KLlN|CKA BIOCHEMlE A METABOL|SMUS

KLlN|CKA BIOCHEMlE
A METABOL|SMUS
čRsopls čEsKÉspolečNosTl KLlNlcxÉ elocHeMlE A společruosrI lÉxaŘsrÉoeruerIxy
z oBsA!-|U
N
z
Y
ouJ
U)
,\)
:Ť}
Ročnk 2
březea
N
Význam a možnosti vyšetřovánímetabo|ismu
mozku pomocí mikrodialýzy v neurointenzivni
Nové regu|ačníhormony rnateřského m|éka
péči
Doporučení pro diagnostiku a |éčbu
onemocnění šIíInéžlázy v těhotenství
a pro ženy s poruchou ferliIity
Stanovenísérovýchhladin markerů
v diagnostice časnéhokarcinomu prostaty
(piIotnistudie)
]
l 2013
(BCB 42)
Kč 1 ] 7,50
VYDÁVÁ ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEěNOST J. E" PURKYNĚ
|SSN ] 2-] 0,7921 , |NDEXED lN El"4BAsřLxcerpta |t4edica.
Elsevier BlOBASE/Current Awareness in Biologicai Sciences. Excerpováno v BibIio9raphia .nedica čechoslovaca
Klin, Biochem, Metab,,21 (42),2013, No, 1,
p.6-12,
Buněčnost likvoru, energetické poměry v likvorovém
kompartmentu a intenzita zánétlivé odpovědi v centrálním
nervovém systému
KelbiCh P.1,2,3,4, HeičlA.5,6,12,13, Procházka J,', Selke Krulichová
Hanuljaková E.2,o,'o, ŠpičkaJ,11
1.8,
Peruthová
J.',o,9,
Oddělení klinické biachemie, hematologie a imunotogie Nemocnice Kacaé j, ,J,
'Odděleníklinické biochemie, Krajská zdravotní, a,s, - Masarykova nemac- c:,,, Ústínad Labem, o,z.
3Ústav ktinické imunotogie a
alergologie, Lékařská fakutta v Hradci Kralo,,,e, u- , ezita karlova v praze
aLaboratoř pro likvorologiia neuroimunologii Topelex s,r.o,, Praha
'Neurochirurgická klinika Univerzity J, E, Purkyně, Krajská zdravotní, a, s. - lultasa,,/3,,a nemocnicev Ustí
nad Labem, o,z,
6Mezjnárodní centrum klinického výzkumu,
Brno
7adděleníintenzivnímedicíny, Krajská zdravotní,
a,s, - Masarykova nemocnice v LJs: -a:- _abem, o,z.
lÚstav tékařské biofyziky, Lékařská fakulta v Hradci
Krátové, lJniverzita Karlova v Praze
Fakulta chemicko-technologická, L,Jniverzita Pardubice
1jOdděleníklinické biochemie, Krajská zdravotní,
a.s, - Nemocnice Most, a,z,
11Ústav laboratorní diagnostíky,
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
12Ústav experlmentátnímedicíny
Akademie věd Českérepubtiky, v.v,i,, Praha
13Neurochirurgická klinika 1 , lékařské
fakulty tJniverzlty Karlovy a lJstřednívojenské nemocnice ,, ?-,ze
1
9
so-Ul{RN
]
]
'
,
.
' , ,'i ,
(CSF,
Zhodnocení buněčností likvoru
,
'
,
-
z angl. cerebrospinal fluid = mozkomíšnímok),koncentrací glukó4
v CSF, hodňot glukózového kvóóientu (Q"u ), koncentráCitat<taiu v,CSr a hodnoi koeíicientu energetické bilancó (KEB) ccby
Cr7e sťudre;
ukazatelů intenzity zánětliVého procesu ý centrá]ním ňervoÝém šýštému(CNS) Ýe skúpiňach pacientů bez postižení CNS,
pacientŮ s mírn}rm! seróznrmi záněty CNS neinfekčníetiologie, Bacientů se serozními záněty CNS
1nfekční etiologie a pa-
cientůs.púru|entnímizáněty0NSsextracelulárnímibakteriemivpatooenezi..
2, Polovlání informačnrho potenCiálu parametrů energetického, rnetab-disrnu glukózy v
likvorovém kompartmentu v souboru vyšetřených pacientů, tzn, konóeňtr:ací glrLkó2y v CSF, hodnot Ó"'., koncentracítaktátu v cŠrá iróonót xrn.
,
,
,
Mateiál a me_lody; Vyšetřili jsrne ,!33 vzorků CSF pacientů bez postiženíCNS,227 vzarkůCSF pacientu g mírnými serózn:ími
záněty CNS s intrathekální syntózou imunoglobulinů neiníekčníetiologie, 2OB worků OSF pacientů se sgróznlmi záněty CNS
infekČníPřfČiny a 140 vzóikŮ CSF pacientů s pur:Útentnimi Žánéťy CNS s extracelulárňrmi bakterienriv patogenezi. Oblastí
naŠeho zájmu byty buněčnost CSF, koncentrace glukózy v CSF, hodnoty Q*.., koncentrace laktátu v CSF a hodnoty KEB
Pro statistické hodnocenívybraných parametrů jsme použili D'Agostinův omňibus test. Kruska]ův;Wallisův test s následnou
poŠt hoc analýzou Dunnovóú metodou, Spearmanův korelaón' koéRclent a multjnomiálni togistickóú regrósní analýzu.
