Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam

Elektronické publikácie
Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam!
Hraniční porucha osobnosti a stigma
PhDr. Marie Ocisková1, 2, Mgr. Zuzana Sedláčková1, prof. MUDr. Ján Praško, CSc.2,
doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.2, MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D.2
1
Katedra psychologie, Filosofická fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci
2
Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc
Úvod: S hraniční poruchou osobnosti se pojí četné projevy, které narušují mezilidské vztahy. Odborníci na duševní zdraví i běžná populace
nezřídka smýšlejí o pacientech trpících touto poruchou negativně, což může ztěžovat vytvoření a udržení nosného terapeutického vztahu.
Metoda: Pomocí Web of Science, Medline a Scopus byly identifikovány výzkumné a přehledové články. Klíčová slova představovaly
termíny „hraniční“, „stigma“, „internalizované stigma“, „terapie“, „léčba“, „psychoterapie“ a „psychosociální léčba“.
Výsledky: Názory psychiatrického personálu na pacienty s poruchami osobnosti jsou výrazně odsuzující a stereotypní. Odborníci
na duševní zdraví stigmatizují pacienty s hraniční poruchou osobnosti dokonce častěji než běžná populace. Pravidlem bývá přesvědčení o neléčitelnosti poruchy, manipulativním charakteru sebepoškozujícího chování či jiných příznaků a silné stránky pacienta jsou
přehlíženy. Značná část zdravotníků se snaží vyhnout kontaktu s těmito pacienty. Tyto reakce z části vyplývají z pacientova skutečného
maladaptivního jednání, zčásti jsou však důsledkem předsudků, negativních stereotypů a nezpracovaného protipřenosu. Negativní
postoje zdravotníků vedou k marginalizaci pacientů s hraniční poruchou osobnosti v rámci systému zdravotní péče.
Závěr: Zdravotnický personál často hodnotí pacienty s hraniční poruchou osobnosti negativně a stereotypně, což může vést k nárůstu
maladaptivních příznaků a zhoršení efektivity léčby. Zdá se nezbytné zvyšovat porozumění a empatii vůči těmto pacientům, čemuž
mohou napomoci konzultace se supervizorem.
Klíčová slova: stigma, internalizované stigma, hraniční porucha osobnosti, psychoterapie, farmakoterapie.
If you label me, go with your therapy to hell! Borderline personality disorder and stigma
Introduction: Borderline personality disorder is associated with numerous symptoms that interfere with interpersonal relationships.
Both mental health professionals and the general population often think negatively about patients suffering from this disorder, which
may worsen the creation and maintenance of the supporting therapeutic relationship.
Method: Research and review articles were identified using the Web of Science, Medline and Scopus. Keywords were represented by
terms “borderline”, “stigma”, “internalized stigma”, “therapy”, “treatment”, “psychotherapy” and “psychosocial treatment”.
Results: Psychiatric staff´s opinions on the patients with personality disorders are strongly judgemental and stereotypic. Mental health
professionals stigmatize the patients with borderline personality disorder even more frequently than the general population does. The
rule is that there is a conviction about incurability of the disorder, manipulative nature of self-mutilation or other symptoms, and the
strong traits of the patient are overlooked. The considerable percentage of medics tries to avoid the contact with these patients. These
reactions partly arise from the patient’s real maladaptive behaviour; however they are partly the result of prejudice, negative stereotypes
and unprocessed countertransference. Negative attitudes of medics lead to the marginalization of patients with borderline personality
disorder within the health care system.
Conclusion: The health professionals often negatively and stereotypically evaluate the patients with borderline personality disorder,
which can lead to an increase of maladaptive symptoms and worsening of treatment effectiveness in these patients. It seems necessary
to increase the understanding and empathy towards these patients, what can be supported by the consultation with the supervisor.
Key words: stigma, internalized stigma, borderline personality disorder, psychotherapy, pharmacotherapy.
Psychiatr. prax; 2015; 16(1): e1–e6
Úvod
Laická veřejnost, zdravotní sestry, psychologové, psychiatři a zástupci další lékařských oborů
často vnímají hraniční poruchu osobnosti (HPO)
v negativním světle. Jedinci s touto poruchou
jsou významně více stigmatizováni než pacienti
trpící jinými duševními poruchami, podstata
tohoto jevu je však dosud málo objasněná (1).
Máme poměrně uspokojivé povědomí o charakteristikách a následcích stigmatizace pacientů
se závažnými duševními nemocemi, jako jsou
schizofrenie, bipolární afektivní porucha nebo
velká depresivní epizoda, nicméně vlivu stigmatizace na další duševní poruchy rozumíme
nedostatečně (2–5). Stereotypní postoje vůči
psychiatrickým pacientům pochází z dlouho
zakořeněných předsudků a způsobů porozumění duševním poruchám. Proces, během něhož
společnost dospívá k názoru, že určitý jedinec
trpí duševní poruchou, je označován jako značkovací reakce. Stigma duševní poruchy se projevuje na behaviorální úrovni skrze zacházení,
kterého se značkovaným jedincům dostává.
Působení stigmatu na duševní stav osoby a její
mezilidské vztahy se tedy odehrává na individuální a mikrosociální úrovni, ovlivňována je
však také makrosociální úroveň skrze působení
na statut psychiatrických pacientů a psychiatrie
ve společnosti.
Společnost a její hodnocení toho, co je normální a co již nikoliv, představuje základ stigmatizace. Laické hodnocení příčin duševních
poruch, které se podílí na míře stigmatizace
jedince, lze rozdělit do několika kategorií. Okolí
může být přesvědčeno, že pacient trpí duševní
poruchou kvůli vadám svého charakteru (potom
www.solen.sk | 2015; 16(1) | Psychiatria pre prax
e1
e2
Elektronické publikácie
je hodnocen jako psychopat, slaboch, perverzní,
amorální nebo slabý duchem). Příčina může být
hledána na somatické a fyziologické úrovni (pak
jsou vnímanou příčinou dědičná zátěž nebo
onemocnění mozku), nebo v situačních vlivech
(jako následek traumatizujících a vysoce stresujících zážitků, projev zármutku nebo utrpení).
