Hodnocení a léčba chronické nádorové bolesti MUDr. Irena

Hodnocení a léčba chronické nádorové bolesti MUDr. Irena

Hodnocení a léčba chronické nádorové bolesti
MUDr. Irena Závadová, Domácí hospic Cesta domů
Souhrn
Bolest je jedním z nejobávanějších příznaků, který děsí onkologicky nemocné.
Chronická nádorová bolest je komplexní povahy a dopad bolesti na nemocného může
být v konečném důsledku skutečně zničující. Neléčená či nedostatečně léčená
nádorová bolest zvyšuje morbiditu nemocných a výrazně zhoršuje kvalitu jejich
života a může vést až ke změnám osobnosti. Vedení analgetické léčby představuje pro
zdravotníky vždy velkou výzvu a to nejen kvůli multifaktoriální povaze bolesti samé,
výrazné složce psychosociální, ale také kvůli četným nežádoucím účinkům, které
s sebou analgetická léčba přináší. Kombinací farmakologických a
nefarmakologických přístupů lze u většiny nemocných dosáhnout výrazné úlevy od
bolesti.
Klíčová slova
nádorová bolest ▪ hodnocení bolesti ▪ žebříček WHO ▪ opioidy
Summary
Pain is one of the most dreadfull symptom for oncological patients. Chronic cancer
pain is complex in nature and conseqences of undertreated pain could be devastating.
Untreated or undertreated pain increases patients morbidity and worsens quality of
their life, and finally even changing their personality. Comprehensive pain
management is challenging not only because of multifactorial character of pain, its
great psychosocial compoment but also because of many adverse effects analgetic
therapy brings with. Complex use of farmacological and nonfarmacological analgesic
modalities allows clinicians to achieve substantial pain relieve. The ultimate goal of
the clinician is not a therapy of pain, but rather a therapy of the patient who suffers
from pain.
Chronická bolest
Co je to bolest - definice bolesti
Bolest lze definovat na základě různých pohledů. Tři nejčastěji užívané definice jsou
tyto:
"Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve
spojení se skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně anebo je v termínech takového
poškození popisován."1
"Bolest je komplexní zkušenost, nikoli jednoduchý vjem, který vzniká jednoduchým
podnětem; má fyzickou, psychologickou, sociální a spirituální složku."2
"Bolest je to, co nemocný jako bolest popisuje."3
Význam dělení bolesti na akutní a chronickou spočívá pochopení změn, které vznikají
v organismu nemocného trpícího chronickou bolestí. Jako chronickou obvykle
označujeme bolest, která trvá déle než 3 až 6 měsíců. Patofyziologický rozdíl mezi
akutní a chronickou je dán periferní odpovědí organismu a změnami v centrálním
nervovém systému, které jsou spuštěny dlouhodobým aferentním přetížením.
Na rozdíl od akutní bolesti, jejíž význam je hluboce adaptivní a zaměřený na přežití
organismu, dochází u chronické bolesti k mnohastupňovým změnám jak v periferním
nervovém systému (PNS), tak i v centrálním nervovém systému (CNS). Chronická
bolest vede ke změnám v PNS a CNS bez ohledu na primární etiologii. V důsledku
těchto změn, které se odehrávají na úrovni receptorů i intracelulárních působků,
vzniká stav centrální hypersenzitivity. Ten je zodpovědný za prolongaci a amplifikaci
nociceptivní aktivity i ve chvíli, kdy je bolestivý periferní podnět přerušen.
V konečném stavu pak můžeme vysledovat nevratné morfologické změny se ztrátou
funkce inhibičních interneuronů v míše. Další změny se týkají vyšších nervových
center a mohou významnou měrou ovlivňovat psychologické funkce včetně
kognitivní odpovědi na bolestivé podněty. Chronická bolest v konečném důsledku
může měnit osobnost nemocného.
Bolest u nádorových onemocnění
V době diagnózy nádoru trpí bolestí kolem 25 – 30 % nemocných, v terminálních
stadiích pak téměř 75 – 90 % z nich. Hodnocení bolesti by proto mělo být
jednoznačně součastí každého vyšetření u pacienta s nádorovým onemocněním.
Mnoho nemocných je bohužel léčeno nedostatečně, v literatuře týkající se chronické
nádorové bolesti se uvádí až 43%4. Nejdůležitější překážky v účinné analgetické
terapii představují nesprávné či nedostatečné hodnocení bolesti a jejího dopadu na
život nemocného a jeho blízkých, bohužel stále ještě strach z opiátů jak u zdravotníků
tak i u nemocných, obavy z návyku, ale také procedurální "těžkosti".
Hodnocení bolesti
Základem pro vedení léčby bolesti je její zhodnocení. Již z výše uvedených definic
bolesti je však patrné, že správné hodnocení bolesti může přinášet jisté obtíže. Zdá se
to samozřejmé, ale k náležitému zhodnocení pacientovy bolesti je zcela zásadní vztah
důvěry mezi lékařem a nemocným. Když se nemocný snaží popsat svou bolest, musí
cítit, že lékař nebere jeho popis jako stěžování, ale jako samozřejmou součást
hodnocení celkového zdravotního stavu. Bolest je vysoce subjektivní prožitek,
neexistuje žádná laboratorní metoda, která by nám umožnila kvantifikovat bolest
nemocného. Proto musí lékař věřit pacientovu popisu intenzity, kvality i časového
průběhu jeho bolesti. Reakce zdravotníků typu „to vás přeci nemůže tolik bolet“
mohou mít nedozírné důsledky pro vztah zdravotník - nemocný. V tabulce 1 jsou
uvedeny klíčové momenty, které musíme mít na paměti. Na konci takového
hodnocení bolesti by měl být jasný plán léčby bolesti, který je ve shodě s cíly
nemocného.
