borovicka albanska 1,0l - Jaroslav Prymus

Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky
Výrobce
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
HERBA ALKO, spol. s r. o.
IČO, bylo-li přiděleno:
61942049
Místo podnikání (u fyzických osob):
Ulice/č.p:
PSČ:
Tel.:
Obec:
Ulice/č.p:
PSČ:
Tel.:
Štítina
Palackého 16
747 91
553 677 170
Obchodní název lihoviny:
Borovička Albánská
Kategorie lihoviny:
ostatní lihovina
Číslo šarže/datum výroby:
3.7.2012
Velikost spotřebitelského balení,
včetně % obsahu alkoholu:
1,0 L - 38 %
Množství ks spotřebitelského balení:
Množství v litrech 100% ethanolu:
636
241,7 laa
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
Odpovědná osoba výrobce:
Jméno a příjmení:
E-mail:
Tel.:
Slavoj Hřebíček
Datum:
[email protected]
Otisk razítka:
602 123 463
Podpis:
27.9.2012
,
Sbírka zákonů č' 317 / 2012
1,16
Strana 4045
Příloha k nařízení vlád1'č' 317/2012 sb.
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely,destilátu a lihovin
o otlsahu etanolu
nejméně 20 7o objemových nebo více
1a. Prohlášení provozovat€le
potravinářského podniku o tihu nebo destilátu, který byl vyroben na územi
Českérepubliky
ICo, bylo-li
Výrobce
íiméno a ofiimení u fozických osob, název u právnickýchp5qb)
L
t
r-{
oý0
]2
GurJ
€ď
pP&. p
přiděleno:
,/(,eY?e +
Í]-C
Místo podnikání (u fuzickýoh osob):
Obec:
UIice/č.p.:
PSC:
Tel.:
Ulice/č.p.:
PSCr
Tel.:
Sídlo (u právnicých osob):
Obec:
i4-f-ť(-r'ť tc€
1e uc-
Drub lihďdruh destilátu
/
5Pť 6á
2-2-
14o..>ao
\íEÍ'.1Ny_
Pcc=
Ž'lotr!"\:ťu:|u4y-g 2- l
v
objemových):
t
e' 4
7o
2-proPanolu
Obsah metanolu (mgll vyjádřeno na l00vo Obsab
[izopropylalkoholul (mgil
objemových etanolu):
?-'Á
Identifi kačníčísloprotokolu:
sx,4
u
v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení
_ formou uředního překladu do ěeského j
Obsah etanolu (vyjádřeno
e,(Z(e|K
Císlo šaržďDatum YIZ"lu
Množstvív litrech 1000Á etanolu:
:
e
4X
vyjádřeno
*s (L
14 r^,s
ýfi^ -}avet n r pu l0 s
Identifrkace a adresa laboratoře:
}*t
na
l009/o
objemových etanolu):
d'*}v.>
(/-
Datum vvstavení:
Jk " z- za4?-
odpovědná osoba výrobce:
Jméno a příjmení:
VLAŠTinll- -{HRttgu
Datum:
J.Y-g - Lor.L
Tel.:
E-mail:
,&ll^.ťa^ b-"lro Qpefir'agL
Otisk razítka:
sI}Úl:
Lihovar Budečs*R
!!:o'
56 Telč
"/
l!J l2 /yo
rČo)avtga1 , Í)ÍC('t" \8t2'196',7
127887ó
/
r"ti gs+ass:zs,
$fl
i]
]
rlt)
1'i
lla;
ďo<
Podplsi
\^--
2/6qlí
/