Health má tyto základní osy: Biotechnologie, generické nástroje a technologie pro lidské zdraví, Translační výzkum pro lidské zdraví a Optimalizace poskytování zdravotní péče občanům Evropy.Výzvy k tomuto programu se předkládají jednou za rok, v roce 2008 se očekává vyhlášení výzvy během července, přičemž žádosti budou moci být předkládány do konce října 2008. Další prostor byl vymezen především představení konkrétních projektů podporovaných z evropských dotačních programů a především zkušenosti žadatelů, zástupců nemocničních zařízení, se psaním projektových žádostí a projektovým managementem jako takovým. Pan Ing.Tomáš Trpišovský z Institutu mikroelektronických aplikací (IMA) s.r.o. představil celoevropské projekty, zaměřené především na strategie e-health, ve kterých působí společnost IMA jako jeden z řešitelů na straně České republiky. Jednalo se o projekty BioHealth, Netcards a R-Bay. Pro posluchače, kteří doposud neměli žádné zkušenosti s evropskými dotačními programy, byly pravděpodobně nejcennější poslední dvě prezentace, a to vystoupení Ing. Martina Zemana z Krajské zdravotní a.s. a MUDr. Petra Dedka z Fakultní nemocnice na Bulovce. Ing. Martin Zeman představil projekty realizované v rámci Krajské zdravotní z pohledu projektového managementu a osvětlil tak posluchačům základní principy úspěšně vedeného projektu. MUDr. Petr Dedek doplnil, ze svého pohledu vedení evropských projektů ve FNB, předchozí přednášku o zkušenosti se spoluprácí s Magistrátem hlavního města Prahy při obhajobě projektu z operačního programu Praha Adaptabilita a o zkušenosti s Norskými fondy. Podle slov posluchačů poskytl seminář základní přehled v oblasti možností dotací z evropských peněz do zdravotnictví a další prohlubování znalostí v tomto odvětví by řada z nich velice ocenila. Seminář bylo možno uskutečnit díky podpoře společnosti Astra Zeneca. Mgr. Jana Šnoplová Medtel o.p.s. www.zcr.cz PR 22.7.2008 11:32 Stránka 111 Objektová databáza v službách zdravotnej poisťovne Informačný systém zdravotnej poisťovne je bezpochybne jedným z jej najhlavnejších devíz. To, ako dokáže plniť požiadavky poistencov, ako dokáže komunikovať s poskytovateľmi pri vysporiadaní nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, je hlavne doména výkonného a spoľahlivého informačného systému. Pravdepodobnosť rastu spokojnosti zákazníka – poistenca, poskytovateľa či platiteľa – rastie spolu s výkonom a možnosťami systému. To, čo systém dokáže, závisí samozrejme aj od technológie a jej možností (alebo limitov). Voľba technológie je zvyčajne na dodávateľovi systému. Zákazníka zaujíma čo najvernejšie dodržanie jeho biznis požiadaviek. Dodávateľa zaujíma rýchlosť implementácie aj tých najzložitejších úloh a možností riešenia problémov, ktoré sú hlavne v oblasti zdravotníctva veľmi špecifické. Obr. I: Funkčný formulár mediTRAX Projekt mediTRAX V roku 2007 sa najväčšia súkromná zdravotná poisťovňa na Slovensku, Dôvera, rozhodla pre upgrade jej vtedajšieho informačného systému. Implementátorom bola spoločnosť mediWORX software solutions, a.s., ktorá prevádzkovala starý systéme Dôvery. Aké boli ciele? Najdôležitejšie boli tieto: – zvýšiť výkon aplikácie (vyšší výkon = potreba menšieho počtu ľudí) – zefektívniť prevádzku (nižšie náklady) – automatizovať niektoré činnosti – zmeniť hrubého klienta a prejsť na webovú aplikáciu – realizovať zmenu v čo najkratšom čase (4 mesiace!) Tak ako každý projekt, aj tento nebol výnimkou a mal svoje limity najmä v oblasti zdrojov finančných aj kapacitných. MediWORX sa po dohode s Dôverou rozhodol projekt realizovať na objektovej technológii Caché. Keďže ide o objektovou databázu, skracuje sa cesta a čas medzi návrhom aplikácie a jej realizáciou. Caché dovoľuje manipuláciu