Pro hodnocení bolesti existují různé dotazníky, které umožňují vizualizovat či
zprostředkovat potřebné údaje o bolesti. Mezi nejznámější a nejčastěji používané patří
vizuální analogová škála, numerická škála nebo verbální škála bolesti, které slouží k
popisu intenzity bolesti, viz obr. 1. Numerická škála používá číselné stupnice, kde 0
znamená žádnou bolest a 10 tu nejhorší bolest, jako si nemocný umí představit. Bolest
v rozmezí 1 – 3 je označována jako mírná bolest, 4 – 6 jako středně silná a nad 6 jako
silná bolest. Propracovanější dotazníky zaznamenávají kromě intenzity bolesti a její
kvality také dopad na fungování nemocného, vztah bolesti nemocného k jeho denním
aktivitám, rodině či práci. Ve světě i u nás se nejvíce setkáme se stručným
dotazníkem bolesti (Brief Pain Inventory). Vždy, když hodnotíme bolest, musíme se
zaměřit nejen na současnou bolest, ale též získat od nemocného popis průběhu jeho
bolesti. Kdy se poprvé objevila, jak a čím byla léčena, jak léčba zabrala. Musíme se
vyptat na obvyklou bolest, nejhorší a nejmenší bolest, kterou nemocný zažil
v posledním týdnu nebo alespoň posledních 24 hodinách, a také získat slovní popis
bolesti (pálivá, bodavá, tupá, ostrá atd.). Důležitými údaji jsou klidové bolesti a bolest
vázaná na pohyb. Rovněž nesmíme zapomínat, že je nutné aktivně vyhledávat a léčit
nežádoucí účinky podávaných analgetik. A nesmíme opomentou ani fyzikální
vyšetření a použít laboratorního vyšetření nebo zobrazovací metody tam, kde nám to
pomůže v dalším rozhodovacím postupu a vedení léčby.
U nemocných s omezenou komunikační schopností se musí lékař spoléhat na
pomocné znaky, jako je například grimasování, reakce na manipulaci či popis
pečujících/zdravotníků. Pro tyto nemocné byly vyvinuty speciální pomůcky na
hodnocení bolesti, například dotazník pro dětské pacienty, pro nemocné s demencí,
behaviorální škála bolesti (Behavioral Pain Scale) nebo pomůcka pro hodnocení
nemocných v podmínkách ARO (Critical-Care Pain Observation Tool).
Při hodnocení bolesti by si měl zdravotník utvořit také představu o dopadu bolesti na
běžný život nemocného – například na jeho pracovní schopnost, schopnost základní
sebeobsluhy, vliv na rodinný či společenský život. Měl by se také zajímat o
interpretaci bolesti nemocným či o význam, který bolest může pro nemocného a jeho
nejbližší představovat. Rovněž spirituání či náboženské pozadí může ovlivňovat
chápní bolesti a tedy i úspěch analgetické léčby. Teprve pak je hodnocení bolesti
úplné.
Bolest může mít pro různé nemocné různý význam a může tak výraznou měrou
ovlivňovat vnímání bolesti a reakce nemocného na léčbu. Jinak se bude chovat a
reagovat pacient, jehož nádor byl diagnostikován v rámci vyšetřování bolestivého
stavu a jinak nemocný, který trpí bolestí způsobenou protinádorovou léčbou. Ne vždy
s sebou musí bolest nést i utrpení. Stačí si představit nemocného se žlučníkovou
kolikou, který sice má silnou akutní bolest, ale protože má velkou naději na úplné
vyřešení obtíží, nemusí takový prožitek pociťovat jako utrpení. Stejně tak porodní
bolesti obvykle rodička jako utrpení nevnímá. Pro správné vedení léčby chronické
nádorové nemoci je dobře mít toto vše na paměti. Právě proto hovoříme o
multidisciplinárním přístupu k léčbě nádorové bolesti.
Typy bolestivých stavů
Stejně jako můžeme bolest definovat z různých úhlů pohledu, tak i dělení bolesti lze
provést na základě různých faktorů - mechanismu vziku, časového průběhu či vztahu
k základnímu onemocnění.
Z hlediska mechanismu vzniku dělíme bolest na nociceptivní, neuropatickou a
smíšenou.
Nociceptivní bolest je vyvolána stimulací nociceptivních receptorů umístěných
v somatických či viscerálních strukturách. Nociceptory jsou přítomny v kůži,
vnitřnostech, svalech a pojivové tkáni.
- Somatická bolest je obvykle dobře lokalizovaná, je popisována jako ostrá, bodavá,
pulzující či tlaková. Příkladem je bolest po chirurgických výkonech nebo bolest
z kostních metastáz.
- Viscerální bolest je špatně lokalizovatelná, má tupý nebo křečovitý (kolikovitý)
charakter. Je způsobena rozepětím, kompresí či infiltrací břišních či hrudních orgánů.
Často bývají přítomny vegetativní projevy (pocení, nevolnost, zvracení, tachykardie
apod.). Někdy je viscerální bolest přenášena do tzv. Haedových zón, povrchových
dermatomů, které neodpovídají skutečné lokalizaci postiženého orgánů a mohou být i
dosti vzdálené.
Neuropatická bolest je důsledkem poškození periferních či centrálních nervových
struktur. Tento typ bolesti popisují nemocní jako pálivý, ostrý či vystřelující.
Příkladem této bolesti je bolest při míšní kompresi nebo bolest provázející
diabetickou neuropatii.
