Prevence infekcí cévního řečiště spojených s intravaskulární

Prevence infekcí cévního řečiště spojených
s intravaskulární katetrizací
MUDr. Jirouš Jaroslav, Oddělení epidemiologie FN Plzeň
1. Úvod
Intravaskulární katétry se staly neodmyslitelnou součástí moderní medicíny, umožňující podávání
léků, tekutin, elektrolytů, krevních derivátů a výživných roztoků. Umožňují monitorování speciálních
hemodynamických funkcí, hemodialýzu a plasmaferézu. Ačkoliv zavádění těchto katétrů představuje
životně důležitý zákrok, představuje současně i cestu mikroorganizmů do vnitřního prostředí
organizmu, která obchází důležité obranné mechanizmy organizmu.
Intravaskulární katétry jsou nevyhnutelnou součástí léčby především v intenzivní péči. Jejich
použití však představuje pro pacienta určité riziko lokální i celkové infekční komplikace zahrnující
infekci v místě vpichu, infekci cévního řečiště, septickou tromboflebitidu, endokarditidu a další
metastatické infekce (jaterní abscesy, abscesy mozku, osteomyelitis, apod.).
Pro přístup do cévního řečiště jsou nejčastěji používané periferní žilní katétry (PŽK). Ačkoliv
incidence lokálních infekcí spojených s tímto typem katetrizace je nízká, komplikace jsou závažné a
vzhledem k frekvenci používání PŽK představují významný problém. Závažnější infekce jsou však
spojeny s centrální žilní katetrizací (CŽK), zvláště u pacientů JIP (jednotka intenzivní péče).
Podpůrnými faktory vzniku BSI na JIP je rychlá kolonizace katétru nemocničním kmenem a častá
manipulace s katétrem. Někdy jsou katétry zaváděny v časové tísni (urgentní stavy), kdy aseptická
pravidla mohou být porušena.
2. Definice
Doporučené dle: Teresa C. Horan et all.: CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated
infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting , Am.J.Infect. Control
2008:36,309 – 332.
3. Mikrobiologie
Patogeny, které nejčastěji vyvolávaly infekce cévního řečiště na JIP:
Koaguláza negativní stafylokoky (37,3 %), Enterococcus sp. (13,5%),
Staphylococcus
aureus
MSSA (12,6%), Candida albicans (8,0%), Enterobacter sp ( 4,9%), Pseudomonas aeruginosa 3,8%)
Ostatní (17,2%)
Trend výskytu v poslední době nejčastěji se vyskytujících rezistentních variant CRBSI (Catheter–
Related Bloodstrea Infection - infekce cévního řečiště v souvislosti s cévním katétrem) je stoupající, s
výjimkou MRSA, kde incidence výskytu na JIP je v posledních dvou letech klesající. Týká se to
především G- tyčinek – se stoupající rezistenci na cefalosporiny třetí generace (především Klebsiella
pneumoniae a Escherichia coli) , Pseudomonas aeruginosa rezistentní na imipenem a ceftazidim a
Candida sp. rezistentní na flukonazol.
4. Epidemiologie
Předpokládá se, že většina primárních nozokomiálních BSI bez zjištění zdroje původu pochází
z kontaminovaného katétru.
Většina sekundárních infekcí pochází z infekcí močového traktu (UTI) – 8,3-16,2%,
z abdominálních infekcí – 5,5-16,0%, infekcí v místě chirurgického výkonu (IMCHV) – 4,4-13,4% ,
dolních dýchacích cest (pneumónií) - 13,4 – 15 % a dále Infekce kůže a měkkých tkání - 10-11 %
Poslední dobou jsou zaznamenány dva trendy etiologie BSI:
-
zvyšující se četnost polymikrobiální etiologie BSI (15 – 20% všech infekcí), především u
starších pacientů, novorozenců a pacientů s malignitami
posun mikrobiálního spektra směrem ke kvasinkám (často k non- Candida albicans kmenům)
5. Patogeneze
V zásadě existují čtyři cesty kontaminace cévních katétrů:
- Migrací mikroorganizmů kolonizujících kůži do místa inzerce a podél katétru extraluminárně až
ke špičce katétru. Je to nejběžnější / nečastější způsob kolonizace krátkodobých periferních
katétrů.
- Přímou kontaminací katétru rukama nebo kontaminovaným roztokem či jinou pomůckou.
- Hematogenní cestou z jiného místa infekce, méně častý způsob. Častěji jde o intraluminární
způsob kolonizace u dlouhodobě zavedených katétrů (sekundární BSI)
- Kontaminovaným infuzním roztokem, nejméně častý způsob.
