kasuistika…

KPCR pacienta s polytraumatem posádkou RZP
+ kasuistika
smysl prezentace…
Polytrauma…
 Kdy?
 Legislativa
 Budoucnost vzdělávání a kompetencí
 Postup u závažného traumatu s asystolií
 Kasuistika

POLYTRAUMA…

…traumatické postižení dvou a více orgánových
systémů, která bezprostředně ohrožují život
poraněného narušením základních vitálních
funkcí – dýchání, krevního oběhu a vědomí.

Jasným benefitem pro pacienta z hlediska přežití je
prokazatelně včasné, rychlé a profesionální
ošetření, zejména zástava krvácení, stabilizace
vitálních funkcí a šetrný, ale rychlý transport na
operační sál příslušného traumacentra či
emergency (OUP) !!!

Opouštíme systém „stay and play“, ve „zlaté
hodině“ by měl být pacient již předán do místa
definitivního ošetření (TRC, OUP-ER)

Převaha systému „scoop and run“ a dodržení
„zlaté hodiny“

Postupujeme účelně, tj. provádíme pouze ty
výkony, které jsou v daném čase a na daném místě
pro pacienta prospěšné

Uklidni se, přemýšlej a nezmatkuj

Úraz. mechanismus → typická poranění → typické
komplikace → odhad krevních ztrát

Stanovení priorit → krvácení? třídění? posily? jaké?
DC? KPCR? fixace? vyproštění? i.v. vstup (i.o.)?
volumoterapie? analgosedace? rychlý transport?

Kontakt a spojení, info TRC







Zhodnocení DÝCHÁNÍ
Zhodnocení KREVNÍHO OBĚHU
Zhodnocení VĚDOMÍ
Otevřené rány – STAVĚNÍ ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ
Stanovení nejzávažnějších poranění:
 trauma mozku a lebky » stav zornic a reflexy, GCS
 trauma míchy » spontánní hybnost, bolestivé dráždění
 trauma hrudníku » vyloučit tenzní PNO, tamponáda
 trauma břicha » bolest, napětí břišní stěny, narůstající
objem břicha
Trauma končetin, zlomeniny - postavení končetin v ose?
TEPLO, komunikace s pacientem, nepodceňovat!
Mylná indikace KOS, špatné info
 Posádky „jen“ RZP na periferiích regionů
 Nedostupnost či pozdní dojezd RLP, RV
 Zhoršení stavu během ošetření či transportu
 HN
 Výjezdy RLP (externista, méně zkušený
lékař, týmová spolupráce…)


vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu bez indikace
- monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání
elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a
hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním
oxymetrem,
- zajišťuje periferní žilní vstup,
- provádí první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,
- zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování,
imobilizaci a transport pacientů a zajišťuje bezpečnost
pacientů během transportu,
- podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci
integrovaného záchranného systému,

vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu na základě indikace
- provádí
kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních
křísicích vaků, včetně defibrilace srdce
- zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a
udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou
ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací
cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci,
- podává léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,
ZÁCHRANÁŘ PRO URGENTNÍ MEDICÍNU…


Cílem vzdělávacího programu pro získání specializované způsobilosti
v oboru urgentní medicína je připravit zdravotnického záchranáře pro
poskytování vysoce specializované specifické ošetřovatelské péče na
úseku přednemocniční neodkladné péče včetně letecké záchranné služby,
anesteziologicko-resuscitační péče a akutního příjmu v rozsahu vědomostí a
dovedností odpovídajícím požadavkům specializované způsobilosti podle § 97
vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků
a jiných odborných pracovníků.
Obsah odborného modulu – Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu
- provádět kardiopulmonální resuscitaci i pomocí přístrojů k automatické srdeční
masáži a provádět defibrilaci srdce elektrickým výbojem
- podávat léčivé přípravky v rámci kardiopulmonální resuscitace a u stavů
bezprostředně ohrožujících život dle standardů
- zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami včetně tracheální intubace u
pacientů starších 10 let
Nezahájení KPCR - jisté známky smrti:
- dekapitace, masívní drtivé poranění s výhřezem
mozku, srdce a plic, shoření, posmrtné skvrny a
ztuhlost
- reálné riziko ohrožení života záchranáře
 Ukončení KPCR
- fyzické vyčerpání záchranářů
- HN → pokračování v KPCR ohrožuje životy jiných
- Předání pacienta lékaři (RV, RLP, LZZS)