Kromě vztahu bolesti k možnému vyvolávajícímu mechanismu a vztahu
k nádorovému onemocnění musíme zhodnotit bolest také vzhledem k jejímu
časovému průběhu. Tradičně dělíme bolest na akutní a chronickou, přičemž za
chronickou bolest považujeme tu bolest, jejíž trvání přesahuje 3 měsíce. Ovšem jak
již bylo uvedeno výše, důležitější než samotná časová charakteristika je pro
chronickou bolest důležitější změna ve struktuře i funkci periferního i centrálního
nervového sytému s doprovodnými změnami ve vyšších nervových funkcích. I
nemocní s jinak dobře kontrolovanou bolestí mohou mít epizody náhlého, prudkého
zhoršení bolesti, průlomovou bolest. Tímto termínem označujeme vzplanutí bolesti u
nemocného, jehož bolest je jinak dobře zvládána analgetickou léčbou. Tuto
průlomovou neboli epizodickou bolest můžeme dále rozdělit na bolest na konci
dávkového intervalu, incidentální bolest (to je bolest způsobená například kašlem,
pohybem nebo změnou polohy) a průlomovou bolest v užším slova smyslu. Pro
průlomovou bolest je typické, že nemá zřetelný vyvolávající moment či mechanismus
a její výskyt nelze předpovědět.
Z praktického hlediska je výhodnější dělení bolesti podle vztahu k nádorovému
onemocnění (viz tabulka 2). Rozlišujeme bolest způsobenou nádorem samým, bolest
vyvolanou protinádorovou léčbou a bolest bez přímé souvislosti s nádorovým
onemocněním, to jest vyvolanou jiným chronickým bolestivým onemocněním.
K těmto třem základním skupinám lze přiřadit ještě čtvrtou skupinu, kterou tvoří
nemocní s drogovou závislostí a pátou skupinu již představují umírající nemocní
v pokročilých stadiích onkologických i neonkologických onemocnění. Příkladem
z páté skupiny jsou pacienti s konečnými stadii orgánových selhání, která vedou
k imobilizaci a muskuloskeletální bolesti z imobility nebo k rozvoji dekubitů.
- 1. akutní bolest způsobená nádorem a/nebo jeho léčbou
Do první skupiny patří nemocní s akutní bolestí způsobenou nádorovým
onemocněním a/nebo jeho léčbou. Jde zhruba o 60 – 78 % všech nemocných
s nádory. U části z těchto nemocných je bolest hlavním příznakem, který vede
k diagnóze. Pro ně je pak jakákoliv bolest spojena se skutečnou či domnělou
recidivou tumoru a nese s sebou velký psychologický náboj. Nemocní z této skupiny
obvykle dobře reagují na analgetickou léčbu. Podskupinu tvoří nemocní s akutní
bolestí vyvolanou léčbou; asi 20 – 25 % ze všech onkologických nemocných. Protože
protinádorová léčba s sebou nese možné vyléčení, je tato bolest obvykle lépe léčitelná
i lépe snášená.
- 2. chronická nádorová bolest
Druhou skupinu tvoří nemocní s chronickou nádorovou bolestí, která je důsledkem
progrese nádoru nebo následkem protinádorové léčby. Je to skupina, která pro
zdravotníky představuje opravdovou výzvu; jak diagnostickou, tak terapeutickou.
Obvykle je nutné kombinovat jednotlivé analgetické léčebné postupy k dosažení
přijatelné kontroly bolesti. Ta je v čase obvykle progredující a také nežádoucí účinky
analgetické léčby mohou nabývat na závažnosti. Podstatně větší roli zde hraje také
psychosociální složka bolesti – objevuje se „celková bolest“ („total pain“). Do hry
vstupují pocity beznaděje, úzkosti, strachu ze smrti, osamělosti. To vše znásobuje
utrpení nemocného a při nerozpoznání jednotlivých složek „celkové bolesti“ vede
ke zcela nedostatečné léčbě. Chronicita bolesti může narušovat spánek, zhoršovat
koncentraci, snižovat chuť k jídlu a může vyvolávat klinický dojem depresivní
poruchy.
- 3. chronická nenádorová bolest u nemocných s onkologickou diagnózou
Pacienti ze třetí skupiny jsou velmi rizikovou skupinou. Představují asi 3 – 10%
onkologicky nemocných. Jsou nejvíce ohrožení tím, že budeme jejich bolest
interpretovat podle již dříve stanovené diagnózy, jež sama o sobě vede k chronické
bolesti. Může se pak stát, že léčba nebude dostačující.
- 4. chronická bolest u nemocných s anamnézou drogové závislosti
Čtvrtá skupin nemocných je vymezena jejich zkušenostmi s užíváním drog. Může jít
jak o aktivně závislé, tak o dříve závislé nemocné. Je známo, že tito nemocní mívají
nejčastěji nedostatečně zaléčenou bolest. Když si tito nemocní stěžují na bolest, může
to být ze strany zdravotníků mylně interpretováno jako snaha o získání drogy. Část
nemocných, kteří byli dříve závislí, je samozřejmě ve zvýšeném riziku recidivy
závislosti.
- 5. umírající nemocní
Poslední skupinu představují umírající pacienti. Veškeré diagnostické a terapeutické
postupy musí být zaměřeny na komfort nemocného, většinou od nich zcela
ustupujeme. Účinná kontrola bolesti je důležitá nejem kvůli nemocnému samému, ale
také kvůli pečujícím a kvůli zdravotnickému personálu, který může být při
nedostatečně léčené bolesti a s ní spojeným utrpením prožívat silné pocity frustrace a
selhání. Prioritou se stává pohodlí nemocného a do pozadí ustupují například obavy
z nežádoucích účinků léků, rychlé titrace či vyšších dávek opioidů a pod.
