stáhnout článek v PDF - Hormonální antikoncepce

Supplementum
18.3.2005 15:14
Stránka 23
JAK SE LIŠÍ AKTUALIZOVANÁ „DOPORUČENÍ K PŘEDPISU
KOMBINOVANÉ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE 2005“
A „MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE
USE WHO 2004“
P. Křepelka
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha
Objev kombinované hormonální kontracepce (dále jen CC) a její uvedení do
praxe ve druhé polovině 20. století představuje významný milník v historii plánovaného rodičovství. Ještě nikdy předtím neměl člověk k dispozici účinnější metodu plánovaného rodičovství, ještě nikdy předtím nebyla žádná kontracepční metoda zcela
v rukou ženy. Praktická aplikace CC prošla a stále prochází vývojem, který je motivován zvýšením bezpečnosti metody minimalizací potenciálních rizik, které užívání
exogenních steroidních hormonů provází. Snížení dávky ethinylestradiolu a využití
progestinů s různou metabolickou aktivitou rozšířilo skupinu žen, které mohou CC
bezpečně užívat a u některých vybraných stavů i využívat její příznivé účinky léčebně. Otázka indikace a především kontraindikace CC je klíčová. Každodenní praxí
gynekologa je poradenská činnost ve výběru vhodné metody plánovaného rodičovství a určení podmínek její bezpečné aplikace. V případě CC musí lékař na základě
anamnézy a komplexního vyšetření rozhodnout, zda je metoda pro konkrétní ženu
vhodná, tedy bezpečná. Dalším krokem tohoto procesu je výběr konkrétního přípravku s ohledem na stav ženy, metabolické účinky progestinu a dávku ethinylestradiolu. Důležité je též informovat pacientku o onemocnění či stavu, pro který je kontracepce indikovaná, vzhledem k reálnému a vysokému riziku vážných zdravotních
komplikací v případě nechtěné gravidity. Tento systém je dynamický a stále se vyvíjí.
Vývoj zaznamenáváme u kontracepčních přípravků, vyvíjí se terapeutické možnosti
onemocnění, která byla nebo doposud jsou považována za kontraindikaci k podávání CC. Analýzy klinických studií přináší nové výsledky účinků CC na organizmus.
V tomto smyslu je třeba vyžadovat od doporučených postupů k bezpečné aplikaci
CC pravidelnou a pružnou aktualizaci. Výsledkem spolupráce WHO (Department
of Reproductive Health and Research) a mezinárodních agentur pro organizaci
výzkumu metod plánovaného rodičovství za podpory vlády USA, International
Planned Parenthood Federation a United Nations Population Fund je dokument
„Medical eligebility criteria for contraception use“ (dále jen „Doporučení WHO“).
Práce se těší vysoké odborné autoritě, její doporučení jsou stanovena na základě studií založených na důkazech a širokém konsenzu odborné veřejnosti. Vysoká kvalita
a záruka aktuálnosti uvedených doporučení vyplývá ze systematického postupu při
tvorbě dokumentu. Nové práce založené na důkazech jsou průběžně zpracovávány
a kriticky analyzována jejich pravdivost. Nové důkazy jsou studovány ve světle důkazů minulých. Na základě těchto analýz je stanoveno, zda mohou být původní doporučení nahrazena novými. „Doporučení WHO“ je publikováno a pravidelně aktuali23
Stránka 25
18.3.2005 15:14
Supplementum
Tab. 2
Srovnání kontraindikací absolutních a relativních dle „Doporučení
2005“ a „Doporučení WHO“
25
Supplementum
18.3.2005 15:14
Stránka 24
zováno v elektronické formě na adrese www.who.int/reproductive-health, čímž je
zajištěna rychlá a snadná dostupnost informací. V roce 2004 se nám dostalo do rukou
třetí aktualizované vydání práce, které obsahuje doporučení k bezpečné realizaci
všech metod plánovaného rodičovství: užití nízkodávkované kombinované orální
kontracepce (COCs), kombinované injekční kontracepce (CICs), kombinované kontracepční náplasti (P), kombinovaného vaginálního systému (ring) (R), progestinové orální kontracepce (POPs), depotního medroxyprogesteron acetátu (DMPA),
norethisteron enanthatu (NET-EN), levonorgestrelových (LNG) a etonogestrelových (ETG) implantátů, postkoitální (emergentní) orální kontracepce (ECPs), nitroděložních kontracepčních systému s mědí (Cu-IUDs), nitroděložních kontracepčních systémů s levonorgestrelem (LNG-IUDs), nitroděložních kontracepčních
systémů s mědí pro postkoitální užití (E-IUD), bariérové metody (BARR), metody
založené na selfmonitorování fertility (fertility awareness-based methods) (FAB),
laktační amenoreu (LAM), přerušovanou soulož (CI), mužskou a ženskou sterilizaci (STER). V našem pojednání se zaměříme na kapitolu „Nízkodávkovaná kombinovaná orální kontracepce“ a porovnáme její zásadní výstupy s prací kolektivu českých autorů „Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce 2005“
(dále jen „Doporučení 2005“), a to především v otázkách kontraindikací.