Důležité patogenetické charakteristiky ve vztahu k BSI jsou:
-
materiál, ze kterého je katétr zhotoven
faktory makroorganizmu vztahující se k adhezi proteinů (fibrin a fibronektin)
faktory virulence kolonizujícího mikroorganizmu
V in vitro studiích bylo demonstrováno, že katétry zhotovené z polvinylchloridu (PVC) nebo
polyetylénu jsou méně odolné ke kolonizaci (adherenci) mikroorganizmů než katétry zhotovené
z teflonu, silikonu nebo polyuretanu. Některé materiály katétrů mají na svém povrchu nepravidelnosti
(nerovnosti), které adherenci některých mikroorganizmů podporují (koaguláza negativní stafylokokyKNST, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus). Některé materiály jsou více
trombogenní než jiné a tyto jsou opět predisponujícím faktorem kolonizace lumen mikroorganizmy.
Adherentní schopnosti mikroorganizmů jsou významnou vlastností patogeneze BSI. Např.
koaguláza negat. stafylokoky adherují k polymerům mnohem snadněji, než jiné patogeny. STAU
adheruje v organizmu k proteinu fibronektinu, který je rovněž součástí polymeru. Adherence
mikroorganizmů je základní vlastností pro tvorbu biofilmu, který má pro mikroorganizmy nesmírný
význam – chrání je před fagocytózou, zvyšuje jejich antibiotickou rezistenci, chrání před negativními
vlivy okolí.
6. Rizikové faktory
6.1. Typ zaváděného katétru
Nejrizikovějším faktorem pro vznik CRBSI u většiny pacientů je typ zavedeného katétru. Ačkoliv
periferní žilní katétry jsou používány častěji, představují jen menší část příčin vzniku CRBSI. Uvádí se,
že CŽK představují jen 2% všech zavedených katétrů, ale způsobují 97% všech infekčních komplikací.
Druh materiálu katétru má rovněž vztah k riziku vzniku infekce – teflonové nebo polyuretanové
katétry jsou spojovány s nižším výskytem infekcí než PVC či polyetylénové. Kovové jehly, jako
alternativa katétru, mají stejné riziko jako teflon (mají však vyšší riziko infiltrace podkožní tkáně).
6.2. Parenterální výživa
Dalším rizikovým faktorem, který je uváděn v některých pracích, je podávání úplné parenterální
výživy, často spojené s bezjehelnou infuzí. S tímto rizikem infekce jsou nejčastěji jako původci
spojovány stafylokoky a Candida sp.
6.3. Hyperglykémie
Hyperglykémie u diabetiků je rovněž popisována jako rizikový faktor vzniku nejen u infekcí krevního
řečiště, ale i u infekcí v místě chirurgického výkonu.
6.4. Délka zavedení katétru
Délka trvání zavedení katétru je rizikovým faktorem s kumulativním rizikem infekce vzrůstajícím
s délkou zavedení katétru. Incidence infekce CRBSI krátce po zavedení je nízká, s přibývajícím časem
se riziko zvyšuje.
6.5. Místo zavedení
Výběr místa zavedení představuje rovněž rizikový faktor CRBSI v závislosti na denzitě kožní
mikroflóry. Denzita kožní mikroflóry je největší rizikový faktor pro CRBSI. Z tohoto pohledu nejnižší
riziko vykazuje zavedení CŽK do podklíčkové žíly, vyšší do jugulární žíly a nejvyšší riziko do žíly
femorální. U dospělých pacientů se má upřednostňovat zavedení CŽK do podklíčkové žíly (i přes
určitá rizika s touto katetrizací spojená – mechanické komplikace, stenóza, náročnost při zavádění).
Femorální katétr u dospělých pacientů, pokud je to možné, je vhodnější nepoužívat (je spojen
s vyšším rizikem hluboké žilní trombózy, s vyšším rizikem infekce a omezuje mobilizaci nemocného).
Katétr by měl být zaveden do místa, které je pokud možno co nejvíce vzdáleno od otevřené rány.
6.6. Zkušenosti lékaře
Faktorem spojeným se zvýšeným rizikem vzniku CRBSI je i menší zkušenost lékaře zavádějícího
katétr. Použití menší zarouškované plochy a používání jenom sterilních rukavic vedlo ke zvýšenému
výskytu CRBSI u CVC (centrální žilní katétr) než u řádně zajištěného výkonu (větší zarouškovaná
plocha, sterilní plášť, maska a čepice).