Syndromologie bolesti
V onkologii existují dobře definované bolestivé syndromy, jejichž znalost usnadňuje
vedení léčby. Přehled nejčastějších syndromů je uveden v tabulce 3. Pokud je bolest
projevem „náhlé onkologické příhody“ (obstrukce či perforace dutého orgánu,
zlomenina osového skeletu, syndrom horní duté žíly atd.) můžeme se řídit postupem
přesně popsaným pro danou situaci (např. chirurgické řešení, podání kortikosteroidů,
radioterapie atd.).
Strategie léčby bolesti
Silná, nekontrolovaná bolest představuje emergentní stav, který musí být řešen
bezodkladně.
Léčbu protinádorové bolesti dělíme na kauzální a symptomatickou. V praxi obě
metody kombinujeme. Základem kauzální léčby je léčba zaměřená na odstranění či
zmenšení nádoru ať již chirurgicky, chemoterapií, hormonální léčbou či radioterapií.
Symptomatická léčba je zaměřena na ovlivnění vzniku, vedení a dalšího zpracování
bolestivých podnětů. Symptomatickou léčbu dále můžeme rozdělit na léčbu
farmakologickou a nefarmakologickou.
Nefarmakologická léčba bolesti
K nefarmakologickým postupům řadíme radioterapeutické výkony – analgetické
ozáření; indikací k paliativní radioterapii je například metastatické postižení skeletu,
CNS, dále nádorové postižení jater, pankreatu, malé pánve nebo například lymfedém.
Na možnosti využití této modality je třeby myslet včas a včas ji indikovat, protože
může velmi příznivě ovlivnit kvalitu života nemocných. Bolest je nejčastější indikací
k paliativní radioterapii. Dalšími nefarmakologickými postupy jsou ortopedické
stabilizační výkony užívané při metastatickém postižení skeletu a neurochirurgické a
neuroablativní výkony. Práce z několika posledních let významně mění pohled na
invazivní nefarmakologické postupy. Periferní nervové blokády vedou k úlevě asi u
66% nemocných. Časné a včasné užití neurolýzy ganglion coeliacum, horního
hypogastrického či lumbárního sympatického ganglia u nemocných s nádory dutiny
břišní jednoznačně zlepšuje kontrolu bolesti, snižuje spotřebu opioidů, zlepšuje
kvalitu života nemocných a neovlivňuje jejich přežívání 5,6. Podobné výsledky
ukázala studie s použitím implantabilního intratékálního dávkovače u nemocných
s refraktorní nádorovou bolestí 7. V této studii dokonce měli nemocní
s implantovaným dávkovačem statisticky významně delší přežívání.
Invazivní nefarmakologické postupy lze využívat při jakémkoliv stupni bolesti. Měli
by být součástí analgetické léčby a neměly by zůstávat jako prostředek poslední
pomoci tam, kde selže farmakoterapie.
Psychoterapie, behaviorální techniky, spirituální a pastorační péče, jež rovněž patří
mezi nefarmakologické postupy, jsou bohužel ve značné míře opomíjeny a přitom
mohou velkou měrou ovlivnit bolesti nemocného. Odpovědi, či alespoň hledání
odpovědí na základní otázky po smyslu života, víry, utrpení, viny a naděje mohou
nemocnému přinést zcela zásadní úlevu8,9. Obzvláště tam, kde se léčba bolesti a
utrpení nedaří tak, jak bychom si přáli, je důležité hledat pomoc a oporu i mimo
tradiční medicínské postupy10. Právě v tomto smyslu se používá termín celková
bolest, který se snaží podchytit komplexitu bolestivých stavů.
Farmakoterapie
Východiskem pro farmakoterapii chronické nádorové bolesti se stal žebříček světové
zdravotnické organizace (World Health Organisation, WHO) - viz obr. 2. S jeho
pomocí lze dobře zvládat obvyklé typy nádorových bolestí u 70 – 90% nemocných.
Vždy je však třeba mít na paměti, že u silné nádorové bolesti můžeme ihned zahájit
léčbu "silnými" opioidy a přeskočit tak první stupeň žebříčku WHO. Někdy se proto
hovoří spíše o výtahu, neboť ten nám dovoluje přesun z patra do patra s vynecháním
některého z podlaží. Nověji se doporučuje používat označení opioidy na středně
silnou bolest a opioidy na silnou bolest, abychom se vyhnuli označení slabé a silné
opioidy. To má svůj praktický význam v tom, že nám umožňuje zahájit léčbu středně
silné bolesti malou dávkou „silného“ opioidu a vyhnout se použití tramadolu či
kodeinu (viz níže).
Základní pravidla, kterými bychom se měli řídit během vedení farmakologické léčby
nádorové bolesti, jsou tato:
-
základním výchozím údajem je intenzita bolesti, jak ji vnímá nemocný
-
u trvalé nebo-li bazální bolesti podáváme analgetika v pravidelných
intervalech tak, aby vznikla vyrovnaná hladina analgetika
-
nesmíme zapomenout zajistit nemocného krátkodobě působícími analgetiky
k potlačení průlomové bolesti
-
pomocné léky, takzvaná koanalgetika, můžeme přidávat na každém stupni
žebříčku WHO podle předpokládaného mechanismu vzniku bolesti
-
komplexní léčba bolesti zahrnuje také prevenci a léčbu nežádoucích účinků
podávaných analgetik
-
nedílnou součástí hodnocení a vedení léčby bolesti je hodnocení
psychosociální složky bolesti (existenciální, spirituální a duchovní části)
První stupeň
1. neopioidní analgetika
První stupeň žebříčku WHO představují neopioidní analgetika. Jde o širokou skupinu
léků, které mají kromě analgetického účinku také různě vyjádřený účinek
antiflogistický. Do této skupiny patří především paracetamol, metamizol a nesteroidní
analgetika (NSA): COX-neselektivní (cyklooxygenáza neselektivní) a COX-2
selektivní (cyklooxygenáza-2 selektivní). Chronické podávání této lékové skupiny
nemocným s nádorovou bolestí s sebou nese určitá rizika. Hepatotoxicita
paracetamolu je vyšší, než se dříve myslelo a výhody jeho podávání proti NSA nejsou
zdaleka tak zřejmé. Maximální denní dávka paracetamolu byla například ve
Spojených státech snížena na doporučení FDA ze 4 g na den na 2 g na den a nejvyšší
jednotlivá dávka, kterou může tableta obsahovat byla snížena na 325 g11. Rovněž
doporučovaná kombinace paracetamolu s NSA pravděpodobně nepřínáší žádné
výhody12. Metamizol není vhodný pro dlouhodobé užívání pro vysoké riziko
dřeňového útlumu.
