Rizika nežádoucích příhod na operačním sále

KU
Marek Gajovský, FN Ostrava
RA
VA
FA
16.5.2012
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
Nežádoucí příhody
na operačním sále
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
1
Elektrochirurgie,
strašák operačních sálů
Elektrochirurgie: průchod vysokofrekvenčního proudu tkání
pro dosažení efektu koagulace nebo řezu.
Elektrický proud prochází vždy cestou nejmenšího odporu.
KU
RA
VA
FA
Zdroj: Ansell Healthcare Europe N.V.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
Při elektrochirurgii může být touto nejkratší cestou
ruka operatéra nebo asistenta.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
2
Elektrochirurgie a operační rukavice
1) Přímé vedení proudu
Odpor (impedance) operačních rukavic může být natolik
nízký, že umožňuje průchod elektrického proudu dlouhodobé používání, stykem s krví nebo tekutinami.
Řešení:
KU
RA
VA
FA
Zdroj: Ansell Healthcare Europe N.V.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
pomalu hydratující operační rukavice poskytující lepší
ochranu souvisejícím se zasažením elektrickým proudem.
(V současné době nejčastější řešení dvojité rukavice)
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
3
Elektrochirurgie a operační rukavice
2) Vysokofrekvenční kapacitní vazba
Zpocená vodivá kůže operatéra a kovová cévní svorka,
představuje kondenzátor (dva vodiče oddělené izolační
vrstvou, tj. rukavicí.) Při aplikaci střídavého proudu z aktivní
elektrody do peanu vzniká elektrický náboj i na druhém
vodiči – ruka operatéra.
KU
RA
VA
FA
Zdroj: Ansell Healthcare Europe N.V.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
To neznamená, že by při každém operačním výkonu hrozilo
zasažení elektrickým proudem; záleží samozřejmě na
příslušných podmínkách .
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
4
Elektrochirurgie a operační rukavice
3 )Napěťový dielektrický průraz
bariéra v podobě rukavice neodolá účinkům dostatečně
vysokého napětí elektrochirurgického generátoru.
Následuje proděravění rukavice, popálenina.
KU
RA
VA
FA
Zdroj: Ansell Healthcare Europe N.V.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
Příklad:
Pokud pean držíme pouze špičkou jednoho prstu, poskytuje tím
malou plochu pro koncentraci elektrického proudu. Dojde tak ke
zvýšení hustoty proudu u prstu držícího pean a dojde k
dielektrickému průrazu.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
5
Elektrochirurgie a operační rukavice
Shrnutí:
Operační rukavice lze vzhledem k izolačním vlastnostem
gumy považovat za nevodivé ,ale nelze je považovat za
izolant i při elektrochirurgických výkonech.
Ochranné operační rukavice nejsou testovány pro tento účel,
a nelze se proto na ně spoléhat jako na bezpečný izolační
prostředek.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Mimo „běžná“ rizika způsobená popálením pacientů na operačním sále je
třeba dbát také ostražitosti operačního týmu v oblasti rušení
kardiostimulátorů a anesteziologických monitorů (EMC).
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
6
Neúmyslná aktivace přístroje
( zvuková výstraha)
Je zaznamenáno mnoho popálenin způsobených neúmyslnou
aktivaci elektrochirurgických jednotek .
Nebyla nastavena hlasitost tónu oznamujícího koagulaci nebo
řez.(tendence chirurgů hlasitost snížit na minimum)
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
Výrobci zareagovali na problém a vyrábějí již přístroje
s nastavitelnou hlasitostí tónu , které nemohou být
umlčeny .
ZD
R
Aktivace tónu je důležitým bezpečnostním prvkem, který by
nikdy neměl být opomíjen bez ohledu na osobní preference
chirurgů a dalších členů operačního týmu.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
7
Neúmyslná aktivace přístroje
( zvuková výstraha)
Někteří lékaři tvrdí ,že aktivace tónu může vyvolávat
stresující stavy pacientů při vědomí zejména u
mikrochirurgických zákroků.
