Kazuistika pacientky na interním oddělení

Kazuistika pacientky na interním oddělení
Ošetřovatelský proces u pacientky s dg. diabetes mellitus
Pacientce (Olina Nová) je 69 let. Má diabetes mellitus 2. typu, doposud byla léčena
perorálními antidiabetiky. Byla poučena o dietě i režimových opatřeních, chodila na
pravidelné kontroly k lékaři. Dlouhodobá kompenzace však není uspokojivá, proto byla
diabetologem doporučena hospitalizace a převedení na intenzifikovaný inzulinový režim.
V době získávání anamnézy byla pacientka hospitalizovaná 3. den.
Osobní anamnéza
s diabetem se léčí 5 let, chodí na pravidelné kontroly ke svému praktickému lékaři, má
zvýšený krevní tlak, užívá antihypertenziva, před 10 lety byla operována na gynekologii, byla
jí provedena hysterektomie.
Rodinná anamnéza
Rodiče již nežijí, otec se léčil rovněž s cukrovkou, matka zemřela na selhání srdce.
Sourozence nemá.
Farmakologická anamnéza


perorální antidiabetika
antihypertenziva


glykemie 3x denně
moč + sediment


krátkodobě působící inzulin
dlouhodobě působící inzulin
Vyšetření
Terapie
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaku, známek dehydratace

Zuby: horní zubní protéza, dolní chrup je v pořádku

Sluch (slyší šepot?): ne

Zrak (má brýle?): brýle používá na dálku i na blízko, vyhovují

Pulz: 75´, pravidelný, silný

Dýchání: 18´, pravidelné, bez dýchacích fenoménů

Krevní tlak: 130/85 mm Hg

Tělesná teplota: 36,4 °C

Hmotnost nynější/nahlášená: 92 kg

Výška: 176 cm

BMI: 29,7

Stisk ruky: pevný

Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku

Svalová tuhost/pevnost: přiměřená věku

Kůže: spíše suchá, pergamenová

Chůze: normální, pomalejší bez použití kompenzačních pomůcek

Držení těla: vzpřímené, DK jsou teplé, dobře prokrvené

Sebepéče – kód funkční úrovně:

Schopnost najíst se: - 0 -

Schopnost okoupat se: - 0 -

Schopnost dojít si na toaletu: - 0 -

Schopnost obléknout se: - 0 -

Schopnost nakoupit si: - 0 -

Schopnost umýt se: - 0 -

Celkový pohyb: - 0 -

Pohyb na lůžku: nehodnoceno

Schopnost uvařit si: - 0 -

Udržovat domácnost: - 1 -

Periferní venózní katétr: není zaveden

Odsávání: nevyžaduje

Permanentní močový katétr: není zaveden

Objektivní pozorování (vnímání, verbální a jiné neverbální projevy) v průběhu
získávání informací a vyšetření:

Orientace: orientovaná všemi kvalitami

Chápe myšlenky a otázky: ano

Řeč, způsob vyjadřování: plynulá

Hlas a způsob řeči: přiměřený

Úroveň slovní zásoby: přiměřená věku

Oční kontakt: udržuje

Rozsah pozornosti: od tématu nezabíhá

Nervozita: nejeví známky nervozity

Pasivní, agresivní, asertivní: asertivní

Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo doprovázející osobou,
pokud je přítomna: nyní žádná další osoba není rozhovoru přítomna
Podpora zdraví
Pacientka se cítí dobře. Během posledního roku neprodělala žádné vážné onemocnění
nebo nachlazení. Dcera ji doprovází při pravidelných návštěvách praktického i odborného
lékaře. Gynekologa navštívila před několika lety, stomatologa v minulém roce. Alkohol,
drogy neužívá, nekouří a ani v minulosti nekouřila. Pokyny lékařů se snaží dodržovat.
Výživa
Pacientka dodržuje diabetickou dietu, takto se stravuje již několik let. Při chuti na
sladké jí diabetické sušenky či zákusky. Výkyvy hmotnosti během poslední doby nepozoruje.
Problémy s polykáním nemá. Nechutenstvím netrpí. Váha 92 kg. Výška 176 cm. BMI 29,7.
Denně vypije 1-1,5 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod. Kávu ani alkohol nepije pouze
ve výjimečných situacích. Kůže je spíše suchá, pergamenová, bez lézí a dekubitů. Sliznice
jsou růžové, dostatečně hydratované, jazyk bez povlaku.
Vylučování - výměna
Pacientka nemá problémy s vylučováním moči ani stolice. Projímadla ani jiné léčivé
prostředky pravidelně nepoužívá. Stolice ani moč nemají žádné příměsi. Pocení je přiměřené
a bez odéru.
Aktivita - odpočinek
Pacientka spí denně asi 6-7 hodin. Obvykle usíná mezi 23. - 24. hodinou, ráno vstává
kolem 6.30. Má problémy s usínáním. Trpí diabetickou neuropatií, v noci ji občas probudí
bolesti v lýtkách, brnění a mravenčení. Ráno se cítí celkem odpočatá, únava se dostavuje
postupně během dne. Léky na spaní neužívá. Aktivní a pasivní odpočinek vyplňuje
sledováním televize, čtením, sledováním okolního prostředí či pomalými pracemi v
domácnosti. Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládnout převážnou
většinu domácích prací sama, pokud jí něco nejde, požádá o pomoc sousedku či děti. Necvičí.
Odpočívá dle potřeby, občas si během dne pospí.
Vnímání - poznávání
Pacientka je plně při vědomí, orientovaná všemi kvalitami. Pacientka špatně slyší na
pravé ucho, nosí naslouchátko. Používá brýle na dálku i na blízko. Jedny brýle má nasazeny,
druhé má připraveny na stole. Brýle jí vyhovují. S pomocí dcery pravidelně navštěvuje očního
lékaře. Řeč je plynulá, srozumitelná, hlas přiměřený. Nyní udává již potíže se zapamatováním
si nových skutečností, staré věci si vybavuje snadněji. Má obavy z aplikace inzulinu, hlavně z
manipulace s injekční stříkačkou a natažení správného počtu jednotek.
Vnímání sebe sama
Pacientka se označuje za optimistku. Je přátelská, pokud se pro něco rozhodne, má
pevnou vůli. Rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se zapojuje do
péče o ni. Pomoc také zajišťuje mladší sousedka, která má telefonní kontakt na dceru
(pacientka nemá telefon).
Vztahy
Pacientka bydlí sama v rodinném domku. Nejbližší rodina bydlí asi 10 km daleko.
Dcera ji jezdí každý druhý den navštěvovat, každý den je v kontaktu s mladší sousedkou.
Někdy jezdí na víkendy k dětem nebo vnukům. Pacientka je již několik let vdovou. Problémy
řeší s dětmi společně. Volný čas tráví rozhovorem se sousedy, je přátelská.
Sexualita
Menarché byly někdy kolem 14. roku, neví přesně. Menstruace byla pravidelná, bez
potíží. Menopauza nastala kolem 55. roku. V roce 1997 byla provedena hysterektomie, u
gynekologa byla před několika lety. Pacientka měla čtyři děti, jedno zemřelo ve věku dvou
let, se ztrátou se již vyrovnala.
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
Stresové situace zvládá bez problémů. V posledních dvou letech neprožila žádnou
vážnou stresovou situaci, nyní je největší problém aplikace inzulinu.
Životní princip
Pacientka není věřící, je optimistka.
Bezpečnost – ochrana
Používá horní zubní protézu, která jí vyhovuje a nečiní potíže. Dolní část chrupu je v
pořádku. Tělesná teplota je v normě. Problémem je brnění, mravenčení a poruchy citlivosti na
dolních končetinách.