NSA v léčbě mírné nádorové bolesti jsou účinou skupinou analgetik. Je ovšem
důležité pamatovat na možné nežádoucí účinky a kontraindikace jejich použítí. K těm
nejvíce obávaným nežádoucím účinkům patří gastrointestinální (GIT) toxicita, která
se významně zvyšuje při současné léčbě kortikosteroidy, a dále kardiotoxicita,
nefrotoxicita a hepatotoxicita. COX-neselektivní NSA mají více vyjádřenu
gastrotoxicitu. Vyšší riziko GIT toxiticity mají nemocní starší 60-ti let, nemocní
s anamnézou vředové choroby gastroduodenální nebo nemocní, kteří konzumují více
než 3 jednotky alkoholu denně. U nich preferujeme COX-2 selektivní NSA, případně
COX-neselektivní spolu s blokátorem protonové pumpy. Kardiotoxicitou –
vaskulárními trombotickými příhodami - jsou ohroženi především nemocní se
zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Dnes je zřejmé, že nejde o vlastnost COX-2
specifických NSA, ale spíše o nežádoucí účinek různě vyjádřený u jednotlivých NSA
bez ohledu na jejich selektivitu vůči cyklooxygenáze13. Patrně nejbezpečnějším lékem
z této skupiny je COX-neselektivní naproxen14. Renální toxicita je vyšší u starších 60ti let, u diabetiků, nemocných s ledvinnými nemocemi, u pacientů s mnohočetným
myelomem nebo u dehydratovaných nemocných. Ti nemocní, kteří užívají nesteroidní
antirevmatika, by měli být pečlivě sledováni a zhruba jedenkrát za 3 měsíce by měli
mít provedenu kontrolu krevního tlaku, renálních parametrů, jaterních testů a test na
okultní krvácení.
Výhodou této skupiny léků je jejich dostupnost, rozmanitost lékových forem, obvykle
dobrá tolerance nemocným a možnost kombinace s opioidy. Nevýhodou, kromě výše
zmíněných nežádoucích účinků, je stropový efekt. To znamená, že po dosažení určité
dávky již dále nedochází k zesilování analgetického účinku.
NSA používáme také jako koanalgetika u pacienů s kostními metastázami nebo s
podílem chronické nenádorové bolesti. U nemocných, u nichž nelze tuto skupinu léku
využít, podáváme malou dávku opioidu a pomalu titrujeme do dosažení efektu.
Druhý stupeň
2. opioidy na střední bolest
Druhý stupeň analgetického žebříčku WHO představují v klasické podobě „slabé“
opioidy, nebo lépe opioidy na střední bolest. Zatímco postup u mírné bolesti nebo u
silné bolesti je poměrně jednoznačný, středně silná bolest může být terapeutickým
oříškem. Léky používané na tomto stupni mají totiž stejné nežádoucí účinky jako léky
používané na třetím stupni, mají stropový efekt a u části nemocných nemusí být
vůbec účiné. Například jedna menší metaanalýza (415 nemocných, 5 jednotlivých
dávek a dva několikadávkové pokusy) zabývající se účinností a bezpečností NSA a
„slabých“ opioidům neprokázala nadřazenost „slabých“ opioidů vůči NSA. Ani
kombinace těchto dvou skupin neukázala žádné výhody, naopak se statisticky
významně zvýšil počet nežádoucích účinků15. Ani další studie nevedly
k jednoznačnému závěru o vhodnosti či nevhodnosti „slabých“ opioidů. Někteří autoři
se obávají, že druhý stupeň analgetického žebříčku může vést méně zkušené lékaře
k opožděnému nasazení „silných“ opioidů a tím k nedostatečné léčbě bolesti. Existují
také studie, které dokládají větší účinnost, bezpečnost a toleranci „silných“ opioidů
použitých v malých dávkách jako léky první volby u nemocných v terminálních
stadiích onkologických onemocněnín16. Do skupiny „slabých“ opioidů patří kodein,
dihydrokodein a tramadol. Jejich společným znakem je existence stropového efektu
(viz NSA). Mají aktivní metabolity, jež jsou vylučovány močí a vyžadují tak redukci
dávek při renální nedostatečnosti a určité opatrnosti u starších nemocných. Codein a
dihydrocodein jsou v játrech metabolizovány na morfin. Asi 6 – 10 % evropanům
chybí schopnost metabolizovat codein na morphin a u nich je pak codein a
dihydrocodein neúčinný. Tramadol vyvolává ve větší míře než ostatní opioidy
nevolnost, sedaci, ortostatickou hypotenzi a závratě. Také z těchto důvodů je méně
vhodný pro starší nemocné17. Protože část jeho účinku je vyvolána inhibicí zpětného
vychytávání serotoninu a noradrenalinu, není vhodný do kombinace s většinou
serotonergních léků a léků, které snižují práh pro vznik křečové aktivity
(antidepresiva ze skupiny SSRI – blokátory zpětného vychytávání serotoninu, SNRI blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu a tricyklická
antidepresiva)18. Středně silnou bolest můžeme začít léčit malou dávkou opioidu jinak
užívaného na silnou bolest.