6.7. Ošetřování místa zavedení
Rizikovým faktorem CRBSI je i manipulace a ošetřování místa zavedeného katétru. Použití
transparentní semipermeabilní polyuretanové krycí folie je spojeno se srovnatelným rizikem vzniku
BSI jako použití klasického gázového krytí, má však řadu dalších předností, které její používání
favorizují. Ke snižování kolonizace CVC dochází při použití krycí folie impregnované chlorhexidinem.
Dále pak například ke snížení výskytu CRBSI vedlo používání speciální plášťů a rukavic při
manipulaci s katétrem.
6.8. Použití antibiotik/antiseptik
Prozatím žádná studie nedoložila, že celkové perorální či parenterální podání antibiotik redukuje
incidenci CRBSI u dospělých.
Rizikovým faktorem získání CRBSI je nosní nosičství Staphylococcus aureus. Nosní antiseptické
gely (mupirocin, Prontoderm) snižují riziko CRBSI.
Vhodnější je aplikace povidon-jodu do místa inzerce, která snižuje kolonizaci špiček katétrů a
snižuje i BSI, podobně i mupirocin, u kterého se však objevily rezistence a rovněž i porušování
integrity polyuretanových katétrů.
6.9. Poznámka
Průtokové In-line filtry redukují incidenci flebitid ve vztahu k podávaným infuzím. Přínos použítí inline filtrů je přitom kromě snižování rizika získání infekce i odstraňování endotoxinu G- baktérií a i
v odstraňování částic, které mohou být v infuzi.
Impregnované katétry (antibiotiky nebo antiseptiky) rovněž snižují riziko CRBSI. Impregnují se již
oba povrchy (vnitřní i vnější), mají doložitelný efekt, jsou přitom výrazně dražší (i když některé studie
dokládají cenové úspory). U použití antibiotik (minocyclin a rifampicin) byla již zaznamenaná získaná
rezistence na tato antibiotika. Impregnované manžety u CVC snižují riziko získání infekce externí
cestou.
7. Klinický obraz
Příznaky lokální infekce spojené s katetrizací se nejčastěji manifestují jako zarudnutí v místě
vstupu katétru do těla a zatvrdnutí podél průběhu katétru delší než 2 cm od vstupu. Často bývají
spojené s kolonizací katétru.
Celkové příznaky infekce cévního řečiště se mohou projevovat jako zvýšená teplota, nebo
hypotermie, ztuhlost, tachypnoe a tachykardie, hypotenze až septický šok.
Nejčastější známkou je obvykle pouze zvýšená teplota, která není vysvětlitelná z jiných příčin.
U katetrizovaných pacientů by to měla být známka, které upozorní na možnost probíhající infekce
cévního řečiště. Na druhou stranu u pacientů JIP toto tvrzení neplatí, protože 75-88% pacientů má
horečku bez infekce cévního řečiště.
U CŽK asi u 70% pacientů s CRBSI nejsou vyznačeny známky lokální infekce kolem místa
zavedení katétru, naopak u většiny infekcí BSI způsobených periferním žilním katétrem jsou zámky
periferního zánětu patrny.
Zánět periferní žíly (flebitida) v důsledku zavedeného periferního katétru obvykle jeví známky
zarudnutí
a zatvrdnutí, naopak u CŽK flebitida není často doprovázena známkami zánětu a obstrukce.
Infekce artérie z důvodů arteriálního katétru je obvykle manifestována horečkou a zánětlivou reakcí
v místě inzerce, může se objevit i pulzace v místě zánětu, petechie nebo i artritida v kloubu pod
místem inzerce.
Endokarditida se vyvíjí v případě CRBSI jen výjimečně, často je manifestována jen horečkou,
méně často zvětšením sleziny (splenomegalií) nebo projevy embolických lézí.
8. Odběry biologického materiálu
Odběrové soupravy – lahvičky BACTEC (aerobní, anaerobní, mykotická a pediatrická) se
uchovávají při teplotě 8 – 25ºC. Za jednu sadu se považují 2-3 lahvičky s různými kultivačními médii
podle potřeby. Obvykle se používá jedna lahvička aerobní a jedna anaerobní, u dětí jedna pediatrická.
Odběr krve se provádí u katétrové sepse aseptickým způsobem, 1 sada z katétru a 1 – 2 sady
z periferního řečiště (neopomenout dezinfikovat i gumovou zátku odběrové lahvičky). Odebírá se
obvykle 8 – 10 ml do každé lahvičky (větší množství zvyšuje pravděpodobnost záchytu), u dětí 1 – 2
ml.