Pacienti s HPO, kteří se na veřejnosti projevují
nápadně, jsou vnímáni jako „blázni“, „hysterky“,
„vzteklouni“ nebo jednoduše „divní“. Laická populace od nich očekává, že budou spíše chladní,
udržovat si odstup a vykazovat problémové chování. Obvykle se však na ně nenahlíží jako na nebezpečné jedince. Samo okolí si od nich drží
odstup, ale většinou se jich neobává. „Zdraví“
jedinci nezřídka věří, že příčinou této poruchy je
vada v osobnosti, a tak očekávají, že by se pacient „měl snažit a něco se sebou dělat“, případně
by měl být „převychován“.
HPO je charakterizována celkovou nestabilitou a narušeným fungováním v kognitivní,
emocionální, behaviorální a interpersonální sféře. Výrazná emocionální nestabilita často vede
k impulzivnímu a sebedestruktivnímu jednání
(6). Pacienti s HPO vykazují známky impulzivní
agresivity, disociace, sebepoškozování a jiného
jednání, které jim neprospívá (jako jsou např.
promiskuita, užívání návykových látek nebo bezmyšlenkovité utrácení peněz) (7, 8). Agresivita
vůči sobě nebo druhým je jednou z klíčových
součástí hraniční poruchy osobnosti. Vůči pacientům s HPO mnozí zdravotníci chovají negativní soudy a stereotypy. Vysoká míra stigmatizace,
která z toho vyplývá, je spojována s protipřenosem (9). Ukazuje se, že jedním z nejčastějších
zdrojů poškození pacienta s HPO v psychoterapii
je nereflektovaný protipřenosový vztah, a to
zejména tehdy, zahrnuje-li nadměrnou kritiku,
značkování, popření hněvu, emocionální zneužívání, překračování hranic a zaměňování rolí (10).
Metoda
Výzkumné a přehledové články byly identifikovány pomocí Web of Science, Medline
a Scopus. Klíčová slova zahrnovala termíny
„hraniční“, „stigma“, „internalizované stigma“,
„terapie“, „léčba“, „psychoterapie“ a „psychosociální léčba“. Termíny byly zadávány opakovaně
v různých kombinacích, bez časového a jazykového omezení. Publikace byly shromážděny
a seřazeny podle relevance. Následně byly identifikovány stěžejní publikace uvedené v seznamech literatury. Další publikace byly vyhledány
manuálně. Výsledná přehledová studie rovněž
obsahuje informace z monografií, na které odkazovaly jiné přehledové studie.
Stigma a internalizované stigma
u hraniční poruchy osobnosti
Značkování je obzvláště časté u diagnóz,
které jsou stereotypně vnímány jako obtížně
léčitelné. Jedná se zejména o poruchy osobnosti, a z nich především o hraniční typ. Jedinci
s HPO se potýkají nejen se symptomy poruchy,
ale také se stigmatem vycházejícím ze společenského hodnocení a ze stereotypních přesvědčení o sobě samém. Negativní postoje vůči
lidem s poruchou osobnosti mohou vést k méně
příležitostem v oblasti vzdělávání, při hledání zaměstnání a ubytování. Pacienti s hraniční
poruchou osobnosti často dostávají nálepky
týkající se očekávané obtížné léčitelnosti, či neléčitelnosti, komplikovanosti, náročnosti, sklonů
k manipulaci a vyhledávání pozornosti, které je
obvykle dáváno do kontextu se sebepoškozujícím jednáním.
Dosud realizované výzkumy, které se zaměřily se na postoje vůči jedincům s HPO, se zabývaly převážně vztahem laické veřejnosti vůči nim
a byly založeny na kvantitativní metodologii.
Protože však stigma představuje především intimní zkušenost každého jedince a protože každý stigmatizovaný reaguje na negativní postoje
a činy druhých trochu odlišně, tyto výzkumy
nabízí pouze omezené možnosti porozumění
vlivu stigmatizace na duševní zdraví. Schází zde
větší počet kvalitativních studií, které by se zacílily na individuální zkušenost pacientů. Ty by nám
pomohly porozumět, s čím se pacienti potýkají,
na jaké překážky naráží, a jak stigma ovlivňuje
jejich mezilidské vztahy a sebepojetí.
Stigma označuje společenský jev, který
se skládá ze tří složek – neznalosti (absence dostatečného povědomí o podstatě duševních
poruch), předsudků (negativních postojů) a diskriminace (chování narušující nebo omezující
práva a možnosti sebeuplatnění jedince). Stigma
působí na třech úrovních – celospolečenské,
strukturální (jinak institucionální) a internalizované (jinými slovy sebe-stigmatizace) (11). Sebestigmatizace je proces, během něhož jedinec
přijímá za své negativní stereotypy, které vůči
němu chová společnost. Internalizace stigmatu
začíná ve chvíli, kdy si jedinec všimne, že se vůči
němu druzí začínají chovat jinak, méně přívětivě, a uvědomí si předsudky, které k takovému
jednání vedou. Během druhé fáze internalizace
začíná věřit, že názory a postoje společnosti vůči
lidem s duševní poruchou jsou opodstatněné.
V poslední fázi stereotypy vztahuje na sebe,
nekriticky jim věří a jedná v souladu s nimi (12).