U pacientů používají sluchátka s puštěnou hudbou aby tak
navodili příjemnější atmosféru pro pacienta a mohli i nadále
používat zvukovou výstrahu přístroje.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Praktický případ: nevědomé zapnutí elektrochirurgického
přístroje při kosmetickém zákroku, vznik popálenin III-IV
stupně. Kdyby byl tón aktivace slyšitelný bylo by poškození
výrazně sníženo.
Pokud je na operačním sále používána hudba
je nutné se ujistit ,že zvukový signál je ještě slyšitelný.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
8
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Možnost popálenin
z elektrické zubní vrtačky
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
9
Možnost popálenin
z elektrické zubní vrtačky
Vážné zranění může být způsobeno použitím špatně
udržované operační elektrické zubní vrtačky. U některých
pacientů byly zaznamenány popáleniny III stupně a následně
zásah plastické chirurgie.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
K tomuto stavu dochází ve velmi krátkém čase
bez varování nebo předchozích příznaků.
ZD
R
Problém vznikne pokud je elektrická vrtačka opotřebená
nebo ucpaná. V takovémto případě se zvyšuje výkon motoru
aby udržel dostatečné otáčky což vyvolává zvýšené teplo
třením v oblasti hlavy vrtačky nebo vrtacího nástroje.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
10
Možnost popálenin
z elektrické zubní vrtačky
Pacient je v anestezii a nemůže cítit popálení
a lékař je izolován od vznikajícího tepla rukojetí
vrtačky = vznik popáleniny
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
U vrtaček poháněných vzduchem je možnost vzniku tohoto
druhu popálení méně pravděpodobná protože vznikajícím
třením (teplem) vrtačky začne docházet k jejímu zpomalování
a snižování výkonu , toto by již mělo operatéra upozornit o
špatném stavu vrtačky.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
11
Možnost popálenin
z elektrické zubní vrtačky
K popálení došlo během extrakce zubu, při řezání zubu a
kostí a během dalších chirurgických zákroků.
Tato možnost popálenin není omezena pouze na oblast
zubních operací ,ale také se týká např.
ortopedie, ORL ...
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Řešení : pouze pravidelná údržba přístroje podle pokynů
výrobce v českém návodu.
Všichni pracovníci používající vrtačku jsou proškoleni
v obsluze.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
12
Popáleniny způsobené
operačním mikroskopem
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
KU
RA
VA
A
IK
FA
Hlouběji uložená struktura v těle vyžaduje větší
výkon osvětlení = větší vyvinuté teplo.
ZD
R
Je registrováno několik případů popálení kůže chirurgickými
mikroskopy používanými k osvětlení během chirurgických
zákroků.
Zdroje světla na těchto mikroskopech mohou generovat
dostatek tepla pro popálení kůže pacienta, zejména při
postupech, které vyžadují vysokou intenzitu světla a zvětšení
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
13
Popáleniny způsobené
operačním mikroskopem
Pacienti zvláště citliví na tento typ poškození jsou zejména
kojenci a starší lidé, a pacienti se špatným krevním oběhem =
snížená schopnost tkáně odvádět vniklé teplo.
A
IK
FA
KU
Minimalizovat injekce s vazokonstrikčními látkami
v místě chirurgického zákroku.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
RA
VA
Minimalizovat používání takových kovových nástrojů,
které absorbují teplo a mohou popálit okolní tkáně.
ZD
R
Řešení: Zapínat mikroskop s nastavením minimální intenzity
světla a zvyšovat postupně. Maximální intenzitu osvětlení a
používat ho v co nejkratším možném čase. Vypínat osvětlení
pokud toto není zapotřebí.
