Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou

Atestační práce
Paliativní péče o geriatrického pacienta s
ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu
kritické končetinové ischemie
MUDr. Martin Mužný
Oddělení následné péče
Bílovecká nemocnice, a.s.
Září 2012
Úvod
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) je chronický patologický proces,
který vede k postupnému zúžení a uzávěru tepen a k nedostatečnému prokrvení končetiny.
Příčinou bývá obliterující ateroskleróza. Nejpokročilejší aterosklerotické změny bývají na
stehenní tepně v adduktorském kanálu. U starých osob bývá významně postiženo i řečiště
bércové. Onemocnění má dvě hlavní stadia – klaudikační stadium a stadium kritické
končetinové ischemie (klidová ischemická bolest, kožní defekty, gangrény), která mají
rozdílnou prognózu, diagnostický a léčebný postup. Nezbytná je včasná diagnostika se
zahájením léčby. Pokud je nemocný ve stadiu kritické ischemie, je jeho prognóza velmi
špatná: do jednoho roku musí podstoupit 35% pacientů vysokou amputaci a 20% pacientů
v tomto stádiu onemocnění zemře. Zvláště pacienti s kritickou končetinovou ischemií, kde
byly vyčerpány možnosti kurativní léčby, mohou profitovat z paliativní péče.
Vlastní pozorování
Muž, 87 let, byl léčen pro oboustranné bércové ulcerace kombinované etiologie při
chronické žilní nedostatečnosti a ICHDKK. V 2009 byla provedena perkutánní
transluminální angioplastika na arteria poplitea vpravo s dobrým efektem, ultrazvukovým
vyšetřením (18.12.2009) zjištěna stenóza distální arteria tibialis anterior vpravo a uzávěr
arteria tibialis posterior vpravo, vlevo stenóza arteria poplitea 60-70%, postižení arteria
tibialis anterior i posterior vlevo. V osobní anamnéze dále arteriální hypertenze III.st.,
ischemická choroba srdeční, v roce 2002 němý infarkt myokardu, diabetes mellitus II.
typu léčený dietou, chronická renální nedostatečnost při diabetické nefropatii, stav po
implantaci CKP kyčle vpravo v roce 2008. Pacient dosud žil sám, pohyblivý byl s obtížemi
se dvěma francouzskými berlemi po bytě, ven již nevycházel, kognitivní funkce bez
významnější poruchy.
2.1.2010 doma upadl, způsobil si frakturu chirurgického krčku humeru vlevo.
V důsledku poranění se stává imobilním a vysoce závislým na ošetřovatelské péči. Na
doporučení praktického lékaře byl 4.1.2010 přijat na Oddělení následné péče Bílovecké
nemocnice. Při přijetí je imobilní, chůze neschopen, bez významného kognitivního
deficitu, kontinentní. Na dolních končetinách otoky po kolena, oboustranně semicirkulární
rozsáhlé ploché ulcerace s nepravidelnými okraji a s tuhými povlaky nazelenalé barvy.
Na oddělení zahájena lokální péče o bércové ulcerace ve spolupráci s ambulancí
chronických ran, vzhledem k zarudnutí v okolí defektů, elevaci CRP podávána systémově
antibiotika. V průběhu dvou měsíců se prakticky vyhojují obě bércové ulcerace. Současně
je zde snaha o vertikalizaci pacienta, nácvik chůze ve vysokém chodítku, kterou zvládá
s asistencí fyzioterapeutky.
V březnu 2010 se nově objevuje gangréna II. prstce pravé dolní končetiny, která se
šíří na dorsum pravé nohy, objevuje se defekt na pravé patě. Proveden kontrolní doppler
tepenného řečiště s novým nálezem stenózy femoropopliteálního přechodu vpravo.
Angiologem indikován konzervativní postup. Vzhledem k tomu, že lokální léčba je bez
většího efektu j chirurgem indikována amputace II. prstce vpravo a nekrektomie defektu na
pravé patě. K provedení operačního výkonu přeložen na chirurgické oddělení 1.4.2010.
