Nemoci z povolání týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a

Nemoci z povolání týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a

Nemoci z povolání týkající
se dýchacích cest, plic,
pohrudnice a pobřišnice
Alergická onemocnění:
MUDr. Šárka
Šárka Bartizalová
Bartizalová
BARTIZALOVAS@
[email protected]
Astma bronchiale:
• Definice:
• Chronický zánět dýchacích cest, hlavně
bronchů s účastí mnoha buněk a jejich
produktů, který vede k hyperaktivitě
bronchů.
• Profesní astma - astma, které vzniklo při
práci, kde je expozice prachu, plynným
látkám s alergizujícími či iritujícími účinky.
•
•
•
•
v ČR …. cca 10 000 000 obyvatel
alergiků …. cca 2 500 000
astma bronchiale …. cca 800 000
prof. astma bronchiale …. cca 1 000
• Etiologie:
• 1) alergeny rostlinného původu: mouka
(pšeničná, žitná, ...), obilí, seno, sláma, trávy,
květiny, pyly, plísně, kakao, mák, dřevěný prach
• 2) alergeny živočišného původu: srst zvířat,
peří, roztoči, žloutek, bílek, bílkoviny masa
• 3) chemické látky: pryž, gumárenské
chemikálie (guma, latex), čistící a dezinfekční
prostředky, barviva, organická rozpouštědla,
léky (ATB), kosmetika, izokyanáty
• Profesní rizika:
• zpracovatelé mouky (pekaři, cukráři, dělníci ve mlýnech
apod.),
• textilní dělníci, švadleny,
• pracovníci v zemědělství - ošetřovatelé hospodářských
zvířat, dělníci v rostlinné výrobě,
• zdravotničtí pracovníci,
• laboratorní pracovníci,
• dělníci ve výrobě plastů,
• dělníci v chemickém průmyslu,
• dělníci v kovovýrobě, elektroprůmyslu,
• malíři, natěrači.
• Patogeneze
• Chronický zánětlivý proces stěny DC způsobuje rozvoj
obstrukce DC a zvyšuje bronchiální hyperaktivitu.
• Škodliviny v pracovním prostředí mohou způsobit zánět
DC dvěma mechanismy:
• a) přímým toxickým poškozením způsobeným inhalací
chemikálie s iritativním účinkem - iritativní, nealergické
astma
• b) prostřednictvím získané reakce přecitlivělosti na
inhalovaný proteinový alergen - alergické astma. Je
častější
• Klinický obraz:
• opakované stavy sípání, dušnost, kašel, pocit oprese na
hrudi při reverzibilní a variabilní obstrukci DC.
• při fyzikálním vyšetření v období mezi akutními obtížemi
je nález většinou fyziologický.
• jinak mohou být patrné známky hyperinflace plic se
zvučným poklepem a auskultační nález prodlouženého
exspiria a suchých fenoménů (pískoty, vrzoty).
• astmatický ekvivalent označujeme situaci, kdy v popředí
obtíží je dráždivý suchý kašel, bez vyjádřené dušnosti.
Klasifikace astmatu:
• hodnocení závažnosti klinických příznaků a hodnot PEF - (vrcholová
výdechová rychlost), před zahájením léčby:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Intermitentní astma:
krátkodobé příznaky méně často než 1x týdně,
noční příznaky 2x měsíčně,
žádné příznaky a normální plicní fce. v období mimo záchvaty,
PEF 80% náležitých hodnot a více.
2. Lehké perzistující astma:
příznaky více než 1x týdně a méně než 1x denně,
noční příznaky více než 2x měsíčně,
exacerbace mohou narušovat aktivitu nebo spánek,
PEF 80% náležitých hodnot a více.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
3. Středně těžké perzistující astma:
každodenní obtíže,
noční příznaky častěji než 1x týdně,
exacerbace ovlivňují aktivitu a spánek,
každodenní potřeba úlevových léků,
PEF mezi 60 a 80% náležitých hodnot.
4. Těžké perzistující astma:
trvalé příznaky,
časté exacerbace,
časté noční příznaky,
značné omezení fyzické aktivity,
PEF pod 60% náležitých hodnot.