Třetí stupeň
3. opioidy na silnou bolest
Třetím stupněm analgetického žebříčku WHO jsou „silné“ opioidy. Dříve hojně
používaný pethidin a pentazocin jsou dnes již považovány za obsolentní a neměly by
vůbec být nemocným s chronickou nádorovou bolestí podávány.
Opioidy inhibují excitační neurony dorsálních míšních rohů. Fyziologickým cílem
opioidů jsou receptory spřažené s G-proteinem – mí, kappa a delta. Dlouhodobé
podávání opioidů vede k adaptaci – desensitizci, downregulaci a internalizaci
receptorů. Je zrychleno jejich odbourávání a naopak snížena jejich syntéza.
Opakované podávání tak vede k fenoménu tolerance. Současně dochází k aktivaci
pro-nociceptivního systému, jež vede ke snížení nociceptivního prahu. Tyto pochody,
spolu s progresí nádorového onemocnění jsou důvodem pro zvyšování dávek
„silných“ opioidů u některých nemocných. V poznání těchto mechanismů spočívá
pochopení rozdílu mezi tolerancí, fyzickou závislostí a psychickou závislostí.
Tolerance tedy znamená, že k dosažení stejného analgetického účinku musíme
podávat vyšší dávky léku. Fyzickou závislostí rozumíme vznik abstinenčních
příznaků po náhlém vysazení opioidu: neklid, agitace, třes, nevolnost, zvracení.
Psychická závislost je soubor chování, jež vede k vyhledávání opioidu pro jeho
neanalgetické účinky, typicky i přes to, že to ohrožuje zdraví a život uživatele.
Skutečná psychická závislost se u nemocných s chronickou nádorovou nemocí
vyskytuje nejvýše asi v 1% případů. Více ohrožení jsou nemocní, kteří užívají
krátkodobě působící opioidy.
Nežádoucí účinky opioidů
Opioidy jsou velmi mocnou lékovou skupinou, bohužel mají i četné, různě vyjádřené
nežádoucí účinky. I přes to patří mezi nejbezpečnější analgetika. Většina z
nežádoucích účinků opioidů je předvídatelná a obvykle neohrožuje zdraví nebo život
nemocného. Některé z nich po krátkém čase obvykle ustoupí (spavost, únava nebo
nevolnost), další zůstávají po celou dobu léčby (zácpa). Některé odezní samy, jiné
můžeme potlačit jinými léky.
Časté nežádoucí účinky
Při zahajování léčby "silnými" opioidy vždy dbáme na prevenci nauzey a zvracení (A
- antiemetika), zajištění nemocného proti průlomové bolesti krátkodobě působícím
opioidem (B - breakthrough pain) a prevenci zácpy (C - constipation).
Nauzea a zvracení provázejí zahájení léčby nebo navyšování dávek opioidů až u 70%
nemocných. Přístup by měl být preventivní. Nemocní, kteří jsou upozorněni na
možnou nevolnost a kteří jsou poučeni o tom, že obvykle po pár dnech sama ustoupí,
často ani nevyžadují podávání antiemetik. U ostatních volíme antiemetika, která
ovlivňují dopaminergní receptory (haloperidol nebo metoclopramid).
Zácpa, na rozdíl od nevolnosti, provází nemocné po celou dobu užívání opioidů.
Opioidy obleňují peristaltiku, prodlužují čas průchodu střevního obsahu trávicí trubicí
a zvyšují tak podíl resorbované tekutiny. K tomu se přidává nízký perorální příjem,
celková slabost nemocných s nádory, mnohdy další konstipačně působící léky.
Výsledkem je tuhá, obtížně vytlačitelná stolice. Ke zvládnutí zácpy musíme velmi
často laxativa kombinovat. Výhodné bývají kombinace stimulačních laxativ (senna,
bisacodyl) a osmotických laxativ (lactuloza, polyethylen glykol).
Sedace, únava a ospalost se vyskytují téměř u všech nemocných při zahájení léčby
nebo při navýšení dávek. Obvykle během 2 až 4 dnů zcela ustoupí. V tuto dobu by
nemocný neměl řídit motorová vozidla. Pokud sedace neustupuje, můžeme
nemocnému podat stimulancia – například methylpenidát.
Méně časté a vzácné nežádoucí účinky
Retence moči, pruritus, zhoršení kognitivních funkcí, děsivé sny nebo myoklonus
patří mezi méně časté nežádoucí účinky opioidů. Obávaná deprese dechového centra
je velmi vzácný nežádoucí účinek. Vyskytne se především tam, kde nemocný dostane
nepřiměřeně vysoké dávky opioidů, a lze ji antagonizovat podáním naloxonu.
Pro výběr vhodného opioidu pro konkrétního nemocného bohužel nemáme žádná
vodítka. Existuje významná genetická variabilita, která vede k individuálním
rozdílům v odpovědi na různé opioidy19. V praxi tak často musíme volit podle
zdravotního stavu nemocného (například schopnost polykat), jeho preferencí,
případné renální nebo jaterní insuficience nebo posutupovat metodou terapeutických
pokusů20,21.