Následky zvnitřnění stigmatu se projevují na různých úrovních – dochází k nárůstu dysforických
Psychiatria pre prax | 2015; 16(1) | www.solen.sk
emocí, poklesu sebehodnocení a kvality života
a vzrůstu anticipační úzkosti při očekávání negativního jednání ze strany druhých. Jedinec,
který internalizuje společenské stigma, mívá
sklony k sociální izolaci a může začít trpět sociální fobií. Jeho chování může být maladaptivní
a výjimečně dochází i ke změně identity (11,
13). Podobný model vysvětlující internalizaci
stigmatu se zakládá na čtyřech krocích – uvědomění stereotypů, souhlasu s nimi, jejich aplikaci
na sebe a konečném snížení sebehodnocení
a naděje (12).
Sebe-stigmatizace je proces, který začíná
odehrávat poté, co označená osoba asimiluje
společenské předsudky, které se na ni vztahují. Osobnostní rysy, které dříve tvořily jádro
jedince, nyní ustupují do pozadí a rysy, které
jsou stereotypně připisovány stigmatizovaným osobám, začínají tvořit dominantní část
sebepojetí. Změny v chování, které jsou procesem provázeny, se přibližují ke stereotypně
očekávanému chování. Internalizace stigmatu
vede ke ztrátě sebedůvěry, přesvědčení o kontrole nad směřováním vlastního života a jeho
zvládnutelnosti a nárůstu pochyb, zda má vůbec cenu participovat na společenském dění.
Přes tyto potenciálně škodlivé účinky stigmatu
však někteří pacienti s poruchami osobnosti
vzdorují vnímaným předsudkům a stigma neinternalizují.
Jak se ukázalo ve výzkumu Ritschera
a Phelana (14), přítomnost internalizovaného
stigmatu u ambulantních psychiatrických pacientů vede k poklesu jejich víry ve zlepšení stavu.
U těchto pacientů vyšší míra internalizovaného
stigmatu predikovala větší výskyt depresivních
symptomů a zápornější sebehodnocení, které
byly měřeny čtyři měsíce po změření stupně
internalizovaného stigmatu. V naší studii (15)
jsme se zaměřili na pacienty s úzkostnými poruchami a komorbidními depresivními poruchami nebo poruchami osobnosti. Ukázalo se,
že přítomnost sebe-stigmatizace vedla k vyšší
pravděpodobnosti užívání návykových látek
a zvyšovala výskyt rezignace jako způsobu
zvládání stresu. Internalizované stigma pojil
signifikantně negativní vztah se sebeřízením
(dimenze self-directedness v Cloningerově biosociální teorii osobnosti) a schopností uvažovat
o cestách k vytyčenému cíli (pathway thinking
ve Snyderově teorii naděje). Zároveň sebe-stigmatizace statisticky významně negativně korelovala se schopností plánovat další postup při
řešení problému a nalézat na zraňujících a jinak
náročných životních událostech pozitivní prvky, které by umožnily osobnostní růst. Stupeň
Elektronické publikácie
internalizace stigmatu přímo úměrně souvisel
se závažností disociativních symptomů.
Riziko rozvoje internalizovaného stigmatu
zvyšuje přítomnost některých osobnostních
vlastností. Jedná se o nižší sebeřízení (self-directedness) a vytrvalost (4, 15). Obě vlastnosti
osobnosti souvisí se Snyderovou teorií naděje,
podle níž se prožitek naděje vynořuje tehdy,
pokud jedinec stanoví cíl, kterého by rád dosáhl,
a realistické způsoby jeho dosažení a disponuje patřičnou mírou energie, či snahy, které mu
umožní vytrvat a překonat případné nesnáze
(16). Ukazuje se, že lidé s více rozvinutým internalizovaným stigmatem disponují nižší mírou
naděje než osoby, které stigma nezvnitřnily (15,
16). Již předem očekávají, že svého cíle nemohou
dosáhnout, a jsou přesvědčeni, že je mimo jejich
možnosti vést spokojený život (17). Pacienti, kteří
trpí sebe-stigmatizací, také upřednostňují strategie zvládání stresu zaměřené na emoce spíše
než na řešení problému a vyhýbají se sociálním
kontaktům. Tento přístup vede ke slabší spolupráci při léčbě a celkově horší prognóze (3, 18).
Stigma nezasahuje pouze psychiatrické pacienty, ale dotýká se i jejich rodinných příslušníků.
Příbuzní si obvykle uvědomují stereotypy ohledně duševních poruch a toto vědomí je může
vést k odrazování pacienta v hledání adekvátní psychiatrické péče. Jakmile pacient vstoupí
do kontaktu s psychiatrií a je diagnostikován
s duševní poruchou, nastává proces přijetí této
skutečnosti, a to nejen pro samotného trpícího,
ale také pro jeho rodinu. Ruku v ruce s přijetím
reality duševního onemocnění kráčí i vynořující
se strach ze stigmatizace (19). Proto se také příbuzní pacientů s hraniční poruchou osobnosti
mnohdy snaží držet existenci diagnózy v tajnosti. Mohou vyvinout různé formy chování,
které mají zabránit „ostudě“ a tomu, aby jejich
blízký nebo oni sami byli stigmatizováni. Někteří
příbuzní se preventivně izolují od okolí nebo
vyvíjí enormní úsilí ve snaze skrýt před vnějším
světem nejen přítomnost diagnózy poruchy, ale
také její příznaky. Skutečnost, že se blízká osoba
léčí na psychiatrii, je tajemstvím, které s okolím
nebývá sdíleno.
Stigmatizace pacientů
s hraniční poruchou osobnosti
v psychoterapeutické léčbě
Stigma může ovlivňovat, do jaké míry zdravotnický personál empaticky přijímá a nesoudí
chování, myšlenky a emoce pacientů s HPO.