VýŠteid<y: V likvorovern kompartmentu pacientů bei póstižení CNS 1sme nezjistili iááné z"ienv na úrŇni buněčností CSF
ar,lŽměny energetickó, ÝiliŘvorovém kompartmeňiu paóióni,: Ó mrrnymi seiO.nimiianetv CŇS neirríekčníetiologielryly
pouze v něktenich přrpadech,pairny zvyšene buněčňosii CSF a jisté odchylky hoonot Q^,, , koncentrací laktátu v cŠrá tióÓ,
not KEB od normálu. V tikvorovém kompatlmentu pacientů se serózntmi záněty CNŠ-infekčníe1lotogle byly pozorovány
Piojev! nápadne zvÝŠ9le intenzity záněttivého procesu v likvorovém kompartrnentu především na úrovni bunMností C^SF,
koncentracÍ laktátu v CSF a hodnot KEB. Vysoka intenzita purulentnrho zánětlivého procesu bakteriální etiologie v CNS se
vÝrez-né pro,jevila na úrovni všech s|edovaných parametrů. Nejtěsnější vztah jsme
v,našem souboru, pacientů zjistili mezi
buněčnostrni CSF á hodnotami KEB {p = -0,770), nasledoval vztah mezi nunOenóSimi CSF a koncentracen}i ÉŘatúv CSr
(p = 0,7g+), rrodnotami Ónu (p = 0,676) á t<Óňientracemi glukózy v CSr (p
= .0,544), ývuiitólnoit uvedenych parametrů
k.oJelikc1 inlenzty zánětlŇéhó proóesu v CNS jsme ovéřili pomocí muttinómialní logistické regresni ánatyzy lrtelvyssi pre_
dikčnípotenciál mělý, búněčnost CSF sé 71'!9% a KEB se 71,6To správně zařazených paóientů Následovaly koncentraCe
IaktátuvCSFs6479/o,Qous58,87oákonientraceglqkózyvCSFs54,77osprávnět<lásinŘóvanýchpacientů.
závěr: získanétnjsledky póopořiiý Ýhodnost využití úrovní buněčňostí csF koňcentrací gIukózy v csF, hodnot o* , úon
centracÍ
laktátu v CSF a hodnot KEB k diagnostice postiženi a monitorování intenzity zánětů v CNS, Navic umožnily vytvoiit
Pořadí energetickiích parametrů v ]ikvorovém kompartmentu pacientů našeho souboru, podle úrovně jejich informáčnrho
potenciálu. Nejpřl2nlÝějších vysledků $řo hodnocení intenzity zánětiivého procesu v ÓtrtŠ iak]by|o oosazeno v přrpadě hodnot KEB, následoÝalý je koncentrace lahátu v CSF a hodnoty O" a nejméně pňzni,r4ich v/stáoxŮ jŠmó dosáhli v případě
,
K,ttČová
sloya: buněčnos1 CSF, ene.rgetické poměry v Iikvorovém kompartmentu; intenzita ánětu v
Kliiricxá ůlocl-€inle
;
CNS
:
nteteb,*itsrnus 1.120tr3
Uvod
případně predikci jeho dalšíhovývoje [8, 9, 19,21],
lntenzita zánětlivého procesu v CNS
Určenícharakteru zánětlivého procesu v Iikvorovém kompartmentu má zpravidla zásadnívýznam pro
odhalení příčiny postižení centrálního nervového systému (CNS). Důležiiá je znalost imunokompetentních
buněk coby nositelů zánětiivé reakce v CNS a rozsah
anaerobního metabolismu v Iikvorovém kompartmentu. T-en 1e výsledkem jejich aktivity a tedy intenzity imunitní záněi|ivé odpovědi [1-3, 1 6, 1B, 2a]. Lze
předpokládat, že robustnějšímu a odolnějšímu faktoru
odpovídá imunitnísystém s většíintenzitou, což zvyšuje riziko poškození tkáně v oblasti zánět|ivého procesu [4, B], Jak a|e působeníškodlivéhofaktoru slábne, tak se snižuje intenzita imunitní odpovědi, Z toho
vyplývá, že zna|ost intenzity zánělu můžernít význam
pro diagnostiku postižení CNS a pro monitorování,
l",:iliikli bloliiemia a m*iabllisrriu*
']"2l]-]
3
Otázkou tedy je, jak intenzitu tmunitnízánětIivé reakce
kvantifikovat,
Kvantifikací intenzity zánětlivého procesu
v CNS
můžebýt buněčnost likvoru (CSF, z angi. cerebrospinal
f|uid = mozkomsnímok), vyladřovaná jako počet |eukocytů v určitémobjemu CSF (1 nebo 3 p|) [1, 3]. Yycház(
z představy, že počtu buněk účastnících
se imunitníreakce odpovídá ve|ikost jejich společnéhoúčinku[8, 9]"
Jistým omezením a|e můžebý,t nerovnoměrné rozptý-
|ení hodnocených buněk v CSF a rozdíl mezi počtem
a s|oženímbuněk v epicentru patologického procesu
(např. v mozkovém parenchymu nebo na meningách)
a v ob|asti odběru vzorku CSF pro |aboratornílyšeiření
(zelména Iu mbál rrí oblast).