Přehled nejčastěji používaných "silných" opioidů
- morphin
Je to čistý agonista mí receptorů, slouží jako základní lék pro srovnávací studie. Jeho
nespornou výhodou je cena, dostupnost různých lékových forem (kromě injekční a
tabletové retardované formy, lze magistraliter rozepsat tablety s krátkodobým
účinkem, čípky, kapky) a tedy možnost podání podkožně, nitrožilně, nitrosvalově,
ústy nebo rektálně. Je vhodný pro zahájení léčby chronické nádorové bolesti, protože
se dobře titruje. Po dosažení analgetického efektu jej pak lze poměrně snadno
přepočítat a nemocného převést na jinou lékovou formu s prodlouženým
uvolňováním či jiný opioid s prodlouženým účinkem. U nemocných s renální
insuficiencí musíme myslet na možnost hromadění účinných metabolitů s rozvojem
závažných nežádoucích účinků.
- fentanyl
Dnes hojně předepisovaný především v náplasťové formě, která přináší velký komfort
pro pacienta. Má o něco menší sklon vyvolávat zácpu a jeho metabolismus není
ovlivňován renálními funkcemi. Nově je dostupný jako intranasální spray, bukální
film nebo rychle rozpustné tablety - vše k léčbě průlomové bolesti.
- oxycodon a hydrocodon
Dostupné v našich podmínkách jen v tabletové formě. Jsou vhodné pro nemocné se
zachovaným perorálním příjmem.
- buprenorphin
U nás je pouze v náplasťové formě. Od výše uvedených se liší tím, že jde o
parciálního agonistu mí receptorů. Obvykle se proto uvádí, že má "stropovou" dávku
a další zvyšování nad tuto dávku nevede ke zvýšení analgetického účinku. Z praxe ale
víme, že náplasti jsou velké a problémem je spíše na nemocného nalepit více náplastí
obsahujících dostatečnou dávku buprenorphinu. Výhodou je jednoduché dávkovací
schéma. Jeho dávkování není potřeba upravovat u nemocných s renální insuficiencí.
Praktický postup při zahajování léčby "silnými" opioidy
Jak je uvedeno výše, výběr konkrétního léku bohužel není jednoznačný. Léčbu sice
můžeme zahájit i preparátem s prodlouženým uvolňováním, ale formy s krátkým
poločasem se mnohem lépe titrují do dosažení efektu nebo závažných nežádoucích
účinků. Lékovou formu volíme podle možností a preferencí nemocného. Zároveň
preventivně podáme nemocnému na prvních několik dní antiemetika. Současně
zahájíme léčbu laxativy, která by měla trvat po celou dobu užívání opioidů.
Nemocným, kteří používají retardované formy opioidů, musíme předepsat opioid s
rychlým nástupem k pokrytí průlomové bolesti. Jednotlivá dávka obvykle tvoří 10 až
20% (někdy až 50%) celkové denní dávky opioidu. Opačný postup je postupem non
lege artis! Když není bolest dostatečně tlumena, navýšíme dávku o 30 až 50%. Pokud
zároveň léčba působí závažné nežádoucí účinky, můžeme přejít na jiný opioid (rotace
opioidů) nebo přidat koanalgetika a posílit léčbu nežádoucích účinků.
Koanalgetika
Koanalgetika tvoří heterogenní skupina léků. Jejich primární indikace je jiná než
léčba bolesti a jejich použití je obvykle založeno na kazuistické zkušenosti.
Doporučení pro podávání koanalgetik vycházejí často ze studií u nemocných
s neonkologickými chorobami. Stejně jako u opioidů, platí pro koanalgetika hůře
reprodukovatelná analgetická odpověď u konkrétního nemocného. Výhodou může být
jejich neanalgetický účinek, například sedace u nemocného s insomnií.
Jednotlivé skupiny koanalgetik jsou využívány v léčbě u výše uvedených
specifických bolestivých syndromů. Ty nejčastěji používané jsou uvedeny dále.
Stručný přehled možných indikací je v tabulce 4.
Glukokortikoidy
Někteří autoři doporučují jako koanalgetikum první volby kortikosteroidy a to bez
ohledu na předpokládaný mechanismus bolesti. Uplatňují se u nemocných s kostní
bolestí, neuropatickou bolestí, lymfedémem, maligní střevní obstrukcí či
metastatickém postižení CNS. Dávkovací schema není pevně dané, obvykle začínáme
dávkou 4 – 24 mg dexamethasonu a rychle snižujeme až k dosažení nejnižší ještě
účinné dávky. Pokud se efekt nedostaví během několika dnů, léčbu ukončujeme.
Antidepresiva
Analgetický účinek antidepresiv je nezávislý na jejich antidepresivním účinku.
Účinné analgetické dávky bývají nižší než dávky užívané při léčbě deprese. Nejdéle
používaná a dobře účinná jsou tricyklická antidepresiva. Nortripyltin či desipramin
podávané na noc mohou představovat dobrou volbu. V našich podmínkách patří mezi
nejčastěji předepisovaná antidepresiva citalopram, ovšem jako koanalgetikum se jeví
o něco výhodněji inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu, jako
například venlafaxin či duloxetin nebo bupropion, inhibitor zpětného vychytávávní
noradrenalinu a dopaminu.
Antikonvulziva
K léčbě neuropatické bolesti se používají antikonvulziva. Gabapentin či pregabalin
jsou nejtypičtějšími představiteli této skupiny. Někdy jsou předepisována novější
antikonvulziva, jako je lamotrigin. Pro jejich použití však není dostatek důkazů.
Bisfosfonáty
Nemají analgetický účinek samy o sobě, ale stabilizací metastatických lézí mohou
pomoci u kostní bolesti.