Může také vést ke sklonům bagatelizovat závažnost příznaků, zvyšovat utrpení pacienta
a jeho agresivní chování a vést k přehlížení
pacientových silných stránek, a to jím samým
i zdravotníky (1). Nemalý počet osob trpících
HPO se raději snaží pomoci si vlastními silami,
než by vyhledali psychologa nebo psychiatra.
Strach ze stigmatizace je důvodem, proč se jedinci s HPO obávají psychiatrické diagnózy, a to
i v takové míře, že se aktivně vyhýbají hledání
adekvátní léčby nebo ji odmítají.
Lidé mají sklony distancovat se od stigmatizovaných jedinců a toto chování se nevyhýbá
ani psychiatrům a dalším lékařům. Zdravotnický
personál si udržuje od pacientů s HPO odstup
především skrze emocionální odpojení při kontaktu s nimi. Takto odosobněné jednání může
osoby s hraniční poruchou osobnosti obzvláště
zraňovat, protože jej, v souladu se svým jádrovým přesvědčením, vnímají jako známku odmítnutí a opuštění. Jádrové schéma může být
aktivováno s větší pravděpodobností během
psychoterapeutického vedení, které je zpočátku
empatické a vřelé, časem však terapeut podlehne nezpracovanému protipřenosu a začne jednat odosobněně. Reakcí na vnímané odmítnutí
a opuštění bývá maladaptivní agresivní jednání,
které směřuje proti frustrujícímu objektu i proti
sobě samému. Objevují se extrémní devalvace
zdravotníka a/nebo jeho pracoviště, nadávky
nebo sebepoškozování. Časté je ukončení spolupráce se zdravotnickým zařízením, nebo alespoň
s konkrétním zdravotnickým pracovníkem (1).
Ačkoliv se může zdát, že je to především laická populace, která stigmatizuje pacienty s HPO,
opak je pravdou. Odborníci na duševní zdraví stigmatizují osoby trpící hraniční poruchou
osobnosti ve větší míře než obecná populace.
Pacienti s HPO se při snaze nalézt adekvátní léčbu potýkají nejen s příznaky své poruchy, které
je mohou už svou podstatou demotivovat, ale
také s možnými projevy nedostatečného přijetí
ze strany zdravotníků, s nimiž pacient přichází
do kontaktu (20). Postoje mnohých psychiatrů
jsou paradoxně permisivnější vůči pacientům
trpícím psychotickými poruchami než vůči hraničním. To je do značné míry dáno univerzitním
vzděláním, v němž se klade větší důraz na závažné duševní poruchy, a prvními pracovními
zkušenostmi, které mladý lékař obvykle získává
na příjmových odděleních, kde se setkávají převážně s jedinci s psychotickým onemocněním.
Psychiatři občas mívají sklony nálepkovat pacienty, kteří jsou jim nesympatičtí, s nimiž nejsou
sto vytvořit a udržet spolupráci při léčbě, nebo
ty, kteří je kritizují. Nálepky jsou pak nezřídka
pejorativní („hraničářka“, „psychopat“). Mnoho
psychiatrů a psychologů má diagnózu poruchy osobnosti spojenou s neodvratným tera-
peutickým neúspěchem a již předem rezignují
na vlastní angažované jednání. Tento stereotyp
stigmatizuje pacienty a snižuje pravděpodobnost úspěchu psychoterapie i farmakoterapie.
Pacienti s hraniční poruchou osobnosti obvykle
užívají vysoké dávky léků. Často jich v průběhu času vyzkouší větší množství, bez valného
úspěchu. Zároveň u mnohých léků, které jsou
jim předepisovány, nepředstavují diagnostickou
skupinu, pro kterou jsou farmaka indikována,
a není tedy jisté, zda může být dosaženo pozitivního a předvídatelného účinku (21). Tito pacienti
často výzkum nedokončí kvůli nedostatečné
spolupráci nebo slabé odezvě na léčbu (22, 23).
Proto se ve výzkumných studiích diagnóza hraniční poruchy osobnosti stále častěji objevuje
jako vylučovací kritérium. Tento krok však vede k tomu, že nemáme uspokojivé povědomí
o tom, jaká léčba je u poruch s komorbidní diagnózou HPO skutečně efektivní. Navíc to přispívá
k udržení stereotypu o neléčitelnosti pacientů
s hraniční poruchou osobnosti.
Upozaďování pacientů s HPO napomáhají
negativní postoje, které se objevují u psychiatrů
a dalších lékařů, psychologů a zdravotních sester.
Někteří se domnívají, že hraniční porucha osobnosti není skutečnou poruchou a že pacienti
s touto diagnózou pouze zatěžují zdravotnický
systém (20). Takový postoj může sloužit jako
racionalizace vlastní nedostatečné péče a zájmu o jedince s hraniční poruchou osobnosti.
Předsudky se objevují také u praktických lékařů,
u nichž mohou pejorativní nálepky sloužit jako
vysvětlení neúspěšné léčby nebo vlastní nechuti
věnovat se pacientovi intenzivněji. Zdá se, že čím
více terapeut stigmatizuje pacienty, tím nižší je
jeho úspěšnost léčby i okruh duševních problémů, s nimiž je schopen efektivně pracovat.
Nejčastější skupinou odborníků na duševní
zdraví, u nichž se zkoumal vliv předsudků na duševní stav pacientů s hraniční poruchou osobnosti, jsou zdravotní sestry. Následují skupiny
odborníků na duševní zdraví z různých oblastí,
psychologové a psychoterapeuti (24). Neexistuje
však žádná studie, v níž by tvořili jedinou zkoumanou skupinu psychiatři.
Pohled psychiatrických sester
na pacienty s hraniční poruchou
osobnosti
Psychiatrické sestry pracují s pacienty s hraniční poruchou v rámci lůžkové i ambulantní
péče. Často je vnímají jako velmi náročné případy, jedince, kteří vytváří intenzivní a nestálé
mezilidské vztahy, disponují pouze omezenou schopností seberegulace, jsou emočně
www.solen.sk | 2015; 16(1) | Psychiatria pre prax
e3
e4
Elektronické publikácie
nestabilní a vykazují sebepoškozující jednání.