• Pro profesní astma je typický vznik nebo
zhoršení projevů v souvislosti s pohybem
na pracovišti, resp. s expozicí dané
profesionální noxe a zmírnění či ústup
obtíží při pobytu mimo pracoviště, o
víkendech.
Diagnostika:
• Anamnéza: s důrazem na rozbor vztahu obtíží
k pracovní činnosti a expozici jednotlivým
škodlivinám,
• Fyzikální vyšetření nemocného:
• Základní spirometrické vyšetření: mimo
záchvat může být normální
• Laboratorní vyšetření: - v některých případech
lze prokázat zvýšení spec. IgE (mouka, zvířecí
alergeny, ale i izokyanáty)
• Alergologické vyšetření:
• Vyšetření plicní, ORL
• Bronchoprovokační testy
• případně reexpoziční test, provedený
přímo na pracovišti postiženého.
Spirometrické vyšetření:
•
•
•
•
•
•
Definice:
Spirometrie je jedním ze základních funkčních
vyšetření plic. Popisuje výměnu vzduchu mezi
plícemi a atmosférou, tedy plicní ventilaci.
Spirometrické parametry:
Statické – není zde sledován vztah k času
Dynamické
Naměřené parametry jsou zaznamenány do
spirometrické křivky = spirogramu – vyjadřuje
závislost změny objemu v čase
• Indikace:
• Diagnostika a sledování pacientů s nemocemi
plic a průdušek
• Nejasné stavy dušnosti
• Dlouhotrvající kašel
•
•
•
•
Kontraindikace:
nespolupracující nemocný
celkový těžký zdravotní stav
infekční onemocnění
•
•
•
•
Příprava před vyšetřením:
Před vyšetřením nejezte těžce stravitelné jídlo.
4 až 6 hodin před vyšetřením nekuřte.
Lékař Vám dá speciální pokyny, pokud bude třeba
vysadit před vyšetřením bronchodilatační nebo jiné
inhalační léky.
• Někdy se mohou před vyšetřením podat inhalační léky.
• Během vyšetření může dojít k přechodné dušnosti
vzhledem k tomu, že při vyšetření je třeba usilovného a
rychlého dýchání.
• Vyšetření by se nemělo provádět u pacientů s infarktem
myokardu v nedávné době a určitými jinými druhy
srdečních onemocnění.
• Průběh vyšetření:
• Před vyšetřením dostanete „kolíček“ na
nos a nový náustek na spirometr.
• Sestra Vám vysvětlí, jak budete dýchat.
• Po ukončení vyšetření Vám sestra sejme
kolíček z nosu.
• Pro dětské pacienty – motivační animace
• Délka vyšetření 5-10 minut.
Statické spirometrické parametry:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dechový objem – Vt - je objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý při jednom
nádechu nebo výdechu.
Inspirační rezervní objem – IRV - je největší možný objem vzduchu, který lze
nadechnout navíc nad hodnotu klidového nádechu.
Exspirační rezervní objem - ERV - je největší možný objem vzduchu, který lze
vydechnout navíc po klidovém výdechu.
Reziduální objem – RV - je objem vzduchu, který v plicích zůstává po maximálním
výdechu.
Inspirační kapacita – IC – je největší možný objem vzduchu, který lze nadechnout
po předchozím klidném výdechu. Lze ji také vyjádřit součtem: IC = Vt + IRV.
Funkční reziduální kapacita - FRC - je součtem exspiračního rezervního objemu a
reziduálního objemu. Jedná se o objem vzduchu, který v plicích zůstává po klidném
výdechu.
Vitální kapacita – VC – je maximální objem vzduchu, který lze vydechnout po
maximálním nádechu (pak se pro upřesnění někdy označuje EVC podle expiratory),
nebo maximální objem, který lze nadechnout po maximálním výdechu (IVC podle
inspiratory)
VC = Vt + IRV + ERV
Celková plicní kapacita – TLC - je celkový objem vzduchu v plicích po maximálním
nádechu. TLC = VC + RV
Dynamické ventilační parametry:
•
•
•
•
•
•
Usilovná vitální kapacita – FVC - je maximální objem vzduchu, který
vyšetřovaný vydechne po maximálním nádechu
FEV1 - je objem vydechnutý za první sekundu usilovného výdechu
vitální kapacity.