priamo s objektmi, čo je práve v oblasti zdravotníctva veľmi dôležité. Údaje a forma ich uloženia sú vo svojej pod- www.zcr.cz Windows Server 2003 Windows Server 2003 64 bit (cluster) MS SQL Server DB server DB a aplikačný server CACHE 2007.1 Elektronická pobočka ASP / .NET WS https Poistenec, Platiteľ, Poskytovateľ Internet Information Service Web server pre tenkého klienta (ASP + CSP) HTML + Java script Používateľ Obr. II: Schéma aplikačnej vrstvy state práve pri veciach týkajúcich sa zdravotného stavu človeka, diagnostiky chorôb a ich liečenia viac objektové a často je ťažké ich dostať do štandardných tabuliek v relačných databázach. Okrem toho, ak sa vývojár nemusí zamýšľať nad transformáciou prirodzenej objektovej štruktúry do relačných tabuliek, šetrí množstvo času a tým aj peňazí. O výhodách databázy Caché sme vedeli, avšak veľa sme ich objavili aj počas vývoja systému. Pôvodné grafické rozhranie, s ktorým neboli používatelia spokojný, sme museli nahradiť novým, modernejším riešením. Vhodnou cestou bolo vytvorenie tenkého klienta na báze prehliadača HTML, ktorý podporuje prezeranie dynamického HTML a volanie serverových komponentov cez AJAX. Aplikačný server Caché, ktorý generuje grafický interface, používa technológiu Caché Server Pages (CSP). Programovanie používateľského rozhrania bolo opäť o čosi jednoduchšie ako oby- Objektová databáza v službách zdravotnej poisťovne Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 111 PR 22.7.2008 11:32 Stránka 112 Storage 900 GB RAID 5 DB Server 2x P4 3.0 GHz, 4 GB, 300 GB mirror MS SQL Server 2005 Databázový server Caché Node 1 (active) 4x P4 2.4 GHz, 32GB Caché Node 2 (passive) VMware ESX Caché 2008.1 Aplikačný server a databáza IIS 6.0 (mediTRAX) Web server pro tenkého klienta (ASP + CSP) HTML + Javascript Používateľ Obr. III: Riešenie aplikácie, ktoré je ďalej škálovateľné Vytvorili sme riešenie, ktoré cez tenkého klienta zintegrovalo heterogénne aplikácie Dôvery do jednej, pre používateľa transparentnej aplikačnej vrstvy (obr. 2). Bez nutnosti vysokej investície do hardvéru a dodržaní požadovanej dostupnosti aplikácie (failover cluster) sme vytvorili riešenie, ktoré je ďalej škálovateľné (obr. 3). Pri výkone, ktorý aplikácia poskytuje od marca 2008, to však nie je a ani nebude tak skoro potrebné. Pôvodná aplikácia bola napísaná a prevádz- Obr. IV: Listovač po záznamoch v evidenciach mediTRAX čajne. Opäť pomohli objekty.Všetky formuláre a zoznamy, ktoré tenký klient zobrazuje, sú na aplikačnom serveri uložené ako objekty. Spoločné vlastnosti programujete raz. Špecifiká doladí vývojár priamo pre konkrétny formulár. V Caché sme dokázali vytvoriť generátor formulárov, ktorý na základe vlastností objektov dokázal vygenerovať takmer hotový, funkčný formulár. Ten sme potom doladili a v podstate zaviedli do produkcie (obr. 1). Pre výkon aplikácie je dôležité to, ako rýchlo dokáže manipulovať s jednotlivými dátami, ktoré k sebe nejakým spôsobom patria (pacient, poistenec, lekár,…). V tomto je aplikačný a databázový server Caché ďaleko pred relačnými databázami. 112 Objektová databáza v službách zdravotnej poisťovne Zdravotnictví v České republice III/XI/2008 kovaná v systéme DTM. Pri programovaní a transformácii na čisto objektový systém sme vedeli použiť aj časti starého, odladeného kódu, ktoré realizovali zložité výpočty pri kontrole vykázanej zdravotnej starostlivosti alebo pri evidencii predpisov poistného a následnom spracovaní úhrad od platiteľov poistného. Len prenesením kódu na aplikačný server Cache 2007.1 sme dosiahli výrazné zvýšenie výkonu bez toho, aby sme museli program zásadne meniť. Výpočty pri spracovaní faktúr od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré bežali hodiny a museli byť