kumulují v postiženétkáni
l
m
unokompetentní buriky se
2, 14], Čast jicrr je zanesena do oblasti odběru CSF. Lze předpokládat, že platí
přímá úměra mezi množstvím buněk v epicentru pa[1
tologického procesu v CNS a jejich počtem ve vzorku
CSF l do této úvahy se ale můženegativně promttnout
napřk|ad porucha cirkulace CSF [13],
Dalšímožnostíkvantifikace intenzity zánětlivého
procesu v CNS je vyšetřorlání energetických poměrů
v likvorovém kompartmentu, To spočvá v hodnocení
spotřeby energetického substrátu, čili g|ukózy, v CSF
nebo v hodnocení koncentrace produktu anaerobního
metabolismu, či|i laktátu, v CSF nebo v hodnoceníprodukce adenosintrifosfátu (ATP) v |ikvororyém kompar1mentu s využitím koeficientu energetické biance (KEB)
[5, ] 0, 1 1 , 16, 17 , 22). KEB tedy respel(uje s tuaci na
vstupu (koncentrace glukózy v CSF) i na anaerobním
konci (koncentrace |aktátu v CSF) energetického metabolismu v likvorovém kompaftmentu [l5].
KEB=38- 18
W
Dvě cesty vzniku CSF
Za lyziologických podmínek vzniká cca 60 ú 75%
CSF v choroidálním plexu komorového s;,siému mozku
u ltraf ltrací krevn í plazm y [26, 28], Lze p řeC pc kládaI, že
touto cestou se do likvorového kompann-rentu dostávají regulovaně složky imunitního s.vstému. humorální
i buněčné.Tato část CSF obsahule téžpodstatnou
část glukózy pro rniživu imunokompeteriních buněk,
i
Druhá cesta vzniku CSF spočn,á ,., řžené|átkové
tn/měně mezl krv( a buňkami mozkc,,léi.o parenchymu
na endote|u mozkových kapilár (tzr, hematoencefaIická bariera). Součástítohoto procesu je produkce extracelulární tekutiny mozku, Extrace]utární tekutina vy-
Materiá! a metody
Pro naši studii jsme použi|i Wsledky vyšetření 70B
vzorků CSF pacientů rozdělených do 4 skupin. První
skupinu tvoří 1 33 pacientů bez prokézaného postižení
CNS (kontrolnískupina = K), druhou skupinu tvoř( 227
pacientů s mírnýmiserózními zánéty CNS s intrathekální syntézou imunoglobulinů neinfekčníetioIogie (mírné
zánéIy = MZ), třetí skupinu tvoří 208 pacientů se serózn(mi záněty CNS infekčnípřčiny (serózní záněty =
S) a čtvrlou skupinu tvoří 140 pacientů s purulentními
zánéty C NS zapříči něným i extracel u |árn ím i bakteriem
i
(purulentní záněty = P).
Pouze
v 653 případech bylo spolu se
vzorkem
CSF provedeno
parale|ní vyšetření krve. Proto 1sme
při hodnocení Qn,., wcházdi z menšíhopočtu údajů
(K = 131 pacientů; MZ = 223 pacienIů; S = 181 pa,
cientů a P = 1 18 pacientů),
U všech pacientů by|o provedeno vyšetření bu-
něčnosti CSF (počtu |eukocy,tů v CSF) ve Fuchsově-
Rosenthalově komů rce, stanovení koncentrací glukózy
CSF a v krvi enzymatickými metodami s hexokinázou
a g|ukózooxidázou a percxidázou, stanovení koncentrací laktátu v CSF enzymatickou metodou s laktát-
v
oxidázou
a peroxidázou inipočet hodnot Q_,
před-
stavujících ponrěr koncentraci glukózy r,, CSF a v krv
a výpočet hodnot KEB představt]jícicrr pruměrný počet
ntolekul adenosintrrfosfátu (ATP1 vyprodukol,,aných za
aktuálních energeticl§ich poměrů ri likvorovém kompartmentu z jedné moIeku|y gIukózy (viz vl7še).
Testování normal i§ r oz|oženl sou borů hodnot přísl uš-
vu. Na hodnocení těchto změn je pak založeno diagnostické využitívWojeenergetických poměrů v likvo-
ných parametrů ve všech skupinách pacientů bylo provedeno D'Agostinoqim omnibus testem. Výs|edky testu
ukazaly, že krom koncentracílaKátu ve skr-rpině pacientů
bez postiženíCNS (K) nemůžeme předpokládat normální
rozloženíhodnot. Proto jsme pro porovnání skupin pacientů použili Kruska|ův-Wallisův test s násIednou post
hoc analýzou Dunnovou metodou a pro hodnocení korelací mezi buněčnostíCSF a parametry energetického
metabolismu v |ikvorovém kompartmentu Spearmanův
korelačníkoeficient Využitelnost uvedených parametrů
k predikci intenzity zánětlivého procesu v CNS jsme ověřiI
pomocí mu|tinom iá| ní |ogistické regresní ana|ýzy
cíle studie
Vlýsledky a diskuze
tváří prostředí pro buňky CNS a od,,,ádi produkty jejich
metabolismu 16, 7, 23 - 25, 27. 2B1,, Po přestupu přes
stěny komorového systému mozku pak dop|ňuje zbývajících25 až 40 % do celkového objemLl CSF [26].
