šest zásad zdravotní péče pro podporu normálního porodu

ŠEST ZÁSAD ZDRAVOTNÍ PÉČE PODPORUJÍCÍCH NORMÁLNÍ POROD
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k zákrokům
Těhotná žena na kurzu Lamaze se ptá lektorky: „V televizi to vypadá, že většina žen rodí
v posteli, připojená k přístrojům, jako je třeba ten, který hlídá tep miminka. Není teď
porod bezpečnější, když máme k dispozici nové technologie?“
Pokroky ve zdravotní péči učinily porod bezpečnějším, obzvláště pro ženy s rizikovým
těhotenstvím a předčasně narozené děti. V mnoha nemocnicích jsou ale rutinou
porodnické zákroky jako omezení příjmu jídla nebo pití, infuze, elektronické fetální
monitorování (EFM), urychlování porodu a epidurální analgezie, které se provádějí
u všech žen, i když k nim není zvláštní zdravotní důvod. Výsledky výzkumů však
ukazují, že rutinní přístup k zákrokům nečiní porod pro ženy ani děti bezpečnějším.
Dokonce platí, že pokud neexistuje pro zákrok jasný zdravotní důvod, zasahování do
přirozeného průběhu porodu pravděpodobně nebude prospěšné a ve skutečnosti bude
spíše škodlivé.
Omezení příjmu jídla a pití
Klíčové body
Je-li ženám dána možnost pít a jíst
Jakýkoli zákrok v průběhu porodu má
v průběhu porodu, většina žen ji
možné přinosy i rizika.
využije. V nedávné studii amerických
Jsou-li zákroky užívány v průběhu
žen, které porodily v roce 2005, pouze
normálního porodu, jsou ženy i jejich děti
40 % při porodu pilo a pouze 15 %
vystaveny zbytečnému riziku.
v průběhu porodu něco jedlo.12
Měla byste si zvolit poskytovatele péče a
Nemocnice začaly příjem jídla
místo porodu, kde je dostupná plná škála
a tekutin omezovat asi před padesáti
možností péče a kde přistupují k zákrokům
lety, kdy ženy často rodily pod
pouze ze zdravotních důvodů.
celkovou anestezií bez ochrany
dýchacích cest. V té době lékaři věřili,
že hladovění snižuje pravděpodobnost, že se obsah žaludku dostane do plic (dojde k
aspiraci), pokud žena pod celkovou anestezií zvrací. Metody anestezie se za posledních
padesát let velice změnily. V moderním porodnictví je celková anestezie vzácná,
v moderní anestezii je aspirace vzácná, libovolně dlouhé období hladovění nezaručuje
prázdný žaludek a čiré tekutiny opouštějí žaludek prakticky okamžitě. Navzdory těmto
skutečnostem mnoho poskytovatelů zdravotní péče i nadále omezuje příjem jídla a pití
v průběhu normálního porodu.
Nedávný přehled studií na toto téma přinesl informaci, že neexistuje důkaz, že by
omezení příjmu jídla a tekutin v průběhu normálního porodu bylo prospěšné.15 Nedávné
výzkumné studie ukazují, že jíst a pít v průběhu normálního porodu je bezpečné.15,20,26,29
Na základě nejlepších dostupných důkazů by proto neměl být příjem jídla a tekutin při
porodu rutinně omezován.
Americká společnost anesteziologů (American Society of Anesthesiologists) a Americké
kolegium porodníků a gynekologů (American College of Obstetricians and Gynecologists
– ACOG) doporučují, aby byly ženám s nízkým rizikem v průběhu porodu podávány čiré
tekutiny.3 Americké kolegium sester-porodních asistentek (American College of NurseMidwives) doporučuje, aby zdravé ženy mohly v průběhu normálního porodu samy určit,
zda a co si přejí jíst či pít.1 Pracovní skupina pro těhotenství a porod Cochrane (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) doporučuje při porodu přijímat snadno stravitelnou
potravu a tekutiny.13
Použití infuzí
Zavedení nitrožilních tekutin (infuze) je rutinně využíváno k prevenci dehydratace u žen,
které nesmějí jíst ani pít, a k umožnění rychlého přístupu do žíly v případě nutnosti.