Z chirurgického oddělení byl pacient přeložen zpět na Oddělení následné péče
6.4.2010. Vlastní operační výkon proběhl bez komplikací, ale opět dochází k prohloubení
dekondice, hypomobility. Přes maximální lokální terapii na oddělení, systémovou
antibiotickou terapii, převazy na chirurgické ambulanci a ambulanci chronických ran,
dochází k progresi defektů na patě i defektu po amputaci II. prstce. Zhoršuje se i
spolupráce s pacientem. Ten preferuje polohu s dolními končetinami svěšenými z lůžka,
což ještě dále zhoršuje otoky a periferní prokrvení. 4.5.2010 provedeno kontrolní
angiologické vyšetření se závěrem, že není možnost zlepšení perfuse pravé dolní končetiny
a stav spěje k vysoké amputaci.
Stav, prognóza i možnosti dalšího postupu, včetně vysoké amputace pravé dolní
končetiny jsou s pacientem opakovaně prodiskutovány. Ten trvá na konzervativní terapii a
amputaci odmítá i s vědomím, že stav není bez amputace řešitelný a povede neodvratně
k terminálně končící sepsi. 8.6.2010 podepisuje pacient negativní reverz.
Přes maximální lokální léčbu gangréna na pravé dolní končetině progreduje.
Intermitentně se objevují epizody hypoaktivních delirií. Bolesti jsou dostatečně tlumeny
kombinací tramadolu a metamizolu v perorální formě, před převazy aplikován Morphin
10mg
s.c. s dobrým efektem, pro delirantní projevy podáván tiaprid
perorálně.
V posledních deseti dnech života pacienta se zvyšuje výskyt stavů zmatenosti,
objevuje se apatie a spavost. Rodina byla srozuměna se symptomatickou léčbou a byla
informována o možnosti doprovázet nemocného u lůžka v posledních chvílích jeho života.
Nemocný zemřel v klidu při nastavené analgetické terapii.
Diskuse
Ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) je chronické onemocnění obvykle
vedoucí k postupnému zúžení a obliteraci tepen, což vede k nedokonalému prokrvení
končetiny.
Jedná se o aterosklerotické postižení tepen. Specifické rizikové faktory
aterosklerotického postižení periferních tepen nejsou prokázány a uplatňují se zde stejná
rizika, jako u tepen v jiných lokalizacích. Jde především o věk, pohlaví, kouření, diabetes
mellitus, hypertenzi, hypercholesterolémii, hyperhomocysteinémii a zvýšené hladiny Creaktivního proteinu. Například kouření zvyšuje riziko ICHDKK 2 – 6 krát a toto riziko se
zvyšuje s počtem vykouřených cigaret.
Kouření potencuje účinek jiných rizikových
faktorů a uplatňuje se výrazněji při postižení tepen dolních končetin než při vzniku
koronární nemoci.
Při diagnostice onemocnění využíváme anamnestických údajů, fyzikálního
vyšetření a řady pomocných metod. Stanovujeme, zda je poškození tepen přítomno, které
úseky jsou postiženy a určujeme stadium nemoci. Klinický stav pacienta a výsledky
vyšetření rozhodují o léčebném postupu.
Akutní ischemie končetinových tepen přesahuje rozsah tohoto sdělení, proto se jí
dále nebudeme zabývat. Chronická ischemie a zvláště kritická může v některých situacích
vést i k potřebě paliativní péče.
Při klasifikaci onemocnění se používají různá schémata, příklady viz. tabulka .
Klasifikace ischemické choroby dolních končetin
Současná
Dle Fontaina
Stadium asymptomatické
I. stadium: asymptomatické
Stadium klaudikační
II. stadium: klaudikační
IIa – klaudikace 200 a více metrů
IIb – klaudikace pod 200 metrů
Stadium kritické končetinové ischemie
III. stadium: klidové ischemické bolesti
IV. stadium: kožní nekrózy, defekty, gangrény
Z hlediska prognózy je zásadní vznik kritické končetinové ischemie. Chronická
kritická ischemie je definována každým ze dvou následujících kritérií.
Je to přítomnost klidové ischemické bolesti, která vyžaduje analgetickou léčbu po
dobu delší než dva týdny s kotníkovým systolickým tlakem 50 mm Hg či méně a/nebo
tlakem na palci rovným či nižším než 30 mm Hg.
Druhým kritériem je přítomnost ulcerací či gangrén na noze či prstech s
kotníkovým tlakem nižším než 50 mm Hg či tlakem na palci nižším než 30 mm Hg. Ve
Fontainově klasifikaci odpovídá chronické kritické ischemii stadium III. a IV.