1.
rychlé vyhodnocení situace, rozhodnutí
2.
zástava život ohrožujícího krvácení
3.
rychlé vyproštění, fixace C páteře, naložení do
vozu, ponechání na scoop…?
4.
zahájení KPCR podle platných algoritmů
5.
zaklíněný pacient →LM, kombitubus, masáž v
sedě, O2!, termofolie-vždy!
6.
1-2 široké žilní vstupy (i.o.), rychlý převod
krystaloidů a koloidů (přetlak?), medikace
7.
EKG monitor (multifunkční elektrody) → dg.
srdeční akce (řešení VF výbojem)
8.
připravit a zahájit urgentní transport
9.
během transportu orientační vyšetření
10.
transport nezdržovat terapií arytmií,
pokračovat v srdeční masáži (kardiopumpa),
UPV a rychlém transportu
11.
včas informovat KOS a cílové pracoviště,
aktivace LZZS → TRC, EM-OUP
12.
šetrný a rychlý transport, CAVE: transportní
trauma, bezpečnost posádky
KASUISTIKA…





Výzva KOS pro RZP:
RZP „sražený chodec autem,
dýchá a komunikuje“…RLP primárně NEvyslána → RZP
myslí, že ano 
Čas:
as příjezd na místo do 2 minut od výjezdu a 4 minuty po
převzetí výzvy
Podmínky, úrazový děj: hlavní silnice, březen večer,
venkovní teplota do 5°C, jemně prší, mlha. Sražený chodec
osobním vozem, čelní náraz, odhození do příkopu podél
silnice, Policie ČR a svědci na místě
Situace:
Situace
Při příjezdu na místo-muž, 49 let, leží na pravém boku v
příkopu, zakrytý dekou, identita známa od PČR- epileptik




Pacient v hlubokém bezvědomí, GCS 1+1+1, hlava silně
zakrvácená, chrčí, palpací na periferii pulzace nehmatná, na
a. carotis-slabě bradyarytmie, zevně somaticky bez
viditelných traumat neslučitelných se životem
Vzhledem k podmínkám a stavu pacienta → fixační hmat a
tvrdý nast.límec → scoop a nosítka, zakrytí a do vozu
Ve voze gasping, nehmatný puls, řidič EKG → asystolie →
nepř. srdeční masáž+kardiopumpa
Záchranář → uvolnění fixačního límce, předsunutí
mandibuly, DC plné krve, odsátí el. odsávačkou, UPV
Ambuvak+O2, OTI vel. 8, odsátí z DDC

Kontakt ze strany KOS, aktivace RLP (příjezd za 13 min, RZP sama
na místě 23 min)



Periferní žíly na končetinách NE, řidič pokr. masáž, dobře
viditelné v. jugularis ext. (výhody…) → zajištění i.v. krátkou
kanylou G18, Ringer sol. 1000 ml přetlakem, Adrenalin
ředěný F1/1 do 20 ml postupně celkem 4 mg, zajištění
druhého žilního vstupu, Gelofusine 500 ml.
Pokračování v KPCR
Orientační zevní vyšetření → hlava bez deformit, C-páteř
pevná, tržně zhmožděné krvácející rány zejména pravé
tváře, zornice vpravo isokorie, foto+, vlevo mydriáza bez
fotoreakce, silné krvácení z nosu a pravého ucha bez
likvoru





Hrudník vpravo palpačně krepitus, susp. sériová fraktura
žeber, P: bilat. alveol., opakovaná kontrola TPNO
Břicho měkké, objem nenarůstá, pánev pevná, páteř
palpačně bez citelných deformit, viditelný otok distální části
stehna PDK, četné povrchové exkoriace a kontuze DKK.
Po cca 13 min. VF → 1x def.výboj monof. 200J →
sin.tachykardie, měřitelný TK, 140/80, P 120/min, SaO2
90%, GCS 1+1+1, RTS 0+0+0
Příjezd a předání RLP, doplnění medikace o analgosedaci a
kortikoidy, přeložení na vakumatraci, transport primárně ad.
spádové TRC (cca 55 km), vzlet LZS nemožný
Dokumentace, úklid a doplnění vozu na základně
Výstupy a poznatky:







Práce KOS (informace, mech.úrazu → výjezd lékaře,…)
Ošetření pacienta bez indikace (konzultace) lékaře (?)
„Komfort “ sanitky oproti terénu, využití dostupného vybavení
(el.odsávačka, ambu+OTI, žíla, infuze), osvědčené
rozmístění vybavení vozu, naložení na scoop
Zajištění DC? → OTI vs. alternativy → LM, kombituba, larytubus
Výhoda zajištění v.jugularis ext. (periferní vstup? výhody,
nevýhody, rizika, kontraindikace, komplikace), alternativa
i.oseální vstup…kompetence!
Týmová spolupráce a souhra, novinky → AUTOPULSE
Dokumentace, kontin. vzdělávání, prav. nácvik činností