Vědci však zpochybňují potřebu infuzí u všech žen.8,15 Život ohrožující situace jsou
u rodících žen s nízkým rizikem vzácné. Infuze také nejsou bez rizika: neposkytují
ideálně vyváženou výživu či energii, kterou poskytuje jídlo a pití, pro některé ženy jsou
infuze bolestivé a stresující a infuze ztěžují ženám změnu pozice a volný pohyb. Podle
Pracovní skupiny pro těhotenství a porod Cochrane, respektovaného celosvětového
zdroje poznatků o péči založené na výsledcích vědeckých výzkumů, rutinní použití infuzí
není ve většině případů prospěšné.13 Neexistují studie, které by dokázaly, že rutinní
připojení rodících žen s nízkým rizikem k infuzi je prevencí špatných výsledků
porodu.13,15
Pokud je váš porod vyvoláván nebo urychlován, máte epidurál, potřebujete nitrožilně
podávané léky jako například antibiotika nebo z různých dalších důvodů nemůžete jíst či
pít, budete potřebovat infuzi.
Kontinuální elektronické fetální monitorování
Tepová frekvence srdce vašeho miminka může být monitorována buď poslechem pomocí
Dopplerova přístroje nebo stetoskopu (auskultace), nebo elektronickým fetálním
monitorováním (EFM). Elektronické fetální monitorování může být prováděno buď
intermitentně (v předem stanovených intervalech) nebo kontinuálně (nepřetržitě).
Příkladem intermitentního EFM je, máte-li monitor připojen každou hodinu během
porodu po dvacet minut, a po zbývajících dvacet minut odpojen. Když je monitor
odpojen, můžete se volně pohybovat a využívat úlevových opatření jako pobyt ve vaně
nebo ve sprše. Kontinuální EFM omezuje vaši možnost pohybovat se a měnit pozice
a v mnoha nemocnicích bude vyžadováno, abyste zůstala na lůžku. Široká škála
úlevových prostředků, jako například využití sprchy, vany či gymnastického míče, může
být při kontinuálním monitorování dostupná jen omezeně.
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
Intermitentní auskultace (naslouchání) Dopplerovým přístrojem je nejméně omezující
a při normálním porodu bezpečná metoda. Při intermitentní auskultaci můžete být
v průběhu porodu obvykle v jakékoli vám pohodlné pozici, zatímco sestra či porodní
asistentka naslouchá srdečnímu tepu miminka – každých patnáct minut v aktivní fázi
první doby porodní a každých pět minut v druhé době porodní.4
Studie porovnávající intermitentní auskultaci s EFM říkají, že kontinuální EFM zvyšuje
počet intervencí při porodu a zvyšuje riziko císařského řezu a instrumentálního
vaginálního porodu (s použitím kleští či vakuového extraktoru). Výsledky výzkumů ale
naznačují, že děti narozené po porodu, který byl kontinuálně monitorován, nejsou o nic
zdravější než ty narozené po porodu, kde byla použita intermitentní auskultace. 15,27
Z těchto důvodů říkají ACOG a Sdružení zdravotních sester působících v gynekologii,
porodnictví a neonatologii (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal
Nurses), že zdravé ženy bez zdravotních komplikací mohou být monitorovány
intermitentní auskultací nebo EFM.4,7 ACOG dokonce doporučuje používání
intermitentní auskultace namísto EFM jako způsob, jak bezpečně snížit počet císařských
řezů.2
Promluvte si se svým poskytovatelem zdravotní péče o možnosti využití auskultace nebo
intermitentního EFM namísto kontinuálního EFM. Pokud však máte zdravotní
komplikace, váš porod je uměle vyvoláván nebo urychlován, máte epidurál anebo dojde
v průběhu porodu ke komplikacím, budete potřebovat kontinuální EFM.
