PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT LABORATORNÍ
Transkript
PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT LABORATORNÍ
PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT, LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA LUPUS ANTIKOAGULANS MgrĚ Marcela Mikešová APTT • Starý rutinní globální test • Součást předoperačních vyšetření • Sdílený odborností 801 Pįesto: • Široká paleta používaných reagencií – složitá standardizaceĚ • Celá řada interferencí • Často obtížná interpretace prodloužených koagulačních časķ APTT Aktivovaný parciální tromboplastinový test 1953 Langdell, Wagner, Brinkhouse Test vhodný pro Dg. hemofilie TROMBOPLASTIN – fosfolipidy (mozek, plíce, ostatních tkánğ, krevní destičky) PROTROMBINU TROMBIN PARCIÁLNÍ TROMBOPLASTIN neobsahuje TF - citlivost na FVIII 1961 Rappaport - AKTIVÁTOR KONTAKTNÍ FÁZE • kaolin stabilizoval PTT - reprodukovatelnost a zkrácení koag času Princip testu PRODLOUŽENÍěZKRÁCENÍ KOAůULAČNÍHO ČASU aPTT ZÁVISÍ NA MNOHA FAKTORECH ODBĞR • co nejšetrnğjší – bez zatažení – jehla vğtší svğtlosti – ne jako první zkumavka - pokud možno • Správný pomğr citrátu – Objem krve ve zkumavce 10% od rysky – odmğření správného množství citrátu u HCT 0,55 a HCT0,25 • Omezená stabilita vzorku obsahující heparin – centrifugace do 1 hod Fyziologické prodlouženíězkrácení • Novorozenci – prodloužené APTT Referenční rozmezí vğk 0-1 mğsíc 1 – 12 mğsícķ 1 rok aPTT (R) 0,8 – 1,5 0,8 – 1,3 0,8 – 1,2 • Tğhotné – zkrácené APTT ( FVIII) aPTT (R) 0,8 POUŽITÁ REAůENCIE • Reagencie se liší v rozdílné citlivosti: – deficitu koagulačních faktorķ – k inhibitorķm typu Lupus antikoagulans – antikoagulační léčbğ (vğtšina reagencií) APTT reagencie fosfolipidy aktivátor Actin FS sója Pathromtin SL Actin FSL rostlinné PL kyselina elagová silica PTT-SP SynthAFax PTT A Cephen Cefascreen C.K.Prest králičí kefalin syntetický syntetický králičí kefalin rostlinný + králičí kefalin králičí kefalin králičí kefalin kyselina elagová silica kyselina elagová silica silica polyfenoly kaolin ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH LA + VZOREK APTT = 1,1 Actin FS (Siemens) APTT = 1,4 PTT A (Stago) APTT = 1,6 APTT SP (IL) NČLP: 03459 APTT (P; čas [s] koagulace (opticky)) 12048 APTT LA necitlivý (P; čas [s] koagulace (opticky)) 09470 APTT - LA (P; čas [s] koagulace (opticky)) SPRÁVNÉ NASTAVENÍ ČASU NORMÁLNÍ PLAZMY APTT S každou novou šarží, pro každý analyzátor! • Ideální postup: 20 vzorkķ normální plazmy (muži + ženy) 18 – 55 let Alternativa: komerční plazmy doporučené výrobce reagencie ( 10 mğření) ZPĶSOB DETEKCE VZNIKU KOAGULA TYP KOAGULOMETRU Elektromagnetický: zastavení kuličky Optický: sledování zmğny ABS při určité vlnové délce Výbğr vlnové délky x (interference) 600 - 700 nm (často LED) Kombinace 405 nm + 570 nm Rozdílné výsledky ! VYHODNOCENÍ OPTICKÉ KOAGULAČNÍ KĮIVKY KOAGULAČNÍ KĮIVKA 1. DERIVACE 2.DERIVACE Rozhodovací schéma Prodloužené APTT ř Antikoagulační léčba/ kontaminace (zjistit z čeho byl proveden odbğr – CŽK?) PT (Warfarin) TT (heparin, dabigatran) Anti-Xa (heparin, rivaroxaban) TT a anti-Xa normální smğsné testy Korekce (deficit FXII, FXI, FIX, FVIII, DIC, Fbg, pokud i PT - onem. jater) Prodloužení časově nezávislé (LA) provést dAPTT nebo APTT citlivé/necitlivé na LA Prodloužení se mění v čase – specifický inhibitor proti koagĚ faktorķm diferenciální diagnostika prodlouženého APTT Smğsné testy Zkumavka č. Normální plazma vzorek 1 - Pouze vzorek 2 3 4 5 Pouze norm. plazma 4 díly 1 díl 1 díl LA - pozitivní 1 díl 1 díl 4 díly Zmğří se koagulační čas ve všech zkumavkách před a po 2 hod inkubaci při 37C deficit faktoru Specifický inhibitor Ůalešné prodloužení APTT Patogeny , apoptotické buňky,… zvýšená afinita k PL a negativnğ nabitým povrchķm prodloužení APTT bez krvácivých projevķ Při dif dgĚ často nacházíme sníženou aktivitu FXII (30 – 50%) komplikace předoperačních vyšetření ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM (APS) Heterogenní skupina Ab Klinické projevy venózní a arteriální trombózy, opakované ztráty