Dodávka glukózy z krevni piasmy v choroidálnírn
p|exu a příspěvek laktátu z extracelu|árnítekutiny moz-
ku se tak podílejína normálním s|oženíCSF. Zánětlivé
procesy v CNS či v |ikvoroi,ém komparlmentu mohou
h_lýt přčinou odchylek od dynamicky rovnovážnéhostarovém kompartmentu [B, 15-,1B]
.
Prvním cílem sttrdie je zhodnotit úroveň buněčností
CSF, koncentrací glukózy v CSF, hodnot glukózové- Buněčnost CSF
ho kvccientu (Q",,,), koncentrací laktátu v CSF a hodPočet imunokompetentních buněk v CSF pacientů
not KEB coby ukazate|ů intenzity zánětlivého procesu
bez postiženíCNS(K) je ve všech případech nžký (av CNS ve skupinách pacientů bez postrženíCNS (K),
bulka 1 a 2) a odpovídá potřebě zajištěnínezbytného
pacientů s mírnými serózními záněty CNS neinfekční imunitního dozoru v |ikvorovém komparlmentu.
etiologie (MZ), pacientů se serózními zánéIy CNS inPočet lmunokompetentních buněl< v CSF pacienfekčnípříčiny
(S) a pacientů s purulentními záněty CNS
tŮ s mírnými záněIy neinfekčníetio|ogie v CNS (N/Z) je
s extracelulárními bakteriemi v patogenezi (P).
oproti skupině pacientů bez postlžení CNS (K) statisDruhým cílem studie je porovnání informačníhopoticky významně zvllšený fiabulka 1). V 53,3% je bulenciálu používaných parametrů energetického metaněčnost CSF normá|nl,v 46,7 9zó pak mftněažýrazneli
bclismu glukózy v |ikvorovém kompartmentu v našem z4íšená (l-abulka 2). V této skuplně pacientŮ |ze tedy
souboru vlršetřených pacientů, tzn. koncentrací glukópozorovat tendenci ke zvýšenépřítomnosti imunokomzy t, CSF, giukózového kvocientu (Q",,,), koncentrací petentních buněk v likvorovém kompaftmentu odpoviiaktátu v CSF a nodnot KEB.
dajícízišené
zánětIivé at<tivitě v CNS,
(
:
t
ct;
lj|o( ilčí".€
; íl l*lilj.]! srl us
l,'2C 'l 3
Table
1: The resu|ts of the examination oí CSF in 4 groups
K
Leukocytes in CSF
IeIements/3]
Glucose in CSF
median
{sD}
(range)
D Aa
Fl1
Lactate in CSF
0,73 a
(0.36-] 74)
N/Z. S. P
0,93-2
Q,21)
[mmo|.L,1]
Ď,ř
] ?1
,1).43)
a
.^ ]ó
(1 13)
-,
SP
Legend: K=control groupof patlentswiho-:C\S
= the patients with serous inf arrna:.- 3'
CNS; S
c)
0,00 b
800.30
^
0.66 b
3.]0 b
1.41 a
0.55 c
2.09 b
SP
10.15
(5.18)
K,MZ,.P
aF /a
9 35-33 55)
(4.24)
26.05 b
(11,45-33,22)
K,MZ,P
.10)
K, MZ, S
0.13 d
(0,00-0.46)
(0. ] 3)
(0.93-5.12)
(0,69)
S,P
3030a
0.69 c
(0.01-5.30)
0.15
K,MZ,P
2,19
(0 88-4.59)
0 648,66
(1
(0.16-1 .16)
(0,13)
{range)
4 41 4,5o d
(35-94720)
K, N/Z, S
1,07
(2,00-7,71)
K, N/Z, P
0,57
LaaD
]
median
(]5149.01)
K, MZ, P
(0.75)
(0.25-1.59)
C
(2-7168)
3,23
S,P
(]
444,50
(977.48)
(2.30-7.51)
tO ]7)
a2l
30,58
30.70
KEB
(sD}
ó óÁ
0,67
1.42 a
1.41
mean
(range)
K,S,P
(0 76)
cD
(0.19)
median
(SD)
(0_325)
a Ál
^
(2,78_7.o7)
o,75
Qn'u
m§an
(range)
(34.B6)
MZ, S, P
p
median
]
19.52
(0_] 0)
(0.62)
[mmo|.Lr]
T":I
(ĎUJ
3.OOa
J.o.J
ó
s
MZ
mean
(2,47\
oí patients
-3 708.04
(9 435.44)
K,
N/lZ,
S
9,27 c
(2.25-36.75)
K, N4Z, S
-219.19c
(_661
]
2-5,2)
K, MZ, S
--3a"-e-:] |7il=32ig1{3rvthsghtserousinf|ammationof non]nfectiousetio|ogyinthe
-'.:: ]*s .. ] ]g,, ^ :-3 CNS P = patients with puru|ent inflammat]on of bacteria| etiology
intheCNS; SD=standarddevatonl n-eja-SS-:-^ja,--^,":,3=,J-,:i]r:notsigniícant|ydfferentbyDUnn'Stest(p>0,05)
Table 2: Summary oí normal and altered va ues oí numbers oí eukoc;res and energetic parameters
of examined patients
(frequency)
normal
values
Leukocytes in CSF
[eIements/3]
(n.v. < 10)
Qn
outside
normal
values
the normal
values
0
(0,0%)
121
(53.3 %)
0
(0.0%)
(100.0 %)
0
(0.0%)
lJo
(100.0%)
(n. v. > 0.55)
= contro|
(46.7
227
o/o)
5
(2,4%)
P
oUtSide
the normal
va|ues
normaI
outside
values
the norma|
values
203
0
(97.60/0)
(0 0%)
14a
(100,0%)
205
D
22
]1B
(98.6 %)
(1,4o/o)
(15,7 %)
(84.3 %)