Ostatní
Ketamin je antagonista N-metyl D-aspartátového receptoru. Lze jej využít u
nemocných s bolestí jež nereaguje na zvyšující se dávky opioidů. Není stanovené
standardní dávkování.
Butylscopolamin používáme u nemocných s maligní střevní obstrukcí ve snaze snížit
sekreci trávicích šťav a omezit usilovnou peristaltiku trávicí trubice.
Také nesteroidní analgetika lze u některých nemocných využít jako koanalgetika,
například u kostní bolesti.
Jako koanalgetika se uplatňují také benzodiazepiny, myorelaxancia nebo
psychostimulancia.
Nově by se měly na našem trhu objevit preparáty obsahující kanabinoidy. Jde o léky
působící na centrálně i periferně umístěné kanabinoidové receptory. Receptory
označované CB2 jsou exprimovány na buňkách imunitního systému a účastní se
modulace neuroimunních procesů včetně zánětu a bolesti. Kanabinoidy mají mírné až
střední analgetické účinky a mohou být užitečné u nemocných s jinak refrakterní
nádorovou bolestí.
Když se léčba bolesti nedaří
Dobré kontroly bolesti se nám podaří dosáhnout u většiny nemocných. Tam, kde se
léčba bolesti nedaří, bychom měli zvážit následující možnosti22:
- zintenzivnit léčbu nežádoucích účinků tak, aby bylo možné navýšit léčbu opioidy
- provést rotaci opioidu. Tato strategie může být velmi účinná právě z důvodů velké
individuální variability odpovědi na jednotlivé opioidy.
- přidání koanalgetik
- využití nefarmakologických postupů
Závěr
Bolest je komplexní fenomén. Aby se léčba bolesti dařila, musí být v první řadě dobře
zhodnocena. Přístup k léčbě bolesti by měl být multidimensionální a ne omezený
pouze na farmakoterapii. Účinné kontroly bolesti se podaří dosáhnout u většiny
nemocných s chronickou nádorovou bolestí. U nemocných, kde se nedaří bolest dostat
pod kontrolu, bychom neměli váhat odeslat nemocného ke specialistovi - využít
centra léčby bolesti. Bolestí trpí nemocní a jejich rodiny, ne nervová zakončení, a tak
musíme mít na zřeteli, že léčíme nikoliv bolest, ale nemocného, který trpí bolestí.
LITERATURA
1. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain
and cancer pain. 4th ed. Glenview (IL): The Society; 1999.
2. McGuire DB. The multiple dimensions of cancer pain: a framework for
assessment and management. In: McGuire DB, et al., editors. Cancer pain
management. 2nd ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 1995. p. 1-17.
3. McCaffery M, Pasero C.: Pain: clinical manual. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999.
4. Portenoy R.K.: Treatment of cancer pain. Lancet 2011; 377: 2236-47
5. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE et al.: Effect of neurolytic celiac plexus
block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable
pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1092-9.
6. de Oliveira R, dos Reis MP, Prado WA: The effects of early or late neurolytic
sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain.
Pain. 2004 Jul;110(1-2):400-8.
7. Smith TJ, Coyne PJ.: Implantable drug delivery systems (IDDS) after failure of
comprehensive medical management (CMM) can palliate symptoms in the most
refractory cancer pain patients. J Palliat Med. 2005 Aug;8(4):736-42.
8. Bardia A, Barton DL, Prokop LJ et al.: Efficacy of complementary and
alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. J Clin
Oncol 2006; 24: 5457-64
9. Cassileth BR, Deefe FJ.: Integrative and behavioral approaches to the treatment
of cancer-related neuropathic pain. Oncologist 2010; 15(suppl 2): 19-23
10. McClement S, Chochinov HM, Hack T et. al.: Dignity therapy: family member
perspectives. J Palliat Med. 2007 Oct;10(5):1076-82.
11. FDA Drug Safety Communication: Prescription Acetaminophen Products to be
Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed Warning Will Highlight Potential for
Severe Liver Failure, 1/13/2011
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm165107.htm
12. Purssell E.: Systematic review of studies comparing combined treatment with
paracetamol and ibuprofen, with either drug alone Arch Dis Child. 2011; Dec 96:
1175-9
13. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: network metaanalysis BMJ 2011; 342-c 7086
14. Lyford J.: COX-2 inhibition is key to NSAID-related cardiotoxicity. J Am Coll
Cardiol. 2008 Nov; 52: 1628-1636
15. Eisenberg E., Marinageli F., Birkhahn J.: Time to modify the WHO analgesic
ladder? Pain Clin Updates, Vol. XIII, No. 5, Dec 2005
16. McNicol E, Strassels SA, Goudas L et al.: NSAIDS or paracetamol, alone or
combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan
25;(1):CD005180. Review.
17. Savage R. Serious reactions with tramadol: seizures and serotonin syndrome.
Medsafe Prescriber Update 2007. 28(1):11-13.
18. Rodriguez RF, Bravo L, Castro F, et al.: Incidence of weak opioid adverse
events in management of cancer pain: a double-blind comparative trial. J Palliat Med
2007. 10(1):56-60.
19. Knotkova H., Fine PG., Portenoy RK.: Opioid rotation: the science and
limitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 426-39
20. Fine PG., Portenoy RK. Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for
Opioid Ratation. Establishing “best practices” for opioid ratition: conclusions of an
expert panel. J Pain Symtom Manage 2009; 38: 418-25
21: Halačová M., Vrba I.: Metabolismus opioidů a jeho vliv na interindividuální
variabilitu v odpovědi na léčbu. Bolest 2011, 14(4):186-94
22. Sláma O. Terapie chronické boelsti. In Sláma O., et al. Paliativní medicína pro
praxi. Galén, 2007, s. 39-92.