„Doporučení WHO“ klasifikuje podmínky užívání kontracepčních metod (onemocnění či aktuální okolnosti) do čtyř skupin, které představují míru rizika při aplikaci
konkrétní metody plánovaného rodičovství. Lékař, který je konfrontován s kterýmkoliv komplikujícím onemocněním či fyziologickým stavem pacientky (věk, laktace
Tab. 1
Klasifikace podmínek užívání kontracepčních metod dle „Doporučení WHO“
24
Supplementum
18.3.2005 15:14
Stránka 26
atp.) by měl být schopen zařadit tento stav do skupiny 1–4. V praxi se setkáváme velmi často s rozpaky předepisujícího lékaře, který není schopen konkrétní riziko stanovit. Též konziliární doporučení specialistů jiných oborů může podat nekvalifikované a mylné doporučení, obvykle zakazující podání CC. Skupina 1 zahrnuje stavy
a onemocnění, kdy kontracepční metoda může být použita bez omezení a není zatížena významným rizikem pro uživatelku. Skupina 2 obsahuje stavy, kdy výhody
podávání kontracepční metody převyšují teoretická i prokázaná rizika, metoda může
být všeobecně používána s přijatelným rizikem. Ve skupině 3 převyšují teoretická
a prokázaná rizika výhody užívání metody. Metodu nelze obvykle doporučit s výjimkou stavů, kdy není dostupná či přijatelná jiná, vhodnější metoda. Skupina 4 představuje stavy s nepřijatelným rizikem užívání metody a tato nesmí být doporučena.
Zjednodušeně lze charakterizovat skupinu 1 a 2 jako stavy, kdy lze metodu doporučit, skupiny 3 a 4 jako stavy, kdy je metoda kontraindikována. Skupinu 3 lze vnímat
jako „relativní kontraindikaci“, kdy jsou obecně stanoveny podmínky, za jakých je
možné metodu doporučit (tab. 1).
V „Doporučení 2005“ jsou stavy klasifikovány tradičně na kontraindikace absolutní a relativní. Chybí však další informace, ze kterých by vyplývalo, jak naložit s relativní kontraindikací, za jakých podmínek lze v těchto situacích CC doporučit. V souladu s „Doporučením WHO“ i „Doporučení 2005“ uvádí, že kontraindikace a rizika
hormonální kontracepce je třeba srovnávat s riziky a kontraindikacemi případného
těhotenství. „Doporučení WHO“ navíc definuje stavy, kdy je riziko gravidity velmi
vysoké, pacientka by v tomto smyslu měla být informována a měla by být doporučena vhodná kontracepční metoda. Do této skupiny patří mnohé stavy, kdy je užívání
CC kontraindikováno, jsou řazeny do skupiny 3 a 4. Do této skupiny patří karcinom
prsu, komplikované srdeční chlopenní vady, diabetes mellitus inzulin dependentní,
s vaskulárními komplikacemi nebo trvající více než 20 let, endometriální a ovariální
karcinom, hypertenzní nemoc (>160 systolický a >100 diastolický krevní tlak),
HIV/AIDS, ischemická choroba srdeční, maligní gestační trofoblastická nemoc,
maligní hepatom, schistosomiáza s jaterní fibrózou, dekompenzovaná cirhóza, srpkovitá anemie, centrální mozková příhoda, trombogenní mutace, tuberkulóza a sexuálně přenosné choroby, kdy je doporučena duální ochrana, kombinace vysoce efektivní
kontracepční metody s metodou bariérovou. Srovnání kontraindikací absolutních
a relativních dle „Doporučení 2005“ a „Doporučením WHO“ prezentuje tab. 2.