Osvětlené místo během operace ochlazovat a zvlhčovat
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
14
ANESTEZIE
Nejčastější chyby způsobující nežádoucí příhodu
- oblíbený anest. přístroj = krátký test přístroje a pac. okruhu,
možnost přeskočení testů
- netěsnost sestaveného okruhu
- použití nesprávných pacientských filtrů
- prázdné záložní bomby medi. plynů
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Vznik požárů v oblasti hlavy,
vysoká koncentrace kyslíku a anestetik.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
15
PACS – operační sál
Používání tzv. WORKLISTŮ pomáhá výrazně šetřit čas při
příjmu a zadávání nových pacientů, a přenosu těchto
identifikačních dat do dalších diagnostických modalit.
V rámci tohoto seznamu jsou např. seřazeni pacienti čekající
na vyšetření.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
WORKLIST bývá společný pro více modalit. Pokud v úvodu
vyšetření nedojde k přesné identifikaci pacienta , mohou být
následně pořízené snímky přiřazeny jinému pacientovi, který
je následně operován např. na špatné straně těla
(neurochirurgie)
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
16
PACS – operační sál
Příklady:
Pacient č.1 je vybrán ze seznamu WORKLISTu, vyšetřen na
CT, snímky jsou přiřazeny k pacientovi č.1, lékař zapomíná
uzavřít případ, přichází pacient č.2, je vyšetřen, snímky jsou
přiřazeny k pacientovi č.1
Snímky jsou použity jako poslední aktuální na operačním sále
při operaci.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Několik UZV přístrojů sousedících ambulanci napojených na
PACS pracujících se stejným WORKLISTEM
ve stejnou dobu (Nováková).
UZV si mohou pacienty vzájemně přebírat.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
17
Hluk na OS
CD přehrávač na operačním sále ???
V důsledku hluku dochází k přehlušení alarmů přístrojů,
vytváří se komunikační bariéra mezi pracovníky OS.
(podobně znějící jména, medikace,nesprávná dávka,stres)
KU
RA
VA
FA
British Journal of Surgery, studie 2011
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
Příliš mnoho hluku na operačním sále přispívá ke zvýšenému
počtu lékařských chyb. Jedná se o významnou hrozbu z
hlediska bezpečnosti pacienta.
Statistiky dokonce ukazují, že zvýšená hladiny hluku na OS
má přímou souvislost se zvýšeným rizikem infekce v místě
chirurgického zákroku.
Měření hluku na OS, technický parametr u VZ na
nové přístroje a technologie ?
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
18
Alarmová únava
Více než 200 úmrtí pac. v USA v období 2005-2010
souviselo s problémem alarmu monitoru životních funkcí
KU
RA
VA
FA
British Journal of Surgery, studie 2011
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
Asystola = nestandardní křivka EKG (ale červeně)
Možnost vypnutí !
Na 15 lůžkovém oddělení (dospávací pokoje) se může
vyskytovat kritický alarm každých 90 sekund !
Takovéto sluchové zatížení se po čase stává hlukovým
pozadím.
ZD
R
Hlavním problémem bylo neschopnost zdravotnických
pracovníků vyhodnotit naléhavost alarmu ( otočení, posazení,
kašel…) např. nevhodně zvolený překlad.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
19
Operační sál a vnesené elektrické
spotřebiče
O jaký předpis je nejvhodnější se opřít při zákazu
používání nezdravotnických elektrických přístrojů na
operačních sálech, např. rádio, elektrický vařič,
DVDrekordér... . U těchto přístrojů zpravidla není k
dispozici ani návod k použití.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
• Podle ČSN IEC 930:1994 (36 4890) Zásady bezpečného
používání zdravotnických elektrických přístrojů pro
administrativní a zdravotnický personál čl. 6.16 mohou síťové
přístroje pro domácnost (vysoušeče vlasů, holicí strojky,
radiopřijímače, televizory apod.) představovat nebezpečí pro
pacienta, který je připojen na zdravotnické elektrické přístroje.
Nebezpečí pro ostatní pacienty může rovněž vzniknout při
použití přístroje, který není určen pro aplikaci ve
zdravotnictví, připojením do volné síťové zásuvky
určené pro zdravotnické elektrické přístroje.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
20
Operační sál a vnesené elektrické
spotřebiče
• Z tohoto ustanovení vyplývá i zákaz používání
nezdravotnických elektrických přístrojů na operačních sálech.
