4-3-Psychologicko-etické aspekty kardiopulmonální resuscitace

4-3-Psychologicko-etické aspekty kardiopulmonální resuscitace

Jana Šeblová
ÚSZS Středočeského kraje
Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS
JEP
PACIENT
PŘÍBUZNÍ/
SVĚDKOVÉ
PŘÍHODY
ZDRAVOTNÍCI
SPOLEČNOST
(normy, předpoklady,
legislativa, nálada,
média…)
SYSTÉM
ZDRAVOTNICTVÍ
Osobnostní vlivy:
▪ postoje a osobní žebříček hodnot RESPEKTOVAT!
▪ vzdělání, informovanost
▪ emoce! (může být velká neznámá)
Atmosféra ve společnosti
▪ obecně sdílené hodnoty
▪ informovanost populace (ví vůbec společnost,
že jsme smrtelní?)
Normy
▪ psané – odborná doporučení, standardy,
legislativa
▪ nepsané normy – kulturní a morální
předpoklady
Příbuzní pacienta
zápas o život až do
samého konce – postoj
„Zachraňte ho za
každou cenu…“
versus obava z
prodlužovaného
utrpení
(Laici většinou přeceňují
úspěšnost KPR a
podceňují následné škody
a utrpení)
Zasahující zdravotníci
vyhodnocení situace –
včetně případné
prognózy kvality života
v řádu vteřin!
minimum informací
(Prognostika stran kvality
přežívání je po ROSC v
prvních třech dnech u
komatózního pacienta
extrémně obtížná…“)
ZDRAVOTNÍK NENÍ BŮH
nejvyšším imperativem při poskytování
zdravotní péče včetně KPR by měl být
SYSTÉM HODNOT PACIENTA
jak jej můžeme zjistit v okamžiku NZO?
vzít v úvahu celkový klinický obraz a
pomocná kritéria
úkony odehrávající se kolem okamžiku úmrtí
– vysoce symbolický význam pro okolí –
vyrovnání se se smrtí
v některých případech může být marná KPR
aktem účastné péče a soustrasti
úrazy dětí a přítomnost rodičů….
pacienti mají být léčeni s důstojností
rozhodování o zahájení či nezahájení jsou
komplexní
faktory, které toto ovlivňují jsou:
individuální
místní a kulturní zvyklosti
legislativa té které země
tradice
sociální aspekty
ekonomické možnosti
autonomie
▪ odklon od paternalistického pojetí – péče má být
poskytována na základě předem uděleného
informovaného souhlasu
▪ český pacient: „Tak se mnou něco proveďte, doktore!“
non-maleficience
beneficience
▪ v nejlepším zájmu pacienta
justice
▪ distribuce dostupných zdrojů rovnoměrně pro celou
společnost (aby si někteří nebyli „rovnější“)
DŮSTOJNOST A ČESTNOST PŘÍSTUPU
▪ jako přidané základní prvky etiky
NEZAHAJOVAT
UKONČIT
jasný průkaz marnosti
léčby
léčba by byla proti
vyjádřeným přáním
pacienta
měly by být k dispozici
jednoduché algoritmy
žádné prediktory pro
nepříznivý výsledek nikdy
nebyly žádnou studií
potvrzeny
NZO nereaguje na
resuscitační úsilí
neukončovat dokud trvá
KF
(ošidnost interpretace
statistiky!)
věk je velmi slabým
nezávislým prediktorem
(senioři versus děti)
zvážit anamnézu a
faktory mající vliv na
přežití:
doba od zástavy do
zahájení
laická KPR
KPR záchrannou službou
vstupní rytmus
doba rozšířené KPR s
přetrvávající asystolií
nejsou reverzibilní příčiny
není ROSC
Přítomnost členů rodiny (v PNP není volba)
PRO: snazší následné přijetí faktu smrti
porozumění situaci a smíření s ní
pocit, že se udělalo vše
PROTI: možná traumatizace tím, že vidí všechno
Výzkum a informovaný souhlas
potřeba randomizovaných studií – výjimky z
informovaného souhlasu – přísně stanovené
Nácvik invazivních postupů na tělech
zemřelých
v některých kulturách nepřijatelné (islám), jinde
benevolentnější přístup – převládá hledisko
budoucího profitu pacientů
předem vyslovená přání jako projev
autonomie a práva na sebeurčení
▪ v české legislativě nezakotveno – žádný právní předpis
neupravuje praxi DNAR
▪ METODA POKUS – OMYL V SOUDNÍCH SPORECH???
Úmluva o lidských právech a biomedicíně
▪ „stav nouze vyžadující neodkladné řešení“ – bez
souhlasu, ve prospěch zdraví dotyčné osoby
Zákon č. 20/1966 o zdraví lidu
▪ péče bezu souhlasu – neodkladné výkony nutné k záchraně života
nebo zdraví
▪ pojem „lege artis“
Konsensuální stanovisko k poskytování
paliativní péče - nemocniční podmínky
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lippert FK, Raffay V, Georgiou M et al: ERC Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and endof-life decisions. Resuscitation81 (2010)1445 – 1451.
Mortelmans L, van Broeckhoven V, van Boxstael S et al.: Patients´
and relatives´ view on witnessed resuscitation: a prospective study.
EuSEM 2008, München, Oct 2008 (abst.)
Birkholz: End-of-life decision taking in out-of hospital resuscitation.
Anästhesiologie and Intensive medizin. 2009 vol. 50: pg. 310-315.
Hayes B.: Trust and Distrust in CPR Decisions. Bioethical Inquiry
(2010) 7:111 – 122.
Černý V. (ed.) Konsensuální stanovisko k poskytování paliativní péče
u nemocných s nezvratným orgánovým selháním. Urgentní medicína:
časopis pro neodkladnou lékařskou péči, České Budějovice, MEDIPRAX CB.
ISSN 1212-1924, 2009, vol. 12, no. 2, pp. 38-41.
Pokyny Do Not Resuscitate v klinické praxi. Sborník ze sympozia.
Centrum zdravotnického práva PF UK. Praha 2009.
Mach J: Lékař a právo. ISBN 978-80-247-3683-9. Grada Publishing
a.s., Praha 2010.
Dhont, E: When not to start or stop CPR?, EuSEM 2010, Stockholm,
Oct 2010 (abst.)