Suicidální nebo sebepoškozující chování je jedním z klíčových diagnostických kritérií DSM-IV
pro hraniční poruchu osobnosti, objevuje se tedy u pacientů často. Úspěšné zvládnutí tohoto
příznaku a celkové zlepšení duševního stavu
může pro zdravotnický personál představovat
výzvu. Příznaky, které jsou dávány do kontextu
s hraniční poruchou osobnosti, jsou mnohdy
dramatické a vyvolávají silné emocionální reakce
v pacientovi i jeho okolí (příkladem mohou být
stalking, afektivní rapty, štěpení, sebepoškozování a pokusy o sebevraždu). Mnoho odborníků
je přesvědčeno, že pracovat s pacienty s HPO je
obzvláště náročné. Projevují vůči nim jen málo
empatie, a to možná z toho důvodu, že rozličné
maladaptivní jednání pacientů může negativně
ovlivňovat pracovní vztah se zdravotníky (25).
Řada výzkumů se zabývá postoji zdravotních
sester vůči pacientům s hraniční poruchou osobnosti (26–32). Závěry těchto studií se shodují,
že značná část zdravotních sester zastává názor,
že jedinci trpící hraniční poruchou osobnosti
jsou silní, manipulativní a destruktivní ve svém
chování. Jsou schopni vyvolat v personálu silné
protipřenosové reakce, kdy jedna část zdravotníků má sklony chovat se k pacientovi s HPO
nadměrně ochranitelsky a spasitelsky a druhá
část pacienta devalvuje a pociťuje vůči němu
dysforické a hostilní emoce. Nezpracovaný
protipřenos pak může rozdělit jinak jednotný
pracovní kolektiv (1, 31, 32, 33, 34). Zatímco
zdravotní sestry mají sklony reagovat na pacienty s hraniční poruchou osobnosti hostilními
emocemi, chovají vůči pacientům s psychózami
spíše pocity smutku, sebekritiky a viny. Vůči pacientům s poruchami neurotického spektra pak
často pociťují empatii. Je možné, že hněv, který
mohou zdravotní sestry pociťovat vůči jedincům
s hraniční poruchou osobnosti, je zčásti zapříčiněn rozšířeným přesvědčením, že tito pacienti
mohou regulovat své maladaptivní jednání,
pouze „se jim nechce“ (28).
K podobnému závěru dochází i australská
studie (35), které se zúčastnilo 65 psychiatrických sester pracujících na lůžkových odděleních i v ambulancích. Zdravotní sestry uvedly
četné negativní emoce a postoje vůči pacientům s HPO. Většina z nich se domnívala, že tito pacienti jsou manipulativní, a třetina sester
sdělila, že v nich pacienti s HPO vyvolávají vztek.
McGrath s Dowlingem (36) se zabývali reakcemi
registrovaných psychiatrických sester na pacienty s HPO a mírou empatie, kterou vůči nim
chovali. Zdravotní sestry se často domnívaly,
že léčba jedinců s HPO je náročnou výzvou,
oni sami jsou manipulativní, destruktivní, svým
chováním ohrožují ostatní a nerespektují hranice
a řád. Také sdělily, že podle jejich názoru tito
pacienti cíleně pátrají ve zdravotnickém personálu po slabém článku, skrze něhož pak rozloží
kolektiv i ostatní pacienty. Z většiny výpovědí
byl patrný nedostatek empatie.
Reakce dalších odborníků
na duševní zdraví na pacienty
s hraniční poruchou osobnosti
Řada výzkumů zabývajících se stereotypy
a stigmatizací pacientů s HPO se zaměřovala
nejen na zdravotní sestry, ale na různé skupiny
pracovníků v oblasti duševního zdraví. Průzkum
mezi zaměstnanci psychiatrie ukázal, že pro
80 % z celkového počtu 229 účastníků studie
je práce s těmito jedinci mírně až výjimečně
výrazně obtížná. 84 % zdravotníků se domnívalo, že práce s pacienty s hraniční poruchou
osobnosti je náročnější než práce s pacienty,
kteří trpí jinými duševními poruchami. Jak ukázal
výzkum Krawitz a Batcheler 2006 (37), na němž
participovalo 29 zaměstnanců psychiatrie z ambulancí, krizových center a lůžkových oddělení,
u zdravotnického personálu se často objevují
defenzivní reakce. 80 % z účastníků pak uvedlo,
že v minulosti alespoň jednou nejednali v nejlepším zájmu pacienta.
Newton-Howes s autory (38) realizovali průzkum mezi psychiatrickými pracovníky, v němž
se zaměřili na jejich postoje vůči pacientům
s poruchami osobnosti, tedy nejen pouze s hraničním typem. Na podkladě ankety a následného rozhovoru zjistili, že oslovení zaměstnanci
často zastávali názor, že práce s pacienty s poruchami osobnosti je více náročná než práce
s pacienty trpícími jinými psychickými poruchami. Common Treloar (39) se zaměřil na emocionální reakce 140 odborníků na duševní zdraví.
Požádal účastníky, aby popsali své zkušenosti
nebo zájem o práci s pacienty s diagnostikovanou hraniční poruchou osobnosti. Oslovení
pracovníci mnohdy uváděli, že v nich tito pacienti vyvolávají nepříjemné pocity, mezi nimiž
převládala frustrace, pocity selhání a ohrožování
pacientem. Pacienty s HPO popisovali jako manipulativní, práci s nimi jako časově náročnou.
Věřili, že tito jedinci nemají dostatečnou kapacitu
pro zvládání stresu, opakovaně prochází krizemi
a mají potíže jednat s druhými přiměřeně.