Urychlování porodu: Umělé protržení vaku blan a medikamentózní urychlování
porodu
Urychlení porodu zní zajímavě, ale zasahování do tempa a délky porodu bez opodstatnění
většinou nebývá prospěšné.13 Každý porod je jedinečný a zasahuje do něj řada faktorů,
včetně velikosti a polohy miminka, možnosti rodící ženy volně se pohybovat, ženiny
sebedůvěry a podpory, které se jí během porodu dostane. Protržení vaku blan může porod
zkrátit, ale má svá rizika.13,15 Vak blan, který obklopuje miminko, jej chrání před infekcí
a tlakem, kterému je při průchodu porodním kanálem vystaveno. Pokud zdravotník
protrhne vak blan na začátku porodu, má žena podle toho, co naznačuje výzkum, zvýšené
riziko císařského řezu.14 Protože delší doba od protržení vaku blan se spojuje se
zvýšeným rizikem infekce pro matku i dítě, po prasknutí plodové vody začnou doslova
odtikávat hodiny. Pokud porod po protržení vaku blan nepostupuje, poskytovatel
zdravotní péče může navrhnout použití umělého oxytocinu, aby se porod uspíšil.
Při normálním porodu je oxytocin uvolňován v mozku. Když je jeho hladina vysoká,
začnou se uvolňovat endorfiny. Endorfiny, hormony přirozeně snižující vnímání bolesti,
pomáhají ženě snášet bolest spojenou s porodem. Oxytocin uměle podávaný infuzí ale
nedosáhne mozku, takže se endorfiny, jež zmenšují bolest, nemohou uvolňovat.
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
Umělý oxytocin mění porod i v jiných ohledech. Kontrakce jsou silnější, delší a často
i bolestivější. Při užití umělého oxytocinu potřebuje žena i další zákroky, včetně infuze
a kontinuálního EFM. Dostanou-li ženy oxytocin v podobě infuze, musejí obvykle ležet
na lůžku a nemohou využít úlevy plynoucí z volného pohybu, vany s teplou vodou nebo
sprchy. Silnější kontrakce, absence endorfinů a nemožnost využít úlevových opatření
zvyšují pravděpodobnost, že bude žena potřebovat epidurál.
Pracovní skupina pro porod a těhotenství Cochrane uvádí, že „pro značnou část žen,
jejichž porod je podle názoru lékařů nezbytné urychlit, může být přinejmenším stejně
efektivní a zcela jistě příjemnější možnost volně se pohybovat a jíst a pít, jak se jim
zachce“.13 Výzkum naznačuje, že protržení vaku blan a použití oxytocinu pro urychlení
porodu by mělo být vyhrazeno pro ženy, jejichž porod skutečně postupuje abnormálně.14
Žádný z těchto zákroků by neměl být použit rutinně anebo bez zdravotních důvodů.
Epidurální analgezie
Většina žen se obává porodních bolestí a s úlevou sáhnou po prostředcích na tišení
bolesti, zvláště jsou-li tak účinné jako epidurály, anebo pokud omezení daná nemocnicí
znemožňují zvládnout bolest při kontrakcích bez medikace. V některých nemocnicích
využívá epidurál při porodu více než 90 % žen. V nedávné studii rodících žen ve
Spojených státech uvedlo 76 % žen, které rodily vaginálně, že měly epidurál.12
V předchozí studii si až 41 % žen, které měly při porodu zaveden epidurál, nebylo
vědomo možných vedlejších účinků této metody.11
Protože epidurál vede k uvolnění svalového dna pánevního, může miminku trvat déle,
než správně dorotuje a sestoupí porodními cestami, a stoupá riziko, že dítě uvízne
v pozici (v tzv. zadním postavení), která výrazně zvyšuje pravděpodobnost císařského
řezu.21 Chybějící pocit bolesti může ovlivnit přirozené uvolňování oxytocinu a může vést
k tomu, že bude nutné zavést oxytocinovou infuzi. Látky zaváděné epidurálem mohou
vést k poklesu krevního tlaku, takže budete potřebovat infuzi před zavedením epidurálu
i v jeho průběhu. Nižší krevní tlak může způsobit pokles v přívodu krve (a kyslíku)
k miminku, takže máte-li epidurál, potřebujete kontinuální EFM. Některé ženy necítí se
zavedeným epidurálem, kdy potřebují močit, takže je možnost, že vám bude třeba
k vyprázdnění močového měchýře zavést cévku.