V diagnostice onemocnění využíváme, jak již bylo uvedeno, anamnestických dat,
fyzikálního vyšetření a řady pomocných metod, z nichž můžeme zmínit alespoň
ultrazvukové vyšetření, měření krevního tlaku na tepnách dolních končetin, CT angiografii,
digitální subtrakční angiografii.
V případě amputace končetiny je zásadní správné stanovení výšky amputace, které
má význam na zhojení operační rány, mobilizaci nemocného, průběh rehabilitace a kvalitu
života. Na hojení operační rány má vliv úroveň lokální perfuze, rozsah chirurgického
traumatu, přítomnost hematomu a infekce. Standardizované postupy pro určení výšky
amputace neexistují a v řadě případů hraje roli zkušenost lékařů. Při rozhodování je třeba
vzít v úvahu rozsah gangrén a infekce, přítomnost arteriálních pulsací proximálně od místa
amputace.
Léčebný přístup k nemocnému s ICHDKK je komplexní. Zahrnuje úpravu
životosprávy, opuštění kuřáckých návyků, kontrolu arteriální hypertenze, diabetu, léčbu
dyslipidémie, podávání antiagregancií, antikoagulancií a invazivní postupy směřující ke
zlepšení perfuze dolních končetin.
Při léčbě kritické končetinové ischemie je prvním a nejdůležitějším postupem
urychlené provedení angiografie a zvážení revaskularizace s využitím současných
možností intervenční radiologie, nebo cévní chirurgie. Postupy zaměřené na zlepšení
perfuze dolních končetin se liší podle symptomatiky, stupně a anatomie postižení, podle
akutního či chronického průběhu a přítomnosti přidružených onemocnění. Nejčastějšími
intervenčními léčebnými technikami jsou perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a
implantace intravaskulárních stentů (stentgraftů). K chirurgické léčbě přistupujeme při
závažné symptomatice, ve snaze o zlepšení prognózy končetiny. Léčebné možnosti jsou
ovlivněny hlavně stavem bércového řečiště. S poklesem množství průchodných bércových
tepen se zhoršují výsledky rekonstrukčních operací. Rekonstrukční operace se
nedoporučuje provádět při afunkční končetině (neurologické postižení, nehybní nemocní).
Zde je třeba uvažovat o primární amputaci.
Pokud dojde u pacienta k rozvoji ICHDKK, máme rozsáhlé léčebné možnosti, které
jsou ale ovlivněny i dalšími komorbiditami, i spoluprací nemocného. Proto řada pacientů
dospívá do stadia kritické končetinové ischemie, kde stav tepenného řečiště nedovoluje již
žádné intervenční řešení a konservativní léčba již nedokáže zabránit rozvoji kožních
defektů a gangrén a kde musí být z vitální indikace přistoupeno k amputaci takto postižené
končetiny.
U našeho pacienta se jednalo o onemocnění ICHDKK , které dospělo do stadia
kritické končetinové ischemie bez možnosti revaskularizace a tím zlepšení perfuze dolních
končetin. Jediným řešením na záchranu života nemocného zůstala vysoká amputace pravé
dolní končetiny. Ihned od počátku takto radikální operační výkon pacient odmítal. Byl
opakovaně poučen o vitální indikaci operace a toto mu bylo řádně a srozumitelně
vysvětleno. Přesto operaci odmítá se slovy: „Však já už mám odžito...“.
