Seznam zdravotních služeb, k jejichž výkonu je vyžadován písemný

Seznam zdravotních služeb, k jejichž výkonu je vyžadován písemný

!lffixniltr
J'"
irT'"š
Seznam zdravotních služeb, k jejichž poskytnutí je vyžadován písemný
informovaný souhlas
Seznam zdravotních sluŽeb' kjejichŽ poskýnutí je vyžadovén písemný souhlas pacienta je
vypracován v návaznosti na $ 45 odst. 2 písm. h) zákota ě. 37212011 Sb., o zdravotních sluŽbách'
kteý nabyl účinnostidne 1. 4.2012.
obecné
-
informace o zdravotním stavu pacienta a souhlas pacienta s poskýnutim zdravotních služeb obecný vzoÍ pÍo jednorázové výkony
informace o zdravotním star.'u pacienta a souhlas pacienta s poskýnutím zdravotních sluŽeb obecný vzor pÍo opakované výkony
poučenía prohlášenípacienta o nesouhlasu s poskýnutím zdravotních služeb (negativní revers)
informace o zdravotním star,u pacienta a souhlas pacienta s poskytnutim zdravotních sluŽeb léčba trans filznimi přípravky
souhlas pacienta s pořízením audio/videa, fotografické dokumentace a s poskýnutím údajůze
zdravotnické dokumentace ke studijním, vědeckým a výzkumným účelům
Úsek LPP
ambulance ORL
- informovaný souhlas s provedením punkce čelistnídutiny
Radiodiagnostické oddělení a oddělení nukleární medicíny
- informovaný souhlas s provedením léčebnéhoa diagnostického výkonu
- informovaný souhlas s provedením periradikulární terapie (PRT)
- informovaný souhlas k punkčníbiopsii pod CT neboIJZ kontrolou
- informovaný souhlas k punkčníbiopsii prsu pod CT nebo UZ kontrolou
- inťormovaný souhlas s aplikací radiofarmaka-tŤiťazová scintigrafie sceletem
- informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka - radionuklidová venografie
- informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka - radionuklidová synovektomie
- informovaný souhlas s poskýnutím terapie benigních onemocnění štítnéžlázy pomocí jodu 131I
- informovaný souhlas s poskýnutím terapie diferencovaných karcinomů štítnéžlénypomocí jodu
131I
-
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
aplikací radiofarmaka - scintigrafie zánětu (LeukoScan)
aplikací radiofarmaka - perfuse myokardu MIBI - SPECT
s aplikací radiofarmaka- zobtazení dopaminových transportéru
-
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
s
s
s
s
(DaTSCAN)
s aplikací radiofarmaka - scintigrafie skeletu
s aplikací radiofarmaka- scintigrafie příštítnýchtělísek
s aplikací radiofarmaka - perfusní scintigrafie plic
s
s
aplikací radiofarmaka - dynamická scintigrafie Žlučových cest
aplikací radiofarmaka * scintigrafie mozku (SPECT)
aplikací radiofarmaka - detekce sentinelové uzliny
aplikací radiofarmaka - statická scintigrafie ledvin (DMSA)
Nemocnice Blansko
Sadová 1596/33' 678 31 Blanskt:
Zapsána v oR u K$ Brno, oddíl Pr, vloŽka 1603
lČ: 003B6634, DlČ: CZ003B6634
tel.:516 838 111, fax: 516 417 649
www.nemobk.cz
-
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka _ dynamická scintigrafie ledvin (DTPA)
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka- radionuklidová lymfografie
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka_ celotělová scintigraťre pomocí MIBI zn.99mTc
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka- scintigraťre štitnéžlázy 99mTc
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka _ metastázy kostní - terapie radionuklidy
informovaný souhlas s aplikací radiofarmaka - dynamická scintigrafie ledvin MAG 3
prohlášení k vyšetřeni žen ionizačnímzátŤením
informovaný souhlas o zvláštním hygienickém reŽimu po propuštění do domácího léčení
prohlášení doprovazející osoby, Že dobrovolně poskýuje pomoc pacientovi
Interní oddělení
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
Neurologické oddělení
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
- informovaný souhlas
provedením gastroskopie včetně souvisejících výkonů