Změny v tom, jak porod probíhá, a intervence nezbytné ke sledování, prevenci
a zvládnutí vedlejších účinků epidurálu připravují půdu pro řadu možných komplikací.
Studie ukazují, že epidurály jsou spojeny s nižším výskytem spontánních vaginálních
porodů, vyšším výskytem operativních porodů (vakuovou extrakcí nebo kleštěmi)
a delšími porody, obzvláště u prvorodiček. Studie také říkají, že ženy s epidurály mají
větší pravděpodobnost, že se u nich v průběhu porodu objeví horečka, takže pak jejich
narozené děti musejí být vyšetřovány a léčeny z důvodu možné infekce, a proto jsou po
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
porodu odděleny od svých matek.22 Existují důkazy, že použití epidurálu, obzvláště u pak
prvorodiček, může zvýšit pravděpodobnost císařského řezu.22
Léky podávané epidurálem mají vliv na dítě. Novorozené děti žen, které mají určitý typ
epidurálů (kdy jim jsou podána i narkotika), mají v prvních hodinách, dnech a týdnech po
porodu více problémů s kojením.9,17,22,23,24,28
Je rozumné pečlivě zvážit rizika a přínosy použití epidurálu, ještě než se sama
rozhodnete. Každý porod je jedinečný. Pokud je váš porod obzvláště dlouhý a jste příliš
unavená, epidurál vám poskytne chvíli na oddech, která vám může pomoci. K epidurálu
může existovat zdravotní důvod (například pokud potřebujete císařský řez). Pokud se
můžete volně pohybovat a máte podporu k tomu, abyste mohla najít úlevu různými
způsoby, je menší pravděpodobnost, že budete potřebovat epidurál, že ho budete
potřebovat v rané fázi porodu anebo že budete potřebovat medikaci. Malá dávka
epidurálu nebo jeho využití v pozdější fázi porodu může snížit pravděpodobnost
vedlejších účinků.
Epiziotomie
Až donedávna se epiziotomie (nástřih hráze, oblasti mezi pochvou a konečníkem, za
účelem zvětšení poševního východu během tlačení) prováděla ve Spojených státech
rutinně. Z žen rodících v USA v roce 2005 bylo nastřiženo 25 %, což je značný pokles ve
srovnání s dobou před deseti lety.12 Tento pokles podnítily výsledky studií, které
naznačovaly, že rutinní nebo časté užívání epiziotomie je škodlivé. Procento provedených
epiziotomií je však stále příliš vysoké, zvláště u žen, které rodí poprvé.