FEV1/VC vyjadřuje podíl objemu vzduchu vydechnutého během první
vteřiny usilovného výdechu na vitální kapacitě, obvykle je vyjadřován v
procentech.
Vrcholová výdechová rychlost – PEF - je nejvyšší rychlost průtoku
dosažená během usilovného výdechu začínajícího z TLC. Závisí na
spolupráci vyšetřovaného.
Maximální výdechová rychlost mezi 25 a 75% FVC – MEF 25-75% - Je
to průměrná rychlost proudění vydechovaného vzduchu mezi 25% a 75%
vydechnuté usilovné vitální kapacity.
Maximální volní ventilace –MVV - je celkový objem vzduchu, který
vyšetřovaný nadechne nebo vydechne během krátké periody
hyperventilace.
• Léčba:
• vyloučení nemocného z expozice
alergenu.
• jinak se léčebný postup neliší od léčby
astmatu z neprofesionálních příčin.
• Posudková hlediska
• pracovní neschopnost a její délka závisí
na závažnosti stavu.
• invalidita pro profesionální AB je
přiznávána s ohledem na závažnost
průběhu, celkový vývoj zdravotního stavu
a výsledky opakovaných fčních vyšetření.
• Prognóza
• závisí na tíži onemocnění, na způsobu a
efektu léčby, na přítomnosti přidružených
chorob.
• po pracovním přeřazení a při řádně
zajištěné léčbě často dojde k vymizení
příznaků onemocnění, k úpravě
bronchiální reaktivity a k celkové
stabilizaci stavu.
• Prevence:
• Osoby s pozitivní osobní alergologickou
anamnézou nemohou být zařazovány do
potenciálně alergogenního prostředí.
• Snížení koncentrace či odstranění
alergenů na pracovištích.
• Při stanovení dg. profesionálního AB je
nutné vyřadit postižené osoby ze
stávajícího alergogenního prostředí.
Kazuistika:
• 55-letá pacientka, která byla
hospitalizovaná na KPL od 17.3.-2.4.2009
na žádost spádové plicní ambulance
k posouzení event. souvislosti zdrav.
potíží s pracovním zařazením
• od r. 2000 zaměstnaná ve firmě Borgers
Rokycany jako dělnice
Pracovní anamnéza:
•
•
•
•
v r. 1972 vyučená prodavačkou
1972 – 1975 prodavačka potravin
1975 – 1978 MD
1978 – 2000 Kovohutě Rokycany –
dělnice
• 2000 – dosud Borgers Rokycany - dělnice
• ve firmě Borgers Rokycany pracovala
v hale, kde se zakládaly koberce do
přítlačného a nahřívacího lisu
• tyto tvrzené desky se vloží do formy, na
desky se položí koberec a látka, tento
celek se vloží do zakládací šablony, kde
se po spuštění stroje materiál nahřeje a
zalisuje
• od ledna 2005 pracovala při vyjmutí dílů z lisu,
kdy nalepila na díl samolepící pásky nebo
zakládala do lemovacího stroje, kde se díl po
obvodě nahřál a zalemoval
• dále dokončovala ruční lem nebo prováděla
montáž a kontrolu s použitím lepidel obsahující
difenylmethan-4,4´- diisokyanát
• v hale je instalovaná vzducho-technika a u
lepiček instalováno místní odsávání
• z osobních ochranných pomůcek používala
roušku
• RA a OA:
• bezvýznamná
• bez diagnostikovaného respiračního
onemocnění
Nynější onemocnění:
• před nástupem k současnému
zaměstnavateli byla zcela bez dechových
potíží
• postupně se objevoval dráždivý kašel
s expektorací vázaný na pracovní
prostředí
• pocit nemožnosti nadechnout se na
pracovišti
• na plicní ambulanci byla poprvé vyšetřena
v r. 2002
• pozitivní bronchodilatační test
s Ventolinem a byla stanovena dg. astma
bronchiale
• v pracovní neschopnosti nebyla, byla
léčena Ventolinem, který si v práci dle
potřeby aplikovala
• koncem února 2009 došlo k poruše klimatizace
• pacientka udávala záchvat dušnosti, kdy jí
nepomohla ani aplikace Ventolinu
• na pracovišti se nemohla nadechnout, musela
odejít ven - pracovní směnu nedokončila