Vlastní odběr katétru se provádí po dezinfekci místa zavedení, asepticky vytáhnout a sterilními
nůžkami odstřihnout 5 cm dlouhou špičku katétru přímo do sterilní odběrové zkumavky.
Načasování odběru: Odběr provádět v době, kdy je v cévním řečišti přítomno nejvíce
mikroorganizmů – ihned po objevení prvních příznaků, pokud možno před podáním antibiotik. Mezi
odběry z periferie se obvykle volí interval 15 – 20 min.
9. Prevence BSI – praktická část
9.1. Vzdělávání a získávání dovedností zdravotníků
Vzdělávejte své podřízené zdravotnické pracovníky v problematice správných indikací, dovedností
při zavádění i v péči o katétr při současné kontrole zaváděných profylaktických opatřeních.
Pravidelně ověřujte znalosti doporučení u všech zaměstnanců, kteří s intravaskulárními katétry
pracují (zavádějí i ošetřují).
Zajistěte přiměřenou úroveň ošetřovatelské péče na JIP k minimalizaci incidence CRBSI. Snížení
poměru počtu zdravotníků k počtu pacientů vede ke zvýšenému riziku získání CRBSI na JIP.
9.2. Hygiena rukou
Hygieně rukou věnujte náležitou pozornost, postupujte podle standardního pokynu.
Dezinfekci rukou provádějte vždy před a po palpaci místa zavedení, před a po vlastním výkonu
zavedení, přemístění, odstranění či výměně krytí místa zavedení.
Palpaci v místě zavedení provádějte vždy před ošetřením místa aseptickým roztokem.
Použití rukavic nesnižuje význam hygieny rukou!
9.3. Aseptická technika
Pečlivě dodržujte zásady aseptické techniky při zavádění i péči o místo zavedení katétru.
Používejte čisté nebo sterilní rukavice při zavádění intravaskulárních katétrů.
Při zavádění periferních žilních katétrů (PŽK) je možno použít čisté jednorázové rukavice (ve
spojení s aseptickými postupy a s bezdotykovou technikou), při zavádění centrálních žilních katétrů
(CŽK a PICC- Peripherally Inserted Central Catheter - periferně zaváděný centrální žilní katétr) a
katétrů arteriálních jsou požadovány maximální sterilní bariéry - striktní zásady dodržování aseptické
techniky a sterilní rukavice, sterilní plášť, ústenka, čepice, široké sterilní rouškování.
Používejte čisté jednorázové nebo sterilní rukavice (viz výše) i při výměně krytí katétrů. Před a po
použití rukavic proveďte hygienickou dezinfekci rukou.
Při opakovaném pokusu o venepunkci použijte novou sterilní jehlu.
9.4. Péče o místo zavedení
Kůži před zavedením katétru a při výměně krytí dezinfikujte doporučeným antiseptikem
(doporučené účinné látky jsou: 70% alkohol, 2% chlorhexidin, tct. jódu, PVP-jód). Nejnižší četnost BSI
je hodnocena u 2% chlorhexidin glukonátu vodného roztoku, 0,5% tinktura chlorhexidinu je hodnocena
jako stejně efektivní, jako 10%PVP-jód.
Nejsou srovnávací studie v účinnosti alkoholového roztoku chlorhexidinu a PVP jódu.
Antiseptikum nechte na kůži v místě zavedení zaschnout na vzduchu dle pokynů výrobců (povidon
jód zasychá pomaleji, ponechte jej nejméně 2 minuty).
Nepoužívejte na kůži organická rozpouštědla (ether, aceton) před zavedením katétru nebo při
výměně krytí.
9.5. Způsoby krytí místa inzerce
Ke krytí místa inzerce/zavedení používejte sterilní
semipermeabilní krytí. Tunelizované CŽK nevyžadují krytí.
gázu
nebo
sterilní
transparentní
Gázové krytí se upřednostňujte v případech, kdy místo zavedení krvácí nebo mokvá.
Krytí místa zavedení vyměňte, když je toto vlhké, uvolněné nebo viditelně znečistěné.
Gázové krytí místa zavedení katétru vyměňujte u CŹK krátkodobých po 48 hodinách,
s transparentním krytím nejméně jednou za týden, u tunelizovaných katétrů ne častěji než jednou za
týden (závislosti na dalších okolnostech).
Nepoužívejte lokální antibiotické krémy nebo masti (kromě u dialyzačních katétrů) pro možnost
vzniku mykotické superinfekce nebo rezistence. U hemodialyzačních katétrů na místa inzerce
používejte masti/krémy s antiseptickou / antibiotickou přísadou (povidon jód / bacitracin, polymyxin B).