Další autorský kolektiv (40) se také zaměřil
na zaměstnance psychiatrie pocházející z různých zdravotnických oborů. Výzkumu se zúčastnilo 57 zdravotníků pracujících ve státních
zařízeních, kteří formou ankety uvedli své po-
Psychiatria pre prax | 2015; 16(1) | www.solen.sk
stoje a emoce spojené s osobami trpícími HPO.
Psychologové vykázali nižší míru nepřátelských
hodnoticích soudů než psychiatři a zdravotní
sestry a zdravotní sestry dosáhly nižší celkové
míry empatie než psychologové a psychiatři.
Poslední studii na téma vztahu zdravotníků
k pacientům s hraniční poruchou osobnosti
zrealizovali formou anketního průzkumu Black
s kolegy (41). Na studii participovalo 706 zaměstnanců psychiatrie, z nichž téměř polovina
uvedla, že se práci s pacienty trpícími hraniční
poruchou osobnosti vyhýbá. Psychiatrické sestry
dosáhly nejnižší míry snahy o pochopení pacientů, zatímco sociální pracovníci zaznamenali
nejvyšší míru. Psychiatrické sestry také vykázaly
nejnižší míru empatie.
Reakce psychoterapeutů na pacienty
s hraniční poruchou osobnosti
Dosud byly zrealizovány pouze tři výzkumy
zabývající se vztahem psychoterapeutů k pacientům s HPO. V první studii oslovili Servais
se Saundersem (42) 306 klinických psychologů,
kteří měli za úkol popsat svůj vztah k pacientům
s depresí, hraničními osobnostními rysy nebo
schizofrenií. Psychologové měli větší sklony distancovat se od pacientů s hraničními rysy, které
také vnímali jako nebezpečné. Téměř polovina
z účastníků uvedla, že je vnímá jako nežádoucí.
Bourke s Grenyerem (43) realizovali rozhovor
s 80 australskými psychoterapeuty, přičemž je
zajímaly jejich postoje k pacientům s hraniční poruchou osobnosti a pacientům s velkou
depresivní epizodou. Psychoterapeuti vnímali
první skupinu pacientů výrazně negativněji než
druhou a byli méně spokojení se svou rolí v terapeutickém vztahu s nimi. Poslední výzkum
proběhl v Německu, kde Jobst s kolegy (44)
2010) předložili 174 psychoterapeutům pracujícím v Mnichově krátkou případovou zprávu
s několika dotazy na zodpovězení. Z odpovědí
vyplynulo, že psychoterapeuti ve vztahu k pacientům s HPO často pociťovali úzkost a vykazovali předsudky ohledně práce s nimi.
Chování zdravotníka může být známkou
snahy o ochranu sebe sama, která je důsledkem
pacientova maladaptivního jednání. Tato reakce
však nevyplývá pouze ze situačních vlivů, ale také ze stigmatizujících postojů, které samy o sobě
ztěžují terapeutickou práci s pacienty s hraniční poruchou osobnosti (1). Komunikace vždy
probíhá dvěma směry. Pacienti většinou vycítí
terapeutovu zdrženlivost, nedostatek empatie
a jiné sebeobranné chování. Terapeutův odstup
pak spouští jádrová schémata pacientů a jejich
obavy z opuštění a přesvědčení o vlastní vad-
Elektronické publikácie
nosti (34). Ty pak vedou ke zvýšení maladaptivního chování. Psychoterapeutovo přesvědčení
o neléčitelnosti poruchy se přenáší do terapeutického vztahu, ovlivňuje pacientův duševní stav
a vytváří tím sebenaplňující proroctví a bludný
kruh, který udržují oba, pacient i zdravotník.
Je možné, že stigma spojované s diagnózou
hraniční poruchy osobnosti může zhoršovat
efektivitu psychoterapie u těchto pacientů.
Prožitá zkušenost pacientů
s hraniční poruchou osobnosti
Zážitky pacientů s hraniční poruchou osobnosti, které prožili v souvislosti s poruchou, stojí v centru zájmu několika studií realizovaných
v posledních dvaceti letech (45–52). Jedinci trpící
hraniční poruchou osobnosti, kteří se zúčastnili
výzkumů, často popisovali pocit, že žijí s ponižující nálepkou, na jejich sebepoškozující chování
se nahlíží jako na formu manipulace a přesvědčení, že následkem toho mají omezený přístup
k adekvátní léčbě. Domnívali si, že odborníci
na duševní zdraví vůči nim chovají předsudky
a negativní postoje, a uváděli pocit, že nejsou
diagnostikovaní, ale značkovaní (48). Tento pocit, že jsou negativně hodnoceni, je popisován
i jinde (47). Někteří pacienti hovořili o obavách
z nepřijetí nebo nesouhlasu, obzvláště od svých
psychoterapeutů (46). Pokud jde o pocity v souvislosti s žitím s touto diagnózou, pacienti uváděli
beznaděj a sebepoškozování jako způsob úniku
před bolestivými emocemi a napětím. Jedinci
s hraniční poruchou osobnosti také zmiňovali
neochotu personálu sdělit jim jejich diagnózu
(50). Tato nechuť je uváděna i jinde (49).