11B
(100.0 %)
oE
92
89
0
(84.3%)
(15,7%)
(50.8%)
(49,2%)
(0.0%)
0
(0.0%)
205
Da
0
140
(90.3 %)
(9.7%)
10B
(51.9%)
]00
(100.0 %)
(48,1%)
(0.0%)
(100.0%)
133
00,0 %)
0
(0.0%)
21o
17
58
(7,5%)
(27,9%)
150
(72,1%)
0
(92.5o/o)
(0,0%)
140
(]00 0%)
(90.8 %)
l
KEB
(n. v. > 28.00)
,]06
the 4 groups
188
Lactate in CSF
|mmo|.Lr]
(n. v. < 2.10)
values
in
12
(9.2%\
119
u,
Legend: K
normal
(100.0 %)
G|ucose in CSF
[mmol,Lr]
(n, v, > 2.2O)
oUtSide
the normal
valttes
l óL)
CSF
s
Mz
K
Number oí specimens
ln the
(]
.],J
group of patients without
CNS mpairment; MZ
= patients with s|ight serous inflammation of noninfectious eilo|ogy in the
CNS; S = the patients with serous iní|ammation of lnfectious etiology n the CNS; P = patients with puru|ent inf|ammation of bacteria etiology
in the CNS; n. v. = norrnal vaues
Vysoké zánětlivé aktivitě v |ikvorovém konlpaň- (S) je tedy d|e očekávání rozdl buněčností CSF statismentu pacientů se serózním zánětlir47m postiženín,|tickyýznamnýfl-abulka 1),
CNS infekčníetiologie (S) odpovídá nápadně zvýšená
buněčnost CSF, v porovnání s předchozími skupina- Koncentrace glukózy v CSF
mi pacientŮ (K a MZ), na úrovni statisticky významné Ve skupinách pacientů bez postiženíCNS (K)
(T-abulka 1). A|e iv této skupině pacientů jsme nalez|i asmírnýmiseróznímizáněly neiníekčníetio|ogievCNS
něko|ik případů (2,4 V") s norrnáiním počtem leukocytů (MZ) jsme v žádnérnpřípadě nezjistili snženou koncen,1
v CSF fi-abulka 2).
traci g|ukózy v CSF (T-abu|ka a 2).
Purulentní zánéIliý proces v CNS se vyznačuje Mírně zvýšený úbytek glukózy v CSF jsme zazna,/elmi vysokou intenzitou. Tomu odpovidá Iéžvysoká rnenali až u někteých pacientů se serózním zánětem
účastimurrokompetentních buněk. V porovnání se CNS infekčníetio|ogie (S) flabulka 1 a 2),
skuplnami pacientů bez postižení CNS (K), s mírnými Nápadným úbytkem glukózy v CSF se pak projeserózními zánéty CNS (N/Z) a se serózními záněty CNS vuje zejména \,ysoká intenzita purulentního zánět|ivého
procesu v CNS, což je patrné ze statisticky rtyznamných rozdílůkoncentrací g|ukózy mezi skupinou pacientŮ s purulentními záněly CNS (P) a ostatními skupi-
nami pacientů (K, MZ a S) |-abulka 1), Přesto jsme ale
v 15,7 % přpadů pacientů s purulentními záněty CNS
(P) zjistili normálnínebo dokonce zýšenékoncentrace
glukózy v CSF (Tabulka 2). H|avnípříčinoutohoto jevu
byla zq7šená nabídka g|ukózy zkrve,
Glukózovtý 1vocient (Qn,",)
Mezi úrovněmi hodnot Qot,,, ve všech sledovaných
skupinách pacientů jsnre naiezli statisticky vyznamné
rozdfly, Nejvyššíhodnoty Qnu lsou patrné ve skupině
pacientů bez postižení CNS (K), dá|e se mírně snižují
ve skupině pacientů s mírnými neinfekčnímiserózními
záněíy CNS (MZ), ve skupině pacientů se serózními záněty CNS infekčníetiologie (S) a výrazně ve skupině
pacientŮ s puru|entními záněty CNS bakteriá|nípříčiny
(P)
ftabulka
1).
V porovnání s normálními hodnotami Qo,u jsme ve
skupině pacientů bez postižení CNS (K) nález|i g,2o/o
nezjisti|i statisticky vyznamný rozdfl, Yýznamné rozdíly v hodnotách tohoto parametru ale by|y nalezeny ve
všech ostatních případech fl-abulka 1).
Ve skupině pacientů bez postiženíCNS (K)jsme nenašli žádný případ překročení normálních koncentrací
laktátu v CSF, ve skupině pacientů s mírnými serózními
záněty CNS neinfekčníetio|ogie (MZ)jsme zjistili překročeníkoncentrací|aktátu v g,7% přpadů a ve skupině
pacientů se serózními záněíy CNS infekčníetiologie (S)
ve 48,1 % případů. Zvyšené koncentrace laktátu v CSF
pak byly zjištěny u všech pacientů s purulentními zánéty bakteriálníetiologie v CNS (P) (l-abulka 2). Tyto ná|ezy opět podporujíúvahu o bezrnihradně ve|mi vysoké
intenzitě zánětlivého procesu purulentního charakteru.
