MOLI od 010316T,090316

SEMILEAS, a.s.
Preskripční tabulka hygienických pomůcek značky MOLI při inkontinenci
od 1.3.2016
MoliMed - vložky při lehkém úniku moči
kód
Plně hrazené množství ZP podle limitů:
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
velikost
ml/ks
bal
kart.
VZP
SKP
číslo
0087652
1
168132
MoliMed Premium Micro Light
180
14
12
0087116
1
168624
MoliMed Premium Micro
260
14
24
0087117
1
168634
MoliMed Premium Mini
340
14
18
0087118
1
168644
MoliMed Premium Midi
490
14
12
0171107
1
168684
MoliMed Premium Midi Plus
762
14
0087119
1
168654
MoliMed Premium Maxi
960
14
12
0087665
1
168106
MoliMed Comfort Mini
300
30
12
0087666
1
168107
MoliMed Comfort Midi
490
30
6
0087667
1
168108
MoliMed Comfort Maxi
920
30
6
úhr.VZP
max/bal.
73,00
79,00
90,00
128,50
128,00
128,50
150,00
180,00
220,00
MoliMed for men - vložky pro muže
kód
2 měsíce/Kč 900,-
3 měsíce/Kč 1350,-
kusů
balení
kusů
balení
kusů
6
5
5
3
3
3
3
2
2
84
70
70
42
42
42
90
60
60
12
11
10
7
7
7
6
5
4
168
154
140
98
98
98
180
150
120
18
17
15
10
10
10
9
7
6
252
238
210
140
140
140
270
210
180
Plně hrazené množství ZP podle limitů:
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
VZP
SKP
číslo
velikost
ml/ks
bal
kart.
0087516
1
168600
MoliMed for men Active
365
14
12
0087674
1
168705
MoliMed for men Protect
620
14
12
úhr.VZP
max/bal.
126,65
127,00
MoliForm - vložné pleny
kód
1měsíc/Kč 450,balení
1měsíc/Kč 450,-
2 měsíce/Kč 900,-
3 měsíce/Kč 1350,-
balení
kusů
balení
kusů
balení
kusů
3
3
42
42
7
7
98
98
10
10
140
140
Plně hrazené množství ZP podle limitů:
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
velikost
ml/ks
bal
kart.
VZP
SKP
číslo
0087468
2
168019
MoliForm Premium Normal
1353
30
4
0087469
2
168219
MoliForm Premium Plus
1617
30
4
0087470
2
168319
MoliForm Premium Extra
2257
30
4
0087471
2
168919
MoliForm Premium Super
2660
30
4
úhr.VZP
max/bal.
418,00
428,00
437,00
437,16
2 měsíce/Kč 1800,-
3 měsíce/Kč 2700,-
balení
1měsíc/Kč 900,kusů
balení
kusů
balení
kusů
2
2
2
2
60
60
60
60
4
4
4
4
120
120
120
120
6
6
6
6
180
180
180
180
MoliCare Premium - prodyšné plenkové kalhotky na den a noc
kód
úhr.VZP
max/bal.
2 měsíce/Kč 3400,-
3 měsíce/Kč 5100,-
balení
kusů
balení
kusů
balení
kusů
3
386,50
463,00
463,00
463,00
4
3
3
3
120
90
90
90
8
7
7
7
240
210
210
210
13
11
11
11
390
330
330
330
14
4
374,50
4
56
9
126
13
182
30
3
2859
30
3
523,50
559,50
559,50
422,00
254,50
308,50
339,50
3
3
3
4
6
5
5
90
90
90
56
84
70
70
6
6
6
8
13
11
10
180
180
180
112
182
154
140
9
9
9
12
20
16
15
270
270
270
168
280
224
210
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
VZP
SKP
číslo
velikost
ml/ks
bal
kart.
0088193
3
169248
MoliCare Premium Extra Plus XS
1365
30
4
0087472
3
169448
MoliCare Premium Extra Plus S
1642
30
3
0087473
3
169648
MoliCare Premium Extra Plus M
2159
30
3
0087474
3
169848
MoliCare Premium Extra Plus L
2349
30
0170285
3
169948
MoliCare Premium Extra Plus XL
2669
0087475
3
169450
MoliCare Premium Super Plus S
2125
0087476
3
169650
MoliCare Premium Super Plus M
0087477
3
169850
MoliCare Premium Super Plus L
3070
30
3
0170286
3
169950
MoliCare Prem.Super Plus XL
3568
14
3
0170291
3
169185
MoliCare Premium Maxi S
2245
14
3
0170292
3
169285
MoliCare Premium Maxi M
3360
14
3
0170293
3
169385
MoliCare Premium Maxi L
3866
14
3
1měsíc/Kč 1700,-
MoliCare Classic - plenkové kalhotky na den a noc
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
VZP
kód
SKP
číslo
velikost
ml/ks
bal
kart.