Diskuze
Naprostá většina výzkumů zabývajících
se tématem vztahu zdravotníků k pacientům
s hraniční poruchou osobnosti uvádí negativní
postoje a emoce ze strany personálu vůči nim
(24). Někteří autoři dochází k závěru, že odborníci na duševní zdraví tyto jedince více soudí
a chovají vůči nim více předsudků než běžná
populace. Pacienty s hraniční poruchou osobnosti stigmatizují ve významně vyšší míře než
pacienty trpící jinými poruchami osobnosti či
jinými poruchami (53). Osoby trpící touto poruchou zároveň vykazují maladaptivní chování
v mezilidských vztazích, které v druhých podporuje odmítavé reakce. Je možné, že sklony
zdravotníků udržet si odstup od pacientů s HPO
a jejich předčasné vzdávání snahy o angažovanou léčbu pacientů, které vychází z přesvědčení
o obtížné léčitelnosti, nebo přímo neléčitelnosti, je přirozenou lidskou reakcí na maladaptivní
chování pacientů. Při léčbě pacientů s hraniční
poruchou osobnosti je proto potřebné konzultovat proces se supervizorem, a to obzvláště
tehdy, když psychoterapeut vykazuje známky
nezpracovaného protipřenosu (10).
Závěr
Hraniční porucha osobnosti je charakterizována četnými maladaptivními příznaky,
které se projevují v chování pacienta a v jeho
mezilidských vztazích. Jedinci trpící touto poruchou zažívají obtíže ve vztazích s druhými
lidmi – v rodinách, práci nebo škole, nebo
při trávení volného času. Výjimkou nejsou
ani zdravotničtí pracovníci, s nimiž pacienti
vstupují do kontaktu. Odborníci na duševní
zdraví vykazují sklony chránit se před možným
maladaptivním jednáním ze strany pacientů
s hraniční poruchou osobnosti. Výsledkem
bývá snaha o odstup, nedostatek empatie
a porozumění pacientově chování, prožívání
a myšlení a negativní hodnoticí soudy, které mohou zhoršovat pacientův duševní stav
a efektivitu léčby. Pro zpracování vlastních
protipřenosových reakcí se zdají být vhodné
konzultace se supervizorem.
Literatura
1. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality
disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry 2006; 14(5): 249–256.
2. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H: Stigma
about depression and its impact on help-seeking behavior. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006;
40(1): 51–54.
3. Yanos PT, Roe D, Markus K, Lysaker PH. Pathways between
internalized stigma and outcomes related to recovery in
schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Services 2008;
59(12): 1437–1442.
4. Margetić BA, Jakovljević M, Ivanec D, Margetić B, Tošić G.
Relations of internalized stigma with temperament and character in patients with schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 2010; 51: 603–606.
5. Látalová K, Ocisková M, Praško J, Kamarádová D, Jelenová D,
Sedláčkova Z. Self-stigmatization in patients with bipolar disorder. Neuroendocrinol Lett 2013; 34(4): 265–272.
6. Praško J, Brunovský M, Látalová K, Grambal A, Raszka M,
Vyskočilová J, Závěšická L. Augmentation of antidepressants
with bright light therapy in patients with comorbid depression and borderline personality disorder. Biomed Papers
2010a; 154(4): 355–362.
7. Pastucha P, Praško J, Divéky T, Grambal A, Látalová K,
Sigmundová Z, Ticháčková A. Borderline personality disorder and dissociation – Comparison with healthy controls. Act
Nerv Super Rediviva 2009; 51(3–4): 146–149.
8. Látalová K, Praško J. Aggression in Borderline Personality
Disorder. Psychiatr Q 2010; 81: 239–251.
9. Praško J, Divéky T, Grambal A, Kamarádová D, Možný P,
Sigmundová Z, Šlepecký M, Vyskočilová J: Transference and
countertransference in cognitive behavioral therapy. Biomed
Papers 2010b; 154: 189–198.
10. Praško J, Vyskočilová J, Šlepecký M, Novotný M. Principles
of supervision in cognitive behavioural therapy. Biomed Papers 2012; 156(1): 70–79.
11. Livingston JD, Boyd JE. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis. Social Science & Medicine
2010; 71: 2150–2161.
12. Corrigan PW, Rafacz J, Rüsch N. Examining a progressive
model of self-stigma and its impact on people with serious
mental illness. Psychiatry Res. 2011; 189(3): 339–343.
13. Camp DL, Finlay WML & Lyons E. Is Low Self-Esteem an
Inevitable Consequence of Stigma? An Example from Women with Chronic Mental Health Problems. Social Science &
Medicine 2002; 55: 823–834.
14. Ritsher JB, Phelan JC. Internalized stigma predicts erosion of morale among psychiatric outpatients. Psychiatry
Res 2004; 129(3): 257–265.
15. Ocisková M, Praško J, Látalová K, Kamarádová D,
Grambal A, Sigmundová Z, Sedláčková Z: Internalizované
stigma a efektivita farmakoterapie a psychoterapie u úzkostných poruch a poruch neurotického spectra. Česká a Slovenská Psychiatrie: in press.
16. Snyder CR (ed.): Handbook of Hope: Theory, Measures, &
Applications. New York: Academic Press 2000.
17. Corrigan PW, Larson JE, Rüsch. Self-Stigma and the „Why
Try“ Effect: Impact on Life Goals and Evidence-Based Practices. World Psychiatry 2009; 8: 75–81.
18. Rüsch N, Corrigan PW, Powell K, Rajah A, Olschewski M,
Wilkniss S, Batia K. A stress-coping model of mental illness
stigma: II. Emotional stress responses, coping behavior and
outcome. Schizophrenia Research 2009; 110: 65–71.
19. Trosbach J, Angermeyer MC, Stengler-Wenzke K. Zwischen einbezogensein und widerstand: angehorige im umgang
mit zwangserkrankten. Psychiatrische Praxis 2003; 30: 8–13.
20. Kealy D, Ogrodniczuk JS. Marginalization of borderline
personality disorder. J Psychiatr Pract 2010; 16(3): 145–154.
21. Gunderson JG, Philips K. Personality disorders. In: Kaplan
HI and Sadock BJ (eds): Comprehensive textbook of psychiatry, 6th ed., Baltimore, William & Wilkins 1995; 2: 1425–1461.