Neponořujte katétr do vody. Při mytí (sprchování) musí být provedena taková opatření, aby se
zabránilo průniku mikroorganizmů do katétru (např. překrytí katétru a spojů nepromokavým
ochranným krytem).
V případě, že případný zvýšený výskyt CRBSI se nedaří snižovat dodržováním běžně zavedených
opatření (edukace, nácviky techniky zavádění, používáním kožních antiseptik na bázi chlorhexidinu)
doporučuje se používání chlorhexidinem impregnovaného gelového krytí (u dětí starším 2 měsíců).
Nejsou žádná jiná doporučení o jiných typech chlorhexidinového krytí).
9.6. Výběr a výměny katétrů
Vybírejte katétr, techniku zavedení i místo zavedení s nejnižším rizikem komplikací (infekčních
i neinfekčních) pro zvolený typ a trvání i.v. terapie.
Katétry, které nejsou nezbytně nutné, rychle odstraňte.
Nevyměňujte rutinně katétry jenom pro snahu snížit incidenci vzniku infekce.
Vyměňujte periferní žilní katétry (PŽK) u dospělých v intervalech 72 – 96 hod., u dětí ponechte PŽK
až do ukončení i.v. terapie (v případě, že se nevyskytnou jiné komplikace).
V případech, kdy není zaručeno aseptické zavedení katétrů (v terénu apod.) ihned vyměňte
všechny zavedené intravaskulární katétry.
Využívejte všech klinických zkušeností k rozhodnutí o výměně katétru, který může být zdrojem
infekce ( např. rutinně nevyměňujte katétry u pacientů, kteří mají pouze zvýšenou teplotu).
Rutinně nevyměňujte žilní katétry v případech, kde zdrojem bakteriémie nebo fungémie není
zavedený katétr.
Vyměňte krátkodobý CŽK při známkách zánětu v místě zavedení (purulentní sekrece).
Vyměňte všechny CŽK v případech hemodynamické nestability, kdy CRBSI je suspektní.
Nepoužívejte schémata pro výměny katétrů v případech podezření na CRBSI.
Impregnované CŽK (antiseptiky/antibiotiky) používejte v případě, kdy se předpokládá délka
zavedení více než 5 dnů a v případě, že běžně zavedené (a prověřené) postupy prevence CRBSI
nesnižují četnost BSI.
9.7. Kontrola / surveillance
Kontrolujte místo zavedení katétru vizuálně nebo pohmatem přes intaktní krytí v pravidelných
intervalech v závislosti na klinickém stavu pacienta. Jestli má pacient v místě zavedení změněnou
citlivost, zvýšenou teplotu bez jiné zjevné příčiny nebo jiné známky svědčící pro lokální nebo celkovou
infekci, krytí místa zavedení odstraňte a pozorně prozkoumejte místo zavedení.
Poučte pacienta s katétrem, aby hlásil jakékoliv změny v souvislosti s místem zavedení katétru.
Pečlivě zaznamenávejte každou manipulaci s katétrem (datum a čas zavedení, odstranění i
výměnu krytí).
Neprovádějte rutinní mikrobiologickou kontrolu špiček katétrů.
9.8. Infúzní soupravy a parenterální roztoky
9.8.1. Infuzní soupravy
Infuzní soupravy používané kontinuálně/nepřetržitě, včetně dávkovacích pomůcek by se neměly
vyměňovat častěji než po 96 hod., (v případě, že nedošlo ke komplikaci), ale ne déle než po 7 dnech.
Infuzní soupravy obsahující krev, krevní deriváty, tukové emulze (i aminokyseliny s glukózou) by se
měly vyměňovat vždy po 24 hod. od zahájení infuze. Jestliže roztok obsahuje jen glukózu a
aminokyseliny, může se souprava vyměňovat každých 72 hod.
Před každým vstupem do systému (aplikace léčiv apod.) je nutno provést dezinfekci místa vstupu,
vstup až po uplynutí doby expozice. I při změně polohy kohoutku ventilu infuzní linky
(zavřeno/otevřeno) je nutno provést dezinfekci povrchu kohoutku.
Na výměnu infekčních jehel nejsou doporučení.
9.8.2. Bezjehelné pomůcky
Bezjehelné součásti se vyměňují se stejnou frekvencí jako infuzní soupravy (nebo podle
doporučení výrobce). Není přínosné měnit je častěji než po 72 hod. Spojky rovněž neměňte častěji
než po 72 hod. nebo podle doporučení výrobců.