0088100
3
169344
MoliCare Classic Small
1100
30
3
0088101
3
169544
MoliCare Classic Medium
1555
30
3
0088102
3
169744
MoliCare Classic Large
2030
30
3
0088103
3
169354
MoliCare Classic Super Small
1500
30
3
0088104
3
169554
MoliCare Classic Super Medium
2190
30
3
0088105
3
169754
MoliCare Classic Super Large
2620
30
3
0087153
3
169470
MoliCare Super Plus Small
2100
14
4
0087154
3
169670
MoliCare Super Plus Medium
3157
14
4
0087155
3
169870
MoliCare Super Plus Large
3834
14
4
úhr.VZP
max/bal.
400,00
400,00
399,92
463,49
463,49
463,49
231,50
268,00
299,50
1měsíc/Kč 1700,-
2 měsíce/Kč 3400,-
3 měsíce/Kč 5100,-
balení
kusů
balení
kusů
balení
kusů
4
4
4
3
3
3
7
6
5
120
120
120
90
90
90
98
84
70
8
8
8
7
7
7
14
12
11
240
240
240
210
210
210
196
168
154
12
12
12
11
11
11
22
19
17
360
360
360
330
330
330
308
266
238
MoliCare Mobile - prodyšné natahovací kalhotky na den a noc
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
VZP
kód
SKP
číslo
velikost
ml/ks
bal
kart.
0087522
3
915852
MoliCare Mobile Light Medium
970
14
4
0087523
3
915853
MoliCare Mobile Light Large
1150
14
4
0170300
3
915854
MoliCare Mobile Light XLarge
1150
14
4
0087921
3
915840
MoliCare Mobile XSmall
1300
14
4
0087317
3
915831
MoliCare Mobile Small
1350
14
4
0087315
3
915832
MoliCare Mobile Medium
1600
14
4
0087316
3
915833
MoliCare Mobile Large
1800
14
4
0087922
3
915834
MoliCare Mobile XLarge
2000
14
4
0087923
3
915871
MoliCare Mobile Super Small
1700
14
4
0087924
3
915872
MoliCare Mobile Super Medium
1950
14
4
0087925
0170299
3
3
915873
915874
MoliCare Mobile Super Large
MoliCare Mobile Super XLarge
2250
14
4
2250
14
4
úhr.VZP
max/bal.
340,00
364,20
425,00
377,00
377,00
377,00
377,00
485,00
425,00
425,00
425,00
566,00
2 měsíce/Kč 3400,-
3 měsíce/Kč 5100,-
balení
1měsíc/Kč 1700,kusů
balení
kusů
balení
kusů
5
4
4
4
4
4
4
3
4
4
4
3
70
56
56
56
56
56
56
42
56
56
56
42
10
9
8
9
9
9
9
7
8
8
8
6
140
126
112
126
126
126
126
98
112
112
112
84
15
14
12
13
13
13
13
10
12
12
12
9
210
196
168
182
182
182
182
140
168
168
168
126
LIMITY MOLI od 1.3.2016
MoliNea - podložky pod nemocné
kód
ZP hradí podložky max.do 75%, s limitem 30ks/měs.
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
velikost v cm
ml/ks
bal
kart.
VZP
SKP
číslo
0088220
3
161181
MoliNea Plus
475
30
6
0088221
3
161400
MoliNea Plus
1100
30
4
0088190
3
161700
MoliNea Plus
1700
30
4
0088134
3
161804
MoliNea Plus se záložkami
1200
20
3
úhr.VZP
max/bal.
212,25
212,25
212,25
141,50
Hraz.bal. /1 měs.
Hraz.bal. /2 měs.
Hraz.bal. /3 měs.
balení
ks
balení
ks
balení
ks
1
1
1
1
30
30
30
20
2
2
2
3
60
60
60
60
3
3
3
4
90
90
90
80
MoliPants soft - fixační kalhotky
Objed.
Název
Sac. s.
ks/
bal./
VZP
kód
SKP
číslo
velikost v cm
ml/ks
bal
kart.
0088222
2
947795
MoliPants Soft Small
5
60
0088223
2
947796
MoliPants Soft Medium
5
40
0088224
2
947797
MoliPants Soft Large
5
40
0088225
2
947798
MoliPants Soft Extra Large
5
40
0088226
2
947799
MoliPants Soft Extra Extra Large
5
40
SEMILEAS, a.s.
Husova 4
Bankovní spojení:
(sklady a kanceláře: Bořkovská 1Číslo účtu:
IČ: 25930044
Semily, 513 01
tel.: 481 624 094
DIČ: CZ25930044
fax: 481 621 028
mail: [email protected]
úhr.VZP
max/bal.
166,63
166,63
175,81
175,81
175,81
Plná úhrada max.190,-Kč/rok
Počet hrazených ks/rok
5
5
5
5
5
ČSOB Semily
161 626 004 / 0300
LIMITY MOLI od 1.3.2016