22. Turner RM. The effects of personality diagnosis on the
outcome of social anxiety symptom reduction. J. Personality Dis 1987; 1: 136–143.
23. Persons JB, Burns BD, Perloff JM. Predictors of drop-out
and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy Res 1988; 12: 557–575.
24. Sansone RA, Sansone LA. Responses of mental health
clinicians to patients with borderline personality disorder.
Innov Clin Neurosci 2013; 10(5–6): 39–43.
25. Stuart GW, Laraia MT. Principles and Practice of Psychiatric Nursing, Mosby, St. Louis, Mo, USA, 8th edition, 2005.
26. Fraser K, Gallop R: Nurses’ confirming/disconfirming
responses to patients diagnosed with borderline personality disorder. Archives of Psychiatric Nursing 1993;
7(6): 336–341.
27. Cleary M, Siegfried N, Walter G. Experience, knowledge
and attitudes of mental health staff regarding clients with
a borderline personality disorder. International Journal of
Mental Health Nursing 2002; 11(3): 186–191.
28. Markham D, Trower P. The effects of the psychiatric
label “borderline personality disorder” on nursing staff’s perceptions and causal attributions for challenging
behaviours. British Journal of Clinical Psychology 2003;
42(3): 243–256.
29. Markham D. Attitudes towards patients with a diagnosis
of “borderline personality disorder”: social rejection and dangerousness. Journal of Mental Health 2003; 12(6): 595–612.
30. James PD, Cowman S. Psychiatric nurses’ knowledge, experience and attitudes towards clients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing 2007; 14(7): 670–678.
31. Woollaston K, Hixenbaugh P. ‘Destructive whirlwind’:
Nurses’ perceptions of patients diagnosed with borderline
personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2008; 15(9): 703–709.
32. Ma WF, Shih FJ, Hsiao SM, Shih SN, Hayter M. Caring Across
Thorns’ – Diff erent care outcomes for borderline persona-
www.solen.sk | 2015; 16(1) | Psychiatria pre prax
e5
e6
Elektronické publikácie
lity disorder patients in Taiwan. Journal of Clinical Nursing
2009; 18(3): 440–450.
33. Holmqvist R. Staff feelings and patient diagnosis. Canadian Journal of Psychiatry 2000; 45(4): 349–356.
34. Praško J, et al. Poruchy osobnosti. Praha: Portál, 2003.
35. Deans C, Meocevic E. Attitudes of registered psychiatric
nurses towards patients diagnosed with borderline personality disorder. Contemp Nurs 2006; 21: 43–49.
36. McGrath B, Dowling M. Exploring registered psychiatric
nurses’ responses towards service users with a diagnosis of
borderline personality disorder. Nursing Research and Practice 2012; Article ID 601918, 10 pages doi: 10.1155/2012/601918.
37. Krawitz R, Batcheler M. Borderline personality disorder: A
pilot study about clinician views on defensive practice. Australas Psychiatry 2006; 14: 320–322.
38. Newton-Howes G, Weaver T, Tyrer P. Attitudes of staff
towards patients with personality disorder in community
mental health teams. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42: 572–577.
39. Commons Treloar AJ. A qualitative investigation of the
clinician experience of working with borderline personality
disorder. N Z J Psychol. 2009; 38: 30–34.
40. Bodner E, Cohen-Fridel S, Iancu I. Staff attitudes toward
patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 2011; 52: 548–555.
41. Black DW, Pfohl B, Blum N, et al. Attitudes toward borderline personality disorder: A survey of 706 mental health
clinicians. CNS Spectr 2011; 16: 67–74.
42. Servais LM, Saunders SM. Clinical psychologists’ perceptions of persons with mental illness. Prof Psychol Res Pract.
2007; 38: 214–219.
43. Bourke ME, Grenyer BF. Psychotherapists’ response to borderline personality disorder: A core confl ictual relationship
theme analysis. Psychother Res 2010; 20: 680–691.
44. Jobst A, Horz S, Birkhofer A, et al. Psychotherapists’ attitudes towards the treatment of patients with borderline
personality disorder. Psychother Psychosom Med Psychol
2010; 60: 126–131.
45. Kaysen S. Girl Interrupted. Virago, London, UK, 1993.
46. Miller CR, Eisner W, Allport C. Creative coping: a cognitive-behavioral group for borderline personality disorder. Archives of Psychiatric Nursing 1994; 8(4): 280–285.
47. Nehls N. Borderline personality disorder: The voice of patients. Research in Nursing and Health 1999; 22(4): 285–293.
48. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing
it. Advances in Psychiatric Treatment 2000; 6: 65–72.
49. Castillo H, Allen L, Coxhead N. The hurtfulness of a diagnosis: user research about personality disorder. Mental Health Practice 2001; 4(9): 16–19.
50. Fallon P. Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003; 10(4): 393–400.
51. Holm AL, Severinsson E. Struggling to recover by changing suicidal behaviour: Narratives from women with bor-
Psychiatria pre prax | 2015; 16(1) | www.solen.sk
derline personality disorder. International Journal of Mental
Health Nursing 2011; 20(3): 165–173.
52. Rogers B, Dunne E. ‘They told me I had this personality
disorder. All of a sudden I was wasting their time’: Personality disorder and the inpatient experience. Journal of Mental
Health 2011; 20(3): 226–233.
53. Ocisková M, Praško J, Černá M, Jelenová D, Kamarádová D, Látalová K, Sedláčková Z. Obsessive compulsive disorder and stigmatization. Activitas Nervosa Superior Rediviva
2013b, 55(1–2), 19–26.
Článok je prevzatý z
Psychiatr. praxi 2014; 15(2): 62–66
PhDr. Marie Ocisková
Katedra psychologie, Filozofická fakulta,
UP v Olomouci Klinika psychiatrie,
LF UP a FN v Olomouci
[email protected]