Formulář FACTA

Formulář FATCA 1/2A
v Praze dne ____________________
Jméno a příjmení:
Číslo průkazu totožnosti:
Rodné číslo nebo datum narození,
pokud rodné číslo nebylo přiděleno:
Číslo Peněžního účtu Klienta:
PROHLÁŠENÍ
V souvislosti s tím, že Spojené státy americké zavedly regulaci, která má za cíl zamezení daňových úniků amerických občanů
s příjmů získaných v zahraničí - „Foreign Account Tax Compliance Act” („FATCA”), a dále v souvislosti s tím, že Česká
republika a Spojené státy americké parafovaly Smlouvu („IGA1“), českým finančním institucím přibyla povinnost informovat
americkou stranu o investicích realizovaných americkými daňovými rezidenty. Přestože tyto zápisy nebyly zatím
implementovány do českého právního řádu, společnost Bossa momentálně zavádí dobrovolný způsob uvádění informací, zda
klient je nebo není daňovým rezidentem USA pro daňové účely. Nesouhlas se zpracováním osobních údajů společností Bossa
nebude důvodem pro neuzavření Smlouvy o poskytování služeb spočívající v provádění pokynů k nákupu či prodeji CFD
kontraktů, vedení výkazů těchto smluv a peněžních účtů se společností Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska Spółka
Akcyjna, organizační složka Česká republika.
□
Já níže podepsaný, souhlasím se zpracováním mých osobních údajů společností Dom Maklerski Banku Ochrony
Środowiska S.A., organizační složka Česká republika (Bossa) se sídlem v Praze, Václavské náměstí 17:
-
místo narození,
-
telefonní číslo,
-
adresa trvalého bydliště,
-
adresa aktuálního pobytu,
-
korespondenční adresa,
-
jsem nebo nejsem občanem USA,
-
jsem nebo nejsem daňovým rezidentem USA,
-
daňové identifikační číslo (TIN) daňového rezidenta USA,
zpřístupněných společnosti Bossa na základě mého prohlášení ve Smlouvě o poskytování služeb spočívající v
provádění pokynů k nákupu či prodeji CFD kontraktů, vedení výkazů těchto smluv a peněžních účtů se společností
Dom Maklerski Banku Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna, organizační složka Česká republika, s cílem stanovit,
zda jsem nebo nejsem daňovým rezidentem USA.
Byl jsem informován o právu k neposkytnutí souhlasu, a také o možnosti kdykoliv tento souhlas odvolat.
Bossa informuje, že:
□
-
uvedení výše zmíněných údajů je dobrovolné
-
poskytnutý souhlas k těmto údajům může být kdykoliv odvolán
-
Klient má nárok k přístupu ke svým údajům a kdykoliv je může opravit
Nesouhlasím se zpracováním svých údajů
……………….........................….............................
Podpis oprávněného zástupce společnosti Bossa
...........................................................................................
Podpis Klienta
Formulář FATCA 2/2
v Praze dne ____________________
Jméno a příjmení:
Číslo průkazu totožnosti:
Rodné číslo nebo datum narození,
pokud rodné číslo nebylo přiděleno:
Číslo Peněžního účtu Klienta:
OSVĚDČENÍ O STATUTU U.S. PERSON
Potvrzuji, že:
□
mám status United States Person* ve znění Procedury S (Regulation S) vydaná na základě Amerického zákona o
cenných papírech z roku 1933 (U.S. Securities Act of 1933) a mám číslo TIN (nebo Social Security Number):
___________________________________
□
nemám status United States Person*
……………….........................….............................
Podpis oprávněného zástupce společnosti Bossa
...........................................................................................
Podpis Klienta
___________________________________________________________________________
* United States Person označuje především:
- osobu narozenou na území USA;
- osobu, která má rodiče obyvatele USA;
- cizince, který byl naturalizován a byl uznán obyvatelem USA;
- osoba narozená v teritoriu Puerto Rico;
- osoba narozená v teritoriu Guam;
- osoba narozená v teritoriu Panenské ostrovy USA;
- osoba mající zelenou kartu;
- osoba trvale žijící v USA;
- osoba, která má příjmy v USA, ale bydlí mimo USA;
- osoba pobývající více než 183 dní během jednoho roku na území USA.