Přesvědčte se, že všechny součásti soupravy jsou kompatibilní nevytvářející netěsnosti (uzavřený
systém).
Do přístupového portu vstupujte až po pečlivém očištění vhodným dezinfekčním roztokem a pouze
sterilními pomůckami.
9.8.3. Parenterální roztoky
Aplikace infuzních roztoků, které obsahují lipidy by neměla trvat déle než 24 hodin.
Infuzní roztoky, které obsahují pouze tukové emulze podávejte do 12 hodin. V případě velkého
objemu podávaného roztoku lze čas podání prodloužit na 24 hod.
Infuzní roztoky, které obsahují krev a krevní deriváty podávejte do 4 hodin.
Pro ostatní parenterální roztoky nejsou doporučována žádná časová omezení.
9.9. I.v. vstupy – porty
Před vstupem do i.v. portu dezinfikujte vstup doporučeným dezinfekčním prostředkem.
9.10.
Příprava a kontrola parenterálních přípravků
Připravujte všechny parenterální přípravky v lékárně v laminárním boxu za dodržení přísných
aseptických podmínek.
Nepoužívejte nádobu (vak) s parenterálním roztokem, který je viditelně zakalený, poškozen,
prosakuje nebo již uplynula doba jeho použití (exspirace).
Když je to možné, používejte jednorázové soupravy a pomůcky. Nepoužívejte zbylý obsah
jednorázového prostředku pro pozdější použití.
V případě, že je roztok určen pro opakované použití postupujte přesně podle pokynů
výrobce/dovozce.
-
9.11.
jestliže výrobce nestanovuje jinak, otevřené balení uložte do lednice,
vstupní membránu před vstupem očistěte k tomu určeným dezinfekčním roztokem
pro vstup použijte výhradně sterilní pomůcky
roztok nepoužívejte, není-li jeho sterilita zřejmá
Průtokové filtry (filtry„in line“)
Nepoužívejte filtry „in line“ rutinně k prevenci BSI.
9.12.
Personál
Pro personál zavádějící katétry i ošetřující místo zavedení zajistěte školení a výcvik.
9.13.
Profylaxe antibiotiky
Systémově (celkově) antibiotika nepoužívejte rutinně v profylaxi před zaváděním ani v průběhu
zavedení k prevenci kolonizace nebo BSI.
Snížení výskytu infekce nebylo pozorováno ani při podávání imunoglobulínů u pacientů v intenzivní
péči
a ani podávání nízkokalorické parenterální výživy u pacientů vyžadujících parenterální nutrici.
9.14.
Periferní žilní katétry
9.14.1. Výběr katétru
Katétr vybírejte na základě předpokládaného účelu použití a doby trvání, na základě vlastních
zkušeností a odhadu případných komplikací.
Nepoužívejte kovové jehly pro podávání roztoků, které mohou vést k extravazální příhodě a
nekróze tkání.
Používejte středně dlouhodobé nebo PICC (periferně zaváděný centrální katétr) katétr v případě,
že terapie bude delší než 6 dní.
9.14.2. Výběr místa zavedení katétru
U dospělých používejte přednostně vyšší (vzdálenější) místa zavedení než nižší (bližší). Katétr
zavedený do nižších míst přemístěte do míst vyšších co nejdříve je to možné.
U dětských pacientů mohou být použity ruka, dorzum nohy, skalp.
9.14.3. Přemístění katétru
Denně kontrolujte místo zavedení katétru palpačně při gázovém krytí nebo vizuálně při
transparentním krytí. Krytí přitom nesmí být porušeno nebo odstraňováno, jestliže nejsou přítomny
známky infekce.
V případě výskytu známek infekce krytí (i transparentní) sundejte a místo pečlivě prozkoumejte.
Odstraňte PŽK, když se u pacienta vyskytly známky zánětu žíly (zatvrdnutí, zarudnutí, vyšší
teplota, bolestivost), celkové infekce nebo omezené funkce katétru.
U dospělých přemístěte krátkodobý katétr po 72 – 96 hod., aby se snížilo riziko flebitidy. Jestliže
jsou ale místa pro zavedení limitována a nejsou přítomny známky zánětu, PŽK může být ponechán
v místě zavedení delší dobu, ale pacient a místo zavedení musí být pečlivěji a častěji sledován.
Rutinně nepřemísťujte tunelizované katétry.
U dětských pacientů ponechte katétr až do ukončení i.v. terapie (pokud se neobjevily komplikace).