Neexistují důkazy o tom, že epiziotomie může snížit riziko poranění hráze, usnadnit
hojení hráze, zabránit porodním poranění dětí nebo snížit riziko inkontinence
v budoucnosti (inkontinence je nechtěný únik moči či stolice). Zato se však epiziotomie
dává do spojení s častějším výskytem bolesti, problémů v sexuální sféře a inkontinence
po porodu.15,16,18,25 Kromě toho provedení epiziotomie pro „prevenci“ natržení, které
podle zdravotníka hrozí, způsobí ve skutečnosti natržení větší.10 Procento epiziotomií lze
bezpečně snížit na 10 % či ještě méně.15
Doporučení Lamaze International
Lamaze International doporučuje, aby se k omezením příjmu jídla a pití a zákrokům jako
infuze, kontinuální EFM, umělé protržení vaku blan, urychlování porodu, epidurály a pak
epiziotomie, přistupovalo pouze ze zdravotních důvodů. Pokud zdravotník zasahuje do
normálního postupu porodu, měly by vždy existovat důkazy, že jím prováděný zákrok
bude s větší pravděpodobností prospěšný, spíše než škodlivý. Lamaze International vám
radí, abyste důvěřovala své schopnosti porodit bez rutinních zákroků či omezení. Lamaze
International vám také doporučuje, abyste si zvolila poskytovatele zdravotní péče a místo
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
porodu, kde budete moci vybírat z plné škály možností péče a kde přistupují k zákrokům
pouze ze zdravotních důvodů.
Autoři
Šest zásad zdravotní péče bylo původně vypracováno v roce 2003 organizací Lamaze
International. Hlavními autorkami první verze Zásady zdravotní péče #4 byly Judith
Lothian, PhD, RN, LCCE, FACCE, Debby Amis, RN, BSN, CD(DONA), LCCE,
FACCE, a Jeannette Crenshaw, RN, MSN, IBCLC, LCCE, FACCE. K první verzi
Zásady zdravotní péče #4 přispěly či ji revidovaly tyto členky Vzdělávací rady Lamaze
International:
Diana Chiaverini, RN, MEd, LCCE, FACCE
Joyce DiFranco, RN, BSN, LCCE, FACCE
Caroline Donahue, RN, MA, LCCE, FACCE
Michele Ondeck, RN, MEd, IBCLC, LCCE, FACCE
Verzi Zásady zdravotní péče #4 z května 2007 revidovaly a aktualizovaly Judith
Lothian, PhD, RN, LCCE, FACCE, Debby Amis, RN, BSN, CD(DONA), LCCE,
FACCE, a Jeannette Crenshaw, RN, MSN, IBCLC, LCCE, FACCE, a editovala Amy M.
Romano, MSN, CNM.
Literatura
1.
American College of Nurse-Midwives. (2000). Intrapartum nutrition. Clinical
Bulletin, 3. Washington, DC: ACNM.
2.
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2000). Evaluation
of cesarean delivery. Washington, DC: ACOG.
3.
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2002). ACOG
practice bulletin: Obstetric analgesia and anesthesia. Obstetrics and Gynecology,
100(1), 177–191.
4.
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2005). ACOG
practice bulletin: Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstetrics and
Gynecology, 106(6), 1453–1460.
5.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. (2007).
Practice guidelines for obstetric anesthesia: An updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology,
104(4). 843– 863.
6.
Anim-Somuah, M., Smyth, R., & Howell, C. (2005). Epidural versus non-epidural
or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD000331.
7.
Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses. (2000). Fetal heart
rate monitoring principles and practices. Washington, DC: AWHONN.
8.
Begum, M. Sengupta, B., Chattopadhyay, S., Thornton, J., & Sengupta, P. (1999).
Fluid management in labour. In P. Sengupta (Ed.), Obstetrics for postgraduates and
practitioners (pp. 442–451). New Delhi, India: BI Churchill Livingstone Pvt. Ltd.
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Beilin, Y., Bodian, C., Weiser, J., Hossain, S., Arnold, I., Feirman, D., et al. (2005).
Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breastfeeding.
Anesthesiology, 103(6), 1211–1217.
Dannecker, C., Hillemanns, P., Strauss, A., Hasbargen, U., Hepp, H., & Anthuber,
C. (2004). Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: Randomized
controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 83(4), 364–368.
Declercq, E., Sakala, C., Corry, M., Applebaum, S., & Risher, P. (2002). Listening
to mothers: Report of the first national U.S. survey of women’s childbearing
experiences. New York: Maternity Center Association (now, Childbirth
Connection).