Koeficient energetické bilance (KEB)
Rovněž mezi hodnotami KEB ve skuptnách pacientů bez postiženíCNS (§ a pacientů s mírnými serózními záněty CNS neinfekčníetiologie(MZ) není patrný
statisticky významný rozdíl. Statisticky významné rozdíly v úrovních tohoto parametru byly opět nalezeny ve
případů se snženými hodnotami tohoto parametru, ve
všech ostatních případech fl-abulka 1).
skupině pacientů s mírnými serózními záněIy neinfekčU pacientů bez postižení CNS (K) jsme v žádném
případě nezlistili snženou hodnotu KEB. ve skupině
ní etiologie v CNS (MZ) jsme na|ezli 15,7 % případů se
pacientů s mírnými serózními záněty CNS neinfekční
snženými hodnotami tohoto parametru a ve skuprně
pacientů se serózními záněIy infekčníetiologiev CNS
příčiny(MZ)jsme zjistili 7 5 0c pr padu sntzenych hodnot
(S)isme nalezli 49,2% případů se snženými hodnotami
KEB, ve skupině pacientů se serózními záněty iníekčtohoto parametru fl-abulka 2).
níetio|ogie (S) 72,1 oo připadú snžených hodnot KEB
Především přítomnost snžených hodnot Qot,, a ve skupině pacientů s our1,|entními zánéty CNS baku 9,2% pacientů bez postiženíCNS (K) poukazuje ňa teriá ní přčiny lP) ] Cc a : : cř p3du vyrazně snžených
možná úskaiípraktického použvánítohoto parametru,
hodnot KEB tTac,;,<a 2,
Klíčoq7mprob|émem je preanalytická íáze začínalícl
Ul"ledené,, ;,,s ec4, covolt_ljí diferencovat mezi úrovodběrem CSF a krve pacienta. Správný postup, kdy je
němi inienzii zár§i,il,,g cdoovědi v CNS s jejich vzestupnejdřve odebrána krev a následně CSF až po dorovnánou tencencí počína;e pacienty bez postiženíCNS(K),
ní hIadin glukózy (cca po 20 minutách), nebývá často přes pacient\r se seróznim záněty CNS infekčníetiododržován. To pak vede k fa|ešným odchylkám úrovní log e (S) ž po extrémní stavy u pacientů s puru|entnítohoto parametru od hodnot normá|ních, jak je patrné mi záněty CNS bakteráinipříčiny (P). Naproti tomu se
u ce|é řady pacientů našeho souboru.
ale malá intenzita zánětlivé odpovědi v CNS pacientů
Dalším prob|émem bývá správný odběr krve pro
s mírnými serózními záněIy CNS (N/]Z) výraznéli nelišíod
nás|edné lyšetření koncentrací glukózy a rychlá dopranormálních energetických poměrů v CNS pacientů bez
postiženíCNS(l!,
vavzorku k laboratornímu zpracování. Chybný postup
v této íázi má většinou za nás|edek íalešně snížené
koncentrace glukózy v krvl in vitro, a tím pádem faleš- Vztahy mezi koncentracemi gIukózy v CSF, hodný nárůst hodnot Qo,u O tom, že vyšetření koncentrací
notami Qn,u., koncentracemi laktátu v CSF, hodnog|ukózy v krvi v ránici prováděných vyšetření CSF |eží tarni KEB a buněčnostmi CSF
na pokraji zalmu, svědčí65,6% hodnot Qotu, ve skupině
O tom že mezi biochemickými parametry energepacientů bez postiženíCNS (K) zv,išených nad rozsah
tického metabo|ismu glukózy a buněčností CSF exishodnot normá|ních (0,55 až 0,65), 50,2 o/o případŮ zvytuje vztah, svědčístředně silné až silné kore|ace zjiššených hodnot Qn,,, ve skupině pacientů s mírnými setěné na úrovni ce|ého souboru vryšetřených pacientů,
,ózními záněty neřníekčníetiologiev CNS (MZ) a19,3%
Nejtěsnějšívztah jsme v našem souboru pacientů zjistiIi
-ž padů zišených hodnot Qo,,,, ve skupině pacientů se
mezi buněčnostmi CSF a hodnotami KEB (p = -o,77O),
s=rózními záněty infekčníetioiogie v CNS (S).
nás|edoval vztah mezi buněčnostmi csF a koncentraNaproti tomu tento parametr eliminoval nedostatky
cemi laktátu v CSF (p = 0,734, hodnotami Qo,,, (p =
saootného tyšetřeníkoncentracíg|ukózy v CSF a ve sku-0,676) a koncentracemi g|ukózy v CSF (p = -ois++).
: -ě pacientů s purulentnrmi zánéty balderiá|ní přčiny (P)
Využitelnost uvedených parametrů k predikci in::-a l] se -100,0 % účinnostíjejí úbytek fl-abu|ka 1 a 2).
tenzity zánětlivého procesu v CNS jsme ověři|i pomocí
multinomiální logistické regresní ana|ýzy, kde nezáviskoncentrace laktátu v csF
lou proměnnou byl příslušný parametr a závislou pro',':z koncentracemi |aktátu v CSF ve skupinách měnnou skupina, k nž pacient náleží (tj. K, |./Z, S a P),
:_ j.] 3-i- cez postženÍCNS (l{ a pacientŮ s mírnými
Nejvyššípredikčnípotenciá| mají buněčnost CSF se
:=,]]- -, záněty CNS neiníekčníetiologie (MZ) jsme 71,9o/o a KEB se71,6a/o správně zaYazených pacientŮ.