Z uvedeného je patrné, že se obě doporučení shodují v zásadních kontraindikacích a stavy zařazené mezi absolutní kontraindikace v „Doporučení 2005“ odpovídají klasifikaci „4“ dle WHO. „Doporučení WHO je komplexnější a obsahuje též zhodnocení stavů, které neznamenají kontraindikaci k podávání CC, ale jsou často
laickou a někdy i odbornou veřejností za kontraindikovaná považovány. Kromě
typického příkladu žilních varixů dolních končetin a povrchové flebotrombózy jsou
zmíněny též stavy po abortech, stavy po pánevních operačních výkonech, epilepsie,
psychiatrická onemocnění, benigní onemocnění vnitřních rodidel a prsu, zánětlivá
onemocnění vnitřních rodidel, vybrané infekční choroby, onemocnění štítné žlázy,
podrobněji jsou analyzovány lékové interakce. Rozdílný pohled je na podávání CC
u kojících žen déle než 6 měsíců po porodu, kdy „Doporučení WHO“ řadí stav do
26
Supplementum
18.3.2005 15:14
Stránka 27
kategorie 2, zatímco „Doporučení 2005“ ji považuje za relativní kontraindikaci. Pro
případ plánovaných operací jsou operace s předpokládanou imobilizací řazeny do
kategorie 4, operační výkony bez imobilizace do kategorie 2 dle „Doporučení
WHO“, v „Doporučení 2005“ je stanovena doba operace > 30 minut jako kritérium
pro zařazení mezi absolutní kontraindikace, tedy doporučení vysadit CC měsíc před
plánovaným výkonem a v případě akutní operace aplikovat profylaktickou miniheparinizaci. Rozdílná jsou obě doporučení ve vztahu ke „zvláštním skupinám žen“.
„Doporučení WHO“ definuje jako zvláštní skupinu žen adolescenty, a to ve smyslu
právně-etickém. Jinak se všechna doporučení vztahují k nízkodávkované COC, tedy
s obsahem < 35 mg ethinylestradiolu. Neshledává tedy různá rizika mezi jednotlivými typy kontraceptiv této definované skupiny. „Doporučení 2005“ naproti tomu dává
návod k výběru CC u definovaných „zvláštních skupin žen“, kam řadí ženy ve věku
nad 35 let, ženy velmi mladé, ženy nedělky a ženy kojící, kuřačky, ženy s fyzickými
potížemi v týdnu, kdy se tablety vynechají, ženy s akné a/nebo hyperandrogenním
syndromem, ženy s anamnézou ovariální cysty a ženy se špatnou compliance. Dále
uvádí doporučení k postupu při předpisu CC včetně vyšetření, následných kontrol
a postupu při průnikovém krvácení. Významným je doporučení k postupu při podávání CC v graviditě, které není považováno za indikaci k ukončení gravidity ze zdravotních důvodů. Proti „Doporučení WHO“ obsahuje „Doporučení 2005“ i návod
k terapeutické aplikaci CC u vybraných stavů a výběr vhodného kontraceptiva dle
složení. Uvedeny jsou hyperandrogenní syndrom, dysmenorea, idiopatický hirsutismus, mastná pleť a akné, poruchy menstruačního cyklu, pánevní bolesti, premenstruační syndrom, recidivující ovariální cysty a rodinná anamnéza karcinomu ovaria.
Poradenská činnost a dohled nad bezpečným užívíním CC je významným úkolem praktického gynekologa. Dynamický vývoj a změny systému vyžadují rychlý přístup k validním informacím, které musí být interpretovány srozumitelným způsobem
uživatelce CC. Jedině tak lze zajistit bezpečné podávání kontraceptiva na základě
recentních vědeckých poznatků a kompetentního, informovaného souhlasu.
Uvedené práce nám v tomto procesu budou nápomocny.
Literatura:
1. Čepický, P., Cibula, D., et al.: Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce (CC). Aktualizace 2005.
2. Medical eligibility criteria for contraceptive use WHO 2004. www.who.int/reproductivehealth
Moderní gynekologie a porodnictví
14, 2005, č. 1, suppl.
P. Křepelka
Podolské nábř. 157
Praha 4 – Podolí
147 00
27