• odešla na vyšetření na plicní ambulanci, kde
byla vystavena pracovní neschopnost, a
přechodně byla léčena kortikoidy
•
•
•
při hospitalizaci na naší klinice se již cítila lépe
bronchodilatační léčba
spirometrie prokázala nález ventilační poruchy
obstrukčního typu lehkého stupně
• RTG plic - zmnožená bronchovaskulární kresba,
mírný plicní emfysem
• během hospitalizace absolvovala inhalační
léčbu a dechovou rehabilitaci
• k posouzení profesionality bylo doporučeno
provedení reexpozičního testu na pracovišti
Reexpoziční test:
• 22.4.2009 byla vyšetřena před expozicí,
kdy pacientka byla bez terapie, bez
ventilační poruchy ( FEV1 86% n.h. )
• po 4 dnech v pracovní expozici došlo opět
ke zhoršení dechových potíží,
kombinovaná ventilační porucha s
převahou obstrukce ( FEV1 52% n.h. ) reexpoziční test na pracovišti byl pozitivní
• vzhledem ke stanovené diagnóze bylo vyžádáno
hygienické šetření na pracovišti
• HŠ prokázalo, že vyšetřovaná pracovala za podmínek,
z nichž může vzniknout nemoc z povolání – astma
bronchiale – dle kapitoly III., položky 10 dle přílohy k NV
č. 290/1995 Sb.
• v tomto smyslu byl vystaven Lékařský posudek o nemoci
z povolání
• po nabytí právní moci jsme na písemné požádání
pacientky provedli bodování dle vyhlášky č. 440/2001
Sb.
• pacientka je dispenzarizovaná na naší klinice
Exogenní alergická alveolitida:
• Definice:
• exogenní alergická alveolitida je
onemocnění postihující plíce zpočátku
především na úrovni alveolů.
• Etiologie:
• vdechování organických prachů
živočišného nebo rostlinného původu
s následnou alergickou reakcí na
cizorodou bílkovinu.
Profesní riziko:
• farmářské plíce - přítomné v plesnivém senu, slámě a zrní.
• sladovnická plíce - u zaměstnanců sladoven, kteří jsou ve styku
s plesnivějícím sladem a ječmenem. Je způsobené plísní
Aspergillus fumigatus a Aspergillus clavatus.
• alergická alveolitis chovatelů ptáků - vzniká z přecitlivělosti na
bílkoviny ptačího původu - holubů, slepic, papoušků atd.
• ventilátorové pneumotitidy - jsou způsobeny antigeny mikrobů
usídlených ve znečištěných klimatizačních zařízeních.
• v dřevospracujícím průmyslu - u nichž jsou prokazovány
precipitiny proti některým houbám a aktinomycetám.
• exotické alveolitidy - mohou probíhat u zpracovatelů cukrové třtiny,
kakaových bobů, javorové kůry, korku
• izokyanátová plíce
• Patogeneze:
• Onemocnění vzniká u lidí, kteří dlouhodobě
vdechují organický prach, jehož částice jsou
dostatečně malé, aby mohly proniknout až do
alveolů.
• V časných stádiích vzniká ložiskový edém plic,
později granulomatózní zánět.
• Po určité době se může vyvinout kolagenní
fibróza alveolární stěny a perivaskulárních
oblastí.
Klinický obraz:
•
•
•
Akutní forma:
charakter „chřipkového“ onemocnění
dušnost, suchý kašel, teplota, bolest na
hrudi.
• fyzikální vyšetření prokazuje krepitace při
bázích a někdy cyanózu.
• Pro akutní formu je typická přechodná
plicní hypertenze s kompletní úzdravou a
recidiva příznaků pro reexpozici.
•
•
•
Subakutní forma:
při expozici nízkým hladinám antigenu.
narůstající kašel, dušnost únava a ztráta
hmotnosti.
• Chronická forma:
• po opakované expozici.
• znakem je plicní fibróza s velmi těžkým
plicním poškozením vedoucím až ke
vzniku cor pulmonale.
Diagnostika:
• Anamnéza: údaj o expozici potenciálnímu
antigenu.
• Fyzikální nález: na plících může být normální,
eventuálně jsou slyšet chrůpky až krepitus,
zejména bazálně.