• Instalace na operačním sále s jinými než zdravotnickými
přístroji a spotřebiči neuvažuje
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
• Zákaz používání nezdravotnických přístrojů a zařízení (TV,
radio, DVD) vyplývá však ještě spíše z přísného požadavku
sterility operačního pracoviště. Běžné vnesené elektrické
spotřebiče na operační sál nelze sterilizovat. Samozřejmě je
možno na operačním sále provádět opravy nebo údržbu jeho
vybavení pomocí elektrického nářadí. Pak je však před operací
nutné operační sál opět uvést do naprosto čistého stavu –
povrchová desinfekce ,germicidy.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
21
Risk Management IEC 80001
IEC 80001-1 úsilí o bezpečnost pacientů
v prostředí IT sítí zdravotnictví
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
KU
RA
VA
A
IK
FA
Pro výrobce je obtížné , aby zdravotnický přístroj
zajistil tak, aby všechna tato rizika omezil. Je
vhodné tato zařízení sdružovat do samostatných
VLAN skupin (Virtual Local Area Network ), nebo
používat „drátovou“ technologii pro komunikaci.
ZD
R
Zavádění nových technologií, jako jsou bezdrátové
komunikační sítě, výrazně zvyšuje
pravděpodobnost nových problémů. Interakce mezi
zařízeními připojenými k síti, ale také možnými
interakcemi s ostatními bezdrátovými vysílači ,
které nejsou součástí sítě.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
22
Risk Management IEC 80001
IT Integration Manager
Tuto roli může plnit jeden odborník, nebo expertní skupiny
s technickým přehledem, dovednosti v oblasti síťových technologií,
klinického použití zdravotnických prostředků
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
IEC 80001 poskytuje rámec procesu řízení rizik v průběhu
celého životního cyklu sítě a začlenění zdravotnických
prostředků. Ale jen obratné používání tohoto procesu dobře
informovanou osobou zastupující všechny role uvedené v této
normě je předpokladem bezpečného prostředí při péči o
pacienty..
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
23
Risk Management IEC 80001
• Co IEC 80001-1 znamená pro BMI a BMT ,
změní se nějak jejich role ?
KU
RA
VA
FA
• IEC 80001-2-x krok za krokem řízení rizik lékařských
IT-sítí, praktické aplikace a příklady
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
A
IK
ZD
R
• BMI a BMT se budou muset naučit, jak se vypořádat
s vedením IT oddělení. Budou se muset naučit, jak rozdělit
zátěž na IT oddělení. Všichni (BMI, BMT,IT) se musí naučit
spolupracovat, řídit rizika , a provést nezbytné kompromisy. Je
zřejmé, že BMI, BMT a IT se budou učit jeden od druhého
nicméně je předpoklad, že IT oddělení bude muset vstřebat
větší množství informací.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
24
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Použití tabletů s GSM, zařízení Kinect
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
25
Další možná rizika na OS
RTG- C ramena - laborant je přivolán k operačnímu
zákroku až po té ,co je pacient zarouškovaný, přičemž
oblasti které není potřeba rentgenovat nemají vykrytí.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
Dětské vyhřívací podložky jako prevence hypotermie.
Zejména u elektrických odporových okruhů musí být
ošetřeno monitorování celistvosti okruhu a čidel
teploty.
ZD
R
Maximální nosnost operačního stolu – celkový přehled
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
26
Z výše uvedených případu je více než vhodné
aby stabilní součástí operačního týmu byl
BMI nebo BMT.
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Již pouze jeho přítomnost v rámci operačních sálů
navozuje mnohem větší jistotu operačního týmu.
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
27
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
©2011 ECRI Institute
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
28
NICKÁ TEC
OT
HN
AV
FA
KU
RA
VA
A
IK
ZD
R
Děkuji za pozornost
LT
T
NÍ
OS
NEM
OC NICE
29