s provedením kolonoskopie včetně souvisejících výkonů
s provedením biopsie jater
s provedením biopsie štítnéžIazy
s provedením stemální punkce
s provedením pleurální punkce
s provedením punkce ascitu
- elektrická externí kardioverze
- rektoskopie
_ transesofageální (ícnová) echokardiografie
_ test na nakloněné rovině _ HUT test
s bronchoskopií
s pleurální punkcí
s drenáŽí hrudníku
se systémovou trombolýzou u plicní embolie - doplnit číslo
s
provedením lumbální punkce
provedením systémovéintravenóznítrombolýzy
s provedením aplikace botulotoxinu
s
s
Kožníoddělení
-
-
informovaný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu - výkon v místnímznecitlivění
informovaný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu - léčbapteparáty skupiny retionidy
lžena/
informovaný souhlas s poskytnutím zďravotního výkonu - léčbapreparáty skupiny retionidy
'
'
-
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
informovaný
lmužl
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
souhlas
poskýnutímzďravotního výkonu - vapoizace Co2laserem
poskytnutím
s
zdravotního výkonu - elektrokoagulace
s poskýnutím zdravotního výkonu - kryodestrukce tekutým dusíkem
s poskytnutím zdtavotního výkonu - sklerotizace varixů
s poskytnutím zdravotního výkonu - IPL
s poskýnutím zdravotního výkonu - aplikace výplňových materiálů
s poskýnutím zďravotního výkonu - frakčníaplikace Co2 laseru
s provedením zdravotního výkonu - RF (Radiofrekvence)
s provedenímzdravotního ýkonu -UZ (Ultrazluková kavitace)
s provedením zdtavotního výkonu _ excize v lokální anestezii
s
Seznam zdravotních služeb, k jejichž poslEtnutí je vyžadován písemý souhlas pacienta
Strana 2 (celkem 3)
oddělení nefrologie
_
-
informovaný souhlas s léčboupomocí hemodialýzy
informovaný souhlas s léčboupomocí peritoneální ďialýzy
oddělení jednodenní péčena lůžku
- informovaný souhlas s operací prsu
- informovaný souhlas s operací hemoroidů
- informovaný souhlas S operací hydrokély
- informovaný souhlas S operací pupečníkýly
- informovaný souhlas S operací tříselné kýly
- informovaný souhlas S operací křečových žil dolních končetin (varixů)
- informovaný souhlas s laparoskopickou operací tříselné kýly
- informovaný souhlas s laparoskopickou operací žluěníku
- informovaný souhlas s laparoskopickou operací slepého střeva
- informovaný souhlas S operací phimosy
- informovaný souhlas s operací syndromu karpálního tunelu
- informovaný souhlas s extrakcí kovového materiálu
- informovaný souhlas s provedením artroskopické revize kolenního kloubu
- informovaný souhlas s provedením artroskopické subakromiální dekomprese ramenního kloubu
- informovaný souhlas s operací vbočenéhopalce nohy
- informovaný souhlas S operací kladívkového prstu
- informovaný souhlas _ skákavý prst
- informovaný souhlas s operací tenisového lokte
- informovaný souhlas s provedením synovektomie kolenního kloubu
- informovaný souhlas operace podle MANNA pro áuhlý palec
- informovaný souhlas s provedením excize, exstirpace
- informovaný souhlas s provedením korekce horních víěek
- informovaný souhlas s provedením operace odstálých boltců
- informovaný souhlas s perkutánní endoskopickou gastrostomií - doplnit číslo
o ambulancechirurgická
- informovaný souhlas s provedením sklerotizace hemoroidů
- informovaný souhlas s provedením endoligatury hemoroidů
' informovaný souhlas k výkonu v místnímznecitlivění
o ambulanceortopedická
' informovaný souhlas s punkcí kloubní věetně aplikace léčiva
o ambulance anesteziologie a resuscitace
- informovaný souhlas s celkovou a regionálni anestezií
7*--\á--**,\'.
_L
MUDr. Vladimíra Danihelková, MBA
ředitelka Nemocnice Blansko
V Blansku 5.
8. 2013
Seznam zdravotních služeb, kjejichž poslgltnutíjevyžadovánpísemý souhlas pacienta
Strana 3 (celkem 3)