9.14.4. Péče o katétr
Při péči o místo zavedení katétru rutinně nepoužívejte lokálně antibiotické nebo antiseptické masti
nebo krémy.
9.15.
Centrální žilní katétry
9.15.1. Obecné pokyny
Používejte CŽK s minimem vstupů.
Používejte antimikrobiálně nebo antisepticky impregnované CŽK u dospělých, kde se předpokládá
použití delší než 5 dní v případech, kdy se na pracovišti je vyšší incidence CRBSI než jinde.
Pro děti není žádné doporučení pro použití antibioticky nebo antisepticky impregnovaných CŽK
katétrů.
Určete kompetentní zkušené pracovníky, aby dohlíželi při zavádění CŽK méně zkušenými
pracovníky.
Při zavádění využívat sonografickou kontrolu (když je tato dostupná a když je dobře zvládnutá
technika obsluhy) k snížení možných mechanických komplikací.
U pacientů vyžadujících časté nebo dlouhodobé používání katétrů upřednostňujte používání
tunelizovaných nebo PICC katétrů.
U pacientů s diabetem monitorujte a regulujte glykémii, nepřipusťte vysokou glykémii (zvláště u
pacientů, vyžadujících totální parenterální výživu -TPN).
U dialyzovaných pacientů a pacientů s poruchou činnosti ledvin nevybírejte pro místo zavedení
CŽK podklíčkovou žílu (z důvodu rizika stenózy).
U dialyzovaných pacientů kde je předpoklad prodloužení doby zavedení dočasného katétru (např.
na 3 a více týdnů), používejte katétry s manžetou.
Pro permanentní dialýzu používejte a-v spojku (fistulu) nebo očko místo CŽK.
Hemodialyzační katétr nepoužívejte k jiným aplikacím (kromě těch, které jsou spojeny
s hemodialýzou).
Na ošetření místa zavedení katétru u hemodialyzovaných pacientů po skončení hemodialýzy
používejte mast s povidon jódem, jestliže výrobce katétrů, pro interakci s materiálem, nedoporučuje
jiný prostředek.
U pacientů s hemodialyzačním katétrem, u kterého se objeví infekce zlatým stafylokokem (STAU),
zjistěte stav nosičství, v pozitivním případě přeléčte lokálně (mupirocin, Prontoderm).
9.15.2. Výběr místa zavedení
Výběr a vhodné umístnění zavedení CŽK snižuje riziko infekčních komplikací, na rozdíl od
komplikací mechanických (pneumo/hemothorax, punkce tepny, stenóza, lacerace podklíčkové tepny,
trombóza žíly nebo vzduchová embolie). Nutno vždy zvážit rizika a výhody místa zavedení CŽK
k možným komplikacím.
Vyhýbat se / velmi zvažovat zavádění CŽK cestou femorální žíly u dospělých pacientů.
Pro netunelované CŽK u dospělých se upřednostňuje umístnění do podklíčkové žíly (je vhodnější,
než umístnění do jugulární nebo femorální žíly) pro snížení rizika infekce. Pro tunelizované CŽK pro
místo zavedení není z hlediska prevence CRBSI doporučení.
Pro hemodialýzu nebo plasmaferézu je doporučováno zavedení CŽK do jugulární nebo femorální
žíly více, než do podklíčkové.
9.15.3. Vytvoření maximální aseptické bariéry
Při zavádění CŽK (včetně PICC) nebo jeho výměně používejte důsledně aseptické zásady, včetně
použití čepice, roušky, sterilního pláště, sterilních rukavic a rozsáhlého sterilního rouškování.
Při zavádění katétru do plicní artérie používejte sterilní ochranný kryt katétru.
9.15.4. Zajištění / fixace katétru
K zajištění / fixaci CŽK používejte stehu ke snížení rizika infekce. Doporučuje se dvojitá stehová
fixace (steh na dvou místech) přičemž distální steh je založen tak, aby katétr mezi distální a proximální
fixací byl mírně prohnutý (vytvářel „kolínko“), což snižuje riziko pístového posunu (event. vytažení) u
agilního pacienta.
9.15.5. Přemístění katétru
Rutinně nepřemísťujte k prevenci CRBSI CŽK, PICC, hemodialyzační katétr nebo katétr plicní
artérie.
Nepřemísťujte CŽK nebo PICC jenom na základě zvýšené teploty, zvláště, když je suspektní
neinfekční původ zvýšené teploty.
Využívejte klinických zkušeností při posuzování naléhavosti přemístění.
Pro prevenci infekce u netunelovaných CŽK nevyužívejte předem stanovených schémat
k přemístění.
