Žádost o akceptaci platebních karet

Žádost o akceptaci
platebních karet
Global Payments Europe, s.r.o., IČ 27088936, se sídlem V Olšinách 80/626, 100 00 Praha 10, zapsaná v Obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v
Praze, oddíl C., vložka 95419, a obchodník uvedený níže tímto uzavírají Smlouvu o akceptaci platebních karet za podmínek uvedených v této Smlouvě a ve
Všeobecných obchodních podmínkách pro akceptaci platebních karet.
Údaje o společnosti - obchodníkovi
(dále jen “Obchodník”)
název firmy:
kontaktní e-mail:
IČ:
telefon:
sídlo firmy:
korespondenční adresa:
shoduje se se sídlem firmy
jiná (prosíme vyplňte kolonku níže):
PSČ:
ulice:
město:
PSČ:
kontaktní osoba:
Poskytovatel akceptace jiných karet:
ČS
ČSOB
KB
RB
UCB
město:
SIX
jiný:
Údaje o provozovně obchodníka
(dále jen “Obchodní místo”)
název obch. místa #1:
název obch. místa #2:
ulice:
ulice:
PSČ & město:
PSČ & město:
telefon:
telefon:
e-mail provozovny:
e-mail provozovny:
číslo účtu:
číslo účtu:
MCC:
MCC:
očekávaný obrat:
poplatek v %:
očekávaný obrat:
,- Kč ročně
poplatek v %:
pro American Express
Průměrná doba mezi platbou a dodáním (týdny):
re-sign:
pro American Express
Průměrná doba mezi platbou a dodáním (týdny):
~ card present:
~ card present:
~ card not present:
~ card not present:
Pokud ano, uveďte původní IČ:
poznámky:
GPE18102013
,- Kč ročně
1/2
Údaje o osobě oprávněné jednat za obchodníka
(dále jen “Oprávněná osoba”)
Pan
oslovení:
Paní
Jste politicky exponovanou osobou?
jméno a příjmení:
občanství:
datum narození:
telefon:
místo narození:
e-mail:
trvalé bydliště:
typ průkazu (OP, pas):
Ano
Ne
Ano
Ne
platnost:
číslo průkazu:
vydal:
funkce:
Je-li k podání žádosti vyžadován podpis více oprávněných osob, prosím vyplňte následující údaje. Stejně tak v případě podepsání žádosti na základě plné moci.
Níže uvedená pole obsahují údaje o
Pan
oslovení:
2. oprávněné osobě, nebo
zmocněnci
Paní
Jste politicky exponovanou osobou?
jméno a příjmení:
občanství:
datum narození:
telefon:
místo narození:
e-mail:
trvalé bydliště:
typ průkazu (OP, pas):
číslo průkazu:
platnost:
vydal:
funkce:
Tímto potvrzuji, že jsem provedl(a) identifikaci oprávněné osoby porovnáním s jeho/jejím průkazem totožnosti. Zároveň potvrzuji, že proběhla návštěva
obchodního místa.
sales ID:
podpis:
jméno:
organizace:
Prohlášení o skutečném majiteli
obchodník nemá skutečného majitele
oslovení
jméno a příjmení
Pan
Paní
Pan
Paní
Pan
Paní
Pan
Paní
datum narození
skutečný majitel není znám
místo narození
skutečným majitelem je:
trvalé bydliště
Podpis
Oprávněná osoba tímto potvrzuje, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a úplné a dále potvrzuje, že před podpisem
této žádosti obdržela, přečetla si a souhlasí s přiloženými Všeobecnými obchodními podmínkami pro akceptaci platebních karet.
datum
jméno:
podpis:
2/2
občanství