Klinicxá biochenie a riletaoalisrxus
1,120
j3
Následuje koncentrace laktátu v CSF s 64,7 %, hodnota Qnu, s 5B,B % a koncentrace g|ukózy v CSF s 54,7 %
správně klasiíikovaných pacientů.
Závér
ProvedIi jsme hodnocení příslušnýchIikvorových parametrŮ, u kteryich jsme předpokláda|i přimý vztah k intenzitě zánět|ivého procesu v CNS. Těm]to parametry
by|y buněčnost CSF, koncentrace g|ukózy v CSF, hodnoty Qnru,, koncentrace |aktátu v CSF a hodnoty KEB.
V
|ikvorovém kompaňmentu pacientů bez postiženíCNS (K) nebyly zjištěny žádnézměny na úrovni
buněčností CSF ani změny energet cké V |ikvorovém
kompartmentu pacientů s mírnýml serózními zánéIy
CNS neinfekčníetiologie(MZ) by|y pouze v něktenich
případech patrny zvýšenébuněčnost CSF a změny
hodnot Qnu, koncentrací laktátu v CSF a hodnot KEB.
V likvorovém kompartmentu pacientů se serózními
zánéIy CNS infekčníetio|ogie (S) se změny na úrovni
buněčností CSF a energetických poměrů v likvorovém
kompadmentu projevují vyrazněji, Ve mi vysoká intenzita puruIentního zánět|ivého procesu bakteriáiní etiologie v CNS (P), jehož podstatou je oxidačnívzp|anutí
neutrofilních granulocytů, se v naprosté větš ně případů
projevila extrémnínlia|teracemi všech sIedovaných pa-
cením vneurointenzivní péči.Cesk Slov. Neurol. N,
2009, 72/105(a), s. 383-387.
7,
B.
4lh ed.
Praha:Triton, 2009. ISBN 978-80-7387 -280-9.
]0. Huy, N. T., Thao, N. T. H., Diep, D. T, N., Kikuchi, M.,
Zamora, J., Hirayama, K, Cerebrospinal fluid |actate
concentration to distinguish bacteria| from aseptic meningitis: a systemic review and meta-ana|ysis, Crit. Care,
2010, 14(6), R240,
]1 Chehtane, M., Khaled, A. R. |nterleukin-7 mediates
gIucose utiIization in lymphocytes through transcriptiona|
regulation oí the hexokinase || gene. Am. J Physiol, Cell,
Physiol.,2O10,298(6), C] 560-C] 571
.
12
brain injury. Transl. Strc;ke Bes,, 201 1,2(4), s, 492-516.
2.
Adam, P., Táborský, L., Sobek, O. et al. Cerebrospinal
Fluid. ln: Spiegel, H, E,, Nor,vacki, G,, Hsiao, K. J. (eds).
Advances in Clinical Chemistry, Vol. 36. San Diego, San
Francisco, New York, Boston, London, Sydney, Tokyo:
Academic Press, 2001 , s, 1-62.
Adam, P., Táborský, L., Sobek, O., Kelbich, P, Cytology of Cerebrospinal Fluid. 1,t ed. Praha: Medica News
3.
4,
5.
6.
1
995.
Pub|ishers, 2003, s. 3-80, ISBN 80-86284-35-2.
BaÉz,R. R., Piantadosi, C, A. C|inica| rerliew: Oxygen
as a signa|ing mo|eku|e. Crit. Care,2010, 14(5), s. 234242.
Brett, M. M. Approach to the Patient with Abnormal
Cerebrospina| Fluid GIucose Content. ln: Irani, D. N,
Cerebrospinal fluid in clinical practice. Phi|ade|phia (PA):
Saunders E|sevier, 2009, s, 282-284,
Hejčl, A., Bolcha, M., Procházka, J., Sameš, M,
ltluimodáni mon]torováni mozku u pacientů s těžkým
kt-anlocerebrá|ním traumatem a subarachno dá nim kn,á
C. E., Duncan lll, J. A., Klinge, P.
M.,
Brinker, T., Stopa, E. G., Silverberg, G. D. Mu|tiplicity
of cerebrospinal í|uid íunctions: New cha|lenges in hea|th
and disease. Cerebrospinal Fluid Res,,2008,5, s. 10.
Kamen, L, A., Schlessinger, J., Lowell, C. A. Pyk2
is required for neutrophil degranulation and host de-
fense responses to bacterial infection. J lmmunol,,2O1',
,
186(3), s, 1656-]665.
l5.
Kelbich, P., Slavík, S., Jasanská, J, et al, Hodnocení energetických poměrů v likvorovém kompartmentu
pomocí vyšetřování vybraných parametrů metabo|ismu
g|ukosy vCSF. K/in. Biochem. Metab., 1998, 6(27),
s.213-225.
]6 Kelbich, P., Koudelková, M., Machová, H. et al.
Yýznam urgentního vryšetření mozkomíšníhomoku pro
včasnou diagnostiku neuroinfekcí. Klin" Mikrobiol. lnf.