• Rtg. plic: může být bez patologických změn
• Funkční vyšetření plic: v chronickém stádiu
dominuje restriktivní porucha, snížení
poddajnosti a difúzní kapacity plic.
• serologické vyšetření: pozitivní precipitační
reakce prokáže specifické precipitující protilátky
proti předpokládaným antigenům. Negativita
protilátek, zvláště u osob léčených kortikoidy,
diagnózu nevylučuje.
• bronchoalveolární laváž: vykazuje relativní
převahu lymfocytů a žírných buněk, zvýšení
imunoglobulinů IgG, IgM a nález precipitujících
protilátek.
• biopsie plic: po vyčerpání neinvazivních
metod.
• specifické bronchoprovokační testy a
reexpoziční test:
Léčba:
• vyřazení z kontaktu s potenciálním
antigenem.
• akutní onemocnění, pokud nedojde k nové
expozici antigenu, většinou spontánně
ustupuje
• u subakutních a chronických forem kortikoidy.
• Posudkové hledisko, prognóza,
prevence:
• vyřazení z expozice vyvolávající noxy
• vyloučit práci v prostředí známých
ofenzivních alergenů, dráždivých plynů,
par a aerosolů.
Kazuistika:
• 35- letá pacientka pracovala od srpna
2006 ve firmě na výrobu automobilových
doplňků.
• Při vstupní prohlídce lékařem závodní
preventivní péče nebyly zjištěny závažné
zdravotní problémy
• Ve firmě prováděla kompletaci-konfekci
hotových dílů bočního obložení.
• Při práci používala různá lepidla (
kyanoakrylátové lepidlo – dráždí oči,
dýchací orgány a kůži ).
• V lednu 2010 bylo pracoviště přemístěno
do haly, kde se používají chemické
přípravky ( lepidla, tvrdidla ) s obsahem
izokyanátů.
• Pacientka byla hospitalizovaná na Klinice
pracovního lékařství od 10.3.-12.3.2010 na
žádost plicní ambulance k posouzení ev.
souvislosti zdravotních potíží s pracovním
zařazením.
• Nemocná byla v PN od 7.1.do 7.3.2010 pro
dechové potíže.
• 4.3.2010 byla vyšetřena na plicní ambulanci (
bez potíží, dg. astma bronchiale,FEV1 81%,
FVC 88%, FENO 64 ).
• 8.3. šla po PN na noční směnu
• po 2 hod. pozorovala zhoršení dechu,
začala vykašlávat žluté sputum, nemohla
dýchat, udávala zimnici a pocit horečky,
bolest hlavy, na zvracení.
• po 5hodinách odešla z práce domů (
teplota 38°C).
• ráno byla vyšetřena na plicním ( FENO
550, FEV1 47%, FVC 57%- akutní
exacerbace AB).
• byla odeslaná k hospitalizaci na KPL, kde
bylo provedeno HRCT plic se závěrem
exogenní alergická alveolitis.
• vzhledem ke stanovené diagnóze bylo
vyžádáno hygienické šetření na pracovišti,
které prokázalo, že vyšetřovaná pracovala
za podmínek, z nichž může vzniknout
nemoc z povolání – EAA– dle kapitoly III.,
položky 9 dle přílohy k NV č. 290/1995 Sb.
• v tomto smyslu byl vystaven Lékařský
posudek o nemoci z povolání.
• po nabytí právní moci jsme na písemné
požádání pacientky provedli bodování dle
vyhlášky č. 440/2001 Sb..
Alergická rhinitis:
• Definice:
• zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které je
charakterizováno vodnatou rhinoreou, kýcháním
a svěděním v nose.
• Často bývá provázená očními, ušními a krčními
příznaky.
• Způsobena alergickými a nealergickými faktory.
• Klinicky se manifestuje u osob s genetickou predispozicí
k alergickým onemocněním, po opakovaném kontaktu
s alergenem.
• Manifestuje se souborem nosních příznaků ( zvýšená
sekrece z nosu, svědění nosu, kýchání, blokáda nosních
průduchů ).
• Podkladem je zánět nosní sliznice iniciovaný
imunologicky reakcí alergenu se specifickým
imunoglobulinem třídy E.