plodu. Laboratorní kritéria -průkaz LA v plazmě -pozitivní APLA (ACLA, 2GPI,......) (prķkaz více než 2x v časovém odstupu 12 týdnķ) : Dg. APS (doporučení ISTH 2009) (splnğní 1 klinického + 1 laboratorního kritéria) Lupus antikoagulans LA Diagnostika LA • Screeningové testy - Nízká koncentrace PL Ab zablokují vğtšinu PL povrchu výrazné prodloužení koagĚ času • Konfirmační testy – vysoká koncetrace PL neutralizace inhibitoru zkrácení koagĚ času, speciální uspořádání PL • Směsné testy – nedochází ke korekci • Výpočty ze screeningových, konfirmačních a směsných testů Screeningové testy • Nízká koncentrace fosfolipidu • Minimálnğ 2 testy na rozdílném principu • doporučuje se dRVVT + aPTT-LA • LA musí být dále vyšetřen i při pozitivitğ jen jednoho z testķ aPTT-LA screening • silica jako aktivátor (SCT) • Nedoporučuje se elagová kyselina a kaolin dRVVT (používán od rĚ1986) • Jed přímo aktivuje ŮX, který v přítomnosti PL, prothrombinu a Ca2+ → Fbg na fibrin. • Pozitivita je spojována vysokým rizikem trombózy Smğsné testy LA Smğs plazmy pacienta a normální plazmy 1+1 bez inkubace (do 30 min) Konfirmační testy LA Vysoká koncentrace fosfolipidu • Komerčnğ vyrábğné konfirm. reagencie napřĚ Staclot DRVVT confirm, Actin FS (Siemens),, Technoclot LA confirm, Technoclone Lupus Anticoagulant Test (kombinovaný kit),……Ě • PNP PPP Plazma pacienta se smíchá se supenzí Plt pak se provede test → zkrácení koag. času o více než 5 sec. → pozit. LA nedoporučují se home-made testy → špatná reprodukovatelnost • Staclot LA (Stago) test s fosfolipidy v hexagonální fázi • na principu APTT • obsahuje normální plazmu a inhibitor heparinu do 1IU/ml 1. • • • • • zkumavka: Plazma pacienta Pufr Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu Kefalin+silica CaCl2 CT1 - 2. zkumavka: • Plazma pacienta • Fosfatidyletanolamin v hex. fázi • Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu • Kefalin+silica • CaCl2 CT2 ≥ 8 sec pozitivní LA Integrované testy Výpočty využívající SCR a CONŮ testy • LA normalizované ratio LAscreen(ratio) LA(NR) LAconfirm(ratio) LA(NR) = 1,2 - ,5 slabě pozit LA LA(NR) = 1,5 -2,0 pozit LA LA(NR) = > , silně pozit LA Nutno posuzovat v kontextu se smğsnými testy! • Výpočet % korekce LAscreen(ratio) - LAconfirm(ratio) %korekceLA *100 LAscreen(ratio) Vyhodnocení DRVVT testķ DRVVT SCREEN RATIO DRVVT CONFIRM RATIO PLAZMA PLAZMA PLAZMA PACIENTA+POOL PACIENTA PACIENTA NORM (1+1) PLAZMA PACIENTA+POOL NORM (1+1) ZÁV R N N N N LA nedetegovány ABN ABN N N LA přítomny ABN N ABN N ABN ABN ABN N ABN ABN ABN ABN Deficit faktoru / OAC zm řit test PT LA + deficit faktoru Jiné inhibitory Kazuistika - 1 1 • ORL pacient bez antikoagĚ léčby: • • APTT ratio >5 TT ratio =1,01 PT ratio=1,13 2 • Smğsné testy korekce 3 • • • • FVIII = 163% FIX = 87% FXI = 104% FXII = 0,7% Fbg = 2,53 g/l Deficit FXII Deficit FXII prodlužuje APTT mnohem více než u hemofiliků (aPTT ratio=3,0) Kazuistika - 2 1 • 2 • APTT-LA ratio = 1,68 • APTT necitlivé ratio = 1,15 APTT ratio = 1,4 TT ratio = 1,1 PT ratio = 1,1 Fbg = 3,5 g/l APTT-LA/APTT= 1,2 • Dg LA: 3 • • • • SCT SCT SCT SCT scr =1,89 scr (1+1) =1,5 conf = 1,15 scr/conf (NR)= 1,64 LA+ DRVVT DRVVT DRVVT DRVVT scr =1,74 scr (1+1) = 1,4 conf = 1,18 scr/conf (NR)= 1,47 Kazuistika - 3 1 • • • 2 Pacient ARO APTT ratio >5 TT ratio > 6,5 Anti-Xa=0,07 PT(INR) = 7,0 Fbg (opt.) <0,6 g/l AT=47% ?????Fbg (mech.)=3,0 g/l Plt=147*109/l • ??? Porucha optického přístroje • ??? Riziko DIC • Vysoký TT a zároveň nízké anti-Xa 3 • domğřen • dTT (Hemoclot) = 2146 ng/ml Pįedávkování dabigatranem (Pradaxa) Extrémní hladina dabigatranu interferovala stanovení Fbg Fbg opticky: hovězí trombin 35 NIH/ml Fbg mechanicky: lidský trombin 80 NIH/ml „Není aPTT jako aPTT“ Pro správnou interpretaci je nutná spolupráce laboratoře a ošetřujícího lékaře Dğkuji za pozornost
Podobné dokumenty
Nemocnice Na Bulovce
→ 1 rok – 10 roků včetně → 11-15 let včetně → nad 16 let včetně léčení heparinem APTT citlivý k LA: poměr R (APTT-SP, PTT-LA) ndRVVR nSCTR Trombinový test (neléčení) Fibrinogen (funkční test –dle C...
Více