Při přemísťování netunelizovaných katétrů v případě neinfekčních indikací (snížená funkce
katétru), lze využívat předem stanovených schémat pro přemístění.
Při přemístění CŽK (při manipulaci s novým katétrem) používejte nové sterilní rukavice.
9.15.6. Péče o katétr
9.15.6.1 Obecné
Při používání vícecestných katétrů stanovte jeden samostatně pro parenterální výživu.
9.15.6.2 Antibiotická / antiseptická zátka
Antibiotickou /antiseptickou zátku rutinně pro prevenci CRBSI používejte pouze ve speciálních
případech u dlouhodobých katétrů (dlouhodobé CŽK, tunelizované CŽK, nebo katétry s manžetou).
Používání zátek v těchto případech snižuje riziko CRBSI.
9.15.6.3 Antikoagulancia
I přesto, že existuje těsná souvislost mezi trombózou CŽK a kolonizací katétru / infekcí a
antikoagulancia prokazatelně tuto trombózu CŽK redukují, nedoporučuje se rutinně antikoagulancia
k redukci rizika CRBSI používat
9.15.6.4 Krytí místa zavedení katétru
Vyměňujte krytí místa zavedení CŽK vždy, když je vlhké, znečištěné, uvolněné nebo je odstranění
nezbytně nutné pro inspekci místa zavedení.
Vyměňujte krytí místa zavedení CŽK u krátkodobých CŽK každé 2 dny při použití gázového krytí
a každých 7 dní u transparentní krytí (s výjimkou pediatrických pacientů).
Vyměňujte krytí místa zavedení CŽK u tunelizovaných nebo implantovaných CŽK ne častěji, než 1
x týdně, nebo dokud se místo nezahojí.
Není žádné doporučení pro nutnost výměny krytí u dobře se hojícího místa zavedení u
tunelizovaných katétrů a katétrů s manžetou.
Není žádné doporučení pro použití antiseptikem napuštěného krytí k prevenci vzniku infekce (u
dětí do 7 let se naopak použití 2% chlorhexidinu nedoporučuje).
Ujistěte se, že roztoky používané k ošetřování místa zavedení katétrů nepoškozují materiál katétrů
(materiálová kompatibilita).
Pro katétry plicní artérie používejte sterilní ochranné návleky.
9.16.
Periferní arteriální katétry
U dospělých se doporučuje (vzhledem ke snížení rizika CRBSI) zavádět arteriální katétr cestou
a.radialis, a. brachialis nebo a. dorsalis pedis, naopak se nedoporučuje cestou a. femoralis a
a.axillaris.
U dětí se doporučuje (vzhledem ke snížení rizika CRBSI) zavádět arteriální katétr cestou a.radialis,
a.tibialis posterior nebo a.dorsalis pedis, a nedoporučuje se cestou a. femoralis a a.axillaris.
U dětí se zavádění cestou a. brachialis rovněž nedoporučuje.
Při zavádění je nutné dodržet maximální zásady asepse (minimálně široké rouškování, sterilní
plášť/empír, sterilní rukavice, rouška čepice).
Arteriální katétr zrušte ihned, jak jen to bude možné (když pominou klinické indikace).
Přemístěte katétr pouze z důvodů klinických indikací.
9.17.
Doporučení pro měření tlaků
Pro měření tlaků používejte přednostně jednorázové pomůcky.
Udržujte všechny části monitorovacího zařízení (včetně roztoků) sterilní.
Minimalizujte počet manipulací a vstupů do monitorovacího systému. Používejte přednostně
uzavřený monitorovací systém.
Preferujte vstup do monitorovacího zařízení přes membránu před vstupem přes ventil. Před
vstupem membránu pečlivě dezinfikujte vhodným dezinfekčním prostředkem.
Nepoužívejte dextran obsahující roztoky nebo parenterální výživu do monitorovacího zařízení.
Literatura:
CDC Guideline - Směrnice pro prevenci infekce cévního řečiště v souvislosti s použitím
intravaskulárních katétrů, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm
C.Glen Mayhall – Hospital Epidemiology and Infection Control, Third edition, 2004
Teresa C. Horan at al.: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and
criteria for specific type of infection in acute care setting, AJIC, Vo. 36, No.5, march 2009
CDC Guidelines: Směrnice pro prevenci infekce cévního řečiště v souvislosti s použitím
intravaskulárních katétrů (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter – Related Infections),
2011
Chrdle A.et all.: Katétrové infekce krevního řečiště – prevalence a intervence, Časopis lékařů českých
2012, 151 (1)