• Je významným rizikovým faktorem bronchiálního
astmatu - preastmatický stav
• Dělení:
• dle trvání: - intermitentní
•
- perzistující
• dle závažnosti: - lehká
•
- středně těžká
•
- těžká
• Profesionální alergická rhinitida je
alergická rhinitida, u které bylo objektivně
prokázáno, že příčinou onemocnění je
inhalační alergen.
• Profesionální alergeny:
• mouka a obilné proteiny, zvířecí proteiny,
enzymy, textilní vlákna, dřevěný prach a
chemické látky.
Profesionální expozice:
pekaři, cukráři, zpracovatelé obilovin,
chovatelé hospodářských zvířat, textilní
dělníci, zdravotní sestry, pracovníci
exponovaní izokyanátům.
Klinický obraz:
• Akutní profesionální alergická rhinitida:
• subjektivní obtíže – po různě dlouhém
bezpříznakovém období (dny až roky)
• kýchání,vodnatá nosní sekrece a pocit
ucpaného nosu, svědění v nose, často s
přidruženým pálením spojivek
• objektivní nález – vodnatá sekrece z nosu,
nasolalie, bledá a zduřelá nosní sliznice,
alergická konjunktivitida
• Chronická profesionální alergická rhinitida:
• subjektivní obtíže – kýchání málo časté nebo
žádné, pocit ucpaného nosu bez svědění, hustý
hlen často s postnazální drenáží, porucha čichu
• objektivní nález – hustý nosní hlen na bledé,
zduřelé, atrofické nebo hypertrofické nosní
sliznici, nosní kongesce, chronické
konjunktivální změny, otoky víček, zvýšené
slzení
• Hvízdavé dýchání nebo přetrvávající kašel
mohou být příznaky současného onemocnění
bronchiálním astmatem
Diagnostika:
• Anamnéza:
• Pracovní - zaměřená na vazbu obtíží na pracovní
prostředí a vytipování možného alergenu
• Sociální - s posouzením expozice alergenům v domácím
prostředí včetně neprofesionálních aktivit
• Rodinná - zaměřená na alergologická onemocnění
• Osobní - se zaměřením na projevy alergických
onemocnění nebo alergických reakcí.
• Rozbor předchorobí a současných obtíží.
• Fyzikální vyšetření
• Laboratorní vyšetření – FW, KO+diferenciál,
sérové specifické i celkové IgE protilátky,
mikrobiologická a kultivační vyšetření stěru
z nosu a krku
• ORL vyšetření
• Alergologické vyšetření
• Aktivní přední rhinomanometrie - hodnotí se
změny průtokové rychlosti a nosních odporů po
inhalaci podezírané noxy.
• Odborná specializovaná vyšetření:
• Nosní provokační testy - rhinoprovokační test
s vybranými specifickými alergeny z pracovního
prostředí v laboratorních podmínkách
• Reexpoziční (eliminační) test na pracovišti
• Posouzení pracovních podmínek hygienikem
práce
• Posouzení profesionality onemocnění, uznání a
stanovení výše bodového hodnocení
• Spirometrie a křivka průtok-objem - ke
zjištění přítomnosti ventilační poruchy
• Cytologické a histologické vyšetření výtěru
z nosu
• Oční vyšetření
• RTG eventuálně CT vyšetření nosních
dutin
• Další vyšetření dle doporučení ORL nebo
alergologa
• Léčba:
• Vyloučit trvale z kontaktu s profesionálním
alergenem
• Další léčba stejná jako u
neprofesionálních alergických rinitid spadá
do kompetence alergologa, odborníka
ORL a praktického lékaře
• Prognóza:
• Vyřazení z původního prostředí je
nezbytný základ úspěchu.
• Při dodržování režimových opatření a při
řádné léčbě může být prognóza příznivá.
• Při nesprávně léčeném nebo pozdě
diagnostikovaném onemocnění je častou
komplikací bronchiální astma.
Prevence:
• Primární:
• Vstupní prohlídka - nezařazovat osoby s pozitivní osobní
alergologickou anamnézou na pracoviště s výskytem
ofenzivních alergenů
• Sekundární:
• preventivní prohlídky periodické a výstupní - včas
odhalovat první příznaky profesionální alergické rinitidy
• včas vyřadit pacienta z profesionálního bronchotropního
prostředí
• Terciární – poradenská služba zaměřená na vytipování
vhodných pracovních míst pro osoby s profesionální
alergickou rhinitidou