Lék., 2OC7, ]3(1), s. 9-2O.
17,
Kelbich, P., Adam, P., Sobek, O. et al. Základni
vyšetření |ikvoru v diagnostice postiženícentrá|ního nervového systému. Neurol, pro praxi,2009, 10(5), s, 2B5
289.
Literatura
Adam, P.Cytologie likvoru, ]'t ed. Pardubice, Stapro,
Chodobski, A., Zink, B. J., Szmydynger-Chodobska, J. B|ood-brain barrier pathophysiology in traumatic
]3 Johanson,
]B.
1.
Brain Metabo|ism Corre|ate with Fatal Outcome After Severe Brain |njury. Cen, Eur. Neurosurg. , 2O11 , -/2, s. 1 -6.
Hoffman, O., Weber, R. J. Pathophysio|ogy and Treatment of Bacterial Meningitis. Ther Adv Neurol Disord.,
2009, 2(6), s. 1-7.
Hořejší, V., Baňůňková, J. Základy imunologie.
rametrů,
Ziskané tnis|edky podporují vhodnost vryužitíúrovní
buněčnostíCSF, koncentrací g|ukózy v CSF. hodnot
Qo,u,, koncentrací laktátu v CSF a hodnot KEB v diagnostice postiženía monitorování intenzity zánětlivých
změn v CNS, Navíc umožnily seřadit energetické parametry v likvorovém kompartmentu pacientŮ pod|e
úrovně informačníhopotenciá| u. Nejpř2n ivějši výsIedky
konstatujeme v přpadě úrovně buněčnostíCSF a hodnot KEB, nás|edulíje koncentrace laktátu v CSF a hodnoty Qnu a nejméně př2niich r47sledků by|o dosaženo
v případě koncentracíglukózy v CSF,
Hejěl, A,, Bolcha, M., Procházka, J., Hušková, E.,
Sameš, M. Elevated intracrania| Pressure, and lmpaired
Kelbich, P., Hejěl, A., Procházka, J., Hanuljaková,
E,, Peruthová, J., Špička,J. Cy,tologie a energet ka
jako dů|ežitéatributy vyšetření likvoru. Klin, Biochem.
Metab,, 2012,20(41), s,
17
-24,
Krejsek, J,, Kopecký, O. Klinická imunologie 'l" ec,
NUCLEUS NK, 2004, lSBN 80-86225-50-X.
20 Marko, A. J., Miller, R. A., Kelman, A., Frauwiňh,
K. A. |nduction oí G|ucose Metabo] sm in S: -L, a_=C T
Lymphocy,tes ls Regulated by Mitogen-A.:,, ?..3] ]lctein
Kinase Signa|ing, PLoS CNE,2a",0, 5i1 ' , ::2:
='
21. Michalek, R. D., Rathmell, J. C. Tlg ^-::ac: o ie and
timesoíaT-ce||. lmmunol, Rev, 2i.-J 2:;- s ]9C,2C2.
22, Prasad, K., Sahu, J. K. Cerebr:so -a '-.: aciate: s it
a reliable and valid markeltc c s. ^9_ s- c,-.,,ieen acLlte
bacterial meningitis and asec. 3 ,-.- -J ,.s? Crlt. Care.,
19.
2011, 1 5(1) s. ] Oa
23 Redzic, Z, Mo]ecua, c ] ]], :' .^: c ocd-bratr and the
blood-cerebrosD l^2 ' ,: .1":,s] 3,1^:arires and differences, Fluias Ba":,s: .S 2]", 3, s, 3,
24 Reinstrup, P., Stahl, N,, Mellergard, P., Uski, T., Ungerstedt, U., Nordstóm, C,-H, niracerebra| Microdia,,ss ^ ] -:? -,.:-.:: 3ase]ine Values íor Chemical
l",]a.,r:,s r_,, - j
a{€;J .ess, Anesthesia, and Neurosut,",
j:-,. ',;"]s- "9:,
2)CO,4713), s, 7aI-709.
1,!
Simpson,
l. A., Garruthers, A., Vannucci, S. J. Supp|y
and demand in cerebral energy metabolism: the role oí
nutrient transporters. J Cereb. Blood Flow Metab.,2OO7 ,
27
(1
1),s.,1 766-1 79,1
]'t ed. Praha, ČlS, 1993.
27,
funkce,
Tisdall, M. M., Smith, M. Cerebral microdialysis:
search technice or clinical tool. Br.
s.18-25,
Do redakce došlo 17,8.2012
.
Šterzl,J. lmunitní systém a jeho fyziologické
re-
J Anaesth,,2006,97
,
28. Veening, J. G., Barendregd, H, P. The regulation of
brain states by neuroactive substances distributed via
the cerebrospinal fluid; a review. Cerebrospinat Ftuid
Res., 2010, 7, s. -1
.
12
Práce byla podpořena programem ,,PRVOIJK" P37/09 a programem ,,PRVOUK" P37/10 Univerzity Kalovy v Praze, Lékařské fakulty v Hradci Králové.
Adresa pro korespondenci :
RNDr, lng. Petr Kelbich
oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie
Nemocnice Kadaň s.r,a.
Golovinova 1559
e-
43201 Kadaň
cz
mai l : kelbich@ nem kadan,
Klinická biochemie a metaboli§rnu§
l/2013