plánované na nočné spúšťanie, teraz systém spracuje v reálnom čase bez toho, aby bol výkon ostatných častí obmedzený. Všetky dávky systém spracováva priebežne. Dáta, ktorých formát uloženia nebolo potrebné meniť, sme namapovali cez objekty a veľmi jednoducho sme ich sprístupnili ostatným častiam aplikácie. V situáciách, keď sme sa na dáta potrebovali pozrieť štandardným tabuľkovým pohľadom, použili sme SQL prístup k dátovým triedam.Toto sme bohato používali pri generovaní rôznych zoznamov a prehľadov v aplikácii. Vďaka objektovej technológii a pravidlám (rules), ktoré Caché umožňuje napísať a efektívne používať, sme vytvorili univerzálny „listovač“ po záznamoch v každej evidencii (obr. 4). Z pohľadu používateľa bolo potrebné zachovať pri prechode od starého klienta komfort ovládania klávesnicou.Všetky obrazovky obsahujú náš komponent QuickNav, ktorý umožňuje vyvolať z ktoréhokoľvek miesta v aplikácii funkcie priamo kombináciou klávesových skratiek. MediTRAX je okrem iného systémom, ktorý poskytuje dáta a informácie pre elektronickú pobočku zdravotnej poisťovne, ktorá je dostupná cez web. Prepojenie s webovou aplikáciou sme realizovali cez webové služby. Ich vytvorenie je pri použití objektového modelu priamo v databáze otázkou minút. Najdlhší bol proces výberu toho, čo a ako má byť zobrazované. Vstup dát od klientov zdravotnej poisťovne do systému je realizovaný aj cez elektronickú pobočku a beží v reálnom čase. Vzdialený používateľ – klient poisťovne – je tak akoby používateľom mediTRAX s obmedzenými právami. Všetko, čo zákon dovoľuje vybaviť elektronicky, vybaví na webe. Údaje sú priamo po aplikovaní kontrol prenášané do produkčného systému. Záver Realizáciou projektu na technológii Caché, ktorá zabezpečuje vysoký výkon a dostupnosť aplikácií, získala najväčšia súkromná zdravotná poisťovňa veľmi výkonný systém s nízkymi nárokmi na prevádzku.Aj a najmä vďaka technológií mohol implementátor realizovať projekt vo veľmi krátkom čase aj s relatívne malým tímom. Pozitívne efekty po nasadení sa prejavili okamžite. Výkon a možnosti rýchlej zmeny sú veľmi vysokou pridanou hodnotou pre zákazníka, ktorý vďaka tomu dokáže flexibilne reagovať na meniace sa prostredie. Bez ohľadu na oblasť, v ktorej pôsobí. PR www.zcr.cz
Podobné dokumenty
Základy ADME a toxického hodnocení léčiv v
Farmakokinetika (PK) je jedním z podoborů farmakologie, zabývající se
osudem léčiva v organizmu od jeho vstupu až po vyloučení. Pro studium metabolizmu a farmakokinetiky léčiv se také někdy používá...
Liberecké informatické fórum 2010 4. a 5. listopadu 2010
We can conclude, that in order to deal with quality of a subject, we have to focus on next quality enablers: requirements, inherent characteristics and the process
of quality assurance/assessment (...
stáhnout soubor
4.1 Cíl 19 dokumentu „Zdraví 21“ – nové aspekty využívání a šíření
informací
Národní a lokální zdravotní informační systémy jsou předpokladem pro rozvoj a
monitorování efektivní a vyvážené zdravotn...
Celé číslo 2/2007 v pdf - zdravotnictví v české republice
Zdravotnictví v České republice ² 1I/X/2007
Opol-07-zlom - Vzdělávací středisko na podporu demokracie
společných znaků. Již několik ministrů financí učinilo více nebo méně důrazné kroky
k tomu, aby byl zaveden jak integrovaný rozpočtový systém, tak také systematické
a zcela samozřejmé hodnocení efe...
Národní plán rozvoje e-health Zdravotnické
Healthcare a Atos IT Solutions and Services řadu let pečují o systémy a IT infrastruktury mnoha evropských institucí
Biochemici - Asie
oddělení již ve svých 29 letech. Začalo mimořádně produktivní období v
jeho kariéře a výzkumu krystalografie a biofyziky trvající 20 let.
Po odchodu Mudaliara do důchodu se Ramachandran vrátil do B...