Declercq, E. R., Sakala, C., Corry, M. P., & Applebaum, S. (2006). Listening to
mothers II: Report of the second national U.S. survey of women’s childbearing
experiences. New York: Childbirth Connection.
Enkin, M., Keirse, M., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E., et al.
(2000). A guide to effective care in pregnancy and childbirth. New York: Oxford
University Press.
Fraser, W., Turcot, L., Krauss, I, & Brisson-Carrol, G. (1999). Amniotomy for
shortening spontaneous labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 4:
CD000015.F
Goer, H., Leslie, M. S., & Romano, A. (2007). The Coalition for Improving
Maternity Services: Evidence basis for the ten steps of mother-friendly care. Step 6:
Does not routinely employ practices, procedures unsupported by scientific
evidence. The Journal of Perinatal Education, 16(Suppl. 1), 32S–64S.
Hartmann, K., Viswanathan, M., Palmieri, R., Gartlehner, G., Thorp, J., & Lohr, K.
(2005). Outcomes of routine episiotomy: A systematic review. Journal of the
American Medical Association, 293(17), 2141–2148.
Jordan, S., Emery, S., Bradshaw, C., Watkins, A., & Friswell, W. (2005). The
impact of intrapartum analgesia on infant feeding. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 112(7), 927–934.
Klein, M. C. (2006). Epidural analgesia: Does it or doesn’t it? Birth, 33(1), 74–76.
Klein, M., Gauthier, R., Robbins, J., Kaczorowski, J., Jorgensen, S., Franco, E., et
al. (1994). Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual
dysfunction, and pelvic floor relaxation. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 171(3), 591– 598.
Kubli, M., Scrutton, M. J., Seed, P. T., & O’Sullivan, G. (2002). An evaluation of
isotonic “sports drinks” during labor. Anesthesia and Analgesia, 94(2), 404– 408.
Lieberman, E., Davidson, K., Lee-Parritz, A., & Shearer, E. (2005). Changes in
fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstetrics
& Gynecology, 105(5, Part 1), 974–982.
Lieberman, E., & O’Donoghue, C. (2002). Unintended effects of epidural analgesia
during labor: A systematic review. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 186(Suppl. 5), S31–S68.
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím
23. Radzyminski, S. (2003). The effect of ultra low dose epidural analgesia on newborn
breastfeeding behaviors. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing,
32(3), 322–331.
24. Radzyminski, S. (2005). Neurobehavioral functioning and breastfeeding behavior in
the newborn. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(3), 335–
341.
25. Renfrew, M., Hannah, W., Albers, L., & Floyd, E. (1998). Practices that minimize
trauma to the genital tract in childbirth: A systematic review of the literature. Birth,
25(3), 143–160.
26. Scrutton, M. J., Metcalfe, G. A., Lowy, C., Seed, P., & O’Sullivan, G. (1999).
Eating in labour: A randomized controlled trial assessing the risk and benefits.
Anesthesia, 54(4), 329–334.
27. Thacker, S. B., & Stroup, D. F. (2001). Continuous electronic heart rate monitoring
for fetal assessment during labor. Cochrane Database Systematic Review (2):
CD000063.
28. Torvaldsen, S., Roberts, C., Simpson, J., Thompson, J., & Ellwood, D. (2006).
Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: A prospective cohort study.
International Breastfeeding Journal,1:24. Retrieved May 31, 2007, from
www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/1/1/24
29. Tranmer, J. E., Hodnett, E. D., Hannah, M. E., & Stevens, B. J. (2005). The effect
of unrestricted oral carbohydrate intake on labor progress. Journal of Obstetric,
Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(3), 319–328.
Překlad do českého jazyka zajistilo na základě minigrantu poskytnutého Lamaze Institute
for Normal Birth občanské sdružení Aperio – Společnost pro zdravé rodičovství;
www.aperio.cz
________________________________________________
Zásada zdravotní péče #4: Nepřistupovat rutinně k intervencím