Rozhodnutí pacienta bylo plně akceptováno a to celým ošetřujícím týmem i
rodinou. Takováto zásadní rozhodnutí jsou vždy provázena určitou nejistotou, emocemi, i
vědomím, že je jednoznačně určen dalším osud pacienta. Při akceptování pacientovy
volby jsme vycházeli i z našich klinických zkušeností, podle kterých prognóza a úspěšnost
vysoké amputace u geriatrických, křehkých a multimorbidních pacientů není příznivá. Dle
našich pozorování tyto výkony provází vysoká pooperační mortalita, málokdy se zlepšuje
po výkonu kvalita života, ta je spíše zhoršena další progresí dekondice, bolestmi, častým
sekundárním hojením pahýlu i nutnostmi reamputací. Křehcí geriatričtí pacienti většinou
již nejsou schopni oprotézování a není šance na zvládnutí chůze s protézou a zůstávají
vysoce závislí na ošetřovatelské péči. I dle literatury se s amputací prognóza pacientů dále
zhoršuje. Perioperační mortalita amputací pod kolenem činí 5-10 % a pro amputaci nad
kolenem 15-20 %. Do dvou let po amputaci zemře 25-30 % a po pěti letech není naživu
50-75 % pacientů. Ke špatné prognóze přispívá řada faktorů – samotné postižení tepen
operované končetiny, stav nutrice, časté a závažné komorbidity, nízké až vyčerpané
rezervy organismu, časté kognitivní poruchy. Operační výkon pak vede ke spuštění spirály
terminální geriatrické deteriorace. Pacienti často udávají, že si nedovedou představit život
bez končetiny, je to pro ně nepřijatelné. Nedovedou si představit, že po operaci
pravděpodobně budou závislí na ošetřovatelské péči, neakceptují perspektivu života s
takovým stupněm postižení. Psychickou zátěží v těchto situacích je i nejistota týkající se
další následné péče, která závisí na funkčnosti a možnostech rodiny. Častá je nutnost
institucionalizace další péče, která je opět závažnou a zatěžující skutečností.
Závěr
V naší kazuistice byla péče o nemocného dána jeho jasným přáním a rozhodnutím.
Často ale není názor pacienta takto jednoznačně vyjádřen. Rozhodnutí o pokusu
postupovat radikálně, kurativně, či o doporučení postupu symptomatického, paliativního,
pak leží na ošetřujícím týmu. Je obtížné stanovit, kdy je klinicky přiměřené změnit úhel
pohledu na pacienta a začít považovat „kriticky nemocného“ za „terminálně nemocného“.
U pacientů s kritickou ischemií dolních končetin, kde bude zvolen symptomatický a
paliativní přístup, je nutno počítat s velkou ošetřovatelskou náročností, která je dána
charakterem vývoje onemocnění, které bude spět k těžkým defektům, gangrénám se
silnými bolestmi, zápachem z ran. Na tuto skutečnost je potřeba připravit tým, který bude o
pacienta pečovat a současně pacienta i jeho blízké. Je nutno využít všech možností, které
jsou v péči o tyto pacienty využitelné a maximálně mírnit diskomfort, který onemocnění
přináší a neustále komunikovat s pacientem i jeho blízkými.
Péče o křehké geriatrické pacienty s kritickou končetinovou ischemií s nejistou
prognosou, kteří dospěli k vitální indikaci amputace postižené končetiny, vždy bude velmi
náročnou. V rozhodování o postupu aktivním a či paliativním bude hrát velkou roli celá
řada faktorů. Mimo somatický stav pacienta, jeho komorbidity, funkční rezervy, biologický
stav, operační riziko, je velmi důležitá i jeho psychická stránka. V případě úspěchu
operačního výkonu je důležitá jeho schopnost vypořádat se s mutilujícími následky
operace, s následnou závislostí na ošetřovatelské péči rodiny či instituce.
Rozhodování o léčbě u těchto pacientů bude vždy delikátní, bude výstupem
komunikace uvnitř ošetřujícího týmu, komunikace s pacientem a eventuálně s jeho
blízkými. Na doporučení postupu nikdy nebude existovat jednoznačný návod a rozhodnutí
bude vždy vysoce individuální. Je nutností vždy respektovat jedinečnost každého pacienta,
jeho důstojnost, životní hodnoty, potřeby a v každé situaci mu býti maximálně nablízku.
Literatura:
Bulvas, M.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin.
CorVasa 2009,51(2): 145-161.
Bulvas, M.: Chronická arteriální insuficience dolních končetin. Česká lékařská společnost
Jana Evangelisty Purkyně-doporučené postupy.
Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha, Galén 2011, čtvrté, přepracované a doplněné
vydání: 339-340.
Marek, J. A kolektiv: Farmakoterapie vnitřních nemocí. Praha, Grada Publishing 2005, 3.,
zcela přepracované a doplněné vydání: 63-73.
Sláma, O., Kabelka, L., Vorlíček, J. et al.: Paliativní medicína pro praxi, Praha, Galén
2007: 28